Ökonomische Betrachtung des ambulanten Operierens

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1 Ökonomische Betrachtung des ambulanten Operierens Gutachten Stand: Nürnberger Str Bayreuth

2 Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis... 2 Abbildungsverzeichnis... 5 Tabellenverzeichnis... 6 Abkürzungsverzeichnis Disclaimer Management Summary Überblick über die derzeitige Situation zum ambulanten Operieren Rechtliche Grundlagen Rechtliche Grundlagen des ambulanten Operierens durch Krankenhäuser Rechtliche Grundlagen des ambulanten Operierens durch niedergelassene Vertragsärzte Die Vergütung von Krankenhäusern Die Vergütung stationärer Leistungen Die Vergütung ambulanter Operationen Die Vergütung der niedergelassenen Vertragsärzte Der einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) Die Gebührenordnung der Ärzte (GOÄ) Aktuelle Leistungszahlen zum ambulanten Operieren Literaturrecherche zum Thema ambulantes Operieren Beschreibung des Vorgehens Ergebnisse Methodisches Vorgehen Auswahl der zu untersuchenden Operationen

3 3.2 Vorgehen bei der DRG-Zuordnung und monetären Bewertung Vorgehen zur Ermittlung der ambulanten Modellfälle Vorgehen zur Ermittlung der makroökonomischen Auswirkungen einer ambulanten Substitution Ergebnisse Allgemeinchirurgische Operationen Cholezystektomie, einfach, laparoskopisch, ohne laparoskopische Revision der Gallengänge Verschluss einer Hernia inguinalis: Mit alloplastischem Material: Offen chirurgisch und Verschluss einer Hernia inguinalis: Mit alloplastischem Material: Laparoskopisch transperitoneal sowie Verschluss einer Hernia inguinalis: Mit alloplastischem Material: Endoskopisch total extraperitoneal Unterbindung, Exzision und Stripping von Varizen: Crossektomie und Stripping: V. saphena magna und Unterbindung, Exzision und Stripping von Varizen: Crossektomie und Stripping: V. saphena parva Unfallchirurgische und orthopädische Operationen Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: Meniskusresektion, partiell Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Schultergelenkes: Erweiterung des subakromialen Raumes Exzision von erkranktem Bandscheibengewebe: Exzision einer Bandscheibe mit Radikulodekompression Neurolyse und Dekompression eines Nerven: Nerven Hand: Offen chirurgisch und Neurolyse und Dekompression eines Nerven: Nerven Hand: Endoskopisch

4 4.2.5 Entfernung von Osteosynthesematerial: Platte: Radius distal Entfernung von Osteosynthesematerial: Platte: Fibula distal Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes: Resektion (Exostose): Os metatarsale I und Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes: Resektion (Exostose): Os metatarsale I und Weichteilkorrektur Operationen an Faszien der Hohlhand und der Finger: Fasziektomie mit mehreren Neurolysen und mehreren Arteriolysen: Ein Finger und Operationen an Faszien der Hohlhand und der Finger: Fasziektomie mit mehreren Neurolysen und mehreren Arteriolysen: Mehrere Finger Offene Reposition einer einfachen Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens: Durch Platte: Radius distal Gynäkologische Operationen Uterusexstirpation [Hysterektomie]: Ohne Salpingoovarektomie: Vaginal sowie Uterusexstirpation [Hysterektomie]: Ohne Salpingoovarektomie: Vaginal, laparoskopisch assistiert Konisation der Cervix uteri: Konisation Operation aus dem Fachgebiet HNO Operation aus dem Fachgebiet Urologie Zusammenfassung der Ergebnisse und Ausblick Literatur- und Quellenverzeichnis Anhang 1: Ergebnisse der Literaturrecherche Anhang 2: Darstellung der Materialkostenermittlung für ausgewählte Operationen

5 Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Ermittlung der DRG-Erlöse pro Fall Abbildung 2: Die Gebührenordnung der Ärzte Abbildung 3: Entwicklung Anzahl ambulanter Operationen gemäß 115b SGB V GKV- Versicherte Abbildung 4: Anteil ambulanter Operationen bei Leistenbruch-OPs Abbildung 5: Fragebogen der IAAS Abbildung 6: Groupersystematik DRG H08A und H08B Abbildung 7: Groupersystematik DRG G09Z, G24Z und G25Z Abbildung 8: Groupersystematik DRG F39A und F39B Abbildung 9: Groupersystematik DRG I24Z Abbildung 10: Groupersystematik DRG I16Z und I29Z Abbildung 11: Groupersystematik DRG I23A und I23B Abbildung 12: Groupersystematik DRG I20C, I20D, I20E und I20F Abbildung 13: Groupersystematik DRG I32D und I32F Abbildung 14: Groupersystematik DRG I21Z Abbildung 15: Groupersystematik DRG N09Z Abbildung 16: Groupersystematik DRG M04A, M04B und M04C

6 Tabellenverzeichnis Tabelle 1: Im Rahmen der Untersuchung betrachtete OPS Tabelle 2: Ergebnisse der Berechnungen je OPS und Szenario Tabelle 3: Suchbegriffe bei der Studienrecherche Tabelle 4: Durchsuchte Datenbanken im Rahmen der Recherche über das DIMDI Tabelle 5: Suchbegriffe in Englisch Tabelle 6: Erste Auswahl OPS (endstellig) Tabelle 7: Ergänzung O&P Tabelle 8: Ergänzung nicht AOP Tabelle 9: Weitere Ergänzung Tabelle 10: Angaben zur Verweildauer H08A und H08B Tabelle 11: Angaben zu PCCL H08A und H08B Tabelle 12: Kosten DRG H08A und H08B Tabelle 13: Kosten ambulante Abrechnung OPS Tabelle 14: Hochrechnung Kostendifferenz OPS Tabelle 15: Angaben zur Verweildauer G09Z, G24Z und G25Z Tabelle 16: Angaben zu PCCL G09Z, G24Z und G25Z Tabelle 17: Kosten DRG G09Z, G24Z und G25Z Tabelle 18: Kosten ambulante Abrechnung OPS Tabelle 19: Kosten ambulante Abrechnung OPS und Tabelle 20: Hochrechnung Kostendifferenz OPS , , Tabelle 21: Angaben zur Verweildauer F39A und F39B Tabelle 22: Angaben zu PCCL F39A und F39B Tabelle 23: Kosten DRG F39A und F39B Tabelle 24: Kosten ambulante Abrechnung OPS

7 Tabelle 25: Kosten ambulante Abrechnung OPS Tabelle 26: Hochrechnung Kostendifferenz OPS und Tabelle 27: Angaben zur Verweildauer F12G Tabelle 28: Angaben zu PCCL F12G Tabelle 29: Kosten DRG F12G Tabelle 30: Kosten ambulante Abrechnung OPS Tabelle 31: Hochrechnung Kostendifferenz OPS Tabelle 32: Angaben zur Verweildauer I24Z Tabelle 33: Angaben zu PCCL I24Z Tabelle 34: Kosten DRG I24Z Tabelle 35: Kosten ambulante Abrechnung OPS Tabelle 36: Hochrechnung Kostendifferenz OPS Tabelle 37: Angaben zur Verweildauer I16Z und I29Z Tabelle 38: Angaben zu PCCL I16Z und I29Z Tabelle 39: Kosten DRG I16Z und I29Z Tabelle 40: Kosten ambulante Abrechnung OPS Tabelle 41: Hochrechnung Kostendifferenz OPS Tabelle 42: Angaben zur Verweildauer I56A Tabelle 43: Angaben zu PCCL I56A Tabelle 44: Kosten DRG I56A Tabelle 45: Kosten ambulante Abrechnung OPS Tabelle 46: Hochrechnung Kostendifferenz OPS Tabelle 47: Angaben zur Verweildauer B05Z Tabelle 48: Angaben zu PCCL B05Z Tabelle 49: Kosten DRG B05Z Tabelle 50: Kosten ambulante Abrechnung OPS

8 Tabelle 51: Kosten ambulante Abrechnung OPS Tabelle 52: Hochrechnung Kostendifferenz OPS und Tabelle 53: Angaben zur Verweildauer I23A und I23B Tabelle 54: Angaben zu PCCL I23A und I23B Tabelle 55: Kosten DRG I23A und I23B Tabelle 56: Kosten ambulante Abrechnung OPS Tabelle 57: Hochrechnung Kostendifferenz OPS Tabelle 58: Kosten ambulante Abrechnung OPS r Tabelle 59: Hochrechnung Kostendifferenz OPS r Tabelle 60: Angaben zur Verweildauer I20C, I20D, I20E und I20F Tabelle 61: Angaben zu PCCL I20C, I20D, I20E und I20F Tabelle 62: Kosten DRG I20D Tabelle 63: Kosten ambulante Abrechnung OPS und Tabelle 64: Hochrechnung Kostendifferenz OPS und Tabelle 65: Angaben zur Verweildauer I32D und I32F Tabelle 66: Angaben zu PCCL I32D und I32F Tabelle 67: Kosten DRG I32D und I32F Tabelle 68: Kosten ambulante Abrechnung OPS Tabelle 69: Kosten ambulante Abrechnung OPS Tabelle 70: Hochrechnung Kostendifferenz OPS und Tabelle 71: Angaben zur Verweildauer I21Z Tabelle 72: Angaben zu PCCL I21Z Tabelle 73: Kosten DRG I21Z Tabelle 74: Kosten ambulante Abrechnung OPS Tabelle 75: Hochrechnung Kostendifferenz OPS Tabelle 76: Angaben zur Verweildauer N21Z

9 Tabelle 77: Angaben zu PCCL N21Z Tabelle 78: Kosten DRG N21Z Tabelle 79: Kosten ambulante Abrechnung OPS Tabelle 80: Kosten ambulante Abrechnung OPS Tabelle 81: Hochrechnung Kostendifferenz OPS und Tabelle 82: Angaben zur Verweildauer N09Z Tabelle 83: Angaben zu PCCL N09Z Tabelle 84: Kosten DRG N09Z Tabelle 85: Kosten ambulante Abrechnung OPS Tabelle 86: Hochrechnung Kostendifferenz OPS Tabelle 87: Angaben zur Verweildauer D38Z Tabelle 88: Angaben zu PCCL D38Z Tabelle 89: Kosten DRG D38Z Tabelle 90: Kosten ambulante Abrechnung OPS Tabelle 91: Hochrechnung Kostendifferenz OPS Tabelle 92: Angaben zur Verweildauer M04A, M04B und M04C Tabelle 93: Angaben zu PCCL M04A, M04B und M04C Tabelle 94: Kosten DRG M04C Tabelle 95: Kosten ambulante Abrechnung OPS Tabelle 96: Kosten ambulante Abrechnung OPS Tabelle 97: Hochrechnung Kostendifferenz OPS und Tabelle 98: Zusammenfassung Kostenvorteil AOP Tabelle 99: Ermittelte Materialkosten OPS Tabelle 100: Ermittelte Materialkosten OPS Tabelle 101: Ermittelte Materialkosten OPS beidseitig

10 Abkürzungsverzeichnis Abs. Absatz AOP Ambulante Operation AOP-Vertrag Vertrag nach 115b SGB V Ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus amb. ambulant arithm. arithmetisch BAO Bundesverband für Ambulantes Operieren e. V. bzw. beziehungsweise ca. circa CC Complication or Comorbidity CCL Complication or Comorbidity Level d. h. das heißt DIMDI Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information DKG Deutsche Krankenhausgesellschaft DRG Diagnosis Related Group EBM Einheitlicher Bewertungsmaßstab eff. BWR effektive Bewertungsrelation/ Relativgewicht et al. et alii etc. et cetera e. V. Eingetragener Verein FPV Fallpauschalenvereinbarung GBE Gesundheitsberichtserstattung des Bundes G-DRG German Diagnosis Related Group ggf. gegebenenfalls GKV Gesetzliche Krankenversicherung GKV-WSG Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz) GOÄ Gebührenordnung für Ärzte HNO Hals-Nasen-Ohren IAAS International Association for Ambulatory Surgery ICD International Classification of Diseases i. H. v. in Höhe von InEK Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus 10

11 inkl. inklusive Kap. Kapitel KBV Kassenärztliche Bundesvereinigung KHEntgG Gesetz über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (Krankenhausentgeltgesetz) KHG Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz) kum. kumuliert KV Kassenärztliche Vereinigung KVB Kassenärztliche Vereinigung Bayerns KVS Kassenärztliche Vereinigung Sachsen Mio. Millionen mittl. mittlere Nr. Nummer o. g. oben genannte OP Operation OPS Operationen- und Prozedurenschlüssel PCCL Patient Clinical Complexity Level PKV Private Krankenversicherung SGB V Sozialgesetzbuch Fünftes Buch sog. so genannte Standardabw. Standardabweichung vgl. vergleiche VWD Verweildauer WIdO Wissenschaftliches Institut der AOK z. B. zum Beispiel 11

12 Disclaimer Die folgende Unterlage wurde von Oberender & Partner im Auftrag des Bundesverbandes für Ambulantes Operieren e. V. erstellt. Sie ist in der vorliegenden Fassung ausschließlich für Mitarbeiter des Auftraggebers bzw. die am Entscheidungsprozess direkt beteiligten Personen bestimmt. Die Verteilung, Zitierung und Vervielfältigung - auch auszugsweise - zum Zwecke der Weitergabe an Dritte ist nur nach vorheriger Absprache mit Oberender & Partner gestattet. Die Angaben basieren neben eigenen Recherchen primär auf Angaben und Datenlieferungen der Kassenärztlichen Vereinigung Bayern und des Auftraggebers. Die abgeleiteten Empfehlungen basieren auf bestem Wissen und Gewissen des Auftragnehmers und spiegeln den derzeitigen Stand der Analyse - basierend auf den angegebenen Quellen und Datenlieferungen - wider. Dabei wurden in der Analyse sämtliche bis durch den Auftraggeber zur Verfügung gestellte Daten berücksichtigt (Redaktionsschluss). Wesentliche Entwicklungen und Veränderungen nach diesem Zeitpunkt wurden, sofern relevant, explizit aufgeführt. Auftrags- und datenlagebedingt wurden teilweise Schätzungen bzw. Annahmen zur Prognose quantitativer Entwicklungen getroffen. Diese werden im Gutachten an den entsprechenden Stellen offen gelegt. Die Auftragnehmer haften nicht für die Richtigkeit der gemachten Angaben sowie das Eintreffen der getroffenen Prognosen. Das vorliegende Gutachten fasst die Untersuchungsergebnisse und die darauf aufbauenden Handlungsempfehlungen aus Gutachtersicht zusammen. Im Übrigen gelten die Allgemeinen Geschäftsbedingungen des Auftragnehmers. Univ.-Prof. Dr. Dr. h.c. Peter Oberender Oberender & Partner 12

13 Management Summary 1. Einleitung Seit 1993 besteht für alle Krankenhäuser die Möglichkeit, bestimmte Operationen ambulant durchzuführen. 115b SGB V sieht vor, dass zwischen dem Spitzenverband der Krankenkassen, der Deutschen Krankenhausgesellschaft und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung sowohl ein Katalog der ambulant durchführbaren Operationen, als auch eine einheitliche Vergütung für Krankenhäuser und Vertragsärzte vereinbart wird. Jährlich erfolgt dabei eine Überarbeitung dieses Kataloges. Daneben besteht selbstverständlich auch die Möglichkeit, dass ambulante Operationen durch niedergelassene Fachärzte und ambulante Operationszentren durchgeführt werden. Ein bedeutsamer Unterschied besteht im Vergleich zur Abrechnung stationärer Operationsleistungen in der Vergütungsart und dem Vergütungssystem. Während alle Maßnahmen und Leistungen im Rahmen der stationären Krankenbehandlung mittels Fallpauschalen, den sog. Diagnosis Related Groups (DRGs), abgerechnet werden, erfolgt die Abrechnung bei ambulanter Operation im Form von Einzelleistungen gemäß des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM). 2. Bestandaufnahme zum ambulanten Operieren Die Anzahl der durch Krankenhäuser ambulant durchgeführter Operationen hat seit der Einführung im Jahr 1993 stetig zugenommen. Dieser Trend setzte sich auch in den letzten Jahren fort. Allein von 2003 bis 2007 ist die Anzahl der durch Krankenhäuser durchgeführten ambulanten Operationen um 159% gestiegen. Detaillierte Vergleichszahlen, welche die Anzahl der ambulanten Operationen, die nicht durch Krankenhäuser, sondern durch Leistungserbringer aus den vertragsärztlichen erbracht werden, aufzeigen, gibt es nur in sehr begrenztem Umfang. Ursächlich hierfür scheinen fehlende gesetzliche Vorgaben zur Erfassung und statistischen Aufbereitung derartiger Zahlen zu sein. Verfügbare Informationen deuten jedoch darauf hin, dass auch die Anzahl dieser Operationen stetig zunimmt. 13

14 Betrachtet man den Anteil der ambulanten Operationen in Deutschland im internationalen Vergleich, so erscheint dieser in Deutschland vergleichsweise gering. In Bayern wurden 2007 ca ambulante Operationen durch niedergelassene Ärzte durchgeführt. Im Rahmen dieses Gutachtens wurde eine ökonomische Gegenüberstellung des ambulanten Operierens und der stationären Erbringung dieser Leistung untersucht. Dabei wurden die jeweils für die Krankenkassen entstehenden Kosten miteinander verglichen und eine deutschlandweite Hochrechnung der identifizierten Differenzen erstellt. 3. Methodik Zunächst wurde dabei eine Auswahl der zu betrachtenden Eingriffe vorgenommen. Auf der Basis von durch die Kassenärztliche Vereinigung Bayern zur Verfügung gestellten Daten wurden die OPS-Schlüssel der Eingriffe identifiziert, die durch Experten als ambulant operationsfähig eingestuft werden und bei denen auch mit ausreichender Sicherheit eine Fallpauschale (DRG) zugeordnet werden kann. Dabei wurde auch versucht, ein möglichst hohes Fachspektrum zu berücksichtigen und Eingriffe zu wählen, die in ihrer Anzahl von Interesse sind. Im Rahmen der Untersuchung wurden die in Tabelle 1 aufgeführten OPS betrachtet. 14

15 Tabelle 1: Im Rahmen der Untersuchung betrachtete OPS OPS Endstellig Bezeichnung Neurolyse und Dekompression eines Nerven: Nerven Hand: Offen chirurgisch Neurolyse und Dekompression eines Nerven: Nerven Hand: Endoskopisch Submuköse Resektion und plastische Rekonstruktion des Nasenseptums: Plastische Korrektur mit Resektion Implantation eines Herzschrittmachers und Defibrillators: Schrittmacher, Zweikammersystem, mit zwei Schrittmachersonden: Ohne antitachykarde Stimulati- on Unterbindung, Exzision und Stripping von Varizen: Crossektomie und Stripping: V. saphena magna Unterbindung, Exzision und Stripping von Varizen: Crossektomie und Stripping: V. saphena parva Cholezystektomie: Einfach, laparoskopisch: Ohne laparoskopische Revision der Gallengänge Verschluss einer Hernia inguinalis: Mit alloplastischem Material: Offen chirurgisch Verschluss einer Hernia inguinalis: Mit alloplastischem Material: Laparoskopisch transperitoneal Verschluss einer Hernia inguinalis: Mit alloplastischem Material: Endoskopisch total extraperitoneal Orchidopexie: Mit Funikulolyse Orchidopexie: Skrotal Konisation der Cervix uteri: Konisation Uterusexstirpation [Hysterektomie]: Ohne Salpingoovarektomie: Vaginal Uterusexstirpation [Hysterektomie]: Ohne Salpingoovarektomie: Vaginal, laparoskopisch assistiert Entfernung von Osteosynthesematerial: Platte: Radius distal r Quelle: Eigene Darstellung. Entfernung von Osteosynthesematerial: Platte: Fibula distal Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes: Resektion (Exostose): Os metatarsale I Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes: Resektion (Exostose): Os metatarsale I und Weichteilkorrektur Offene Reposition einer einfachen Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens: Durch Platte: Radius distal Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: Meniskusresektion, partiell Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Schultergelenkes: Erweiterung des subakromialen Raumes Exzision von erkranktem Bandscheibengewebe: Exzision einer Bandscheibe mit Radikulodekompression Operationen an Faszien der Hohlhand und der Finger: Fasziektomie mit mehreren Neurolysen und mehreren Arteriolysen: Ein Finger Operationen an Faszien der Hohlhand und der Finger: Fasziektomie mit mehreren Neurolysen und mehreren Arteriolysen: Mehrere Finger Im Jahr 2008 decken diese OPS 13,69% aller stationär durchgeführten Operationen ab. Für das Jahr 2007 konnte mit Hilfe der Daten der Kassenärztlichen Vereinigung Bayern 15

16 ein Anteil von ca. 6,81% aller ambulant durchgeführten Operationen in Bayern berechnet werden. Insgesamt ist das Operationsgeschehen in Deutschland mit diesen OPS repräsentativ abgebildet. Zur Berechnung der ökonomischen Auswirkungen wurden zunächst die Kosten je Einzelfall, aus der Sicht der Krankenkasse, ermittelt. Dabei wurden den Eingriffen die DRGs zugeordnet, die gemäß Defintionshandbuch und DRG-Reportbrowser am wahrscheinlichsten sind. Zur Bewertung der DRG wurde der Z-Bax 2009 inkl. Zu- und Abschläge i. H. v herangezogen. Zur Ermittlung der Kosten im Einzelfall bei ambulanter Operation wurden jeweils Modellfälle zusammengestellt. Die Sachkosten wurden auf der Basis ermittelter Ist-Kosten berücksichtigt. Zur Bewertung der Punktmengen wurde der bundeseinheitliche Orientierungswert für das Jahr 2009 i. H. v. 3,5001 Cent verwendet. Um eine bundesweite Berechnung der Auswirkungen einer weiteren Zunahme an ambulanten Operationen zu berechnen wurden folgende Grundannahmen getroffen: Für jede stationäre Operation des Bezugsjahres 2008 erfolgte die Abrechnung einer DRG. Zur Vereinfachung wird unterstellt, dass mehrere Eingriffe während eines stationären Aufenthaltes nicht erfolgen. Dadurch werden z. B. mehrzeitige Eingriffe nicht berücksichtigt. Falls beidseitige Eingriffe unterstellt wurden, wird dies im Rahmen der Betrachtung des jeweiligen OPS gekennzeichnet. Für den Fall, dass eine Abrechnung des stationären Aufenthaltes mit mehreren DRGs, in Abhängigkeit von Nebendiagnosen und Komplikationen, möglich ist, wurde immer die niedriger bewertete DRG bzw. gemäß DRG-Browser plausibelste DRG zu Grunde gelegt. Es wird generell davon ausgegangen, dass die Leistung in der Hauptabteilung eines Krankenhauses erbracht wurde. Auch wird unterstellt, dass keine wesentlichen Komplikationen aufgetreten sind, was die Abrechnung einer höherwertigen DRG zur Folge hätte. Zur Ermittlung der Anzahl der Patienten, die ambulant statt stationär operiert werden können, wurden 3 unterschiedliche Szenarien angelegt: Im konservativen Szenario A wird unterstellt, dass der Anteil der Patienten im Alter von Jahren, die als sog. Kurzlieger, d. h. vor Erreichen der unteren 16

17 Grenzverweildauer entlassen werden, durch Verlagerung ambulant operiert werden können. In Szenario B wird angenommen, dass 70% der Patienten im Alter von Jahren mit einem PCCL 0, nicht einer stationären Operation bedürfen und ambulant operiert werden können. Damit wird der Tatsache Rechnung getragen, dass nicht alle Patienten ambulant operiert werden können, obwohl keine CCLrelevanten Nebendiagnosen vorliegen. Im optimistischen Szenario C wird angenommen, dass alle Patienten im Alter von Jahren, mit einem PCCL von 0 ambulant operationsfähig sind. Im Rahmen der Untersuchung erfolgt keine Aussage darüber, welcher Anteil an ambulanten Operationen aus medizinischer Sicht tatsächlich möglich ist. Ambulante Operationen können auch bei Patienten unter einem Alter von 25 Jahren oder über 60 Jahren durchgeführt werden, diese Patientengruppe wurde nicht mit in die Betrachtung aufgenommen. 4. Ergebnisse der ökonomischen Betrachtung des ambulanten Operierens Im Ergebnis ergibt sich für fast alle betrachteten Operationen ein Einsparpotential durch eine vermehrte Nutzung des Angebots des ambulanten Operierens. Ausnahmen bilden die OPS-Codes und Insgesamt wird bereits für das konservative Szenario A die Möglichkeit von Einsparungen i. H. v. über 25 Mio. berechnet. Das Szenario B ergibt ein Einsparungspotential von ca. 361 Mio.. Unter optimistischen Bedingungen können auch Einsparungen von bis zu 515 Mio. realisiert werden (Szenario C). Die Ergebnisse sind je OPS und Szenario in Tabelle 2 dargestellt. 17

18 Tabelle 2: Ergebnisse der Berechnungen je OPS und Szenario OPS Szenario A Szenario B Szenario C Einsparung Einsparung Einsparung r Summe Quelle: Eigene Darstellung. Die dargestellten Einsparungen beziehen sich auf das gesamte Bundesgebiet, sind jedoch nur für die ausgewählten Operationen und der ambulanten Operation von Patienten im Alter von 25 bis 60 Jahren ermittelt worden. Es ist davon auszugehen, dass bei einer Erweiterung der Betrachtung (weitere Operationen und weitere Altersgruppen) weitere Einsparpotentiale identifiziert werden können. Aus ökonomischer Perspektive kann die Nutzung der Möglichkeiten des ambulanten Operierens empfohlen werden. Vor dem Hintergrund der zu realisierenden Einsparungen wäre des Weiteren zu überlegen, ob durch eine Veränderung der Vergütungshöhe bei ambulanten Operationen ein verstärkter Anreiz zur ambulanten Durchführung der Operationen gesetzt werden sollte. Denkbar wäre z. B. eine Pauschale anlog der stationären 18

19 Vergütung mit entsprechenden Abschlägen. Erste Ansätze dieser Art wurden bereits im AOP-Vertrag ( 20 Einführung eines pauschalierten Entgeltsystems) aufgegriffen. Weiterhin ist zu empfehlen, dass ambulante Operieren durch spezifische Marketing- Maßnahmen transparenter und die Vorteilhaftigkeit für den Patienten darzustellen, so dass auch seitens der Patienten diese Behandlungsoption vermehrt nachgefragt und genutzt wird. Ergänzt werden müssen sämtliche Maßnahmen durch die Schaffung patientenfreundlicher, abgestimmter und zugänglicher Infrastrukturen, welche die Entscheidung für eine ambulante Operation fördern (Pflege, Transport, Nachsorge, etc.). 19

20 1 Überblick über die derzeitige Situation zum ambulanten Operieren In diesem Kapitel wird ein Überblick über die aktuellen Rahmendbedingungen zum ambulanten Operieren gegeben. Dabei wird auf die rechtlichen Grundlagen und die Vergütung der beteiligten Leistungserbringer eingegangen, bevor verfügbare aktuelle Leistungszahlen zum ambulanten Operieren dargestellt werden. Im Rahmen dieses Gutachtens wird eine ambulante Operation als eine chirurgische Leistung in einer Praxis oder in einem Krankenhaus ohne anschließende Übernachtung definiert. 1.1 Rechtliche Grundlagen Rechtliche Grundlagen des ambulanten Operierens durch Krankenhäuser Die gesetzliche Grundlage für das ambulante Operieren durch Krankenhäuser wurde mit dem Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung gelegt. Dieses Gesetz stellt den rechtlichen Rahmen dar, in dem Krankenhäuser bis heute agieren. 1 Das zum in Kraft getretene Gesetz sieht die besondere Förderung des ambulanten Operierens vor. Bis Ende 1992 waren ambulante Operationen auf den vertragsärztlichen Bereich (Arztpraxen, Belegärzte und ermächtigte Krankenhäuser) beschränkt. 2 Der eingeführte 115b SGB V eröffnete erstmals allen Krankenhäusern die Möglichkeit zum ambulanten Operieren b SGB V sieht vor, dass zwischen dem Spitzenverband der Krankenkassen, der Deutschen Krankenhausgesellschaft und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung sowohl ein Katalog der ambulant durchführbaren Operationen, als auch eine einheitliche Vergütung für Krankenhäuser und Vertragsärzte vereinbart wird. Der Vertrag nach 1 Vgl. Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung. 2 Vgl. Deutsches Krankenhausinstitut e.v (2009). 3 Vgl. Asmuth, Margaret/ Müller, Udo (1995), S

21 115b Abs. 1 SGB V (AOP-Vertrag) wurde am durch das Erweiterte Bundesschiedsamt festgesetzt und durch die Spitzenverbände der Krankenkassen mit Wirkung zum außerordentlich gekündigt. 4 Seitens der Krankenkassen wird die Auffassung vertreten, dass die Festsetzung der Vergütung durch das Erweiterte Bundesschiedsamt nicht mehr mit geltendem Recht nach In-Kraft-Treten des GKV-WSG vereinbar ist. Mit Wirkung zum wurde ein neuer AOP-Vertrag durch die beteiligten Parteien (GKV-Spitzenverband, Deutsche Krankenhausgesellschaft e. V., Kassenärztliche Bundesvereinigung) geschlossen. Neben Detailregelungen zur Anwendung des Orientierungswertes und regionaler Zuschläge wird darin insbesondere festgehalten, dass der Vertrag einheitliche Rahmenbedingungen im niedergelassenen Bereich und im Krankenhaus schaffen soll. 5 Die Anlage 1 des Vertrages gemäß 115b Abs. 1 SGB V, der sog. Katalog ambulant durchführbarer Operationen und stationsersetzender Eingriffe, wird jährlich infolge der Änderung der OPS-Codes und der Abrechnungsregelungen angepasst. 6 In dieser Anlage sind alle Operationen abschließend aufgelistet, die durch die Krankenhäuser ambulant erbracht werden dürfen. Diese gliedert sich in zwei Abschnitte, wobei für jede Operation festgelegt wird, ob diese in der Regel ambulant oder stationär erbracht werden sollte oder stationär und ambulant erbracht werden kann. Jedoch kann aus der Auflistung einer Leistung im Katalog ambulantes Operieren nicht die Verpflichtung hergeleitet werden, dass die dort aufgeführten Eingriffe ausschließlich ambulant zu erbringen sind. Letztverantwortlich für die Entscheidung für eine ambulante Operation ist der behandelnde Arzt. Dieser hat für jeden Einzelfall zu prüfen, ob der Gesundheitszustand des Patienten eine ambulante Operation zulässt. 7 Neben dem AOP-Vertrag haben die Vertragspartner am eine Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen bei ambulanten Operationen und stationsersetzenden Eingriffen einschließlich der notwendigen Anästhesien gemäß 115b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V geschlossen. In dieser Vereinbarung werden die baulichen, apparativ- 4 Vgl. AOK (2009a). 5 Vgl. AOP-Vertrag S Vgl. Änderungsvereinbarung zur Anlage 1 (Katalog ambulant durchführbarer Operationen und stationsersetzende Eingriffe) des Vertrages nach 115b Abs. 1 SGB V. 7 Vgl. 2 Abs. 2 AOP-Vertrag; Zimmermann, Gerd W. (2007), S

22 technischen, hygienischen und personellen Voraussetzungen bei ambulanten Operationen gemäß 115b SGB V detailliert vorgeschrieben Rechtliche Grundlagen des ambulanten Operierens durch niedergelassene Vertragsärzte Niedergelassene Vertragsärzte haben ebenfalls die Möglichkeit, Operationen ambulant zu erbringen und abzurechnen. Maßgeblich ist dabei auch der AOP-Vertrag sowie die Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen bei ambulanten Operationen und stationsersetzenden Eingriffen einschließlich der notwendigen Anästhesien gemäß 115b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V. Es handelt sich dabei um genehmigungspflichtige Leistungen, die bei der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung beantragt und durch diese genehmigt werden müssen. Dabei muss auch das Vorliegen aller Anforderungen nachgewiesen werden Die Vergütung von Krankenhäusern Die Vergütung stationärer Leistungen Die Vergütung der erbrachten Operation erfolgt, sobald diese stationär erbracht wurde, im Rahmen des DRG-Systems. Erbrachte therapeutische und diagnostische Leistungen werden zu einer DRG zusammengeführt. DRGs sind mit Relativgewichten hinterlegt, diese ergeben multipliziert mit den Basisfallwerten der Krankenhäuser die jeweiligen Eurobeträge, die mit einer DRG erlöst werden. Für jede DRG wird zudem eine untere Grenzverweildauer, eine mittlere Verweildauer und eine obere Grenzverweildauer festgelegt. Ist die Verweildauer von nicht verlegten Patientinnen oder Patienten kürzer als die untere Grenzverweildauer, ist für die bis zur unteren Grenzverweildauer nicht erbrachten Belegungstage einschließlich des im Fallpauschalen-Katalog ausgewiesenen ersten Tages 8 Vgl. Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen bei ambulanten Operationen und stationsersetzenden Eingriffen einschließlich der notwendigen Anästhesien gemäß 115b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V. 9 Vgl. KBV (2009). 22

23 mit Abschlag ein Abschlag von der Fallpauschale vorzunehmen. 10 Die Höhe des Abschlages pro Tag kann dem jeweiligen DRG-Fallpauschalen-Katalog entnommen werden. Analog gibt es einen Zuschlag pro Tag bei Überschreitung der oberen Grenzverweildauer sowie einen Abschlag bei Verlegung des Patienten in stationäre Einrichtungen vor Erreichen der mittleren Verweildauer. Abbildung 1: Ermittlung der DRG-Erlöse pro Fall Quelle: Eigene Darstellung. Alle durchgeführten Operationen werden dabei mit einem OPS-Code verschlüsselt. 11 Derzeit unterscheiden sich die Basisfallwerte in den einzelnen Bundesländern deutlich. 12 Dieselbe Leistung wird in den Bundesländern in unterschiedlicher Höhe vergütet. Für 2010 ist geplant, die unterschiedlichen Landesbasisfallwerte an einen Bundesbasisfallwert anzugleichen. Für 2010 wurde ein Bundesbasisfallwert von 2.935,78 vereinbart Abs. 3 FPV Vgl. Oberender, Peter et al. (2008), S Vgl. AOK (2009b). 23

24 Allerdings ist davon auszugehen, dass die Einführung eines bundeseinheitlichen Basisfallwertes durch die neu gewählte Bundesregierung nicht weiter fortgeführt wird Die Vergütung ambulanter Operationen Findet die Operation durch das Krankenhaus ambulant statt, erfolgt die Vergütung gemäß der im AOP-Vertrag festgelegten Regelungen. Die Vergütung der erbrachten präoperativen, intraoperativen und postoperativen Leistungen, erfolgt auf Grundlage des EBM. 14 Krankenhäuser werden dabei wie niedergelassene Fachärzte der entsprechenden Fachrichtung eingestuft. 15 Die Leistungen werden in Höhe des für 2009 festgelegten Orientierungswertes von 3,5001 Cent vergütet. Bestimmte Sachmittel können unter bestimmten Bedingungen extra berechnet werden. 16 Daneben besteht für Krankenhäuser die Möglichkeit, ambulant erbrachte Operationsleistungen für Privatpatienten und Selbstzahler auf der Grundlage der Gebührenordnung für Ärzte abzurechnen. Ein Budget mit einer Begrenzung des Abrechnungsvolumens für ambulante Operationen ist nicht existent. 1.3 Die Vergütung der niedergelassenen Vertragsärzte Der einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) Für GKV-Patienten erfolgt die Abrechnung ambulanter Operationen nach den Regelungen des einheitlichen Bewertungsmaßstabs. Die Abrechnung arztgruppenübergreifender spezieller Leistungen setzen besondere Fachkundenachweise, apparative Anforderungen, die Teilnahme an Maßnahmen zur Qualitätssicherung gemäß 135 Abs. 2 SGB V und die in den entsprechenden Kapiteln und Präambeln zur Voraussetzung der Berechnung aufgeführten Kriterien voraus. Ebenso wie bei den arztgruppenübergreifenden Leistungen dürfen diese Positionen nur be- 13 Vgl. Bundesregierung (2009), S Vgl. 7 Abs. 1 AOP-Vertrag. 15 Vgl. 7 Abs. 4 AOP-Vertrag. 16 Für Details vgl. 9 AOP-Vertrag. 24

25 rechnet werden, wenn sie in den Präambeln der jeweiligen Facharztgruppe aufgeführt sind. Im Teil Kostenpauschalen werden verschiedene Sachkosten-Pauschalen aufgeführt, wie Wegegelder bei Besuchen und bestimmte Verbrauchsmaterialien, die bei entsprechendem Verbrauch abgerechnet werden können. Relevant für die Abrechnung ambulanter Operationen sind insbesondere Leistungen des Kap und 36.2 EBM sowie Leistungen der Anlage 1 Abschnitte 2 und 3 zum Vertrag nach 115b Abs. 1 SGB V aus den arztspezifischen Kapiteln des EBM. 17 Seit dem werden auch die Leistungen des ambulanten Operierens in Höhe des festgesetzten bundesweiten Orientierungswertes 3,5001 Cent vergütet. 18 Der Erweiterte Bundesauschuss hat am beschlossen, dass zur Vermeidung von Versorgungsproblemen in den KV-Bezirken, in denen die Abrechnung der Leistungen in Höhe des Orientierungswertes zu Honorarverlusten bei bestimmten Leistungen führten, leistungsbezogene Zuschläge vereinbart werden können. 19 So wurde z. B. im Gebiet der KV Nordrhein ein Strukturzuschlag von 0,3999 Cent vereinbart. 20 Im Bereich der KV Bayern hat das Schiedsamt für 2009 Zuschläge für ambulante Operationen festgelegt, die rückwirkend zum April 2009 abrechenbar sind Die Gebührenordnung der Ärzte (GOÄ) Ähnlich wie beim EBM wird jeder ärztlichen Leistung eine Abrechnungsziffer zugordnet und über eine Punktanzahl, einen Punktwert sowie aufwandsabhängigen Steigerungssätzen ein Entgelt zugeordnet. Die derzeit geltende GOÄ stammt in wesentlichen Teilen aus dem Jahr 1982, so dass neuartige Behandlungsverfahren nicht in ihr abgebildet sind. Sie findet Anwendung bei der Abrechnung ambulanter Operationen bei PKV- Versicherten oder Selbstzahlern. 17 Vgl. z. B. KVS (2009). 18 Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses gemäß 87 Abs. 4 SGB V zur Neuordnung der vertragsärztlichen Vergütung in seiner 7. Sitzung am 27. und und Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses in seiner 8. Sitzung am Beschluss des Erweiterten Bewertungssauschusses nach 87 Abs. 4 SGB V in seiner 12. Sitzung am Vgl. KV Nordrhein (2009). 21 Ohne Autor (2009). 25

26 Abbildung 2: Die Gebührenordnung der Ärzte Quelle: Eigene Darstellung. Eine Budgetierung der Leistungen zum ambulanten Operieren gibt es bei PKV- Versicherten nicht. Im weiteren Verlauf wird die Abrechnung über die GOÄ nicht weiter betrachtet. 1.4 Aktuelle Leistungszahlen zum ambulanten Operieren Seit Einführung der Möglichkeit des ambulanten Operierens durch Krankenhäuser hat die Anzahl der ambulant durchgeführten Operationen gemäß 115b SGB V im Krankenhaus stetig zugenommen. Von 2003 bis 2007 stieg die Anzahl der pro Jahr im Krankenhaus durchgeführten ambulanten Operationen gemäß 115b SGB V von GKV- Versicherten um 159% auf Operationen im Jahr 2007 (siehe Abbildung 3). 26

27 Abbildung 3: Entwicklung Anzahl ambulanter Operationen gemäß 115b SGB V GKV-Versicherte Quelle: GBE, eigene Darstellung. Aktuelle Zahlen zur differenzierten Betrachtung der durch die unterschiedlichen ambulanten Leistungserbringer erbrachten ambulanten Operationen sind nicht verfügbar. Auch in der Vergangenheit wurde regelhaft keine Analyse dieser Daten durch die KVen veröffentlicht. 22 Die Anzahl der ambulanten Operationen durch diese Leistungserbringer kann nur retrograd über die KBV-Frequenzstatistik ermittelt werden, wobei dies mit der Reform des EBMs 2005 ebenfalls nicht mehr eineindeutig möglich ist. 23 Eine zentrale Auswertung für den niedergelassenen Bereich, analog der verfügbaren statistischen Daten für das stationäre Leistungsgeschehen steht nicht zur Verfügung. Aufbereitete Daten liegen für das Jahr 2003 vor. Im Zeitraum von 1995 bis 2003 hat die Anzahl der nicht in Krankenhäusern durchgeführten ambulanten Operationen um 23% zugenommen. Die Anzahl hat sich bei ca. 4 Mio. ambulanten Operationen eingepen- 22 Bröckelmann, Jost/ Reydelet, Jacky (2005), S Vgl. hierzu auch Statistisches Bundesamt (1998). 27

28 delt. 24 Studien, die den Anteil ambulanter Operationen an allen durchgeführten Operationen international vergleichen, kommen zu dem Ergebnis, dass der Anteil ambulanter Operationen in Deutschland im Vergleich zu anderen Ländern als eher gering einzuschätzen ist. 25 Die aktuellste Studie von Toftgaard und Paramentier aus 2006, kommt zu dem Ergebnis, dass in Deutschland lediglich 60,7% der betrachteten Operationen ambulant durchgeführt werden, während der Anteil in anderen Ländern z. B. in Australien (74%), Dänemark (79,3%), USA (83,5%), deutlich höher war. 26 Insbesondere bei der Operation des Leistenbruchs waren deutliche Unterschiede erkennbar (siehe Abbildung 4 und 5). Abbildung 4: Anteil ambulanter Operationen bei Leistenbruch-OPs Quelle: Toftgaard, Claus/ Parmentier, Gerard (2006). Um die vorhandene Datenintransparenz zu beseitigen wurden Fragebögen an die Mitglieder der International Association for Ambulatory Surgery (IAAS) versendet. Abbildung 5 zeigt den verwendeten Fragebogen. 24 Vgl. Klose, Joachim/ Preuß, Wolfgang (2005), S Vgl. Bröckelmann, Jost (2007), S Toftgaard, Claus/ Parmentier, Gerard (2006), S

29 Abbildung 5: Fragebogen der IAAS Quelle: Toftgaard, Claus/ Parmentier, Gerard (2006). 29

30 2 Literaturrecherche zum Thema ambulantes Operieren 2.1 Beschreibung des Vorgehens Ziel der Recherche war, Studien, Gutachten und Veröffentlichungen, die eine ökonomische Evaluation des ambulanten Operierens thematisieren, zusammenzustellen. Es wurde eine Literaturrecherche via Internet durchgeführt. Tabelle 3: Suchbegriffe bei der Studienrecherche Suchbegriff Ambulantes Operieren ökonomischer Effekt Ambulantes Operieren Studie Ambulantes Operieren ökonomischer Nutzen Ökonomischer Nutzen ambulantes Operieren Ambulant Operieren Ambulant Operieren Vorteile Ambulantes Operieren Evidenz Studien Ökonomische Vorteile von ambulanten operieren Studien zu ambulanten Operieren Studien ambulant stationär Studien ambulantes Operieren Kosten Studien ambulantes Operieren Kosten senken Ambulantes Operieren 2009 Ambulantes Operieren Erhebung Untersuchung ambulantes operieren Ambulantes Operieren Stationär ambulant ökonomisch Ambulant Operieren einsparen Ambulant Operieren besser als stationär Ambulant Operieren Fallstudie Ökonomischer Nutzen Medizin ambulant Ökonomischer Nutzen ambulante Versorgung Nachteile des stationären Operierens Evaluation ambulantes Operieren Ambulantes operieren Statistiken Abrechnung ambulantes Operieren Gemeinsamer Bundesausschuss ambulantes operieren Ambulantes Operieren in Deutschland Ambulantes Operieren Krankenhaus Ambulante Versorgung in Deutschland Ambulantes Operieren Zahlen Leitlinien ambulantes Operieren Ambulantes Operieren Zahlen Quelle: Eigene Darstellung. 30

31 Dabei wurde zunächst mit Hilfe üblicher Suchmaschinen nach Veröffentlichungen gesucht. Im Rahmen der Recherche wurden die in Tabelle 3 aufgelisteten Suchbegriffe verwendet. Die Suchergebnisse wurden anschließend gesichtet und nach folgenden Kriterien geprüft: - Veröffentlichung nach Ökonomische Evaluation des ambulanten Operierens - Plausibilität des zu Grunde liegenden Datenmaterials Im weiteren Vorgehen wurde die Recherche über das DIMDI in gleicher Systematik wiederholt. Dabei wurden die Datenbanken aufgelistet in Tabelle 4 durchsucht. Tabelle 4: Durchsuchte Datenbanken im Rahmen der Recherche über das DIMDI Datenbanken MEDLINE BIOSIS Previews DAHTA-Datenbank Deutsches Ärzteblatt EMBASE Alert EMBASE gms gms Meetings Karger-Verlagsdatenbank Kluwer-Verlagsdatenbank Krause & Pacheregg Verlagsdatenbank SciSearch Springer-Verlagsdatenbank Springer-Verlagsdatenbank PrePrint Thieme-Verlagsdatenbank Quelle: Eigene Darstellung. Abschließend erfolgte eine systematische Recherche über PubMed. Dabei wurden die in Tabelle 5 aufgelisteten Suchbegriffe verwendet. 31

32 Tabelle 5: Suchbegriffe in Englisch Englische Suchbegriffe ambulatory surgery Germany ambulatory surgery Germany economic aspects ambulatory surgery Germany economic effects ambulatory surgery Germany economic benefits ambulatory surgery Germany survey ambulatory surgery Germany report ambulatory surgery Germany expert opinion ambulatory surgery Germany expert report ambulatory surgery Germany medical estimate ambulatory surgery Germany medical opinion ambulatory surgery Germany economic estimate ambulatory surgery Germany economic opinion day surgery Germany economic aspects day surgery Germany economic effects day surgery Germany economic benefits day surgery Germany survey day surgery Germany report day surgery Germany expert opinion day surgery Germany expert report day surgery Germany medical estimate day surgery Germany medical opinion day surgery Germany economic estimate day surgery Germany economic opinion Quelle: Eigene Darstellung. 2.2 Ergebnisse Es zeigte sich, dass zu diesem Thema, insbesondere zur ökonomischen Vorteilhaftigkeit des ambulanten Operierens, eine nicht suffiziente Studienlage vorliegt. Eine Detailberechnung, wie in der vorliegenden Betrachtung des ambulanten Operierens für ausgewählte OPS, konnte im Rahmen der Recherche nicht identifiziert werden. Während der Recherche gefundene Veröffentlichungen sind im Anhang (Anhang 1) aufgeführt. 32

33 3 Methodisches Vorgehen 3.1 Auswahl der zu untersuchenden Operationen Die Auswahl geeigneter Operationen, die im Rahmen der ökonomischen Bewertung betrachtet werden, erfolgte zunächst auf der Grundlage von Daten, die durch die Kassenärztliche Vereinigung Bayern (KVB) zur Verfügung gestellte wurden. Da keine aktuelleren Daten zur Verfügung gestellt werden konnten, wurde auf das Jahr 2007 zurückgegriffen. Die Daten stellten den 50 häufigsten stationären Operationen in Deutschland (2007), die vom Statistischen Bundesamt veröffentlich werden, die Anzahl der ambulanten Abrechnung dieser Operationen in Bayern im Jahr 2007 gegenüber. Diese erste Analyse erfolgte auf Basis der OPS 4-Steller. Auf dieser Grundlage wurden dann mögliche Operationen identifiziert, die im AOP- Katalog aufgeführt werden und somit eine Leistungserbringung bzw. Vergütung sowohl im Rahmen einer ambulanten Vergütung nach dem EBM als auch durch das DRG- System möglich sind. Ein medizinisches Assessment durch zwei chirurgische Fachärzte sowie einen Anästhesisten grenzte diesen OPS-Pool dadurch ein, dass operative Leistungen bei denen kein oder nur ein sehr geringes ambulantes Leistungspotential gesehen wurde, nicht weiter betrachtet wurden. Der internationalen Entwicklung entsprechend, sind jedoch perspektivische ambulante operative Leistungen aufgenommen worden. Auswahlkriterien waren die Häufigkeit sowie die Möglichkeit einer möglichst schwankungsarmen DRG-Zuordnung. Es zeigte sich, dass eine vertretbare DRG-Zuordnung nur möglich ist, wenn endstellige OPS-Codes betrachtet werden. Aus diesem Grund wurde die Auswahl der Operationen auf der Basis der endstelligen OPS-Codes vorgenommen. Tabelle 6 zeigt die in dieser Phase ausgewählten OPS. 33

34 Tabelle 6: Erste Auswahl OPS (endstellig) OPS Endstellig Anzahl OPS stationär 2007* Anteil an OPS stationär 2007 (Kapitel 5)* Anzahl OPS Bayern ambulant 2007** Anteil an allen ambulanten Operationen** Bayern in % ,43% ,23% ,29% 170 0,02% ,49% ,28% ,08% ,37% ,41% ,49% ,30% 129 0,02% ,22% 209 0,02% r ,13% ,22% ,06% 379 0,05% ,09% 459 0,05% ,10% ,02% ,49% ,71% Summe ,09% ,48% *ohne Codes Zusatzinformation zur OP ( ); Quelle: Destatis ** Anteil an allen ambulanten Operationen in Bayern bei denen ein OPS-Schlüssel angegeben wurde; Quelle: KVB Quelle: Eigene Darstellung. Zur Abrundung und möglichst vollständigen Abdeckung aller operierenden Fachgebiete, wurden durch Oberender & Partner die in Tabelle 7 aufgeführten OPS-Codes ergänzt. Kriterien der Ergänzung sind dabei ebenfalls die Häufigkeit, die möglichst eindeutige DRG-Zuordnung sowie die Listung in den Anlagen des AOP-Vertrages. 34

35 Tabelle 7: Ergänzung O&P OPS Endstellig Anzahl OPS stationär 2007* Anteil an OPS stationär 2007 (Kapitel 5)* Anzahl OPS Bayern ambulant 2007** Anteil an allen ambulanten Operationen** Bayern in % ,16% ,42% ,01% ,61% ,06% ,17% ,03% 106 0,01% ,10% ,37% ,02% 751 0,09% ,04% ,18% Summe ,42% ,85% *ohne Codes Zusatzinformation zur OP ( ); Quelle: Destatis ** Anteil an allen ambulanten Operationen in Bayern bei denen ein OPS-Schlüssel angegeben wurde; Quelle: KVB Quelle: Eigene Darstellung. Diese OPS-Codes wurden mit Fachleuten und Medizinexperten weiter abgestimmt. Im Rahmen des Abstimmungsprozesses wurde festgelegt, dass weitere OPS-Codes auszuwählen sind, die derzeit noch nicht im AOP-Vertrag gelistet sind, jedoch eine ambulante Operation zukünftig möglich sein kann bzw. wird. Es wurden die in Tabelle 8 aufgeführten OPS-Codes gewählt. Tabelle 8: Ergänzung nicht AOP OPS Endstellig Anzahl OPS stationär 2007* Anteil an OPS stationär 2007 (Kapitel 5)* Anzahl OPS Bayern ambulant 2007** Anteil an allen ambulanten Operationen** Bayern in % ,18% 150 0,02% ,53% 432 0,05% ,06% 43 0,01% ,46% ,21% Summe ,23% ,28% *ohne Codes Zusatzinformation zur OP ( ); Quelle: Destatis ** Anteil an allen ambulanten Operationen in Bayern bei denen ein OPS-Schlüssel angegeben wurde; Quelle: KVB Quelle: Eigene Darstellung. In einer finalen Abstimmungsrunde wurden die in Tabelle 9 aufgeführten OPS ergänzt. 35

36 Tabelle 9: Weitere Ergänzung OPS Endstellig Anzahl OPS stationär 2007* Anteil an OPS stationär 2007 (Kapitel 5)* Anzahl OPS Bayern ambulant 2007** Anteil an allen ambulanten Operationen** Bayern in % ,03% 653 0,08% ,04% 19 <0,01% Summe ,07% 672 0,08% Quelle: Eigene Darstellung. Insgesamt decken die ausgewählten OPS 13,69% der in Bayern 2007 durchgeführten ambulanten Operationen ab. Die Auswahl stellt damit ein Optimum aus Fallzahl, DRG-Zuordnung sowie Abdeckung der Fachgebiete dar. Insgesamt decken die 25 ausgewählten OPS-Codes 6,81% der 2007 stationär durchgeführten Operationen ab (ohne OPS-Codes Zusatzinformation zur OP). Vor dem Hintergrund, dass Operationen, die bereits regelhaft ambulant durchgeführt werden bzw. auch Operationen, die auf Grund der Schwere weiterhin stationär erbracht werden, ausgeschlossen wurden, stellt eine Abdeckung von 13,69% des stationären Leistungsspektrums eine große und valide Grundlage für die anschließende Untersuchung dar. 3.2 Vorgehen bei der DRG-Zuordnung und monetären Bewertung Den ausgewählten Operationen werden anhand ihres OPS-Schlüssels die relevanten DRGs, die im Falle einer stationären Leistungserbringung bei der Rechnungslegung gegenüber der Krankenkasse zu Grunde gelegt werden, zugeordnet. Grundlage ist dabei der DRG-Katalog Dabei ist die Systematik des DRG-Systems zu beachten. Wie in Kapitel beschrieben, sind vor allem die Hauptdiagnose sowie ggf. vorhandene Nebendiagnosen in Verbindung mit der durchgeführten Operation und weiteren Maßnahmen für die abzurechende DRG relevant. Im Rahmen der Überführung der betrachteten Operation in die stationäre DRG wurden die DRGs gewählt, die in der Regel für derartige Maßnahmen ermittelt und abgerechnet werden. Im Einzelfall kann, je nach der spezifischen Besonderheit des Falles, auch eine andere DRG zur Abrechnung gebracht werden. Dies gilt insbesondere, falls Komplikatio- 36