Sektorübergreifende psychiatrische Versorgung im Hanauer Modell Möglichkeiten, Grenzen, Perspektiven

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1 Sektorübergreifende psychiatrische Versorgung im Hanauer Modell Möglichkeiten, Grenzen, Perspektiven Thomas Schillen Thomas Schillen Sektorübergreifende Klinik für Psychiatrie psychiatrische und Psychotherapie Versorgung Klinikum im Hanauer Modell Fachtagung Gesundheitsministerium NRW

2 Herausforderungen psychiatrischer Versorgung Global Burden of Disease [WHO] DEGS1 [RKI]: 1-Jahres-Prävalenz F : indiziert: 33%, therapiert: 11% Fachärztemangel Psychiatrie und Psychotherapie Zusammenbruch der KV-Versorgung Fragmentierung der Versorgung nach Behandlungssektoren und Zuständigkeiten verschiedener Sozialgesetzbücher Assertive Community Treatment, Home-Treatment oder Krisenteams nicht finanziert Fehlanreize durch PEPP im stationären Versorgungssegment

3 In keinem Fachgebiet der Medizin erhalten in Deutschland die am Schwersten erkrankten Patienten den schlechtesten Zugang zu ambulanten Behandlungsressourcen außer in der Psychiatrie. 3

4 Hanauer Modell Grundsätze Sektorübergreifendes garantiertes Jahresbudget Flexibilisierung der Klinikleistung nach dem Bedarf des Patienten ( 39 SGB V ohne Bindung an das stationäre Bett) Beziehungskonstanz der Behandler Langzeitbegleitung chronisch psychisch kranker Menschen Minimierung klinikinterner Schnittstellen Home Treatment wenn dadurch Zwangsmaßnahmen vermieden werden können bei dementen Patienten, um Ortsveränderung auf Station zu vermeiden. Systemische Behandlungskonzepte Autonomie und Lösungsorientierung des Patienten fördern Unterstützung der Familien / des sozialen Umfelds Vernetzung der Klinik im Gemeindepsychiatrischen Verbund 4

5 BPflV, PEPP: Patient muss der Budgetbindung an das stationäre Bett folgen. Therapiebedarf ,25 [min / d] KV PIA Klinik Tagesklinik Klinik ,50 [ / d] Vergütung Symptomschwere 5

6 Hanauer Modell: Sektorübergreifendes Budget folgt dem Behandlungssektor des Patienten. Therapiebedarf ,25 [min / d] KV Hanauer Modell PIA Stationsäquivalente Akutbehandlung Tagesklinik Klinik ,50 [ / d] Vergütung Symptomschwere 6

7 Hanauer Modell BMZ 0, Station BMZ AOK+TK 0,24 BMZ andere 0,47 75 Station 27 AAB 3 HT IV-Vertrag mit AOK HE und TK Schließung von 25 Betten Ablösung durch Stationsäquivalente Ambulante Akutbehandlung (AAB) Home Treatment (HT) im Einzelfall BMZ für Versicherte der AOK HE und TK reduziert auf 0,24 Betten / Einwohner.

8 Hanauer Modell ( ) 2011 BMZ 0, Station BMZ 0,30 65 Station 40 AAB 10 HT Erstes Modellvorhaben nach 64b SGB V in Deutschland mit allen Kostenträgern außer PKV Umwandlung in ( ) 15 stationäre Betten + 15 Plätze AAB in einem Team Alle Diagnosen ST TS AM: AAB AM: PIA Prototyp für alle Behandlungseinheiten in 2 bis 3 Jahren

9 Stationsäquivalente Ambulante Akutbehandlung durch die Klinik ist Station ohne Bett. ausschließlich für Patienten, deren Erkrankungsschwere sonst eine stationäre Behandlungsindikation darstellen würde. multiprofessionelle Komplexleistung eines Behandlungsteams wie auf einer Station. Ambulante Akutbehandlung 7 Tage / Woche inklusive Assertive Community Treatment, Home Treatment, Krisenteam Autonomie, Ressourcen, Freiwilligkeit des Patienten behandelt keine anderen Patienten, sondern behandelt die gleichen Patienten sektorübergreifend anders. wird aus dem unveränderten Klinikbudget finanziert. keine Überschneidung mit KV-ambulanten Leistungen. keine Ressource zur Kompensation der KV-Defizite! 9

10 Leistungen nach Behandlungssektor pro Jahr 10

11 Ablösung stationärer Behandlungstage durch akutambulante Leistungen pro Jahr kumuliert

12 Stationäre Berechnungstage ,8 pro Fall ,3 16,9 14,5 13, pro Patient ,2 25,9 25,1 22,4 21, a AOK HE & TK 64b GKV 12

13 Patientenzahlen Alle Patienten Ambulante Patienten Stationäre Patienten

14 Behandlungstage 2015 nach Diagnosen akutambulant vs. stationär BT AAB / Diagnose BT ST / Diagnose 14

15 Budgetentwicklung nach Behandlungssektor Budget nach Behandlungs- Sektor Betten verbleibend, geschlossen Budget verbleibende, geschlossene Betten Budget nach Behandlungssektor ST+TS 90% 65% 58% 58% AM AM.AAB 35% 32% AM.PIA 10% 10% 42%

16 Hanauer Ambulantes Entgeltsystem 07/2015 Leistungsart Serie Kurzkontakte Kodierregel Zwei und mehr Kurzkontakte mit dem Patienten über den Tag verteilt, bis 3 min pro einzelnen Kurzkontakt. Maximal 1 Serie Kurzkontakte pro Tag. Einzeltherapie <= 20 min Einzelleistung mit dem Patienten / sozialen / professionellen Umfeld, im direkten Kontakt / auch telefonisch / auch zu Hause, auch mehrmals am Tag. Einzeltherapie 20 < <= 60 min wie Einzelleistung bis 20 min Einzeltherapie 60 min < D Gruppentherapie n <= 4 Pat. Gruppentherapie n >= 5 Pat. wie Einzelleistung bis 20 min Gruppentherapie mit bis zu 4 Patienten Gruppentherapie mit 5 u. mehr Patienten

17 Hanauer Ambulantes Entgeltsystem 07/2015 Leistungsart Fallbesprechung ohne Patient und ohne Umfeld Kodierregel Fallbesprechung der Mitarbeiter mit Überprüfung der Behandlungsplanung Visite mit Patient und/oder Visite des Patienten mit Überprüfung der Umfeld Behandlungsplanung, nur für AAB-Patienten. Sachkosten Alltagskompetenztraining Wegezeit AAB-Case-Mangement- Pauschale Fahrtkosten für AAB-Patienten in Verbindung mit Leistung Sozialarbeit. Pauschale Wegezeit für Hin- und Rückweg der Mitarbeiter zum Patienten Case-Management-Pauschale pro Kalendertag von AAB-Aufnahme bis AAB-Entlassung

18 CG Huber et al. (2015) The Overestimated Safety of Locked Doors in Psychiatry 15 Jahre naturalistische Beobachtung Kliniken MIT geschlossener Station Kliniken OHNE geschlossene Station Anzahl Kliniken 16 5 Anzahl Fälle Freiwillige Aufnahmen 89% 93% Psychopharmakologische Behandlung 84% 89% Behandlungsdauer [Tage] 26 ± ± 33 Selbstverletzendes Verhalten 0,9% 0,9% Suizidversuch 0,5% 0,5% Suizid 0,1% 0,1% Entweichung, Rückkehr ohne Fahndung 0,9% 1,0% Entweichung, Rückkehr mit Fahndung 0,4% 0,5% Entweichung, keine Rückkehr 0,7% 0,6% 18

19 CG Huber et al. (2015) The Overestimated Safety of Locked Doors in Psychiatry Geschlossene Stationen verhindern Suizidversuche, Suizide, Entweichungen NICHT erfolgreicher als offene Stationen Unnötige Kontrolle, Zwang, Freiheitsbeschränkung sind RISIKOFAKTOREN für die therapeutische Beziehung, für die freiwillige Nutzung der Klinik bei der nächsten Krise. Offene Stationen führen zu mehr freiwilligen Aufnahmen, besserem Stationsmilieu, geringerem Drang zur Entweichung, besserer Inanspruchnahme von Behandlung Ethische Standards, Autonomie des Patienten, Shared decision-making, informed consent gelten in der Psychiatrie genauso wie in der Somatik. 19

20 Schnittstellenprobleme KV Versorgung durch niedergelassene Psychiater bricht zusammen Nur noch 1 neuer Assistenzarzt für Psychiatrie und Psychotherapie pro Klinik pro Jahr KV rechnet sich die Versorgungskatastrophe schön. Die WHO bezeichnet die psychischen Störungen als die Herausforderung des 21. Jahrhunderts. Die KV stellt sich dieser Herausforderung mit einer Flat-Rate-Psychiatrie für / Monat / Patient Der Verweis der Patienten an die Kliniken durch das Versorgungsstärkungsgesetz kann diese Probleme nicht lösen. 20

21 Schnittstellenproblem SGB XII Eingliederungshilfe, Wohnheime, betreutes Wohnen, Tagesstätten Die Prozessgeschwindigkeit der SGB XII Leistungserbringer passt (noch) nicht zur Prozessgeschwindigkeit der Klinik. Gesetzliche Vorgabe einer regionalen Pflichtversorgung fehlt. Schwer kranke Patienten passen schnell nicht mehr in das Konzept einer Einrichtung In Hessen stellt der überregionale Sozialhilfeträger unzureichende wohnortnahe Kapazitäten bereit. Gerade schwer kranke Patienten mit beschützter Unterbringung müssen ohne Rücksicht auf soziale Bindungen irgendwohin in Deutschland entlassen werden, wo ein geeigneter Heimplatz gefunden werden kann. Wohnungsnot für psychisch Kranke 21

22 Regionale Versorgungsunterschiede Geesthacht Heide Hanau Pflichtversorgung ja ja ja Einwohner Betten 2009, Betten Stationen Betten / Einwohner 0,1 0,2 0,3 Amb. Akutbehandlung Plätze Home Treatment Plätze 10 ja 10 Tageskliniken Anzahl Tageskliniken Plätze Institutsambulanz Fälle / Jahr 4.500?

23 Regionale Versorgungsunterschiede Geesthacht Heide Hanau PsychKG Krisendienst 24/7 ja ja nein RD Arzt im Krisendienst? vollständig - durch die Klinik Stationäre Einweisung nach 33% 20% - Kriseneinsatz KV-Sitze Psychiatrie 4 3,5 3 (2016: 1) Wohnraum Klinik 80 Plätze - - Amb. ET, Arbeitstherapie 200 Plätze M Extrabudget Wohnpflegegruppen Demenz 110 Plätze? - Anteil Migration in Region hoch Gering (7%?) 40% Ex-In Mitarbeiter 30? - Eilbetreuung Amtsgericht 1 2 Tagen? 1 2 Wochen 23

24 Population-based indices for the funding of mental health care [Simon Tulloch, Stefan Priebe (2010) J Pub Mental Health 9, 15 22] Population-based indices Underprivileged Areas score (1984), York Index (1994) Mental Illness Needs Index (2004), Psychiatric Needs Index (2004) Local Index of Need (2006) Socio-demographic variables Deprivation Housing Elderly Education Children Crime Ethnicity Single parents Unemployment Mortality Long-term sick 24

25 Regionale Bedarfsunterschiede Weitreichende regionale Morbiditätsunterschiede Regional sehr unterschiedliche Versorgungsbedarfe Prävalenz Schizophrenie East London = 3 x Durchschnitt Bettenmessziffer Bedarf East London 1,4 Betten/1.000 Einw. Kopenhagen = 2,5 x Durchschnitt Oxford 0,3 Betten/1.000 Einw. Perspektive Populationsbasierte Indizes für den Versorgungsbedarf psychischer Störungen einer Region in Deutschland Ergänzungssurvey zur bestehenden DEGS-Untersuchung des RKI Einbeziehung sozialpsychiatrischer Versorgungsforschung 25

26 Zusammenfassung Sektorübergreifende Behandlungsangebote einer Klinik erlauben eine sehr weitreichende Ambulantisierung sonst stationär behandlungsbedürftiger Patienten. Das Ausmaß der Ambulantisierung hängt erheblich von regionalen Unterschieden der Population und der außerklinischen Versorgungsangebote (Krisendienste, GPV, Wohnraum ) ab. Eine moderne psychiatrische Versorgung sollte umfassen: Kommunaler Krisendienst 24 / 7 Sektorübergreifende Krankenhausleistung stationär akutambulant / HomeTreatment institutsambulant Psychiatrische Klinik mit offenen Türen Wohnraumhilfe, Krisenwohnung Epidemiologische Differenzierung regionaler Versorgungsbedarfe Entgeltsystem auf Basis pauschalierter Patientenkriterien