Vernetzung psychiatrischer Leistungen - wie kann dies in der Praxis funktionieren?

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1 Vernetzung psychiatrischer Leistungen - wie kann dies in der Praxis funktionieren? Dr. med. Dipl.Psych. Dieter Grupp, MBA Unternehmensentwicklung- ZfP Südwürttemberg

2 Psychische Erkrankungen sind komplexe Störungen Bio-psycho-soziale Störung Körper Psyche Umwelt Bio-psycho-soziale Hilfen

3 Komplexe Störung = komplexe Hilfen? Ambulant SGB II/III Arbeit SGB V Krankheit SGB VI Rente SGB VIII Jugendhilfe SGB XI Pflege SGB IX/XII Eingliederungs -hilfe Stationär

4 Komplexe Störung = komplexe Hilfen? Facharzt AGH Plus DIA- AM BeRePK BBB AGH ALG II ALG I Psychotherapie Medikamente Amb. Pflege Ergotherapie Soziotherapie PIA Krankenhaus RPK Amb. Reha Stat. Reha z.b. Entwöhnung Schule ABW Heim Amb. Pflege Fachpflegeheime IFD Tagesstruktur WfbM BWF ABW Stat. Wohnen SGB II/III SGB V SGB VI SGB VIII SGB XI SGBIX/XII

5 Vision: Vernetzte sektorübergreifende psychiatrische Versorgung Einglied erungs hilfe Kassen BA Wohnen Arbeit Behandlung Regionales Pauschalbudget Sektorübergreifende Finanzierung Trägergemeinschaften oder Komplexanbieter Patient Abgestimmte, bedarfsgerechte Leistungen

6 Versorgungsnetze in der Psychiatrie Psychiatrische Leistungen SGB II/III (Arbeit) SGB V(Krankheit) - SGB VI (Rente)- SGB VIII (Jugend)- SGB IX - SGB XII (Behinderung) SGB XI (Pflege) Kommunale Suchthilfenetzwerke Gemeindepsychiatrischer Verbund Jugendhilfe/ JPV Bündnisse gegen Depression Netzwerk Demenz SGB XII/V SGB V/VIII SGB XI/V SGB V/VI SGB V/VI

7 GPV Ziele Vernetzung der Hilfsangebote und Träger Steuerung des Versorgungsangebotes Steuerung der Leistungen im Einzelfall Verbindliche Übernahme der Versorgungsverpflichtung für eine Region Zielgruppe: Menschen mit psychischen Störungen mit komplexen Hilfebedarf Jeder Betroffene erhält zielgenau die angemessene Hilfe und Unterstützung, die er benötigt

8 Formen der Zusammenarbeit GPV als Kooperationen Schwerpunkt Schnittstellenmanagement Optimierung des Behandlungs-/Versorgungsprozesses bleibt beim einzelnen Anbieter (Ich trage meine Teil zum Ganzen bei und wer kümmert sich um die anderen?) GPV -Verbindliche Verträge Alle Beteiligten verpflichten sich vertraglich zur Zusammenarbeit Gemeinsame Übernahme der Versorgungsverpflichtung Steuerungsorgan (HPK, Trägerausschuss.) (wir sorgen dafür dass alle Teile vorhanden sind... Versorgungslücken werden geschlossen.) Zukunft: Gemeinsame Gesellschaften? GPV-GmbH? Hohe Verbindlichkeit/ Gemeinsame Haftung Optimierung des Behandlungs-/Versorgungsprozesses über alle Sektoren/Stufen/Träger Vertragspartner für Komplexleistungsangebot (wir sorgen dafür, dass alle Teile zusammen funktionieren.optimierung durch Umbau des Systems.) Dr. Dieter Grupp ZfP Südwürttemberg 2011

9 ZFP SÜDWÜRTTEMBERG Das ZfP Südwürttemberg ist Teil der regionalen GPV Stationäre, teilstationäre und ambulante Behandlung (KH,Tagesklinik, PIA, MVZ, Ergotherapie) Soziale, medizinische und berufliche Rehabilitation (Stat.Betr.Wohnen, ABW, WfbM, Zuverdienst, Tagesstätte, BeRePK) Ambulante und stationäre Pflege (Fachpflegeheim, APP) Im Behandlungsbereich SGB V wichtigster GPV Partner

10 ZFP SÜDWÜRTTEMBERG Das ZfP Südwürttemberg ist Teil der regionalen GPV Das ZfP kooperiert mit allen regionalen sozialpsychiatrischen Trägern z.b. in Form von GPV (verbindliche Verträge in den meisten Landkreisen) Bilateralen Kooperationsverträgen (z.b. RPK, BeRePK..) Gemeinsamen Trägergesellschaften (z.b. Tageskliniken und Kliniken pp.rt GPZ-GmbH oder GbR (GPZ FN und ÜB GmbH mit Beteiligung des Landkreises und der Städte) Das ZfP bemüht sich den Vertragsarztbereich in die Versorgungsnetze einzubinden PIA in der Praxis Facharztausbildung in der Praxis Clearingstellen PTM mit Niedergelassenen Einbindung in IV-Versorgung

11 Wie weit sind die Kostenträger? >200 Krankenkassen Bundesagentur für Arbeit Rentenversicherer- Kommunen - Landkreise Kooperationen? AHB? Suchtvereinbarung Reha (Ich trage meine Teil zum Ganzen bei ) Verbindliche Verträge? Übernahme der Versorungsverantwortung? (wir sorgen dafür dass alle Teile vorhanden sind.) Übergreifende Finanzierung? Integrierte Versorgung Regionalbudget (wir sorgen dafür, dass alle Teile optimal zusammen funktionieren.)

12 Praxis SGB V Leistungen im GPV

13 SGB V- Leistungen Wichtige Leistungen für psychisch kranke Menschen Ambulante Behandlung finanziert über Gesamtbudget KV Hausarzt Niedergelassener Psychiater Psychotherapie Verordnungen/Verschreibungen (direkte Erstattung durch Kasse) Medikamente Ergotherapie, Soziotherapie, Ambulante Pflege Krankenhausleistungen Institutsambulanz Tagesklinik Krankenhausbehandlung Medizinisches Versorgungszentrum (rot = ZfP Leistung im GPV bis auf Ambulante Pflege flächendeckende, gemeinde Versorgung)

14 Psychiatrische Leistungen: SGB V Anteil 2008 wurden 5839 Menschen mit Wohnsitz in den LK RV und FN im ZfP Südwürttemberg behandelt und/oder im GPV versorgt, betreut, behandelt Kostenanteile Krankenkassen SGB V : ca. 22 Mio Nur Krankenhaustopf incl. PIA, Ergo und PPA ohne Vertragsärztlicher Versorgung und Psychotherapie Heil- und Hilfsmittel, Medikamente Krankengeld u.ä. Eingliederungshilfe/Pflegekassen: ca. 26 Mio nur GPV Einrichtungen ohne Pers.Budget oder sonstige direkte Zahlungen

15 Kosten: Psychiatrische Leistungen im GPV GPV Komplexer Hilfebedarf KH Nicht-GPV Krankenhaus 6,8 13,5 PIA 0,7 9,2 0,8 SGB V Ergo/PPA/Sozi 1,7 SGB XII Wohnen/WfbM/IFD 15,4 SGB XI Fachpflegeheim 4,7 24,3 SGB III WfbM- BB. 3,2 Sonst. SPDi/Tagesstätte.. 1,0 Keine Daten Personen Gesamt 33,5 Pro Kopf 13783

16 SGB V Leistungen: Probleme Im internationalen Vergleich hoher Anteil stationärer Behandlung Fehlanreiz: Logik des belegten Bettes ZfP Südwürttemberg 2008 GPV: 70-80% der Ressourcen für GPV-Klientel werden für stationäre Leistungen ausgegeben Defizitäre ambulante Versorgung Angebot der niedergelassene Fachärzte/Psychotherapeuten ist für Menschen mit komplexen Hilfebedarf nicht ausreichend verfügbar Nicht im GPV integriert Amb. Psychotherapie = 80 % der KV-Ausgaben für psychische Störungen. Spielt im GPV keine Rolle! PIA Angebot reicht nicht aus, um dezentral und gemeindenah die notwendige Intensität z.b. in Krisen sicher zu stellen (Folge:stat.Aufnahme) 24h Krisendienst Home-treatment Verfügbare Kurzzeitpsychotherapie

17 Weiterentwicklung des Versorgungssystems minimalinvasive Psychiatrie Psychiatrische Intervention so wenig eingreifend wie möglich i.d.r. ambulant, um keine zusätzlichen Schäden (Verlust sozialer Bezüge, Verlust von Autonomie..) zu erzeugen i.d.r. im sozialen Umfeld (gemeindenah oder zu Hause) i.d.r. Respektierung der Entscheidung des Betroffenen Umbau statt Ausbau Optimierung der Nutzung der vorhandenen Ressourcen (11% der Gesundheitsausgaben, 1,2 % des BIP), entlang des gesamten Behandlungs- und Versorgungspfades Flexibilisierung des Leistungsangebotes Ambulantisierung stationärer Leistungsangebote Sektorübergreifende Versorgung SGB V: übergreifend ambulant-stationär GPV: SGB-übergreifend

18 Umbau des Versorgungssystems Stationär (90%) Ambulant (10%) Weiterentwicklung der Versorgung Stationär (70%) Ambulant (30%)

19 Vision: Vernetzte sektorübergreifende psychiatrische Versorgung Einglied erungs hilfe Kassen BA Wohnen Arbeit Behandlung Regionales Pauschalbudget Sektorübergreifende Finanzierung Trägergemeinschaften oder Komplexanbieter Patient Abgestimmte, bedarfsgerechte Leistungen

20 Integrierte Versorgung SGB V

21 Chancen für den Umbau im SGB V Pauschalfinanzierungsmodelle Gesundheitsfond und Morbi-RSA bieten im SGB V Bereich die Grundlage für die Kalkulation von Pauschalfinanzierungsmodelle bieten Anreize für Kassen und Leistungserbringer (Miteinander statt gegeneinander) neue Wege zu gehen Gesetzgeber hat juristische Voraussetzungen geschaffen Integrierte Versorgung 140/ Selektivverträge nach 73c/ Modellversuche nach KHRG: auf Initiative der Bundesländer werden sektorübergreifende Element und Pauschalmodelle mit einbezogen. Vertragspartner? Integriere Versorgung erfordert Komplexleistungsanbieter oder Träger- GmbH, um den Ressourceneinsatz sektorübergreifend zu optimieren

22 Integrierte Versorgung SGB V 140 a ff Ziele Steuerung des Leistungsgeschehens Sektorübergreifend (ambulant-stationär), bedarfsgerecht, Veränderung des Leistungsspektrums Aufbau zusätzlicher ambulanter Behandlungsmöglichkeiten (Home- Treatment, Kurzzeitpsychotherapie, 24h- Krisendienst, Krisenwohnungen/Rückzugsräume ) Aufheben von Mengen- und Zugangsbeschränkungen (Ergotherapie, Soziotherapie, Amb. Pflege) Pauschalierung der Vergütung Fall- Pauschalen Regionalbudgets

23 Warum Pauschalen? Ressourcen bleiben im System Amb.-Stat. Pauschalen stellen sicher, dass Abbau im stationären Bereich nicht zu Einsparungen führt, sondern zum bedarfsgerechten Aufbau ambulanter Strukturen Fördern die Vernetzung Zwingen zur optimalen Koordination von Leistungen und zur Kooperation von Leistungserbringern Eröffnen Gestaltungsspielräume Fördern innovative, individuelle Behandlungslösungen Verkürzen Entscheidungswege Versorgungsverantwortung und ökonomische Verantwortung auf einer Ebene

24 SGB V sektorisierte Mittelzuweisung Beitragsaufkommen + Steuerzuschüsse Gesundheitsfond Morbi-RSA Mittelzuweisung pro Kopf/Jahr Fallsteuerung durch Krankenkasse über Mittelzuweisung: Budgets, OPS, DRG, Psych- PV..an den Sektor Leistungserbringer ambulant Krankenkassen Mittelzuweisung pro Leistung Leistungserbringer stationär Leistungen Patient Leistungserbringer Heilmittel

25 SGB V: Steuerung über Pauschale Beitragsaufkommen + Steuerzuschüsse Gesundheitsfond Morbi-RSA Mittelzuweisung pro Kopf/Jahr Krankenkassen Jahrespauschale Mittelzuweisung pro Patient/Jahr Komplexanbieter (Trägergemeinschaft) Fallsteuerung durch Leistungserbringer Leistung Patient

26 IV Pauschal- Modelle: Wer steuert? Steuerung des Leistungsgeschehens geht von der Krankenkasse auf die Vertragspartner über Ressourcensteuerung und Leistungsgewährung durch Vertragspartner Controlling durch Vertragspartner Komplementärer Bereich (TKK Verträge) Krankenhauszentriert (DAK-ZfP Südwürttemberg) Managementgesellschaft (I3G-AOK Niedersachsen) Vertragsarztnetz (DAK Medi- Stuttgart)

27 Komplementärer Bereich (TKK Verträge) Ambulante Pflege Soziotherapie PIA Tagesklinik IV Fallpauschale für alle Leistungen Pro Kopf/Jahr Zusätzliche Leistungen Ambulante Pflege Soziotherapie Koordination Hometreatment Kurzzeitpsychotherapie Krisendienst Krisenwohnungen Krankenhaus Vertragspartner Sozialpsychiatrische Träger (SGB XII) PIA Tagesklinik Krankenhaus Zusätzliche Leistungen werden aus eingesparten Mitteln des KH Topfes finanziert

28 Managementgesellschaften Koordination Hometreatment Kurzzeitpsychotherapie Krisendienst Krisenwohnungen Gesamtbudget Schizophrenie Ambulant/Stationär/ Medikamente/Krankengeld.. Aufbau von regionalen Versorgungsnetzen (Vertragspartner) Behandlungspfad Schizophrenie (Verbindlich) Einheitliche Prozesssteuerung Vergütungsanreize Vertragspartner z.b. I3G GmbH (Janssen-Cilag) Zusätzliche Leistungen Medikamente Psychotherapeut Facharzt Ergotherapie Ambulante Pflege Soziotherapie PIA Tagesklinik Krankenhaus Zusätzliche Leistungen werden aus eingesparten Mitteln des KH Topfes finanziert

29 Hausarztzentrierte Modelle Budget Kassenärztliche Vereinigung (KV) Zusatzentgelte für Einhaltung von Leitlinien Teilnahme an Qualitätszirkeln Standardisierte Dokumentation Vertragspartner Vertragsärzte/ Medi Verbund. Zusatzentgelte Budget Kassenärztliche Vereinigung (KV) Zusätzliche Leistungen werden aus eingesparten Mitteln des Krankenhauses finanziert

30 Krankenhauszentrierte Modelle PIA Tagesklinik Krankenhaus IV Pauschale für alle Leistungen des Krankenhauses oder Regionalbudget Vertragspartner Krankenhäuser (Vollversorger) Zusätzliche Leistungen PIA Tagesklinik Krankenhaus Koordination Hometreatment Kurzzeitpsychotherapie Krisendienst Krisenwohnungen Zusätzliche Leistungen werden aus eingesparten Mitteln des KH Topfes finanziert

31 Probleme alle IV Modelle werden nur für Versicherte einer Kasse abgeschlossen Parallele Versorgungsysteme mit erheblichen Verwerfungen vor Ort (Home-Treatment für DAK Patienten, aber nicht für AOK) Patienten müssen sich aktiv einschreiben Es können nur sehr begrenzte finanzielle Ressourcen umgeschichtet werden (kein 24h Krisendienst finanzierbar) IV Regionalbudgets (alle Kassen, alle Versicherten) nur in wenigen Regionen realisiert (Schleswig- Holstein) Probleme bei der regionalen Abgrenzung

32 Ein erster Schritt: IV-Modell.oder: so einfach geht s auch

33 IV Modell DAK- ZfP Südwürttemberg Vorjahresaufwand PIA Vorjahresaufwand Tagesklinik Vorjahresaufwand Krankenhaus Gesamtvergütung Bleibt konstant bei Verschiebungen stationär nach ambulant Basis der Jahresfallpauschale Anpassungen bei Fallzahlveränderungen Anpassung entsprechend Pflegesatzverhandlungen Keine Kostenzusagen Normale Routinedokumentation Morbiditätsrisiko bei DAK Kostenrisiko bei ZfP Freiheit in der Behandlungsgestaltung Ambulant- zu Hause- im Krankenhausjede Mischform Case- Management ZfP

34 Integrierte Versorgung DAK ZfP Südwürttemberg Ziel: Verbesserung der Versorgung psychisch Kranker durch Abgestimmte, vernetze Leistungen Neue Versorgungsformen Form: Integrierte Versorgung nach 140 ff. Neue Formen der Versorgung möglich (Home-treatment) ohne Zulassungsrechtliche oder sonstige Hürden Pauschalfinanzierungsmodell Jahrespauschale pro Patient (nicht Fall!), die alle stationären, teilstationären und ambulanten Leistungen abdeckt

35 Integrierte Versorgung DAK ZfP Südwürttemberg Leistungsumfang: Stationäre, teilstationäre und ambulante (PIA)Behandlung geplant Stufe II: Verordnungsleistungen (Ergo, Soziotherapie, Amb. Pflege) Stufe III: Vertragsärztliche Versorgung (KV-Budget) incl. Psychotherapie Stufe IV: ambulante Arzneimittel nicht enthalten Leistungen außerhalb der F-Diagnosen Teilnahme durch Patienten möglich: F- Diagnose (F00-F99) Initial stationär, teilstationär oder PIA behandlungsbedürftig Behandlung ausschließlich in IV-Einrichtungen (oder vom IV Partner beauftragte Leistungserbringer) Wohnort in definierten Landkreisen

36 Integrierte Versorgung DAK ZfP Südwürttemberg Leistungssteuerung Liegt ausschließlich beim Leistungserbringer Befreiende Wirkung für DAK! Die gesetzlichen Ansprüche des Patienten aus SGB V ( lege artis, leitliniengerecht, ausreichend, notwendig, wirtschaftlich.) müssen vom Leistungserbringer erfüllt werden Dokumentation Nach fachlichen Gesichtspunkten und nicht nach Kostenträgeraspekten Die Daten für die Refinanzierung (Morbi-RSA) werden übermittelt

37 Integrierte Versorgung DAK ZfP Südwürttemberg Vorteile Patient Abgestimmte, integrierte Versorgung Langfristige Begleitung durch Case-Manager mit direktem Zugriff auf Budget über die gesamte Krankheitsdauer Zusätzliche Behandlungsformen (Home-treatment, telefonischer Ansprechpartner ) ZfP Flexibilisierung der Behandlung nach den Bedürfnissen des Einzelfalls möglich Minimale Bürokratie DAK Aufwand für die Fallsteuerung entfällt Kein Budgetrisiko

38 Integrierte Versorgung DAK ZfP Südwürttemberg Erfahrungen: Ca. 1/3 der Patienten schreiben sich ein Problem: Negativselektion Stationäre Aufnahmen können in erheblichem Umfang durch Krisenteam und Intensivambulante Behandlung vermeiden werden Externe Bürokratie nimmt deutlich ab, interner Verwaltungsaufwand steigt Neue Angebote: Krisenteam, Akutfamilienpflege, Behandlung zu Hause, Internetportal, Insbesondere für chronische Patienten spürbare Verbesserungen der Situation Problem: Umdenken in den Köpfen es geht vieles ambulant

39 Integrierte Versorgung im SGB V Ziel: Integrierte, das ganze Krankheitsgeschehen in allen Phasen berücksichtigende Behandlung (Case management) Ambulante Behandlung statt stationärer Behandlung Ressourcen dort einsetzen, wo sie gebraucht werden Sicherung eines kontinuierlichen Behandlungsverlaufes durch sektorübergreifende, interdisziplinäre Zusammenarbeit These: Nichtstationäre Behandlung psychischer Erkrankung ist preiswerter, besser, schonender.. Derzeit wird zu häufig stationär behandelt, weil ambulante Behandlung nicht in der notwendigen Intensität verfügbar ist. Werden Ressourcen von stationär nach ambulant verschoben wird das System preiswerter und effektiver

40 Pauschalen in der Eingliederungshilfe? Gesamtkosten psychische Behinderung sind bekannt alle betreuten Wohnformen WfbM Sonstige Leistungen Steuerungssysteme sind etabliert Hilfeplankonferenz IBRP Juristische Klippen Individueller Anspruch gegen Staat bleibt bestehen und lässt sich nicht wie bei einer Sozialversicherung mit befreiender Wirkung übertragen Es fehlen Vertragspartner: Regionale Trägergemeinschaften als juristische Personen, die verbindlich Gesamtbetreuungsleistung erbringen können

41 Das große Regionalbudget Wer soll das steuern? Passt das zusammen?? Steuerung N.N.?? Steuerung HPK/IBRP SGB V IV und Regionalbudget SGB XII Pauschalen Wohnen- und Arbeit?

42 Vielen Dank