Die SPARC-Operation zur Behandlung der weiblichen Harninkontinenz. Inaugural - Dissertation

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1 Aus der Gynäkologischen Abteilung des Evangelischen Diakoniekrankenhauses Freiburg Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Freiburg im Breisgau Die SPARC-Operation zur Behandlung der weiblichen Harninkontinenz Inaugural - Dissertation zur Erlangung des Zahnmedizinischen Doktorgrades der Medizinischen Fakultät der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg im Breisgau vorgelegt 2006 von Julian Kaiser geboren in Würzburg

2 2 Dekan: Prof. Dr. Ch. Peters 1. Gutachter: Prof. Dr. L. Quaas 2. Gutachter: PD Dr. Dr. R. Gutwald Jahr der Promotion: 2006

3 3 Inhalt 1. Einleitung Harninkontinenz Definitionen Grundlagen Pathophysiologie der Stressinkontinenz Diagnostik der Stressinkontinenz Therapie der Stressinkontinenz Die Sparc-Operation Methodik und Patientinnen Ergebnisse Einordnung der Patientinnen Auftretende Komplikationen Perioperative Komplikationen Postoperative Komplikationen SPARC-Lernkurve Voroperationen CTM-Auswertung Operationserfolge Diskussion Erfolg und Komplikationen Ausblick Zusammenfassung Literaturverzeichnis Danksagung Lebenslauf...42

4 4 1. Einleitung 1.1. Harninkontinenz Harninkontinenz bezeichnet den unwillkürlichen Abgang von Urin. Sie ist eine vernachlässigte Krankheit bei Frauen, obwohl sie neben rezidivierenden Harnwegsinfekten und akuten sowie chronischen Blasenbeschwerden zu den häufigsten Krankheiten der Frauen gehört. Die Prävalenz der Erkrankung liegt bei 31 63% und postmenopausale Frauen sind häufiger betroffen (Peschers, Jundt et al. 2003). Zur Krankheit wird die Harninkontinenz nach der Definition der ICS (International Continence Society), wenn der unwillkürliche Urinverlust zum sozialen oder hygienischen Problem wird (Dingeldein, Eggimann et al. 2002). Die Häufigkeit von Inkontinenz als Krankheit nimmt mit dem Alter zu. Bei den 30- bis 40-jährigen Frauen sind 15%, bei den 40- bis 50-jährigen Frauen 25% und bei den über 50-jährigen bereits über 60% erkrankt (Quaas 2001). Neben dem Alter sind auch Schwangerschaft und Geburt sowie Menopause, chronisch venöse Insuffizienz (CVI), hoher Body Mass Index, chronisch obstruktive Bronchitis und andere chronische Erkrankungen als Risikofaktoren für Harninkontinenz zu nennen (Dingeldein, Eggimann et al. 2002). Trotz der hohen Morbidität und der Beeinträchtigung des sozialen, psychischen, beruflichen, häuslichen, physischen und sexuellen Wohlbefindens suchen nur etwa 50% der Frauen direkte Hilfe beim Arzt und das oft erst nach langer Anamnesedauer. Dies liegt auch daran, dass diese Probleme zusammen mit Stuhlinkontinenz- und Kohabitationsbeschwerden in einem wenig thematisierten Bereich liegen, über den erst in letzter Zeit und vor allem in der jüngeren Generation offen gesprochen wird (Wolin 1969; Thomas, Plymat et al. 1980). Aufgrund der hohen Morbidität bedeutet die Harninkontinenz auch eine hohe Belastung für das Gesundheitssystem. Im Jahre 1995 beispielsweise wurden in den USA circa 22 Milliarden Euro für die Behandlung der Harninkontinenz und deren Kompli-

5 5 kationen aufgebracht. Ebenso wurden in Schweden im Jahre % der Gesamtkosten im Gesundheitswesen von circa 11 Milliarden Euro für Inkontinenzbehandlungen ausgegeben (Petri and Thüroff 2001). Es ist abzusehen, dass aufgrund der Bevölkerungsentwicklung mit ihrer Zunahme an älteren Menschen die behandlungsbedürftigen Inkontinenzerkrankungen und damit die aufzubringenden finanziellen Belastungen im Zusammenhang mit der Harninkontinenz noch zunehmen werden.

6 Definitionen Einteilung der Inkontinenzformen nach der International Continence Society: - Stressinkontinenz: unfreiwilliger Urinverlust unter körperlicher Belastung, wenn der Blasendruck ohne Detrusorkontraktion den Urethradruck übersteigt (auch als Sphinkterinkontinenz bezeichnet) - Dranginkontinenz (Urge-Inkontinenz): Harnverlust bei nicht unterdrückbarem Harndrang: motorisch: unkontrollierte Detrusorkontraktion (Amplitude > 15 cmh 2 O) sensorisch: ohne Detrusorkontraktion (verfrühter Harndrang und normale Blasenkapazität) - Reflexinkontinenz: Harnverlust infolge anormaler spinaler Reflexaktivität (neurogene Blase) - Überlaufinkontinenz: Harnverlust, bei dem der Blasendruck den Harnröhrenverschlussdruck bei Blasenwandüberdehnung ohne Detrusorkontraktion übersteigt (infra- oder extravesikale Obstruktion) - Extraurethrale Inkontinenz: Urinabgang durch einen Bypass des intakten Sphinktermechanismus (angeborene Fehlbildungen wie Ureterektopien oder Fisteln) Klagen erwachsene Frauen über Harninkontinenz, so ist in etwa 60% der Fälle eine Belastungs- bzw. Stressinkontinenz, in 10% eine Dranginkontinenz (Urge- Inkontinenz) und in 20% eine Mischform zu erwarten. In nur etwa 10% der Fälle liegen andere Ursachen (neurogene, psychogene) vor, die zu einer extraurethralen Inkontinenz, Reflexinkontinenz oder einer Überlaufblase führen (Abb. 1). Von besonderer Bedeutung ist, dass mit steigendem Alter anteilmäßig die Dranginkontinenz und die kombinierte Drang-/Stressinkontinenz gegenüber der alleinigen Stressinkontinenz stark zunehmen (Quaas 2001).

7 7 100% 80% 60% 60% 40% 10% 20% 10% 20% 0% Stressinkontinenz Dranginkontinenz Mischformen andere Ursachen Abb. 1: Formen der Harninkontinenz Der Häufigkeitsgipfel bei der Stressinkontinenz liegt zwischen 45 und 60 Jahren. Betrachtet man zusätzlich die Patientinnen, bei denen außerdem eine Urge- Komponente vorliegt, so liegt hier das Häufigkeitsmaximum bei den über 80-jährigen Frauen (Dingeldein, Eggimann et al. 2002).

8 8 2. Grundlagen 2.1. Pathophysiologie der Stressinkontinenz Die Speicherung der kontinuierlich anfallenden Harnproduktion und deren Entleerung in größeren Sammelmengen und Abständen ist die Aufgabe der Harnblase. Für die Erfüllung der Speicherfunktion der Harnblase und den Erhalt der Harnkontinenz ist der Verschlussmechanismus der Harnröhre von primärer Bedeutung. Liegt ein positiver Harnröhrenverschlussdruck vor, das heißt übersteigt der intraurethrale Druck den intravesikalen Druck zu jeder Zeit, in jeder Situation, in Ruhe und unter Belastung, so spricht man von Kontinenz. Bei einem negativen Harnröhrenverschlussdruck, also bei einem umgekehrten Druckverhältnis, bei dem der intravesikale den intraurethralen Druck übersteigt, liegt eine Inkontinenz vor. Als Grundlage der Harnkontinenz gilt eine intakte quergestreifte Muskulatur des Beckenbodens, intakte Nerven sowie intakte Ligamente. Diese anatomischen Strukturen weisen spezielle Wirkungen am Blasenhals und an der proximalen Harnröhre, an der quergestreiften sowie an der periurethralen Sphinktermuskulatur auf. Kontinenz wird durch das funktionelle Zusammenspiel dieser anatomischen Abschnitte gewährleistet. Besteht ein unwillkürlicher Urinabgang bei Erhöhung des intraabdominellen Drucks über den Harnröhrendruck hinaus durch eine Insuffizienz dieses Verschlussmechanismus, so spricht man von Stressinkontinenz. Es kommen mehrere Ursachen hierfür in Frage. Zum Einen, klinisch mit einem Descensus uteri verbunden, kann eine Schwäche des Beckenbodens sowie eine verminderte oder fehlende Kontraktion der Beckenbodenmuskulatur und des Rhabdosphinkters der Urethra ursächlich für eine Harninkontinenz sein. Aber auch ein Verlust der Drucktransmission auf die obere Urethra durch eine Beschädigung der Ligg. pubovesicale und pubourethrale und damit der Entste-

9 9 hung eines vertikalen Descensus zieht Harninkontinenz nach sich. Durch insuffiziente Bandverbindungen im Bereich des unteren Beckens, die zu einer Zystocele und einem Descensus führen, ändert sich der Urethrovesikalwinkel und wird größer als 100. Damit geht die Drucktransmission verloren und Harninkontinenz entsteht. Eine Theorie zur Pathophysiologie der Harninkontinenz ist Enhörings Drucktransmissionstheorie (Enhörning 1960; Fischer and Scheler 2001), die besagt, dass, wenn der Blasenhals das abdomino-pelvine Gleichgewicht verlässt, der Bauchhöhlendruck nur noch allein auf die Blase und nicht mehr auch auf den Blasenhals und die Urethra übertragen werden kann. Da nun der Blasenbinnendruck den Urethradruck übersteigt, entsteht ein Druckgradient, aufgrund dessen Urin aus der Urethra austritt. Beim Descensus genitalis wurde festgestellt, dass der Blasenhals nicht wirklich die Bauchhöhle verlässt, sondern dieser insgesamt mitdeszendiert, so dass weitere Theorien zur Pathophysiologie der Inkontinenz folgten (DeLancey, Mostwin, Heidler). Durch den Descensus können sowohl Stressinkontinenz als auch Urgeinkontinenz entstehen. Komprimiert der deszendierte Uterus die Urethra gegen den Schambogen, entsteht eine Überlaufinkontinenz veröffentlichten Ulmsten und Petros ein Konzept, das die Autoren die Integritätstheorie weiblicher (In-) Kontinenz nannten (Petros and Ulmsten 1993; Fischer and Scheler 2001). Verschiedene Zustände der Kontraktion der einzelnen Beckenbodenmuskelelemente wirken mit dem Beckenbodenbindegewebe und der Vagina zusammen und sind für den korrekten Ablauf der Blasenfunktion verantwortlich. Wichtig hierbei sind Faserabspaltungen aus der Beckenbodenmuskulatur, die zum Perinealkeil ziehen und als longitudinale (pararektale) anale Muskulatur bezeichnet werden. Auch die Vagina stellt einen wichtigen Mediator willkürlicher und unwillkürlicher Muskelaktivitäten dar. Sie kann in zwei verschiedene anatomische Bereiche gegliedert werden. Das untere Scheidensegment, das vom Introitus bis zum Ansatzpunkt der vorderen Anteile des M. pubococcygeus sowie der Pubourethralligamente seitlich in der Scheidenwand zieht, vermittelt den urethralen Blasenverschlussmechanismus (Abb. 2). Das obere Scheidensegment, das auf der Levatorplatte liegt und bis zur

10 10 Fixierung des Scheidenfornix an den Sacrouterinligamenten und den Ligg. cardinalia reicht, vermittelt den wesentlichen Blasenhalsverschlussmechanismus. In die Urethra und in die Vagina einstrahlende Faszienzüge Urethra M. Puborectalis Perineale Fasern Rectum Vagina M. Pubococcygeus M. Ileococcygeus M. Coccygeus Lig. Sacrotuberale Abb. 2: Diaphragma Pelvis der Frau von caudal Der dazwischenliegende Bereich des Richtungswechsels der Scheidenachse und der Ansätze des Ligg. Pubourethralia wird als Zone kritischer Elastizität beschrieben. Anatomisch gesehen stimmt dieser Bereich mit dem Centrum tendineum perinei überein. Voraussetzung eines physiologischen Blasenverschlusses ist, dass die Scheide unter dem Blasenhals angespannt und die proximale Urethra immobilisiert ist. Außerdem müssen das Pubourethralligament und das Lig. sacrouterina intakt und der M. sphincter ani externus, als Ansatz des longitudinalen Muskels, zur isometrischen Kontraktion fähig sein.

11 11 Durch Streckung des supralevatoriellen Anteils der Scheide (Kontraktion der Levatormuskelfasern) kommt es zu einer Spannung, die es dem longitudinalen Muskel ermöglicht, einen Verbindungsmuskel um den Pubourethralligament-angelpunkt nach unten schwingen zu lassen. Dies führt zu einem Absenken des Blasenhalses und der Blase im Bereich der Zone der kritischen Elastizität und damit zum Blasenverschluss. Das Vorliegen von lockerem Scheidengewebe kann den Kontraktionsablauf stören, da ein Teil der Muskelkontraktionen zum Ausgleich dieses Spannungsverlustes benötigt wird. Ein Muskel kann sich nicht über seine physiologische Kontraktionslänge hinaus zusammenziehen. Ebenfalls können lockere Aufhängungen im Bereich der Ligg. Pubourethralia und Schädigungen am M. sphincter ani externus zu einem Wirkungsverlust des longitudinalen analen Muskels führen, so dass der Blasenhalsverschlussmechanismus gestört ist und eine Stressinkontinenz resultiert. Kommt es in diesem Zusammenhang zu einem Spannungsverlust in der Zone der kritischen Elastizität, können Dehnungsrezeptoren den Miktionsverlust bahnen und zu einer urethralen bzw. vesikalen Instabilität führen. Dies hat zur Folge, dass eine Dranginkontinenz mit ihren Symptomen wie Nykturie und einem plötzlichen unkontrollierbaren Harndrang entsteht. Einige Gründe, die die Stressinkontinenzentstehung begünstigen können, sind Schädigungen an Muskelursprüngen und -ansätzen und Zerstörung von Elastinfasern, welche die Elastizität aufrecht erhalten sollen. Weitere wichtige Ursachen sind die Zerstörung der Pubourethralligamente, der bindegewebigen Ansätze der Scheide und der Beckenbodenmuskeln durch Geburtstraumen und das Vorliegen eines Kollagenmangels. In der Postmenopause führt ein Hormonmangel bei östrogenabhängigen Gewebsstrukturen in Bändern und Muskeln ebenfalls zu Funktionsstörungen.

12 12 In der Schwangerschaft sorgt eine erhöhte Depolymerisation für eine Lockerung der Vagina. Während der Geburt kann es hierdurch zu einer Überdehnung und Zerreissung vor allem der Kollagenfasern kommen. Dies kann zur Ausprägung einer Stressoder Dranginkontinenz führen. Nicht zu vernachlässigen für die Entstehung von Inkontinenzsymptomen sind Voroperationen, die in der nichtregenerationsfähigen Scheide zu Vernarbungen und Elastizitätsverlust führen können. Durch die Schaffung einer subvesikalen obstruktiven Komponente können diese Voroperationen auch eine Überkorrektur bzw. einen unphysiologischen Blasenverschluss zur Folge haben (Fischer 2000).

13 Diagnostik der Stressinkontinenz Die Diagnostik der Harninkontinenz erfordert zunächst eine gründliche Anamneseerhebung mit Berücksichtigung der geburtshilflichen, gynäkologischen und urologischen Vorgeschichte der Patientin. Auch Art, Dauer und Schwere der Harninkontinenzsymptome sind von Bedeutung. Die gynäkologische Untersuchung und die sich anschließende Restharnbestimmung und apparative Urodiagnostik als auch die Untersuchung auf eine Genitalatrophie, Scheideninfektion, Descensus, Prolaps und der Mobilität des Blasenhalses dient zur Findung der Ursache der Harninkontinenz; denn auch ein Harnwegsinfekt kann eine Inkontinenz verursachen. Die Untersuchungen werden klassisch taktil und visuell durchgeführt, die sich anschließende apparative Diagnostik erfolgt mittels Sonographie und Zystometrie (Peschers, Jundt et al. 2003). Bei dieser sogenannten urodynamischen Funktionsdiagnostik wird der Blasendruck während der Füllungsphase gemessen. Restharn, Blasenkapazität und Detrusorkontraktion können nachgewiesen werden. Intraabdominale Druckschwankungen sollten durch eine simultane intrarektale Druckmessung ausgeschlossen und Provokationstests (Husten, Bauchpresse, Lagewechsel) durchgeführt werden. Ziel der urodynamischen Abklärung ist die Darstellung der Harnröhrenfunktion (Urethradruckprofil), der Speicherfunktion der Blase (Cystometrie) und der Entleerungsfunktion der Blase (Uroflow und Miktiometrie). Die Auswertung der so gewonnenen Daten lässt eine Unterscheidung zwischen Stressharninkontinenz und Urge- Inkontinenz beziehungsweise deren Mischformen zu. Die Erstellung eines Urethradruckprofils in Ruhe und unter verschiedenen Funktionszuständen der Urethra (Stressbedingungen, willkürliche Beckenbodenaktivierung) hat sich bei gynäkologischen Fragestellungen als sehr hilfreich erwiesen. Die Messwerte der funktionellen Urethralänge, des Urethraverschlussdruckes und der urethralen Druckübertragung unter Stress lassen eine Einschätzung der Sphinkterfunktion zu. Ein Urethraverschlussdruck unterhalb des altersabhängigen Normwertes

14 14 (100 minus Alter der Patientin) wird als hypoton bezeichnet und stellt eine therapeutische Herausforderung dar (Petri 1986). Zum Ausschluss von Erkrankungen der Blase (Tumoren, Entzündungen, Steine) und sekundär pathologischen Begleitbefunden (Verbnarbungen, Perforationen) sollte eine Urthrozystoskopie den Untersuchungsgang abschließen. Hierbei lassen sich auch infravesikale Obstruktionen feststellen.

15 Therapie der Stressinkontinenz Die Indikation zur operativen Therapie einer Stressinkontinenz ergibt sich aus der subjektiven Beeinträchtigung der Patientin (Anamnese), dem objektiven Grad des Harnabgangs (Zystotonometrie) und einer individuellen Risikoabwägung. Nach Ingelmann-Sundberg unterscheidet man drei Grade der Stressinkontinenz (Ingelman-Sundberg 1952): - Grad I: Urinverlust beim Husten, Niesen, Pressen und schwerem Heben - Grad II: Urinverlust beim Gehen, Bewegen und Aufstehen - Grad III: Urinverlust schon in Ruhe ohne Belastung, nicht jedoch im Liegen Die individuelle, subjektive Beurteilung kann dazu führen, dass eine junge, sexuell aktive Patientin bereits durch eine geringgradige Stressinkontinenz so in ihrem psychosozialen Wohlbefinden und in ihrer Lebensführung eingeschränkt wird, dass die Inkontinenz Krankheitswert erlangt hat. Hingegen kann eine demente alte Patientin eine drittgradige Stressinkontinenz möglicherweise gar nicht wahrnehmen und als Problem auffassen. Primär sollte grundsätzlich ein konservativer Behandlungsversuch einem operativen Eingriff vorangehen. Im Vordergrund steht dabei die sogenannte Beckenbodengymnastik. Diese konservative Therapie bietet eine Besserungs- beziehungsweise Heilungsquote von 50 70%. Einer Überweisung zum Beckenbodentraining geht eine Untersuchung der Beckenbodenfunktion voraus. Die Untersuchung, ob die Patientin den Beckenboden anspannen kann, erfolgt taktil durch Palpation, zusätzlich kann ein intravaginales Oberflächen-EMG oder eine Intravaginale Druckmessung zum Einsatz kommen. Bei circa 30% der Patientinnen wird dem Beckenbodentraining eine Elektrostimulationsbehandlung vorgeschaltet, um die Willkürkontraktion zu erlernen, da die Patientinnen nicht fähig sind, die Beckenbodenmuskulatur willkürlich anzuspannen. Zusätzlich kann durch den Einsatz von Biofeedbackgeräten entweder durch intravaginale Druckmessung oder durch ein Oberflächen-EMG die Kontraktion und die Entspannung visuell dargestellt werden.

16 16 Mit Hilfe der Biofeedback-Technik, bei der Bewusstmachung und Erfolgskontrolle mit dem Training kombiniert werden, können Patientinnen die Beckenbodenmuskulatur stärken. Auch der Einsatz von technischen Hilfsmitteln wie Druckaufnehmer, EMG- Geräte, Vaginalkonen und Funktionelle Elektrostimulation führen zu einer Stärkung der Beckenbodenmuskulatur (Kegel 1949). Hierdurch kann eine Verbesserung der Inkontinenzsymptomatik erreicht werden Als weitere konservative Therapieformen stehen allgemeine Maßnahmen zur Verfügung. Hierzu gehören Maßnahmen wie Gewichtsreduktion und Verhaltensschulung bei Aktivitäten, wie zum Beispiel dem Heben schwerer Lasten. Aber auch die Stuhlregulierung dient zur Verbesserung der Symptome. Des weiteren werden konservativ intravaginale Hilfsmittel zur Stabilisierung des Basenhalses bei Belastung verwendet. Große Bedeutung kommt hierbei dem Urethrapessar nach Arabin zu, gerade auch durch die Verwendung pflegeleichterer und weicherer Materialien. Um ein unwillkürliches Herausgleiten des Pessars zu verhindern, ist eine notwendige Voraussetzung für diese Therapieform allerdings die suffiziente Ausprägung der Levatorschenkel. Bei der medikamentösen Therapie der Stressinkontinenz steht die Verbesserung des intraurethralen Druckes im Vordergrund. Alpha-adrenorezeptorantagonisten haben sich bei der Anhebung des Tonus der glatten Muskulatur bewährt. Die Wirkung wird vor allem bei stressharninkontinenten Frauen in der Postmenopause durch Gabe von Östrogenen noch erhöht (Hilton 1990; Walter, Kjaergaard et al. 1990). Östrogene führen zu einer Proliferation des urethralen Epithels, verbessern die urethrale Durchblutung und sensibilisieren die Alpharezeptoren der glatten Muskulatur des Blasenhalses und der Urethra. Insgesamt müssen aber die Möglichkeiten der medikamentösen Therapie von stressinkontinenten Patienten als begrenzt angesehen werden.

17 17 Durch die operative Therapie der Stressharninkontinenz soll die normale Beckenbodenanatomie wieder hergestellt werden, um die passive Drucktransmission zu verbessern und den urethralen Verschlussdruck zu erhöhen. Zahlreiche operative Methoden verfolgen diese Therapieansätze. Eine Möglichkeit, den urethralen Auslasswiderstand zu erhöhen, liegt in der Unterpolsterung der Urethra bzw. des Blasenhalses mit schwer resorbierbaren Materialien. Aufgrund nachlassender Erfolgsaussichten und Fremdkörperreaktionen wie Granulombildung sollte die submuköse Injektionstherapie nur ausgesuchten Indikationsstellungen (hypotone Urethra, Versagen anderer Therapien) vorbehalten bleiben (Politano 1978). Bei der Colporaphia anterior, die durch Raffung von paraurethralem Gewebe im Bereich des Blasenhalses und der damit verbundenen Korrektur einer Zystocele und eines Descensus vaginae eine Repositionierung der proximalen Urethra und des Blasenhalses in das abdomino-pelvine Gleichgewicht zum Ziel hat, ist lediglich eine Erfolgsquote von 37% zu erwarten. Ursächlich hierfür ist, dass die Repositionierung nur in beschränktem Maße möglich ist. Daher ist die Colporaphia anterior nur eingeschränkt zur suffizienten Versorgung der Stressharninkontinenz geeignet (Beck and McCormick 1982). Bessere Ergebnisse werden durch retropubische Kolposuspensionsoperationen, Faszienzügelplastiken und in zunehmendem Maße auch durch die Einlage von spannungsfreien Polypropylenbändern erreicht. Durch die Elevation und Fixation versuchen suprapubische und kombiniert vaginalsuprapubische Suspensionstechniken zu verhindern, dass unter Stressbedingungen Urethra und Blasenhals absinken. Am Besten dokumentiert sind dabei die Ergebnisse bei der standardmäßig durchgeführten Kolposuspension nach Burch. Über einen retropubischen Zugang wird das Gewebe neben dem Blasenhals mit nicht resorbierbaren Nähten gefasst und am Ligamentum ileopectineum (Coopersches Ligament) fixiert (Burch 1961). Eine Elevation wird nur auf 1 bis 2 cm empfohlen, um eine Überkorrektur zu vermeiden und damit die Rate an Blasenentleerungsstörungen zu senken. In Langzeitbeobachtungen von bis zu 20 Jahren pendelte sich die Erfolgsrate auf etwa 70% ein. Allerdings muss bei ca. 17% der Patientinnen mit dem Auftreten

18 18 von Drangsymptomen im Sinne einer De-novo-Urgeinkontinenz gerechnet werden (Peschers, Jundt et al. 2003). Es gab viele Versuche, durch Nadelsuspension (Stamey, Pereya) oder Faszienzügelplastiken (Narick, Palmrich) die Invasivität - bei gleichbleibenden Erfolgsaussichten - herabzusetzen. Das postoperative Problem einer Obstruktion mit Harnverhalt und Restharnbildung blieb jedoch. Hinzu kamen Komplikationen bei Verwendung heterologer Materialien, wie bei alloplastischen Kunststoffbändern (Zödlerband), die über Fremdkörperreaktionen zu erneuter Inkontinenz und Fistelbildung führten, die schwierige Rezidiveingriffe erforderlich machten (Narik and Palmrich 1962; Narik and Palmrich 1965; Zoedler 1970; Pereyra, Lebherz et al. 1982). Petros und Ulmsten entwickelten nun vor einigen Jahren auf der Basis ihrer Integritätstheorie (Petros and Ulmsten 1993) ein Verfahren, bei dem die defekten Ligg. pubourethralia ersetzt und in ihrer Funktion nachgeahmt werden. Ein Prolenenetz wird im Bereich des Übergangs zwischen mittlerem und äußerem Urethradrittel (Zone kritischer Elastizität) locker eingelegt und, armiert durch zwei Metallspieße, pararurethral durch das Cavum retzii in die vordere Bauchwand geführt. Ein großer Vorteil dieser Methode ist die Durchführbarkeit in Lokalanästhesie, die eine objektivere Kontrolle der Spannung des Bandes zulässt, da das Anziehen des Bandes unter Hustenstößen der Patientin bei gefüllter Blase geschieht (Ulmsten, Henriksson et al. 1996). Diese, Tension-free vaginal tape (TVT) genannte Operation, zeigt ausgezeichnete Erfolge in der Behandlung der Stressinkontinenz bei niedrigen Komplikationsraten und aufgrund des Materials bisher fehlender Fremdkörperreaktionen. Eine Weiterentwicklung dieser Technik ist die SPARC-Operation. Diese erleichtert durch eine geänderte Schnittführung die Operationstechnik und senkt dadurch die Komplikationsrate noch weiter, was in dieser Arbeit dargestellt wird.

19 19 3. Die Sparc-Operation Das von American Medical Systems hergestellte SPARC-Schlingensystem besteht aus drei Teilen, nämlich zwei sterilen Nadeln und eine mit Konnektoren versehene Polypropylen-Schlinge. Die Nadeln dienen zum Durchführen der Schlinge durch die Bauchwand, während die Polypropylen-Schlinge als dauerhaftes Implantat im Körper verbleibt. In die Schlinge ist eine resorbierbare Spannungsnaht zur Korrektur der Spannung der Schlinge auf die Harnröhre eingearbeitet. Zum Schutz vor Kontamination während der Operation ist die Polypropylen-Schlinge in zwei überlappende Kunststoffhüllen verpackt. Bei der SPARC-Operation werden unter Lokalanästhesie zunächst sowohl eine etwa 1,5 cm lange Inzision in der Vaginalvorderwand, circa 1,0 cm vor der vorderen Harnröhrenöffnung, als auch zwei Schnitte suprapubisch direkt über der Symphyse auf beiden Seiten der Mittellinie durchgeführt. Zwei kleine paraurethrale Inzisionen dienen als Hilfe, um beim Einführen der Nadel einen Finger als Richtungsindikator durch die Beckenfaszie zu führen. Danach wird die erste Sparc-Nadel durch eine der suprapubischen Inzisionen unter Knochenkontakt an der posterioren Seite des Schambeins in Richtung der vaginalen Inzision geschoben. Mit dem Zeigefinger sollte dann die Nadelspitze durch die paraurethralen Dissektionen getastet werden und durch die viszerale Beckenfaszie geführt werden. Die zweite Nadel wird nach dem Platzieren der ersten Nadel auf die gleiche Weise von abdominal nach vaginal geführt. Mit den beiden Konnektoren wird nun die Polypropylen-Schlinge an den beiden Nadeln befestigt und die Nadeln werden vorsichtig aus den subrapubischen Inzisionen herausgezogen (Abb. 3).

20 20 Abb. 3: Nadelführung (American Medical Systems 2001) Spätestens hiernach sollte eine Blasenspiegelung durchgeführt werden, um eine Verletzung der Blase durch das Einführen beziehungsweise Herausziehen der Nadeln, auszuschließen. Die Polypropylen-Schlinge muss nach dem Herausziehen der SPARC-Nadeln in der Mitte der Harnröhre liegen und sollte noch keine Spannung auf diese ausüben. Die Kunststoffhüllen werden nach dem Abschneiden der Schlinge von den SPARC-Nadeln ebenfalls durch die suprapubischen Inzisionen herausgezogen. Zum Schutz vor einer zu starken Spannung auf die Harnröhre kann hierbei ein Nadelhalter zwischen Harnröhre und die Schlinge gehalten werden. Die Spannung der Schlinge kann durch eine eingearbeitete resorbierbare Spannungsnaht noch variiert werden. Durch einen Hustenprovokationstest wird die Spannung des Bandes geprüft. Das Band sollte gerade so stramm liegen, dass nur beim Husten Urin fließt. Gleichzeitig wird durch die hierzu nötige Blasenfüllung mit Kochsalzlösung erneut die Unversehrtheit der Blase geprüft. Ist dies der Fall, werden sämtliche Schnitte vernäht (Abb. 4). Eine weitere Korrektur der Spannung der Polypropylen-Schlinge ist auch nach dem Eingriff anhand der Spannungsnaht noch möglich. Eine Blasenverletzung heilt in der Regel komplikationslos aus. Die Patientinnen behalten noch für einen Tag einen transurethralen Blasenkatheter (American Medical Systems 2001; Deval, Levardon et al. 2003; Evangelisches Diakoniekrankenhaus Freiburg 2003; Peschers, Jundt et al. 2003).

21 21 Abb. 4: Lage der Harnröhrenschlinge (American Medical Systems 2001) Durch die Nadelführung von Extern nach Intern, das heißt von abdominal nach vaginal, konnte das Risiko einer Blasenperforation deutlich gesenkt werden. Hierbei ist zu beachten, dass die SPARC-Nadeln unter Knochenkontakt entlang der posterioren Wand des Schambeins nach vaginal geschoben werden. Auch das Führen der Nadel mit dem Zeigefinger durch die viszerale Bauchfaszie dient der Prophylaxe von intraoperativen Blasenverletzungen (Primus 2002; Deval, Levardon et al. 2003).

22 22 4. Methodik und Patientinnen Im Rahmen dieser Arbeit wurde das Ziel verfolgt, anhand von Patientenakten der am Evangelischen Diakoniekrankenhaus in Freiburg in der SPARC-Technik operierten Patientinnen die Erfolgsraten dieser Operationsmethode darzustellen. Es sollen in dieser Untersuchung sowohl Erfolgsraten als auch Komplikationen betrachtet werden. Die Auswertung der Akten erfolgte anhand eines dafür eigens entworfenen Auswertungsbogens (Abb. 5). Die Patientinnen wurden anhand von laufenden Nummern anonymisiert. Die Nummerierung erfolgte aufsteigend anhand des Operationstermins, wodurch auch ein Zuwachs der Erfahrung der Operateure mit berücksichtigt werden konnte. In die Auswertung ging ebenso der Grad der Stressharninkontinenz wie auch mögliche Nebendiagnosen mit ein. Es wurden sämtliche in den Akten vermerkte Befunde miterhoben, wobei jedoch nicht alle auswertbar waren. Die intraoperativen Komplikationen ergaben sich aus den in den Akten archivierten Operationsprotokollen, während postoperative Befunde zumeist das subjektive Empfinden der Patientinnen darstellen. Lfd. Nr.: Diagnose: - Stressinkontinenz Grad: I II III - - Befund: - Negative Drucktransmission im Stressprofil - Zystocele - Rectocele - Descensus - Intraoperativ: - - Postoperativ: - problemlose Miktion - Kontinenz - Restharn ml Vorerkrankungen: - Abb. 5: Auswertungsbogen

23 23 Seit Juli 2001 wird die SPARC-Operation im Evangelischen Diakoniekrankenhaus in Freiburg durchgeführt. Bis November des Jahres 2003 unterzogen sich 134 Patientinnen dieser neuen Methode. Von den Akten der 134 Patientinnen waren 120 auswertbar und fließen somit in diese Untersuchung ein. Die daraus gewonnenen Erfahrungen sollen in dieser Arbeit beschrieben werden. Das Durchschnittsalter der Patientinnen betrug 66,5 Jahre (34-89 Jahre). Das Maximum lag hierbei in der Gruppe der jährigen Patientinnen. Die Altersverteilung zeigt bereits, dass deutlich mehr ältere als jüngere Patientinnen von der Harninkontinenz betroffen sind (Abb. 6). 100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 9,20% 24,20% 25% 20% 15,80% 5,80% 0,00% Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre Abb. 6: Altersverteilung Bei 55 Patientinnen wurde bereits eine Hysterektomie durchgeführt (45,8%). 25 Patientinnen hatten sich im Vorfeld schon einer Inkontinenz- oder Senkungsoperation (Kolposuspension oder Plastiken) unterzogen (20,8%).

24 24 Perioperative und postoperative Komplikationen wurden erfasst und zusammengestellt. Fast alle Patientinnen unterzogen sich präoperativ einer Zystotonometrie zur Verifizierung ihrer Stressinkontinenz. In 10 Fällen wurde der Eingriff in Kombination mit anderen gynäkologischen Operationen durchgeführt (Plastiken, vag. HE). Bei zwei Patientinnen musste die SPARC-Operation innerhalb des Untersuchungszeitraumes wiederholt werden.

25 25 5. Ergebnisse 5.1. Einordnung der Patientinnen Wie bereits erwähnt hatten die Patientinnen im Untersuchungszeitraum ein Durchschnittsalter von 66,5 Jahren. Sie hatten im Durchschnitt 2 Kinder geboren. Die Verteilung der Stressinkontinenzgrade gestaltete sich wie folgt (Abb. 7): 6 (5%) Patientinnen litten präoperativ an einer Stressinkontinenz Grad I 26 (21,7%) Patientinnen an Grad I-II. Der weitaus größte Teil der Frauen hatte vor der Operation einen Stressinkontinenzgrad II (n=64; 53,3%). Mit Grad II-III stellten sich 19 (15,8%) und mit Grad III 5 (4,2%) Patientinnen vor. 100% 80% 53,30% 60% 40% 20% 5% 21,70% 15,80% 4,20% 0% Grad I Grad I-II Grad II Grad II-III Grad III Abb. 7: Verteilung der Schweregrade

26 26 25 (20,8%) der Patientinnen hatten keine reine Stressinkontinenz, sondern es lag auch eine Urge-Komponente mit vor. Bei 4 Patientinnen (3,3%) trat zusätzlich zur Stressinkontinenz eine Nykturie mit auf. Somit litten 75,8% der Patientinnen unter einer reinen Stressinkontinenz (Abb. 8). 100,00% 75,80% 80,00% 60,00% 40,00% 20,80% 20,00% 0,00% Stressinkontinenz Urge-Komp. Nykturie 3,30% Abb.8: Inkontinenzformen

27 Auftretende Komplikationen Perioperative Komplikationen Perioperativ stehen vor allem Komplikationen im Vordergrund, die mit kleinen Verletzungen der Blase einhergehen und durch das Vorschieben der Sparc-Nadeln entstehen (n=4, 3,3%). Durch die standardmäßige, intraoperativ durchgeführte Zystoskopie können auch kleinste Schädigungen der Blasenwand bemerkt und durch zurückziehen und erneutes Vorschieben der Nadeln beseitigt werden. Aufgrund der durchgeführten intraoperativen prophylaktischen Antibiose und dem Einlegen eines transurethralen Blasenkatheters für 24 Stunden, entstehen den Patientinnen keine Nachteile, da sich die Läsionen spontan verschließen und die Wirkungsweise des SPARC- Bandes nicht beeinträchtigt wird. Retrosymphysiäre Hämatome und Gefäßverletzungen insbesondere der A. iliaca sind selten (n=2, 1,6%). Sie können allerdings schwerwiegende Komplikationen verursachen, die Revisionseingriffe und Bluttransfusionen nach sich ziehen (Abb. 9). 100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 3,30% 1,60% 0,00% Blasenperforation Hämatome Abb. 9: Perioperative Komplikationen

28 28 Im Vergleich zur noch vor 3 Jahren standardmäßig durchgeführten TVT-Operation (14%) zeigt sich mit 3,3% eine deutlich geringe Rate an Blasenperforationen, was nicht allein mit der gestiegenen Erfahrung der Operateure, sondern auch mit der relativ einfacheren Schubrichtung der Sparc-Nadeln erklärt werden kann Postoperative Komplikationen Den postoperativen Verlauf komplizieren vor allem Blasenentleerungsstörungen und Harnwegsinfekte. Bei einem Harnverhalt wurden jedoch nur die Fälle berücksichtigt, die länger als 24 Stunden andauerten und die eine Behandlung mit einem transurethralen Dauerkatheter über 24 Stunden nötig machten (n=26, 21,6%). Reflektorische Harnentleerungsstörungen, die kurzzeitig (innerhalb der ersten 24 Stunden) nach der Operation auftreten können, sind häufig und meist unproblematisch mit Einmalkathetern zu behandeln. Trotz routinemäßiger Antibiotikaprophylaxe während der SPARC-Prozedur traten Harnwegsinfekte auf, die mit Antibiose über 5 Tage therapiert werden mussten (n=5, 4,1%) (Abb. 10). 100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00% 21,60% Harnverhalt > 24h 4,10% Harnwegsinfekte Abb. 10: Postoperative Komplikationen

29 SPARC-Lernkurve Um deutlich zu machen, dass auch die SPARC-Operation, wie alle Operationen in ihrer Erfolgsquote von der Erfahrung der jeweiligen Operateure abhängt, wurden die Komplikationen den entsprechenden Jahren zugeordnet. Hierbei lässt sich feststellen, dass die Komplikationsrate von 42% im Jahr 2001, also zu Beginn der SPARC- Operationen, auf 30% im Jahr 2003 abgesunken ist (Abb. 11). 100% 80% 60% 42% 38% 30% 40% 20% 0% Jahr 2001 Jahr 2002 Jahr 2003 Abb. 11: SPARC-Lernkurve In diese Auswertung flossen sowohl Harnwegsinfekte und Harnverhalt über 24 Stunden, aber auch Bändchenperforationen, die eine Bändchendurchtrennung notwendig machten, mit ein. Bändchenperforationen und Bändchendurchtrennung traten jedoch bei den 120 betrachteten Fällen nur in 7 Fällen (5,8%) auf.

30 Voroperationen Bei 64% (n=77) der Patientinnen wurden bereits Voroperationen durchgeführt. Hysterektomien (n=55; 46%) und andere Inkontinenzoperationen (n=25; 21%) standen dabei im Vordergrund. Bei fünf Patientinnen lagen präoperativ bereits sich wiederholende Harnwegsinfekte vor (Abb. 12). 100% 80% 60% 40% 20% 0% 46% Hysterektomie 21% andere Inkontinenz- OP Abb. 12: Voroperationen

31 31 Erwartungsgemäß liegt die Komplikationsrate peri- und auch postoperativ bei den voroperierten Patientinnen mit 26,7% (n= 32) deutlich höher als bei den nicht voroperierten Patientinnen. Hier lag die Komplikationsrate bei nur 6,7% (n=8) (Abb. 13). 100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00% Voroperiert 26,70% 6,70% Nicht Voroperiert Abb. 13: Komplikationsverteilung

32 CTM-Auswertung Bei fast allen Patientinnen wurde präoperativ eine urodynamische Untersuchung mittels Zystotonometrie (CTM) durchgeführt. Bei 94 (78%) Patientinnen lag eine negative Drucktransmission im Stressprofil vor, was eindeutig auf eine Stressharninkontinenz deutet (Abb. 14). 100% 78% 80% 60% 40% 22% 20% 0% Negative CTM keine negative CTM Abb. 14: CTM-Auswertung

33 Operationserfolge Bei 106 (88,3%) der Patientinnen lag bei den routinemäßig durchgeführten Nachkontrollen zum Zeitpunkt dieser Arbeit eine problemlose Miktion vor. 98 Patientinnen (81,6%) waren zu diesem Zeitpunkt kontinent (Abb. 15). 100,00% 88,30% 81,60% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00% Problemlose Miktion Kontinenz Abb. 15: Operationserfolge

34 34 6. Diskussion 6.1. Erfolg und Komplikationen Es zeigt sich, dass die Ergebnisse der SPARC-Operation durchaus mit den Ergebnissen der TVT-Operation vergleichbar sind. Es sind jedoch geringfügig geringere Komplikationsraten zu finden, was einerseits mit der gestiegenen Erfahrung der Operateure, aber auch mit der im Gegensatz zur TVT-Operation craniocaudalen Operationsrichtung der SPARC-Operation und der damit zusammenhängenden verbesserten anatomischen Referenzpunktfindung zusammenhängt (Primus 2002). Die Komplikationsrate bei der SPARC-Operation steigt mit der Zahl der Voroperationen der Patientinnen. Jedoch ist bei den untersuchten Patientinnen keine ernsthafte Komplikation aufgetreten. Die Blasenverletzungen, die im Zusammenhang mit einer Inkontinenz-Operation immer auftreten können, heilen in der Regel komplikationslos ab. Auch andere Veröffentlichungen kommen zu dem Ergebnis, dass sich bei der SPARC-Operation eine niedrige Rate an Komplikationen einstellt. Die hauptsächlichen Komplikationen sind Blasenperforationen, retropubische Hämatome und postoperativer Harnverhalt (Deval, Levardon et al. 2003; Kobashi and Govier 2003). Die Beurteilung des Erfolgs der Operation lässt sich natürlich nur subjektiv durchführen, da man hierbei auf die Aussagen der Patientinnen bei den Nachkontrolluntersuchungen angewiesen ist. Die Patientinnen sind in der Regel nicht bereit, gerade wenn sie keine Beschwerden mehr haben, eine invasive Nachkontrolle, die die Ergebnisse objektiv verifizieren könnte, durchführen zu lassen. Nach einem jahrelangen Leidensdruck empfinden die Patientinnen auch eine nicht 100%ige Heilung als eine deutliche Verbesserung ihrer Situation und somit als erfolgreiche Operation.

35 35 Es muss jedoch angemerkt werden, dass in diese Untersuchung nur Ergebnisse aus den am Diakoniekrankenhaus zugänglichen Patientenakten eingeflossen sind. So ist nicht auszuschließen, dass bei manchen Patientinnen noch Komplikationen eingetreten sind oder ein Rezidiv aufgetreten ist, die nicht in den Akten vermerkt sind, da die Patientinnen dies nur bei Ihrem niedergelassenen Gynäkologen haben behandeln lassen. Jedoch ließ sich bei der Auswertung eine sehr gute Mitarbeit der Patientinnen in Bezug auf die Wahrnehmung ihrer Kontrolltermine feststellen.

36 Ausblick Die auf der Integraltheorie von Ulmsten und Petros (Petros and Ulmsten 1993) basierende spannungsfreie Vaginalschlinge (Tension-free vaginal tape), welche die durch tangentiale Scherkräfte beim Geburtsvorgang zerstörte Verankerung der Urethra durch die Ligg. pubourethralia ersetzen soll, hat in den letzten Jahren im Rahmen der operativen Therapie der weiblichen Stressinkontinenz ihren festen Platz eingenommen. Die hohen Erfolgs- und niedrigen Komplikationsraten haben neben der geringen Invasivität im Vergleich zur Kolposuspension nach Burch zur weiten Verbreitung dieser Methode beigetragen. Unerfahrenheit der Operateure, Abweichungen von der vorgeschriebenen Operations- und Anästhesietechnik bei der Durchführung der SPARC-Operation in Kombinationseingriffen, ein großer Anteil von bereits im kleinen Becken voroperierten Patientinnen sowie der nicht immer richtige Umgang mit den in der präoperativen Diagnostik (Anamnese, CTM, gynäkologische Untersuchung) gewonnenen Erkenntnissen, führten sicherlich dazu, dass bei der SPARC-Operation auch höherer Komplikationsraten auftreten können als in dieser Studie auftraten. Dass 88,3% der Patientinnen bei den routinemäßig durchgeführten Nachkontrollen über eine problemlose Miktion berichteten, stellt ein sehr gutes Ergebnis dar. Auch eine Kontinenzrate von 81,6% bei den untersuchten Patientinnen deutet auf eine hohe Erfolgsrate auch in Zukunft für die SPARC-Operation hin, gerade im Hinblick auf die relativ hohe Zahl von voroperierten Patientinnen und die Altersverteilung. Es bleibt zu erwähnen, dass auch die älteren Patientinnen postoperativ problemlose Miktion und Kontinenz aufwiesen. Mit zunehmender Erfahrung der Operateure, konsequentem Befolgen der Operations- und Anästhesietechnik und der Durchführung der SPARC-Operation als Zweiteingriff in ausreichendem Abstand zu notwendigen Descensusoperationen (Vaginale Hysterektomie, vordere Plastik) wird die Zufriedenheit der Patientinnen und die Erfolgsrate in der Therapie der Stressinkontinenz noch weiter zunehmen.

37 37 Mittlerweile sind noch weitere Techniken entwickelt worden, die auf dem Prinzip der Integraltheorie beruhen. Der von Petros mitentwickelte IVS-Tunneler (Tyco health care) und die SPARC-Technik von AMS stellen Ergänzungen und Alternativen zur TVT-Plastik dar. Weil für diese neueren Methoden Studien zu Erfolgsaussichten und Komplikationsraten fehlen, sollte ihre Anwendung den in der Inkontinenzchirurgie erfahrenen Operateuren vorbehalten bleiben. Nach den vorliegenden Ergebnissen und unter Berücksichtigung der genannten Kriterien ist davon auszugehen, dass die SPARC-Operation einen maßgeblichen Platz in der operativen Therapie der Stressinkontinenz einnehmen wird.

38 38 7. Zusammenfassung 1993 veröffentlichten Ulmsten und Petros ein Konzept, das sie die Integritätstheorie weiblicher (In-) Kontinenz nannten und mit der sie physiologische und pathologische Prozesse im korrekten Ablauf der Blasenfunktion erklären konnten. In den weiteren Jahren gelang es vor allem Ulmsten auf Basis ihrer Theorie eine Technik zu entwickeln, welche die operative Therapie der Stressinkontinenz verbessern sollte. Seit 1996 wird diese Technik, die als TVT (Tension-free vaginal tape) bezeichnet wird, zuerst im skandinavischen Raum, mittlerweile jedoch weltweit angewandt. Eine Weiterentwicklung dieser Technik stellt die SPARC-Operation dar. Da dieser Eingriff in Lokalanästhesie durchgeführt werden kann, besteht die Möglichkeit mit Hustenstößen den korrekten Sitz des Bandes zu überprüfen. Eine Zystoskopie zum Ausschluss von Blasenverletzungen sowie eine prophylaktische, meist intraoperative Antibiose zur Minimierung von Harnwegsinfekten sind obligatorisch. Seit Juli 2001 wird diese Operation im Diakoniekrankenhaus Freiburg durchgeführt. Bis Ende 2003 unterzogen sich 134 Patientinnen diesem Eingriff. An Komplikationen traten die unkomplizierten Blasenverletzungen (3,3%) auf. Schwerwiegende Beeinträchtigungen durch Gefäßverletzungen oder große retrosymphysiäre Hämatome sind selten (1,6%), während es postoperativ in 21,6% zu Harnverhalten kam, die länger als 24 Stunden dauerten und eine Behandlung mit einem Blasendauerkatheter nötig machten. Wegen der prophylaktischen Antibiose traten nur bei 4,1% therapiebedürftige Harnwegsinfekte auf. Im Rahmen der Untersuchungen zeigte sich, dass die Erfahrenheit der Operateure, die Auswahl der Patientinnen (Voroperationen im kleinen Becken, Kombinationseingriffe) sowie die präoperative Diagnostik und Indikationsstellung (Mischinkontinenz, Leidensdruck) eine wichtige Rolle für den Erfolg der SPARC-Operation darstellen.

39 39 8. Literaturverzeichnis American Medical Systems (2001). "SPARC Harnröhrenschlinge." Patientenbroschüre. Beck, R. and S. McCormick (1982). "Treatment of urinary stress incontinence with anterior colporraphy." Obstetrics and Gynecology 59: 269. Burch, J. C. (1961). "Urethrovaginal fixation to Cooper's ligament for correction of stress incontinence, cystocele, and prolapse." Am J Obstet Gynecol 81: Deval, B., M. Levardon, et al. (2003). "A French multicenter clinical trial of SPARC for stress urinary incontinence." Eur Urol 44(2): 254-8; discussion Dingeldein, I., T. Eggimann, et al. (2002). "Tension-free Vaginal Tape - Eine prospektive Evaluation." Geburtsh Frauenheilk 62: Enhörning, G. (1960). "Simultaneous recording of intra-urethral and intravesical pressure in women." Proc Roy Soc Med 53: Evangelisches Diakoniekrankenhaus Freiburg (2003). "SPARC-Operation: Prolenebandeinlage zur Inkontinenzbehandlung." Patientenbroschüre. Fischer, A. (2000). "Tension-free Vaginal Tape." Geburtsh Frauenheilk 60 (Supplement Juni). Fischer, A. and P. Scheler (2001). "Minimal-invasive Verfahren in der (Uro-) Gynäkologie zur Behandlung der weiblichen Stressharninkontinenz." Hessisches Ärzteblatt 12: Hilton, P. (1990). "Oral and intravaginal estrogens alone and in combination with l- adrenergic stimulation in genuine stress incontinence." Int Urogynecol J 1: Ingelman-Sundberg, A. (1952). "Urinary incontinence in women, excluding fistulas." Acta Obstet Gynecol Scand 31(3): Kegel, A. (1949). "Physiologic treatment of pocortase and function of genital muscles and of urinary stress incontinence." West J Surg 57: Kobashi, K. C. and F. E. Govier (2003). "Perioperative complications: the first 140 polypropylene pubovaginal slings." J Urol 170(5): Narik, G. and A. H. Palmrich (1962). "A simplified sling operation suitable for routine use." Am J Obstet Gynecol 84:

40 40 Narik, G. and A. H. Palmrich (1965). "[Inguinovaginal suspension operation for the treatment of severe urinary incontinence]." Urologe 4(5): Pereyra, A. J., T. B. Lebherz, et al. (1982). "Pubourethral supports in perspective: modified pereyra procedure for urinary incontinence." Obstet Gynecol 59(5): Peschers, U., K. Jundt, et al. (2003). "Fortschritte in der Diagnostik und Therapie der weiblichen Harninkontinenz." Dtsch Ärztebl 100(50): A Petri, E. (1986). "Urologische Funktionsdiagnostik I + II." Gynäkologische Praxis 10: 87-92, Petri, E. and J. Thüroff (2001). Die weibliche Harninkontinenz, Springer Heidelberg. Petros, P. E. and U. I. Ulmsten (1993). "An integral theory and its method for the diagnosis and management of female urinary incontinence." Scand J Urol Nephrol Suppl 153: Politano, V. A. (1978). "Periurethral teflon injection for urinary incontinence." Urol Clin North Am 5(2): Primus, G. (2002). "SPARC-System zur Behandlung der weiblichen Belastungsinkontinenz: Die österreichischen Erfahrungen." J Urol Urogynäkol 2: 30. Quaas, L. (2001). "TVT-Plastik - eine minimal invasive Alternative." Geriatrie Journal 6: Thomas, T., K. Plymat, et al. (1980). "Prevalence of urinary incontinence." Brit Med J 281: Ulmsten, U., L. Henriksson, et al. (1996). "An ambulatory surgical procedure under local anaesthesia for treatment of female urinary incontinence." Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 7(2): 81-5; discussion Walter, S., B. Kjaergaard, et al. (1990). "Stress urinary incontinence in postmenopausal women treated with oral estrogen (estriol) and an alpha-adrenoceptor stimulating agent (phenylpranolamine): a randomized double-blind placebo controlled study." Int Urogynecol J 1: Wolin, L. (1969). "Stress incontinence in young, healthy nulliparous female subjects." J Urol (Balt) 101: 545. Zoedler, D. (1970). "Die operative Behandlung der weiblichen Harninkontinenz mit dem Kunststoffnetzband." Akt Urol 1: 28.

41 41 9. Danksagung Ich danke meinem Doktorvater Herrn Prof. Dr. Quaas für die freundliche Überlassung des Themas dieser Dissertation und die Unterstützung bei der Anfertigung der Arbeit. Bei Herrn PD Dr. Dr. Gutwald bedanke ich mich für die wohlwollende Übernahme der Verantwortung als Zweitkorrektor. Nicht zuletzt danke ich meinen Eltern und meiner Schwester Lisa, sowie meiner Freundin Jürina, deren Rückhalt und Motivation den erfolgreichen Abschluss der Arbeit ermöglicht haben. Nürnberg, Januar 2006 Julian Kaiser

42 Lebenslauf PERSÖNLICHE DATEN: geboren am in Würzburg AUSBILDUNGSDATEN Besuch der Grundschule in Partenstein Besuch des Franz-Ludwig-von-Erthal-Gymnasiums in Lohr am Main; Abschluss: allgemeine Hochschulreife Ausübung der allgemeinen Wehrpflicht an der Infanterieschule in Hammelburg Studium der Zahnmedizin an der Albert-Ludwig-Universität Freiburg April 1998 Ablegen der naturwissenschaftlichen Vorprüfung Sept Ablegen der zahnärztlichen Vorprüfung Aug. - Dez Ablegen des zahnärztlichen Staatsexamens Mai 2003 Feb.05 Assistenzstelle bei Dr. Klaus Barking in Mengen Seit März 2005 Weiterbildungsassistent im Fachbereich Oralchirurgie bei Dr. Dr. Lars Kistner, Nürnberg Nürnberg, Januar 2006 Julian Kaiser