Diagnostik in der Urogynäkologie

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Martina Huber
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1 Diagnostik in der Urogynäkologie Urodynamik Die Urodynamik hielt 1939 Einzug in die urologische Diagnostik: Lewis: A new clinical recording cystometry in J Urol 41 (1939): 638 beschrieb die Methode als erster. Heute werden für die Durchführung Perfusionskatheter oder sog. Microtip-Transducer (s. Abb. 1) für die Messung verwendet. Die urodynamische Untersuchung ist aufwändig und darum teuer. Die Delegation an nichtärztliches Personal ist daher (vor allem in der Niederlassung) gang und gäbe. Dies ist nicht unproblematisch, da wertvolle Informationen aus der Beobachtung und dem Dialog mit der Patientin während der Untersuchung verloren gehen können. Sie ist unangenehm für die Frau. Wichtig ist zu bedenken, dass sie auch hinsichtlich Urge-Abklärung nicht sicher ist (bis 50% falsch negativ nur durch Langzeit-Urodynamik (24-Std.-Messung) erfassbar (Cardozo, 1998)). Sie ist heute forensisch wohl bedeutsamer als für die Klinik, aber gerade deshalb nicht mehr aus der Anwendung wegzudenken. 1 Miktionszyklus Normalverlauf Die in Abb. 2 mit I und II bezeichneten Abschnitte der Füllphase (I + II + III) bezeichnet man auch als Akkomodationsphase der Blase. IV ist die Entleerungsphase der Blase. II bezeichnet dabei den Anteil der Füllungsphase, in dem die Änderung des intravesikalen Druckes pro zugeführtem Volumen am geringsten ausfällt (elastische Phase). 2 Zystometrie Man unterscheidet bei der Wasserzystometrie mit raum- oder körperwarmer physiologischer Kochsalzlösung die Langsame Füllung: < 10 ml/min mittlere Füllung: ml/min schnelle Füllung: > 100 ml/min Das Problem ist die Detrusoraktivierung bei zu schneller Füllung, da die Blasenwand schlechter an Volumen adaptieren kann Empfohlen ist die Füllung mit 50 ml/min. 2.1 Normale Zystometrie Wie in Abb. 3 steigt der intravesikale Druck langsam an. Nach jeweils 50 ml eingefüllten Volumens wird eine Hustenprovokation vorgenommen, um ggf. pathologische Detrusorkontraktionen zu induzieren. Erster, normaler und starker/maximaler Harndrang werden auf dem Protokoll vermerkt. 2.2 Gesteigerte Kontraktilität während der Blasenfüllung In Abb. 4 ist erkennbar, dass jenseits des ersten Harndrangs einer Hustenprovokation ein rascher Druckanstieg und ebenso rascher Abfall erfolgt, was sich danach noch einmal wiederholt. Solche Wellen werden als pathologische Detrusorkontraktionen bezeichnet, wenn sie 15 cm H 2 O überschreiten.

2 3 Leak Point Pressure [sog. Valsalva Leak-point-pressure (VLPP)] Er soll beim Aufdecken einer Intrinsic Sphincter Deficiency (ISD; Typ-III-SHIK) helfen, da die Ergebnisse der konventionellen OP-Verfahren hier relativ schlecht sind (35% primäre Versager, schlechte Langzeitergebnisse). VLPP = minimaler Druck, der nötig ist, um bei liegendem Messkatheter zu einem Urinverlust zu führen Es besteht allerdings keine Korrelation zwischen VLLP und UVDR max.. Eine ISD ist wahrscheinlich, wenn VLPP < 60cmH 2 O. Abb. 1: Microtip-Transducer

3 Abb. 2: Füllungs- und Entleerungsphase der Blase (I+II+III) (IV). Akkomodationsphase (I+II). Elastische Dehnung der Blasenwand (II) Abb. 3: Peaks zirka alle 50 ml als Zeichen des Hustenstoßes (immer gleich stark wenn möglich). 1. HD = erster Harndrang, NHD = normaler HD, MHD = maximaler Harndrang Abb. 4: gesteigerte Kontraktilität Hier erkennt man einen rel. frühen EDH, einen MHD, der mit Schmerz einhergeht und Detrusordruckschwankungen unter 15 cm H 2 O Amplitude (sind sie > 15 cm H 2 O werden sie als path. Detrusorkontraktionen gewertet).

4 4 Zystometrie bei Urgency 4.1 Zystometrie bei sensorischer Urgency Früher EHD reduzierte BK langsamer oder plötzlicher Druckanstieg (hypersensible oder low-compliance Urodynamik) 4.2 Zystometrie bei motorischer Urgency Zystometrisch hyperaktive Blase Detrusorkontraktionen mit ohne vorangegangene (Husten-)Provokation 5 Zystometrie bei Stressharninkontinenz (SHIK) Gestörte Harnröhrenfunktion aber: reduzierte BK bei schwerer SHIK ergibt Bild der Mischinkontinenz 6 Urethra(ruhe)druckmessung Standard Bei 300 ml Blasenvolumen gegen die Urethrahinterwand liegend (und stehend) Der Ruhedruck (UVDR) setzt sich zusammen aus je 1/3 muskulärer, periurethraler und vaskulärer Komponente. Norm: UVDR max = 100 cmh 2 O - Alter 6.1 Hypotone Urethra (Abb. 5) UVDR unter Norm begünstigt SHIK verschlechtert Erfolg bei suspendierenden Operationsverfahren Ursache: Läsion der am Aufbau des Ruhedruckes beteiligten Stukturen; reduzierte Bindegewebsqualität, Hormondeprivation

5 Abb. 5: Urethrale Hypotonie bei guter funktioneller Urethralänge bei einer 45-jährigen Frau Abb. 6: Gute urethrale Drucktransmission im proximalen und mittleren Urethradrittel Abb. 7:Pathologische Drucktransmission über die gesamte Länge einer hypotonen Urethra

6 7 Stressprofil Der urethrale Verschlussdruck bei Belastung (UVDS) ist eine Funktion des UVD Ruhe und dessen Veränderung unter Belastung. Er stellt die vesikourethrale Drucktransmission sowie die Wirkung von Scherkräften dar. 7.1 Vesikourethrale Drucktransmission suffizientes Widerlager peri-/suburethral (DeLancey/Ulmsten) vesikourethrale Drucktransmission auf die intraabdominlle Urethra (Einhörning) reflexbedingter Druckanstieg der Beckenbodenmuskulatur (Graber) 7.2 Scherkräfte Gewebezug an Narben durch starke urethrale Krümmung (Descensus) Quetschhahnphänomen 7.3 Bedeutung des Stressprofils Topographische Lokalisation der Insuffizienz Quantifizierung der Insuffizienz Erfolgskontrolle therapeutischer Konsequenzen 7.4 Kontinenz ist gegeben, wenn: UVDS > 20 cmh 2 O DepQ < 0,5 (=DepD : UVDR) im proximalen/mittleren Urethradrittel nach: Armin Fischer: Praktische Urogynäkologie spannungsfrei; Verlag Haag & Herchen, Frankfurt 2006; ISBN

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