Blasenfunktionsdiagnostik

Transkript

1 SIGUP 211 Basel Blasenfunktionsdiagnostik Dr. med. Daniel Engeler Leitender Arzt Klinik für Urologie Kantonsspital St. Gallen

2 SIGUP 211 Basel Übersicht Einleitung Basisabklärungen Urodynamische Untersuchung Beispiele

3 SIGUP 211 Basel Aufbau der Blase Blase und Schließmuskel bei Frau und Mann Frau Mann von vorne von der Seite

4 SIGUP 211 Basel Aufbau der Blase

5 SIGUP 211 Basel Aufbau der Blase

6 SIGUP 211 Basel Physiologie der Harnblase Speicherung von Urin bei niedrigem Druck 99% der Zeit Aktive Hemmung des Detrusors während der Füllung Tonisierung der glatten Muskulatur des Blasenhalses und der Urethra

7 SIGUP 211 Basel Physiologie der Harnblase Entleerung von Urin unter willkürlicher Kontrolle in sozial akzeptierter Situation Die eigentlich Blasenentleerung ist ein selbständiger, unwillkürlicher Vorgang, der willkürlich lizenziert wird A) Aktive synerge Relaxation des Sphinktermechanismus 1. Absenken Beckenboden 2. Relaxation Blasenhals 3. Relaxation externer Sphinkter B) dann Zulassen der Detrusorkontraktion

8 SIGUP 211 Basel Innervation der Harnblase und des Schliessmuskels Sympathische Innervation Harnblase Blasenhalstonisierung = α1 Detrusorinhibition = ß Neurotransmitter Noradrenalin Parasympathische Innervation Detrusorkontraktion = M3 Neurotransmitter Acetylcholin NANC-Innervation der Harnblase Somatische Innervation Beckenboden und externer Sphinkter Neurotransmitter Acetylcholin

9 SIGUP 211 Basel Füllung Efferente Innervation Miktion M. detrusor M. detrusor Hemmung Stimulation parasympathisch parasympathisch α-rezeptor Stimulation sympathisch Hemmung sympathisch α-rezeptor M. levator M. levator Stimulation somatisch N. pudendus N. pudendus Hemmung somatisch

11 SIGUP 211 Basel Anamnese Miktionsgewohnheiten, gestörte Sensitivität, Inkontinenz Rezidivierende Infekte, Pyelonephritiden, Makrohämaturie Schmerzen Neurologische Erkrankungen Traumen oder Operationen im Bereich der Wirbelsäule oder des kleinen Beckens (inklusive Geburtstraumen) Sozial-, Sexual- und Familienanamnese Einnahme von Medikamenten/Drogen

12 SIGUP 211 Basel Symptomatik LUTS=lower urinary tract symptoms Entleerungssymptome (Voiding symptoms) - Obstruktive Symptome Initiales Warten, Harnstrahlabschwächung, mehrzeitige Miktion, terminales Tropfen, Gefühl der unvollständigen Entleerung Speichersymptome (Storage symptoms) Irritative Symptome Pollakisurie, Nykturie, Drang, Dranginkontinenz

13 SIGUP 211 Basel Klinische Untersuchung Äusseres Genitale (M: Phimose, Meatusenge, F: Meatusenge, Urethralprolaps, Urethralkarunkel, Deszensus, Zystozele, Rektozele, Vaginalatrophie, Fistel) Leisten Rektal (Sphinktertonus, M: Prostata) Schmerzpunkte/Triggerpunkte

14 SIGUP 211 Basel Fokussierter Neurostatus Bulbocavernosusreflex S2-S4 Dermatomtestung

15 SIGUP 211 Basel Miktionstagebuch Wichtig für Diagnose und Verlaufsbeurteilung Mindestens 2-3 Tage Trinkmengen Portionengrösse Inkontinenzereignisse/ Pads Katheterisierungs-/ Restharnprotokoll

16 SIGUP 211 Basel Fragebögen Wertvoll in der Primär- und Verlaufsbeurteilung z.b. IPSS, ICIQ-FLUTS

17 SIGUP 211 Basel Pad-Test Verschiedene Varianten Kurztest (mit Belastungsprogramm) 24h-Pad-Test Sammeln gebrauchter Binden in wieder verschliessbarem Plastiksack während 24h Testresultat in g Feuchtgewicht (g) - Trockengewicht (g) = Urinverlust (g)

18 SIGUP 211 Basel Urinuntersuchung Leukozyturie? Mikrohämaturie

19 SIGUP 211 Basel Zystoskopie

20 SIGUP 211 Basel Uroflowmetrie Nicht-invasiv Urinfluss/Zeit

21 SIGUP 211 Basel Pathologische Uroflowmetrie BPH Urethra-Striktur Detrusor-Sphinkter- Dyssynergie

22 SIGUP 211 Basel Blasenfunktion Speicherphase Detrusoraktivität Normal oder stabil Überaktiv Hyperreflexiv Instabil Entleerungsphase Detrusoraktivität Normal Unteraktiv Akontraktil Einteilung der Blasenfunktionsstörungen (modifiziert nach ICS) Blasensensation Normal Erhöht oder hypersensitiv Erniedrigt oder hyposensitiv Nicht vorhanden Blasenkapazität Normal Hoch Niedrig Compliance Normal Hoch Niedrig Urethralfunktion Normal Inkompetent Normal Obstruktiv Überaktiv Mechanisch Abrams P et al. Int Urogynecol J 199; 1:45-6.

23 SIGUP 211 Basel Formen der Inkontinenz Dranginkontinenz (Urge Urinary incontinence, UUI) Belastungsinkontinenz (Stress Urinary Incontinence SUI) Gemischte Urininkontinenz (Mixed Urinary Incontinence MUI) Überlaufinkontinenz Enuresis nocturna Kontinuierliche Inkontinenz Andere Inkontinenzformen, z.b. Giggling Incontinence

24 SIGUP 211 Basel Klassifikation neurogener LUTS Madersbacher H. Paraplegia 199;28:217-29

26 SIGUP 211 Basel Was ist Urodynamik Sammlung von Tests zur Messung der Blasen-, Urethral- und Beckenbodenfunktion, und zur Diagnose der funktionellen Erkrankungen des unteren Harntrakts Integration von physiologischen, mechanischen und psychosozialen Mechanismen sind Voraussetzungen für genaue und klinisch aussagekräftige Untersuchung Abrams P et al. Int Urogyn J 199; 1:45-58.

27 SIGUP 211 Basel Ziele der Urodynamik Objektive Bestätigung von Symptomen/ klinischen Befunden als Basis einer rationalen Therapie Miktionssymptome häufig nicht spezifisch in der Vorhersage der zugrundeliegenden Störung 15-4% der Diagnosen OHNE Urodynamik sind falsch 25-3% haben multiple Diagnosen nach Urodynamik Indikation abhängig von der Schwere der Symptomatik

28 SIGUP 211 Basel Vorsicht Keine vereinfachten Algorithmen! Vor die Therapie der Miktionsstörung gehört eine genügende Diagnostik Entleerungssymptome α-blocker DD: Urethrastriktur, Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie, Blasentumor etc. Entleerungssymptome Anticholinergikum DD: Carcinoma in situ der Blase, Stein, Auslassobstruktion bei BPH, etc.

29 SIGUP 211 Basel Urodynamischer Messplatz NEIN! Was ist das wichtigste Mittel in der Beurteilung des Patienten mit der Miktionsstörung? JA! Ausführliche Anamnese Miktionstagebuch Urinstatus Restharnmessung

30 SIGUP 211 Basel Arten von Messkathetern Flüssigkeitsgefüllt (fluid-filled) Microtip Luftgefüllt (air-filled)

31 SIGUP 211 Basel Anordnung der Messaparatur

32 SIGUP 211 Basel Messkatheteranordnung Detrusordruck P det = P ves P abd Blasendruck (P ves) Rektal(Abdominal)druck (P abd) Urethraldruck (P ura)

33 SIGUP 211 Basel Abschnitte der Zystomanometrie Ruhephase Speicherphase Entleerungsphase Restharn vor Manometrie? Messonden korrekt platziert? Nullwert = Atmosphärendruck Festlegen Füllgeschwindigkeit Blasenkapazität? Compliance? Sphinkter kompetent? Sensorik? Detrusorantwort auf Füllung? Antwort auf Provokation? (Husten, Valsalva, Eiswasser) Flowkurve? Detrusor? Urethraler Sphinkter/ Beckenboden? Restharn? Reflux?

34 SIGUP 211 Basel Idealisierter Kurvenverlauf

35 SIGUP 211 Basel Detrusor-Fluss-Kurve

36 SIGUP 211 Basel Miktionszystourethrographie Vertikaler Deszensus Rotatorischer Deszensus (Aus U. Jonas, Urodynamik, Enke)

37 SIGUP 211 Basel Urethradruckprofil

38 SIGUP 211 Basel Urethradruckprofil Hyporeaktive Urethra Hypotone Urethra

39 SIGUP 211 Basel Artefakte

41 SIGUP 211 Basel Typische Befunde Detrusorüberaktivität mit Dranginkontinenz Inkompetenter urethraler Verschluss mit Belastungsinkontinenz

42 SIGUP 211 Basel Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie Schäfer W. Neurourol Urodyn 22;21:261-74

43 SIGUP 211 Basel Beispiele anatomisch verursachter Störungen

44 SIGUP 211 Basel Fall 1: Blasenauslassobstruktion (BPH) Urethraprofil /KSSG#1 Statisches Profil Pves 3 12 Pura Füllzystometrie + Miktion + EMG /KSSG#1 Pura,diff Vinfus ml Qura ml/s mm ST RP RPB 3 7 CP UP RPE ps Pura 1 5 Pdet 1 5 ICS Methode p bei Miktionsbeginn 12 Pdet [] Druck bei Max Flow 16 Qura bei Max Flow 6.2 ml/s Druck bei Flow-Ende p bei Ende Flow 83 2 Abfallender Slope 3. /ml/s Flow-Verzögerung.7 s 18 A/G Obstruktion A/G# Obstruktion 1 8 Unbestimmt 6 Keine Obstruktion 4 2 Pabd Pves EMG uv ST BD Hu BB ED BP ND Hu BB UR ZK MP VE BP Hu BB BP SD VB MF 45 s : 1:3 3: 4:3 6: 7:3 9: 1:3 12: 13:3 15: 16: Qura [ml/s]

45 Fall 2: Unteraktiver Detrusor (Chronische Obstruktion mit Detrusorschädigung) SIGUP 211 Basel ICS Methode p bei Miktionsbeginn 35 Pdet [] Druck bei Max Flow 29 Qura bei Max Flow 13.4 ml/s Druck bei Flow-Ende p bei Ende Flow 2 2 Abfallender Slope.8 /ml/s Flow-Verzögerung.7 s 18 A/G Keine Obstruktion A/G# Obstruktion 1 8 Unbestimmt 6 Keine Obstruktion Qura [ml/s] Füllzystometrie + Miktion + EMG /KSSG#1 Vinfus ml Qura ml/s Pura Urethraprofil /KSSG#1 Pves Pura Pura,diff 6 3 Statisches Profil Pdet Pabd Pves mm ST RPB 3 UP 7 RP CP EMG uv ST BD Hu BB Hu BB Hu BB Hu BB Hu BP Hu BP Hu BB VB MF BP BP BP BP ED BB Hu BB BP ZK MP VE 75 s : 2:3 5: 7:3 1: 12:3 15: 17:3 2: 22:3 25:

46 SIGUP 211 Basel Fall 3: Fowler s Syndrom Urethraprofil /KSSG#1 Statisches Profil Pves Pura Pura,diff 6 3 ST RP RPB 3 7 UP CP 5 mm RPE RPE Füllzystometrie + Miktion + EMG /KSSG#1 Vinfus ml Qura ml/s Pura Pdet Pabd Pves EMG uv ST BD Hu BB ED Hu BB Hu BB SD Hu Hu BB BP BP ND BP BP 55 s : 1:5 3:4 5:3 7:2 9:1 11: 12:5 14:4 16:3 18:2 2:1

47 Fall 4: Hypotone Urethra (Belastungsinkontinenz Frau) SIGUP 211 Basel Urethraprofil /KSSG#4 Statisches Profil Pves 3 12 Pura Pura,diff 9 6 Urethraprofil /KSSG#5 Dynamisches Profil 3 12 Pves mm ST RP RPB 3 7 CP UP RPE RPE 3 12 Pura Pura,diff mm ST SP SPB PD PD PD PD PD PD SPE SPE

48 Urethraprofil /KSSG#1 Pves 3 12 Blasenfunktionsdiagnostik Fall 5: Hypotone Urethra (Postprostatektomieinkontinenz) Statisches Profil SIGUP 211 Basel 9 Pura Pura,diff mm ST RP RPB 3 CP UP 7 RPE Urethraprofil /KSSG# Pves Pura Pura,diff 6 3 Dynamisches Profil Füllzystometrie + Miktion + EMG /KSSG#1 Vinfus ml Qura ml/s Pura Pdet mm ST SP SPB PD PD PD PD PD PD PD PD PD PD PD PD PD PD PD PD PD PD Pabd 1 5 ICS Methode p bei Miktionsbeginn 23 Pdet [] Druck bei Max Flow 17 Qura bei Max Flow 28.2 ml/s Druck bei Flow-Ende 6 22 p bei Ende Flow 9 2 Abfallender Slope.4 /ml/s Flow-Verzögerung.7 s 18 A/G Keine Obstruktion A/G# Obstruktion 1 Pves EMG uv Unbestimmt Keine Obstruktion ST BD ED BP Hu BB Hu BB ZK MP VE Hu BB BP BP VB MF 55 s : 1:5 3:4 5:3 7:2 9:1 11: 12:5 14:4 16:3 18: Qura [ml/s]

49 SIGUP 211 Basel Beispiele von neurogenen Störungen

50 SIGUP 211 Basel Fall 6: Überaktiver (hyperreflexiver) Detrusor bei multipler Sklerose Maximale zystometrische Kapazität 114ml Füllzystometrie + Miktion + EMG /KSSG#2 Vinfus ml Qura ml/s Pura Pdet Pabd Pves EMG uv ST BD ED SD ZK MF VE ND VB MP 2 s : :4 1:2 2: 2:4 3:2 4: 4:4 5:2 6: 6:4 7:2

51 SIGUP 211 Basel Fall 7: Überaktiver (instabiler) Detrusor (bei thorakalen Diskushernien) Füllzystometrie + Miktion + EMG /KSSG#2 Vinfus ml Qura ml/s Pura 1 5 Pdet 1 5 Pabd 1 5 Pves 1 5 EMG uv ST BD Evt ED ND BP VB MP Hu ZK MF VE 2 s : :4 1:2 2: 2:4 3:2 4: 4:4 5:2 6:

52 SIGUP 211 Basel Fall 8: Meningomyelozele: Non-relaxing sphincter Füllzystometrie + Miktion + EMG /KSSG#3 1 8 Vinfus ml Qura ml/s 1 5 Pura Pdet Pabd Pves EMG uv ST BD Hu BB Hu BB Hu BB Hu BB SD Hu BB ZK Hu BB BP BP ED BP BP ND BP BP 12 s : 4: 8: 12: 16: 2: 24: 28: 32: 36: 4:

53 SIGUP 211 Basel Fazit Blasenfunktionsdiagnostik ist Voraussetzung für differenzierte Beurteilung von relevanten Miktionsstörungen eine rationale Therapie Verlaufsbeurteilung bei chronischen Störungen

54 SIGUP 211 Basel Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!