Birgit Bair Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe

Transkript

1 Birgit Bair Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe

2 Prävalenz der Harninkontinenz knapp jede 4. Frau im Verlauf ihres Lebens betroffen Frauen ca. 9x häufiger als Männer im mittleren und höheren Alter ca. 30%-60% der Frauen betroffene Frauen mit täglichem Urinverlust: 5-15% ca. jede 3. Frau in der gynäkologischen Praxis aber: nur 5-10% dieser Frauen konsultieren aus diesem Grund einen Arzt!

3 Harninkontinenz ein Tabuthema sehr viel mit Scham und Versagen behaftet ca. die Hälfte der Betroffenen spricht Problem aktiv nicht an von vielen auch als normal eingestuft Intimbereich oft noch immer Tabu-Zone treibt viele Menschen in die soziale Isolation ist einer der häufigsten Gründe für die Einweisung in Pflegeheime auch bei Ärzten ein eher unbeliebtes Thema

4 Was macht frau kontinent? Intellekt Zentralhirn und pontines Miktionszentrum autonome Innervation parasympathisch: N. pelvicus (sakrales Miktionszentrum) sympathisch: Pl. hypogastricus somatische Innervation: N. pudendus

5 Was macht frau kontinent? intakter Beckenbodenverschlussmechanismus Urethra mit ausreichendem Tonus intakter Bandapparat des Beckens elastische vordere Vaginalwand intakte Beckenbodenmuskulatur (R. Lange 2017, Pipilogie I) intakter Detrusor vesicae

6 Definition der Harninkontinenz unwillkürlicher Verlust von Harn verbunden mit Leidensdruck für die Patientin stellt soziales und/oder hygienisches Problem dar während einer Untersuchung verifizierbar Harninkontinenz ist eine chronische, multikausale Erkrankung (R. Lange, Pipilogie I)

7 Harninkontinenz: Risikofaktoren Geschlecht Alter Schwangerschaften und Geburten Adipositas körperliche Belastung COPD Diabetes mellitus

8 Klassifikation der Harninkontinenz Belastungsinkontinenz Harndranginkontinenz Mischinkontinenz Inkontinenz bei chronischer Retention Neurogene Inkontinenz Extraurethrale Inkontinenz Sonderformen

9 Belastungsinkontinenz (Stressinkontinenz) unwillkürlicher, synchroner Urinverlust bei körperlicher Anstrengung Frage: Verlieren Sie Urin beim Husten, Niesen, Lachen und/oder schweren Heben? Ursache: Verschlussschwäche des Beckenbodens

10 Dranginkontinenz (Urge-Inkontinenz) unwillkürlicher Urinverlust bei nicht-unterdrückbarem Harndrang oft durch Trigger auslösbar (Kälte, Wasserrauschen, warmes Wasser) Frage: Müssen Sie sehr häufig auf die Toilette, weil sie einen plötzlichen Drang verspüren? Syndrom der Überaktiven Blase(ÜAB): Pollakisurie imperativer Harndrang Nykturie mit ( wet ) und ohne ( dry ) Harnverlust Abwesenheit anderer Pathologien Ursache sensorisch: Harndrang verfrüht motorisch: ungehemmte Detrusorkontraktionen

11 Mischinkontinenz Mischform aus Belastungs- und Dranginkontinenz meist dominierender Anteil Wunschfrage oft hilfreich primär Therapie des störenderen Anteils

12 Inkontinenz bei chronischer Retention Überlaufblase Harnverlust durch übervolle Harnblase Fragen: Verspüren Sie nur selten Harndrang und verlieren trotzdem Urin? Verspüren Sie einen Druck in der Scheide? Ist das Miktionieren erschwert? Ursache infravesikale Obstruktion Detrusorschwäche durch Polyneuropathie, Diabetes mellitus

13 Sonstige Formen Neurogene Inkontinenz Harninkontinenz durch Störung oder Schädigung der (zentralen)nervenleitung Ursache: Querschnittslähmung Multiple Sklerose Extraurethrale Inkontinenz angeboren: Urethrafehlmündung erworben: Fisteln Sonderformen Verlust der Kontinenz bei geistiger Beeinträchtigung, durch Alkohol oder andere Einflüsse (Medikamente) Giggle-Inkontinenz

14 Allgemeine Abklärung der Harninkontinenz: Anamnese Abfragen der Beschwerdesymptomatik: offenen Fragen stellen: Wann? Wie oft? Wie viel? Frage nach Leidensdruck gynäkologische Anamnese: Schwangerschaften Geburten (spontan, vaginal-operativ, Geburtsverletzungen, Sectio) Sexualanamnese Menopausenstatus kardiovaskuläre, pulmonale, neurologisch-psychiatrische, urologische Erkrankungen, Stoffwechselstörungen körperlicher und geistiger Zustand, Sozialanamnese In 70 80% kann durch gute Anamnese die richtige Harninkontinenzform herausgefunden werden!

15 Allgemeine Abklärung der Harninkontinenz: Anamnese Voroperationen bisherige Therapien Medikamente viele Medikamente begünstigen Harninkontinenz

16 Alphablocker Anticholinergika trizyklische Antidepressiva Coffein Sedativa Relaxation des Sphinkters inkomplette Blasenentleerung Erregbarkeit des Detrusors Sensibilität Blasenfüllungsgefühl gestört Schleifendiuretika Polydipsie Alkohol, Drogen zentrale Inhibition Blasenfüllungsrate Belastungsinkontinenz Überlaufinkontinenz Dranginkontinenz Dranginkontinenz Überlaufinkontinenz Dranginkontinenz Dranginkontinenz nach: Naumann G., Harninkontinenz der Frau, Frauenheilkunde up2date 2018; 12:

17 Allgemeine Abklärung der Harninkontinenz: Fragebogen deutscher Beckenbodenfragebogen erfasst das physische und psychische Ausmaß der Erkrankung Beckenboden-Fragebogen.pdf insgesamt 42 Fragen über Blasenfunktion Darmfunktion Senkung Sexualfunktion

18 Allgemeine Abklärung der Harninkontinenz Urinuntersuchung: Harnwegsinfekt? körperliche Untersuchung Adipositas Genitalprolaps Restharn-Sono: abdominal-us suprasymphysär in 3 Ebenen Volumen unmittelbar nach Toilettengang bis zu 100ml sind normal Restharn deutlich > 100ml urogynäkologische Abklärung Miktionsprotokoll Pad-Test

19 Miktionsprotokoll Blasentagebuch Aufzeichnung der Miktionen, Urinmenge, Trinkmenge, Inkontinenzepisoden, Drang über mind. 2 Tage und Nächte Aussage über Zu- und Ausfuhr, Miktionsfrequenz Objektivierung des Inkontinenzproblems Kontrolle des Therapieerfolg

20 Pad-Test: 1h-Test (nach ICS) Ablauf: Patientin muss 500ml Wasser innerhalb 15 min trinken dann vorher abgewogene Inkontinenzeinlage einlegen Belastungstests: 30 min gehen mit treppensteigen 10x aufstehen und hinsetzen 10x kräftig husten 1 min hüpfen 5x bücken 1 min Hände waschen Pad abwiegen Auswertung: < 2g keine Harninkontinenz 2 10 g leichte HI 10 50g mittlere HI > 50g schwere HI

21 Spezielle Abklärung der Harninkontinenz gynäkologische Untersuchung Atrophie? Descensus? Narben? Urogynäkologische Untersuchung RH-Bestimmung Introitus-Sono Hustentest Beckenbodenbeurteilung nach Oxford-Skala Urodynamik mit Zystometrie, Urethradruckprofil und Uroflow Zystoskopie

22 Therapie konservativ vor operativ! Orientierung am Leidensdruck allgemeine Maßnahmen diagnose-spezifische Maßnahmen

23 Allgemeine Maßnahmen Behandlung bzw. Optimierung der Grunderkrankungen Blasengesundheit ( Vertrauen in die Blase ) Verbesserung der Trinkmenge Verbesserung der Trinkgewohnheiten Optimierung der Miktionsfrequenz: Miktionstraining

24 Allgemein: Beckenbodentraining bei spezialisierter Physiotherapeutin am besten in Einzelanleitung kann dann auch in Gruppen sinnvoll sein Broschüren alleine nicht zielführend bereits in Schwangerschaft und gleich nach Geburt anzuwenden mind. über 3 Monate Voraussetzung: Beckenboden kontraktil

25 Allgemein: Beckenbodentraining Funktionszustand der Beckenbodenmuskulatur von Geburt an unterschiedlich ausgeprägt Faustregel: 1/3 akontraktil 1/3 können schwach 1/3 können kräftig kontrahieren Training mittels Elektrostimulation und Biofeedback, Vibrationstherapie

26 Allgemein: Elektrostimulation mit Biofeedback wirksam bei Belastungs-, Drang- und Mischinkontinenz Stimulation der Beckenbodenmuskulatur mittels Reizströme über Vaginalsonde oder extern passives und aktives Training möglich Therapie objektivierbar Kontrolle für Patientin und Arzt Einschulung über Physiotherapeuten oder eingeschultes med. Personal

27 Allgemein: Östrogenisierung postmenopausal vaginale Atrophie, da intrinsische Östrogene fehlen lokale Östrogengabe z.b. Estriol-Salbe vaginal 3x wöchentlich Ovestin 0,5 Vaginalovula täglich über 2-3 Wochen, Erhaltungsdosis: Gabe alle 2 Tage wichtig zur OP-Vorbereitung systemische Östrogengabe kontraproduktiv keine erhöhte Malignomgefahr

28 Allgemein: Pessare Einsatz bei Belastungs- aber auch Dranginkontinenz, Überlaufblase Vaginaltampons: situativ Vaginalpessare Urethrapessar Ringpessar: 6-8 Wochen Würfelpessar: täglicher Wechsel Schalenpessar

29 Therapie bei Belastungsinkontinenz: allgemein: Gewichtsreduktion um 5% bringt signifikante Besserung medikamentös: Duloxetin (Yentreve ) selektiver Serotonin-Noradrenalin-Reuptake-Hemmer wirkt zentral im Rückenmark Erhöhung des Urethra-Tonus Häufigkeit von Inkontinenzepisoden wird verringert, keine Ursachentherapie Nebenwirkungen: Übelkeit, Abgeschlagenheit, Mundtrockenheit, Obstipation, Kopfschmerz häufig Therapieabbrüche für Frauen, die eine kurzfristige Behandlung wünschen

30 Therapie bei Belastungsinkontinenz operativ: Kolporrhaphia anterior Kolposuspension z.b. nach Burch Schlingen-Ops: TVT/TVT-o/Mini-Schlingen primäre operative Therapieoption ca. 81% der Patientinnen kontinent minimal invasiv rel. niedrige Komplikationsrate Bulking-Agents: bei fehlender Operabilität artifizieller Sphinkter

31 Therapie bei Dranginkontinenz Lifestyle-Veränderung medikamentös: Anticholinergika inhibieren die muskarinischen (M3-) Rezeptoren am Detrusor Detrusorkontraktionen werden vermindert können außerdem die Blasensensorik beeinflussen > Erhöhung der Blasenkapazität teilweise therapielimitierende Nebenwirkungen: Mundtrockenheit Müdigkeit Obstipation verschwommenes Sehen, Augeninnendruck kognitive Dysfunktion (M1-Wirkung) Palpitationen, Tachykardie Cave bei Blasenentleerungsstörungen, Restharnbildung, infravesikaler Obstruktion!

32 Gängige Medikationen Tolterodin Detrusitol 1-2mg 2 x tgl Harnblase > Speicheldrüsen Trospiumchlorid Detrusitol ret. Spasmolyt Urivesc Inkontan 4mg 5-10mg 10-20mg 1 x tgl 3 x tgl 2 x tgl nicht liquorgängig Solifenacin Vesicare 5-10mg selektiver M3 - Rezeptorblocker besser im Alter (Demenz) besser verträglich Oxybutynin oral Ditropan Detrusan 5mg 3 x tgl. starke NW Oxybutynin transdermal Kentera alle 3 Tage langsame Wirkstoffabgabe besser verträglich als oral

33 Therapie bei Dranginkontinenz (medikamentös) Mirabegron (Betmiga ) ß3-Sympathomimetikum Relaxation des Detrusor vesicae Dosierung: 1x 50mg/Tag Anwendung bei Patientinnen mit erfolgloser antimuskarinerger Therapie und bei erhöhtem anticholinergen Risikoprofil Kombination aus mehreren Anticholinergika sowie Anticholinergika und Mirabegron möglich

34 Therapie bei Dranginkontinenz operativ intravesikale Injektion von Anticholinergika intravesikale Applikation von Botulinumtoxin Elektrische Neurostimulation Stimulation von Nerven, um ein Organ zu beeinflussen z.b. perkutane N. tibialis-stimulation Hemmung des Miktionsreflexes

35 Was kann der Praktiker machen? Machen Sie Harninkontinenz zum Thema! aktives Ansprechen Broschüren Informationstafeln, z.b. in Toilette Signalisieren Sie Hoffnung auf Therapie! Machen Sie Basisdiagnostik und Basistherapie Geben Sie Blasentagebücher aus! Machen Sie Restharn-Sono! Verschreiben Sie Beckenbodengymnastik! Beginnen Sie eine medikamentöse Therapie! bei unklarer Diagnose oder Therapieresistenz: Überweisen Sie zum Facharzt oder ins Zentrum!

36 Hilfreiche Links Medizinische Kontinenzgesellschaft Österreich (MKÖ) Leitfaden für die Allgemeinarztpraxis: Österreichische Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin (ÖGAM) Physiotherapeutenliste: