Konservative Therapie der überaktiven Blase

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1 Konservative Therapie der überaktiven Blase Urogynäkologie Grundkurs 2017 Dr. Monika Gerber Evangelisches Diakoniekrankenhaus

2 1) M. detrusor vesicae 2) Nn. pelvici splanchnici (parasympathisch: M2/M3 Rezeptoren) 3) M. sphincter vesicae 4) Plexus hypogastricus inferior (sympathisch: α1-,β3- Rezeptoren)) 5) N. pudendus (somatomotorisch, Nikotinrezeptoren) 6) M. sphincter vesicae externus 7) N. pudendus (sensorisch) 8) Pontines Miktionszentrum 9-12) suprapontine Zentren: Stammganglien, Mittelhirn, Cortikale Zentren Trepel, Neuroanatomie

3 Definition der überaktiven Blase Das Krankheitsbild Überaktive Blase (ÜAB, gleichbedeutend mit overactive bladder OAB) beinhaltet die Speichersymptome Pollakisurie, imperativer Harndrang und Nykturie mit oder ohne Inkontinenz. Es darf dabei keine lokale, metabolische, neurologische oder endokrine Pathologie zugrunde liegen. Empfohlen wird ein primärer Ausschluss anderer differentialdiagnostisch infrage kommender Ursachen für das Krankheitsbild. (B) (AWMF S2k-Leitlinie 2010: Überaktive Blase)

4 Definitionen der Symptomatik Überaktive Blase ÜAB Pollakisurie (85 %) 8 Miktionen/24 Stunden imperativer Harndrang (54 %) Overactive bladder - OAB plötzlicher, ohne Vorwarnung einsetzender Harndrang, der mit der Gefahr des Harnverlustes einhergeht. Dranginkontinenz (36 %) unfreiwilliger Harnverlust im Zusammenhang mit imperativem Harndrang Nykturie geweckt werden durch Harndrang und Blasenentleerung in der Nacht

5 Ätiologie der gestörten Speicherfunktion degenerative Blasenwandveränderungen: Detrusor-Übererregbarkeit Aktivität, Blasenhypersensitivität: Dehnungsrezeptoren im Urothel u. anliegenden Bindegeweben (Descensus) vermehrtes Einströmen von Harndrangimpulsen ins ZNS Mangelhafte zentralnervöse Hemmung: (normaler) cerebraler Alterungsprozess, (Demenz, M. Parkinson, Multiple Sklerose, Apoplex)

6 Diagnostik Allgemeine und Miktionsanamnese, Miktionstagebuch Klinische Untersuchung, Urinuntersuchung, Sonographie, Zystoskopie, bei Verdacht neurologische endokrinologische Diagnostik zum Ausschluss von sekundärer Drangsymptomatik (chronischer) Harnwegsinfekt infravesikaler Obstruktion/ Überlaufblase Blasenstein/-tumor, interstitieller Zystitis, Diabetes mellitus, neurolog. Erkrankungen Urodynamik: verfrühter erster Harndrang imperativer Harndrang bei bereits geringer Füllung Detrusorhyperaktivität

7 Epidemiologie Prävalenz: 12 % bei Männern, 14 % bei Frauen; bei >40jährigen: 16 % Milsom 2001

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9 Therapie Stufenkonzept (AWMF S2k-Leitlinie 2010: Überaktive Blase) Verhaltens- und Physiotherapie + Pharmakotherapie Elektrische Neuromodulation Botulinum A Toxin Sakrale Neuromodulation Blasenaugmentation, Harnblasenersatz, Harnableitung

12 Verhaltenstherapie Einfachste (?) Behandlungsmethode, jedoch hoher organisatorischer und zeitlicher Aufwand Miktionstagebuch als Instrument zur Diagnostik und zur Therapiekontrolle ( 2-5 Tage) Veränderung der Lebensgewohnheiten, optimale Behandlung von Begleiterkrankungen Blasentraining (= Miktionstraining = Toilettentraining)

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15 Veränderung der Lebensgewohnheiten, Gewichtsreduktion (Weight loss to treat urinary incontinence in overweight and obese women.subak LL, et N Engl J Med. 2009;360(5):481.) Bewegung: täglicher Spaziergang (20 min.) Verzicht auf Rauchen Vermeidung von Obstipation, ggf. Stuhlgangregulierung Trinkverhalten: Trinkvolumen 1,5-2,5 l /d extreme Flüssigkeitsrestriktion erhöht die OAB-Symptomatik viele kleine Portionen besser als wenige große Portionen Trinkverhalten der täglichen Aktivität anpassen: z.b. nach dem Abendessen nicht mehr trinken um eine Nykturie zu reduzieren

16 Ernährung: Drangsymptome auslösen können Getränke: Kaffee o. hoher Teekonsum kohlensäurehaltig Alkohol jeder Art Speisen: Trauben, Zitrusfrüchte, Pflaumen, Äpfel, Ananas, Pfirsiche, Erdbeeren, Tomaten Schokolade, scharfe Speisen TIPP: 10 Tage alle genannten Getränke u. Speisen weglassen. Wenn die Beschwerden deutlich gebessert, so alle 3 4 Tage ein Nahrungsmittel wieder in den Speiseplan aufnehmen, um das Beschwerden auslösende Lebensmittel zu identifizieren.

17 optimale Behandlung von Begleiterkrankungen Diabetes Hypertonie Depressionen OAB-Symptome auslösende Medikamente: ß-Blocker, Digitalispräparate, Schleifendiuretika, Lithium

18 Blasentraining: auf Basis des Miktionstagebuchs zur Normalisierung der Miktionsfrequenz Reduktion von Inkontinenzepisoden ein festes Schema mit Miktionszeiten wird vorgegeben und die Miktionsintervalle schrittweise angepasst subjektive Erfolgsraten von 44 97%

19 LASSEN SIE SICH NICHT ENTMUTIGEN! Das Basentraining kostet viel Zeit und Anstrengung, aber es ist ein effektiver Weg die Inkontinenz (ohne Medikamente oder Operation) los zu werden. Blasentraining Übersetzt aus 2017 UpToDate, Inc. and/or its affiliates. All Rights Reserved. Diese Methode hilft Ihnen die Kontrolle über Ihre Blase wieder zugewinnen. Das Mottos ist: der Wille regiert die Blase. Starten Sie tagsüber mit regelmäßigen Toilettengängen z. B. alle 2 Stunden oder auch kürzer, das Ihr Arzt anhand der Ergebnisse aus dem Toiletten-, Trinkprotokoll festlegt. Versuchen sie jedes Mal Wasser zulassen. Nachts sollen Sie nicht trainieren! Versuchen Sie in diesen regelmäßigen Abständen immer Wasser zu lassen, auch wenn Sie keinen Drang spüren, auch wenn Sie gerade ungewollt Urin verloren haben. Wenn Sie einen starken Harndrang vor der geplanten Zeit haben: Stopp, rennen Sie nicht auf die Toilette! Stehen Sie still oder setzen Sie sich hin. RELAX- Entspannen Sie sich. Atmen Sie tief ein und ganz langsam aus. (Spannen sie 3x kurz den Beckenboden an) Konzentrieren Sie sich und stellen Sie sich vor, der Druck wird weniger und weniger. Wenn Sie spüren Ihre Blase in Kontrolle zu haben, gehen Sie langsam zur Toilette. Behalten Sie dieses Schema bei, bis Sie 2 Tage ohne Urinverlust sind. Dann erhöhen Sie die Zeit zwischen den Toilettengänge (15 o. 30 min.) Wenn Sie dann wieder 2 Tage ohne Urinverlust erreicht haben, verlängern Sie die Zeitspanne weiter. Trainieren Sie weiter bis Sie alle 3-4 Stunden zur Toilette gehen können ohne Urinverlust (dies ist normal) oder bis Sie eine Zeitspanne erreicht haben, mit der Sie sich gut fühlen. Dies kann mehre Wochen erfordern.

20 Physiotherapie Einsatz bei Belastungs- und auch Dranginkontinenz Kontraktionsübungen des Beckenbodens reflektorische Hemmung des Detrusors Verlängerung der Miktionsintervalle Unterstützung durch Biofeedback u. /o. Elektromodulation bei fehlender Beckenboden- Wahrnehmung

21 Physiotherapie AG GGUP: PhysiotherapeutInnen mit spezieller Qualifikation zur Prävention und Therapie in den Bereichen Gynäkologie, Geburtshilfe, Urologie und Proktologie.

23 Elektrische Neuromodulation Vaginalkonus zur Aussendung von Stromimpulsen von ma mit 7,5-10 Hz

24 Elektrische Neuromodulation Stimulation afferenter Fasern des Segmentes S3, v.a. des N. pudendus Spinaler Urinhaltereflex Projektion eines maximal kontrahierten Kontinenzapparates Sympathikus, Parasympathikus Detrusorkontraktilität, Verschlusskraft

25 Elektrische Neuromodulation - Effektivität Miktionsfrequenz tagsüber und nachts signifikant verringert (Elgamasy 96) 51,2 % der Patientinnen geben subjektive Besserung der Beschwerden an; 2x wöchentlich, 20min (Wang 04) Vorteile: Durchführung in häuslicher Umgebung möglich vergleichsweise kostengünstig Nachteile: kaum Langzeiterfolge intermittierende Dauertherapie Elgamasy 1996, Wang 2004

26 x x 6 Krankengymnastik 1-2x 6 Elektrotherapie ( 10 Hz) 1-2x SO2a N39.4 Harninkontinenz (ÜAB) motorischfunktionelle Störung der Beckenbodenmuskulatur Verordnung - Heilmittelrezept Gültigkeit des Rezeptes: 14 Tage o. Angabe des spätesten Therapiebeginn (z. B. letzter Tag des Quartals)

27 Verordnung - Heilmittelrezept (Indikationsschlüssel) Heilmittelrichtlinie KVBW

28 Effektivität nicht medikamentöser Therapieansätze Pat., die Beckenbodentraining durchführen, haben bessere Erfolge in der Therapie der ÜAB (Dumoulin 14) Beckenbodentraining, Biofeedback und Elektrostimulation: größter Therapieerfolg bei Kombination aus Beckenbodentraining und Elektrostimulation (Wang 04) Verhaltenstherapeutische Maßnahmen können Inkontinenzepisoden (-1,9) und Miktionen (bis -4) verringern (Hartmann 09) AWMF-Leitlinie: Beckenbodentraining und Biofeedback sind sinnvoll bei der Behandlung der ÜAB, jedoch ist die Kombination aus Beckenbodentraining und Elektrostimulation die wirkungsvollste Therapieoption. (Empfehlungsgrad B)

30 Pharmakotherapie Hormontherapie: lokale Östrogenisierung Anticholinergika Sympathomimetikum: Mirabegron (Betmiga )

31 Hormontherapie: Eine systemische orale Östrogenisierung ist zur Therapie der Harninkontinenz kontraindiziert. Eine orale HT hat einen negativen Effekt auf die Harninkontinenz (Cochrane Database Syst Rev 2012, AWMF-S3-Leitlinie Hormontherapie 2009) Widersprüchliche Empfehlungen zur lokalen Östrogenisierung in den AMF-Leitlinien: Hormontherapie(S3 2009) - ÜAB (S2k 2010) Lokale Östrogenisierung kann Inkontinenz (OAB) bessern.(rr 0.74, 95% CI 0.64 to 0.86); Zusammenfassend: 1-2 Inkontinenzepisoden weniger in 24 Std., geringere Miktionsfrequenz u. Drangsymptomatik. Keine ernsthaften unerwünschten Ereignisse, NW: Brustspannen, Übelkeit, Fluor, aber keine Daten zu Langzeiteffekten. (Cochrane Database Syst Rev 2012)

32 Lokale (vaginale) Östrogenisierung: individueller Therapieversuch bei zusätzlich symptomatischem lokalem Östrogenmangel (Beschwerden durch Genitalatrophie - Dyspareunie) Cave: östrogenabhängige TU-Erkrankungen Standarddosis: 0,5 mg Estriol tägl. über 14 Tage, dann 2x/Wo Estriol-Ovula 0,03 mg + 0,5 mg (Oekolp, Ovestin, Estriol-Ovulum fem ) Estriol-Creme (Ovestin, Oekolp, Oestro-Gynaedron ) Estriol-Tbl.1-2 mg (Ovestin, Oekolp, Estriol-2-fem )

33 Anticholinergika - Muskarinrezeptorantagonisten 20% M3 80% M2 M 3 -Rezeptor Detrusorkontraktion M 2 -Rezeptor: verstärkt M 3 -Wirkung durch Hemmung ß-adrenerger Impulse Ouslander: Management of overactive bladder, N Engl J Med 2004;350:786

34 Wirkungen der Muskarinrezeptorantagonisten Kognition M1 Cerebrum: M1-M5 Auge, Pupille M3 Trändendrüse M3 kognitive Funktionsstörungen, Durchgangssyndrom, Schwindel Akkomodationsstörungen, cave: Engwinkel-Glaukom Konjunktivitis sicca Speicheldrüse M3 (M1) Mundtrockenheit bis 30% (Novara 08) M2 (M3) Tachykardien, Palpitationen (< 0,1%) Magen M3 Dyspepsie, Übelkeit M3(M2) Blase M1-M4 Obstipation (<10 %) Detrusorrelaxation Abrams P, Wein AJ. The Overactive Bladder. 1998, Caulfield MP et al. Pharmacol Ther. 1993;58:319-79

35 In Deutschland zugelassene Präparate für OAB Wirkstoff Handelsname Dosierung Therapiekosten Oxybutynin Dridase Kentera Pflaster u.a. 2 3 x 5 mg 2 x pro Woche 36 mg 139 i. 3 Mon (2017) Propiverin Mictonorm, Mictonetten Mictonorm uno u.a. 2 3 x 15 mg 1 x mg Trospiumchlorid Tolterodin Spasmolyt Spasmex Trospi-forte Urivesc ret. u.a. Detrusitol /Tolterodin Detrusitol ret. /Tolterodin ret. 3 x 5 30 mg 3 x 5 30 mg 3 x 5 30 mg 1 x 60 mg x 2 mg 1 x 4 mg 74,50 FB /(191 ) Solifenacin Vesikur 1 x 5 10 mg Darifenacin Emselex 1 x 7,5 15 mg Fesoterodin Toviaz 1 x 4-8 mg FB: 67-87

36 Selektivität- Affinität von Muscarinrezeptorantagonisten Michel MC, Urologe 2006, 45:

37 Anticholinergika - Muskarinrezeptorantagonisten Oxybutynin das älteste Blasen-Anticholinergikum nur noch als Pflaster (Kentera ) empfehlbar stark liquorgängig- Cave: zentrale NW insbesondere bei Älteren o. M. Parkinson Pflaster: Mundtrockenheit 6-7%, lokale Hautreaktionen Propiverin (wurde in der DDR entwickelt) wirkt zusätzlich spasmolytisch über Inhibition der Ca-Influxpumpe geringe zentrale, gastrointestinale + okuläre NW Mundtrockenheit läßt über die Dauer der Therapie nach Geeignet: Enuresis nocturna, Nykturie, Postop. Harndrang, Glaukom

38 Anticholinergika - Muskarinrezeptorantagonisten Trospiumchlorid einzige quartäre Amin, hydrophil, kann intakte Bluthirnschranke nicht passieren - keine Durchgangssyndrome/kognitive Störungen 45 mg Tagesdosis erhöht Blasenkapazität um 82 ml (RCT) Mundtrockenheit 36 % Geeignet für Ältere, bei zentral-neurolog. Erkrankungen Tolterodin - Nachfolger von Oxybutynin Wirkeintritt nach 4-12 Wo zu erwarten, Retardpräparation ist wirksamer Imperativer Harndrang bzw. warning time wird gebessert Mundtrockenheit 22%

39 Anticholinergika - Muskarinrezeptorantagonisten Solifenacin höhere M3-Affinität bereits nach 1 Woche wirksam bessere Wirksamkeit als Tolterodin Mundtrockenheit % Darifenacin beste M3- Affinität wenig zentrale NW wirksam 2 Wo nach Therapiebeginn, weitere Verbesserung ab Woche 12 zu erwarten Mundtrockenheit %, Obstipation % ( ) Geeignet für Ältere, zentralneurolog. Erkrankungen, besonders wirksam bei Nykturie.

40 Anticholinergika - Muskarinrezeptorantagonisten Fesoterodin M3 affin bis auf Mundtrockenheit von 22-34% alle weiteren NW im Placebobereich bei (moderat)eingeschränkter Leberfunktion keine Dosisanpassung erforderlich Anticholinergika allgemeine Kontraindikationen: Myasthenia gravis (Teilwirkung am Nikotinrezeptor) unbehandeltes Engwinkelglaukom schwere autoimmunentzündliche Darmerkrankungen - tox. Megakolon

41 Anticholinergika - Muskarinrezeptorantagonisten retardierte Formeln sowie transdermale Gabe reduzieren Nebenwirkungen, erhöhen die Compliance (Therapieabbruchrate ) Studien, die die verschiedenen Anticholinergika vergleichen, sind rar und problematisch: unterschiedliche Studiendesigns, Studienpopulationen, Endpunkte, Verabreichungsform der Medikamente recht hoher Placeboeffekt in vielen Studien (20-30%), jedoch Anticholinergika immer überlegen Wirksamkeit: ca. 1,8 Dranginkontinenzen und ca. 2,2 Miktionen weniger pro Tag Zur medikamentösen Therapie der ÜAB sind Anticholinergika mit geringem Nebenwirkungsprofil unter Beachtung der Kontraindikationen zu empfehlen.( Empfehlungsgrad B) Madhuvrata 2012, Hartmann 2009, AWMF S2k-Leitlinie: Überaktive Blase 2010

42 β3-sympathomimetikum: Mirabegron (Betmiga )

43 Wirkungen des β3-sympathomimetikum ZNS: α2, ß2 Herz: ß 1 Schwindel, Cephalgie <10%, Schlafstörung Tachykardien <10%, Vorhofflimmern <1% Bronchien: ß2 Gefäße: α1,ß2 Leber: α1 Uterus: ß2 Blase: α1, ß3 Fettgewebe ß3 Hypertonie< 1%, hypertensive Krise < 0,1% GGT, AST, ALT <1% Nausea, Obstipation, Diarrhoe <10% Dyspepsie <1% Vulvovaginaler Pruritus, Kolpitis <1% Detrusorrelaxation > 47%(?) Harnverhalt <0,1%, HWI<10% Exanthem <1%, Gelenkschwelllung <1%

44 β3-sympathomimetikum: Mirabegron Sympathomimetikum mit hoher Selektivität/Affinität für β3-rezeptoren zugelassen in Deutschland seit Juli 2014, in den USA seit 2012 Zugelassen zur symptomatische Therapie von imperativem Harndrang, erhöhter Miktionsfrequenz und/oder Dranginkontinenz bei Erwachsenen mit ÜAB für firstline Therapie, aber auch nach anticholinerger Therapie Nach gescheiterten Erstattungsverhandlungen mit dem GKV- Spitzenverband vom Deutschen Markt genommen am , seit 8/2017 wieder in D eingeführt Die klinische Effektivität von Mirabegron ist ähnlich wie die der Anticholinergika mit einem anderen Nebenwirkungsprofil Therapieabbruchrate wegen mangelnder Effektivität auch hoch 2 Studien zur Kombination von Solifenacin+ Mirabegron, weisen eine Wirkungsoptimierung im Vergleich zur Einzelsubstanz nach.

45 Praktische Tipps für Mirabegron Dosierung: Retardpräparation (25-) 50 mg/d Therapiekosten für 3 Mon.: 102,73 (EB) Kontraindikationen: Schwere nicht (ausreichend) eingestellte Hypertonie ( 180/110 mm Hg) Geeignet für Patientinnen mit Kontraindikationen für Muscarinrezeptorantagonisten Geeignet für Pat. mit Abbruch 2er konsekutiver Muscarinrezeptorantagonisten wegen NW o. Erfolgslosigkeit

46 Can incontinence be cured? A systematic review of cure rates Riemsma et al. BMC Medicine (2017) 15:63 DOI /s a: Cure defined as cure, objective cure, success (dry), or complete continence ; b: Reductions of 90% from feederstudy baseline in incontinence episodes/week; BI behavioral interventions; NR not reported;

47 Komplementärmedizin - Phytotherapie Bärentraubenblätter, Goldrutenkraut keine Evidenz Bryophyllum pinnatum ( 3x 750 mg Bryophyllum Weleda) hemmt an Schweineblasen die Detrusorkontraktion placebokontrollierte Studie an 20 Pat. (CH): Reduktion Miktionsfrequenz bei gleicher QoL Betschart, Zürich 2012 (in Pubmed einzige klin. Studie zu Phytotherapie bei OAB)

48 Aufbaukurs Urogynäkologie operative Therapie Stufenkonzept (AWMF S2k-Leitlinie 2010: Überaktive Blase) Verhaltens- und Physiotherapie + Pharmakotherapie Elektrische Neuromodulation Botulinum A Toxin Sakrale Neuromodulation Blasenaugmentation, Harnblasenersatz, Harnableitung

49 Vielen Dank!