Netze in der Beckenbodenchirurgie

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1 praxis Netzimplantate 153 Netze in der Beckenbodenchirurgie OP-Techniken Bei der operativen Behandlung von Erkrankungen des weiblichen Beckenbodens gibt es derzeit große Unterschiede. Vor allem der Einsatz von Netzimplantaten in der urogynäkologischen Chirurgie wird in den Fachgesellschaften intensiv diskutiert. Dieser Prozess dauert an. Das hat auch Auswirkungen auf die Arbeit des OP-Personals. Jens Köpcke, PD Dr. Sven Jürgens Foto: Uniklinik Ulm Die Einführung neuer OP- Techniken sowie die Vielzahl neuer beziehungsweise weiterentwickelter Netzimplantate in der urogynäkologischen Chirurgie erweitern das Handlungsfeld der OP-Pflegenden und OTA. Dieser Artikel gibt eine Übersicht zu den möglichen operativen Vorgehensweisen sowie zu den dabei verwendeten Netzmaterialien. Level I Level 2 Level 3 Abb. 1 Aufhängung der Scheide nach DeLancey. Es werden drei Level der Aufhängung unterschieden: Level I Parakolpium, Suspension des oberen Scheidendrittels. Hier entstehen zentrale Defekte. Level II Fascia pubocervicalis. Suspension der Scheide nach lateral. Hier entstehen paravaginale, laterale Defekte, klinisch also Zysto- und Rektozelen. Level III Ligg. Pubourethralia, Aufhängung der Urethra unmittelbar an der Symphyse (aus Wallwiener ). Beckenboden und Beckenbodenschäden Den unteren Abschluss des knöchernen Beckens bildet der vielschichtige Beckenboden. Er besteht hauptsächlich aus Muskulatur (z. B. Musculus levator ani), Bindegewebe (z. B. Fascia endopelvina) und Bändern (z. B. Ligamenta sacrouterina). Durch das Geflecht der verschiedenen Gewebe werden die Beckenorgane in ihrer Lage gehalten. Harnröhre (Urethra), Scheide (Vagina) und Abschnitte des Enddarms (Rektum) verlaufen durch Lücken in der Beckenbodenmuskulatur. Sie ist deshalb bedeutsam für die Kontrolle über die Harn- und Stuhlentleerung (Kontinenz). In der Praxis fallen Beckenbodenschäden neben einer möglichen Harn- und Stuhlentleerungsstörung durch das Tiefertreten der Scheide und des Uterus 1 (Deszensus genitalis) auf. In Abhängigkeit zum geschädigten Gewebe werden die Defekte nach DeLancey in obere (I), mittlere (II) und untere (III) Schadenszonen (Level) unterschieden 2,3 ( Abb. 1): Beim Level-I-Defekt sind die sakrouterinen Bänder geschädigt und es kommt zu einer Senkung der Gebärmutter (Uterus) beziehungsweise des Scheidenstumpfs nach Gebärmutterentfernung (Hysterektomie). Level-II-Defekte liegen räumlich im Bereich der vorderen und/oder hinteren Scheidenwand vor. Eine Schädigung im vorderen Raum (Kompartiment) wird in einen mittigen und einen seitlichen Defekt unterschieden. Ist die bindegewebige Schicht (Septum vesicovaginale/fascia pubocervicale) zwischen Harnblase (Vesica urinaria) und Scheide geschädigt, entsteht

2 154 praxis Netzimplantate mittig an der Scheidenvorderwand eine Vorwölbung durch die Blase (Pulsionszystozele). Bei einem seitlichen Defekt ist die Verbindung der endopelvinen Faszie mit dem knöchernen Becken (Arcus tendineus fasciae pelvis) lädiert. Eine Vorwölbung der Scheidenhinterwand durch den Enddarm (Rektozele) entwickelt sich bei einer Schädigung des dazwischenliegenden Bindegewebes (Septum rectovaginale/fascia puborectalis). Ein Level-III-Defekt ist gekennzeichnet durch eine Lockerung des Gewebes unterhalb der Harnröhre (suburethral). Eine Belastungsinkontinenz ist die Folge. Eine Schädigung (Läsion) der anatomischen Strukturen des Beckenbodens hat somit Auswirkungen auf dessen Funktion. Daher ist das Ziel der Beckenbodenchirurgie die Wiederherstellung (Rekonstruktion) der geschädigten Gewebe und damit deren Stütz- beziehungsweise Haltefähigkeit sowie der Kontinenz 4,5,6. In Abhängigkeit vom Beschwerdebild und Defekt wird die chirurgische Behandlung von Beckenbodenschäden in Inkontinenz- und Deszensusoperationen unterschieden. Unabhängig davon gibt es zwei verschiedene operative Ansätze zur Wiederherstellung. Zum einen kann durch Naht körpereigenes Gewebe angehoben oder gerafft werden (autoplastisch), zum anderen kann durch Netzimplantate das geschädigte Gewebe ersetzt werden (alloplastisch). Während der Einsatz von Netzmaterialien in der operativen Behandlung der Belastungsinkontinenz bereits das Vorgehen der ersten Wahl ist, gilt dies nicht für Senkungsoperationen 7. In der von der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe mitherausgegebenen Leitlinie Descensus genitalis der Frau heißt es: Der routinemässige vaginale Einsatz von [ ] Netzen kann aufgrund der hohen Komplikationsrate derzeit nicht empfohlen werden. 1 Die Gründe hierfür sind vielfältig. Neben der OP-Technik, haben auch die Netzmaterialien und deren Eigenschaften erheblichen Einfluss auf das Operationsergebnis 6. Abb. 2 Konventionelles Polypropylen-Netz (links) und Polyvinylidenfluorid-Netz mit atraumatischen implantatkanten (rechts). Netzeigenschaften und Netzmaterialien Netzimplantate sind für den urogynäkologischen Chirurgen interessant, weil eine [ ] Bindegewebsschwäche durch eine Operation nicht geheilt werden kann 8. Folglich bezweckt das Einbringen von Netzen eine Verstärkung von geschädigtem Gewebe. Dabei haben sie eine Fülle von biomechanischen Anforderungen zu erfüllen. Die Netze müssen leicht genug, aber ausreichend belastbar [ ], formstabil und gleichzeitig dehnbar sein. 9 Inwieweit Netze diese Anforderung erfüllen, ist entscheidend vom verwendeten Material abhängig. Derzeit sind viele verschiedene Netze auf dem Markt erhältlich. Es gibt Netze aus Kunststoff (Polymer) und aus Gewebe tierischen Ursprungs (Schweinehaut oder -darm). Die künstlich (synthetisch) hergestellten Netze unterscheiden sich nochmals in nicht resorbierbar (z. B. Polypropylen, Polyvinylidenfluoride) und resorbierbar (z. B. Polycapronlactonlactid). Weiterhin sind auch teilresorbierbare Netze durch die Verbindung der verschiedenen Materialien erhältlich. Die Kunststoffe, die zur Herstellung von Netzimplantaten verwendet werden, sind die gleichen, die das OP-Personal bereits vom monofilen Nahtmaterial kennt. Diese Fäden bestehen aus einer einzelnen Faser. Ebenso gibt es Netze aus resorbierbaren, polyfilen Fäden (z. B. Polyglactin), die aus mehreren Fasern hergestellt sind. Die einzelnen Kunststofffäden werden durch Wirktechnik zu einer flächigen Netzstruktur verarbeitet. Die dabei entstehenden Lücken zwischen den einzelnen Fäden werden Poren genannt ( Abb. 2). Die Fadenstärke und der verwendete Kunststoff haben Einfluss auf die Verformbarkeit des Netzes und somit auch auf die Größe der Poren. Durch Zugbelastungen im Körper verändert sich die Form des Netzes und die Lücken zwischen den Fäden können kleiner werden. Die Porengröße ist von besonderer Bedeutung hinsichtlich der Biokompatibilität. Diese [ ] ist definiert als die Fähigkeit, eine gute Organfunktionalität zu erreichen, dabei aber einen minimalen Gewebsschaden im Sinne einer Fremdkörperreaktion zu verursachen. 6 Nach dem operativen Einbringen des Netzes in den Beckenboden wird es durch körpereigene Abwehrzellen (z. B. Makrophagen) umschlossen. Diese lösen eine entzündliche Gewebeneubildung aus, welche je nach Netzmaterial unterschiedlich stark sein kann ( Abb. 3). Dadurch verkleinert sich die Porengröße ebenfalls. Hat das Netz aufgrund seiner Herstellung oder durch Verformung während des Einbringens in den Beckenboden bereits zu kleine Poren, werden jene vollständig durch Narbengewebe ausgefüllt (bridging). Es bildet sich eine derbe Narbenplatte. Durch das Zusammenziehen der Narbe im Rahmen der Wundheilung kommt es dann zu einem Schrumpfen und Einrollen des Netzes (shrinking). Es besitzt folglich nicht mehr seine ursprüngliche Ausdehnung und Verformbarkeit 6. Zum besseren Einheilen des Netzes in den Körper gibt es oberflächenbehandelte Implantate, zum Beispiel aus titanbeschichtetem Polypropylen, auf dem Markt. Derzeit gibt es Versuche, die Gewebeverträglichkeit von Netzmaterialien zu erhöhen, indem sie mit Phosphorylcholin beschichtet werden 10. Unabhängig von der Beschichtung unterscheidet man Netzimplantate nach der

3 praxis Netzimplantate Quelle: DynaMesh by FEG Textiltechnik Abb. 3 Polyvinylidenfluorid-Netz (links) und konventionelles Polypropylen-Netz (rechts): Durch eine minimierte Fremdkörperreaktion wird die Narbenplattenbildung (bridging) sicher vermieden. Klassifikation von Amid nach Material und Porengröße: Typ-I-Netze sind großporig (> 75 μm); Typ-II-Netze haben kleine Poren (< 10 μm); Typ-III-Netze besitzen zwar große Poren, haben aber durch ihre polyfile Fadenstruktur auch kleinporige Anteile; Typ-IV-Netze sind sehr kleinporig. 11 Für Senkungsoperationen mit Netzimplantaten wird die Verwendung von Typ- I-Netzen empfohlen. Diese sind aus monofilem Material und Netzen aus polyfilen Fäden vorzuziehen 1. Auch in der operativen Behandlung einer Belastungsinkontinenz werden monofile, großporige Netzimplantate angeraten 12. Netze beziehungsweise Implantate aus tierischem Gewebe bestehen aus Gerüsteiweißen (Kollagen, Elastin). Bis auf diese Eiweiße werden in der Herstellung alle anderen Zellen (z. B. Fette) entfernt. Beckenbodenimplantate tierischen Ursprungs (xenogen) sind als Netzstruktur oder als sogenannte Matrix erhältlich. Letztere kann aus vier oder acht Lagen bestehen. Abhängig vom Hersteller sind die Produkte bereits in steriler Kochsalzlösung verpackt oder sie müssen durch das OP- Personal vor dem Einsatz in einer entsprechenden Lösung eingeweicht werden. Dieser kann zum Schutz vor Infektionen ein Antibiotikum beigemischt werden. Dabei ist jedoch zu berücksichtigen, dass antimikrobielle Wirkstoffe das Einwachsen körpereigener Zellen in das Implantat hemmen 13. Auch beim Einbringen eines xenogenen Gewebeersatzes reagiert der Körper mit einer Fremdkörperreaktion. Neben dem Netzmaterial wird der Erfolg einer Beckenbodenoperation entscheidend durch die OP-Technik, das Wissen und die operativen Fähigkeiten des Chirurgen beeinflusst 7,10,14,15. Inkontinenzoperationen mit Netzimplantaten Inkontinenzoperationen werden bei einem Level-III-Defekt durchgeführt. Das Ziel der operativen Behandlung ist eine Verstärkung des suburethralen Gewebes. Die Implantation eines spannungsfreien (Netz-)Bandes über einen vaginalen Zugangsweg gilt als Goldstandard 3. Sie ist die weltweit am häufigsten durchgeführte Inkontinenzoperation 7,16. Hinsichtlich der OP-Technik gibt es viele verschiedene Vorgehensweisen. Im Zusammenhang damit erklärt sich die Vielzahl der unterschiedlichen Netzprodukte auf dem Markt. Allen Verfahren gemeinsam ist eine kleine Eröffnung der Scheide (Kolpotomie) im mittleren Abschnitt der Harnröhre. Zum Einbringen des Netzimplantats als Schlinge werden für die meisten Produkte zwei zusätzliche Hautschnitte (Inzisionen) oberhalb des Schambeins oder in der 5 Abb. 4 Der Applikator wird streng retrosymphysär durchgeführt. Die abdominalen Durchstichstellen sollten vorher markiert und gegebenenfalls scharf eröffnet werden. Eine ausgedehnte Präparation von abdominal her ist nicht notwendig (aus Wallwiener ). Abb. 5 Mit dem Einführinstrument wird das Polypropylenband transobturatorisch platziert. Das gleiche Vorgehen erfolgt auf der Gegenseite (aus Wallwiener ). Leistenfalte benötigt. Die Bandenden fasst der Operateur mit speziellen Einführinstrumenten (vgl. Unterbindungsnadel nach Dechamps), die je nach OP-Technik und Firma unterschiedlich sind. Dementsprechend ist die Platzierung des Netzes hinter dem Schambein (retropubisch) ( Abb. 4) oder durch das Hüftbeinloch (transobturatorisch; Abb. 5) möglich. Ferner lässt

4 156 praxis Netzimplantate te ist noch nicht hinreichend bewiesen, weshalb sie noch keine breite Anwendung finden. Als weitere Netzimplantate stehen justierbare Schlingen zur Verfügung. Diese eignen sich weniger zur operativen Erstversorgung einer Belastungsinkontinenz der Frau. Da Inkontinenzoperationen jedoch Blasenentleerungsstörungen sowie eine fortbestehende Belastungsinkontinenz zur Folge haben können, bieten sich justierbare Schlingen insbesondere als Implantat bei einem Zweiteingriff für diese Problematik an. Diese Implantate haben den Vorteil, dass sich die erzeugte Spannung auf die Harnröhre intra- und postoperativ anpassen lässt. Somit ist die Schaffung eines Gleichgewichts zwischen Kontinenz und Blasenentleerung möglich. Netzbänder zur Behandlung der Belastungsinkontinenz bieten viele Vorteile im Vergleich zu den OP-Techniken ohne Netzimplantate. Das vaginale Einbringen von spannungsfreien Schlingen ist ein kleiner Eingriff, der auch ambulant durchgeführt werden kann. Dementsprechend ist die OP- und Genesungsdauer kürzer als bei der operativen Anhebung des Blasenhalses (z. B. Kolposuspension nach Burch) über einen abdominalen beziehungsweise laparoskopischen Zugang. Dennoch hat dieses OP-Verfahren seinen Wert bei gleicher kurzfristiger Erfolgsrate 12 und sollte deshalb durch das OP-Personal beherrscht werden. Abb. 6 Je nach Implantatsystem sind neben dem Einführinstrument auch Kanülen und Fadenschlaufen zur transobturatorischen Platzierung der Netzarme von vaginal eingebrachten Netzen erforderlich (aus Wallwiener ). sich die OP-Technik nach der Richtung, aus welcher das Einführinstrument den Beckenboden durchdringt, unterscheiden. Dabei führt der Operateur das Instrument tastend. Ungewollte Verletzungen von Organen des kleinen Beckens betreffen beim retropubischen Platzieren des Netzes hauptsächlich die Harnblase. Um Verletzungen auszuschließen, ist es intraoperativ zwingend erforderlich eine Harnröhren- und Blasenspiegelung (Urethro-Zystoskopie) durchzuführen 12. Beim transobturatorischen Vorgehen ist eine Vorbereitung des Zystoskops durch das OP-Personal nicht unbedingt erforderlich. Allerdings sollte bei Schwierigkeiten während der Implantation des Bandes auch bei dieser OP-Technik eine Harnröhren- und Blasenspiegelung durchgeführt werden 12. Um mögliche intraoperative Komplikationen zu vermeiden und den operativen Eingriff auf ein Minimum zu begrenzen, wurden durch die Industrie sogenannte Mini-Schlingen entwickelt. Zum Einbringen dieser Implantate wird lediglich eine kleine Eröffnung der Scheide vorgenommen. Die Netzimplantate werden beidseits an der Faszie des jeweiligen inneren Hüftlochmuskels (Musculus obturator internus) mittels eines Ankers befestigt. Der Erfolg dieser recht neuen Produk- Senkungsoperationen mit Netzimplantaten Zur operativen Behandlung von Senkungsbeschwerden mit Netzimplantaten sind sowohl vaginale als auch abdominale beziehungsweise laparoskopische Zugangswege durchführbar. Es ist aber auch die Anwendung beider Zugangsarten während einer Operation gebräuchlich. Welche OP- Technik gewählt wird, ist von vielen Faktoren abhängig, richtet sich aber im Wesentlichen nach der Schadenszone. Gemäß der Leitlinie Deszensus genitalis der Frau ist das vaginale Einbringen von Netzimplantaten nur unter bestimmten Voraussetzungen angezeigt. Mögliche Indikationen sind ein Rezidiv- oder Totalprolaps mit Risikofaktoren wie Adipositas, chronisch-obstruktive Lungenerkrankung und Zeichen einer generellen Bindegewebsschwäche. 1 Dennoch werden Netzimplantate zunehmend in der Erstversorgung des Deszensus genitalis von vaginal eingesetzt, auch ohne das Bestehen weitreichender Risikofaktoren. Das gilt insbesondere beim gleichzeitigen Bestehen von Schädigungen im Bereich der vorderen beziehungsweise hinteren Scheidenwand und der sakrouterinen Bänder. Auch bei einer Pulsionszystozele und einem zusätzlichen seitlichen Defekt im Bereich des Arcus tendineus sehen einige Autoren die Indikation zur vaginalen Einlage eines Netzes gegeben 10. Wann welche Netze und über welchen Zugang eingesetzt werden, hängt derzeit vor allem von den Vorlieben des Operateurs statt von der Datenlage ab 15. Gegenwärtig gibt es keine langfristigen Untersuchungen zum Erfolg von vaginal eingesetzten Netzen. Deshalb hat die Raffung der vorderen beziehungsweise hinteren Scheidenfaszie (Kolporrhaphia anterior/posterior) auch weiterhin ihre Bedeutung als Operation eines Level-II- Defekts. Das Risiko von erneut auftretenden Senkungserscheinungen nach einer Scheidenplastik ist zwar größer als bei der OP-Technik mit Einlage von vaginalen Netzimplantaten, jedoch verursacht nur

5 praxis Netzimplantate 157 die Hälfte der erneut auftretenden Senkungserscheinungen Beschwerden 11. Diese bedürfen dann möglicherweise einer wiederholten operativen Behandlung. Deshalb wurden Netzimplantate in der Erstversorgung eines Deszensus genitalis anfänglich zur Vorbeugung von weiteren Senkungsbeschwerden und nachfolgenden Operationen eingesetzt. Dabei ist auch der Einsatz von Netzen mit dem Risiko einer erneuten Operation behaftet. Das liegt vor allem an den vielfältigen unerwünschten Folgen von Senkungsoperationen mit Netzimplantaten, wie zum Beispiel Schleimhautschäden (Erosionen) mit freiliegenden Netzanteilen, sexuellen Funktionsstörungen (Dyspareunie) oder dauerhaften Schmerzen in der Scheide und des kleinen Beckens. Daher gab die amerikanische Lebensmittelüberwachungs- und Arzneimittelzulassungsbehörde FDA 2008 eine Warnung vor vaginal eingebrachten Netzimplantaten heraus. Dem ersten Warnhinweis 2008 folgend, hat die FDA 2011 die viel und kontrovers diskutierte Warnung zum Einsatz von vaginalen Netzen aktualisiert. Über 1500 erfasste Komplikationen im Zeitraum von drei Jahren führten zu der Aussage, dass vaginal eingelegte Netze Patientinnen einem erhöhten Risiko aussetzen, ohne dass ein Nutzen gegenüber den bisherigen nicht netzbasierten Prolaps operationen nachgewiesen sei. In der Folge zog sich der damalige Marktführer vollständig aus dem Geschäft mit vaginalen Netzen zurück 20. Es bleibt abzuwarten, ob durch die Weiterentwicklungen der Netzimplantate anderer Hersteller die Rate an unerwünschten Wirkungen gesenkt werden kann. Das gilt vor allem für die jüngste Weiterentwicklung der vaginalen Netze, die nur über eine Kolpotomie in den Beckenboden implantiert werden. Auch weiterhin sind die flächigen Netze mit vier oder sechs Netzarmen zur Befestigung erhältlich. Bei diesen Implantaten sind weitere kleine Hautschnitte im Bereich der Leistenfalte oder im Bereich des Damms (Perineum) erforderlich. Zum Platzieren der vaginalen Netze werden wie bei den Inkontinenzbändern Einführinstrumente gebraucht. Mithilfe dieser durchdringt der Operateur mit seinem Finger führend die sakrospinalen Bänder Abb. 7 Laparoskopische Kolpos akropexie: das Operationsergebnis im Querschnitt (aus Wallwiener ). sowie die derbe bindegewebige Schicht des Hüftbeinlochs (Membrana obturatoria; Abb. 6). Damit ist das Netz im Beckenboden befestigt. Nur in Einzelfällen kann eine weitere Annaht erforderlich sein. In der Vorbereitung der Instrumente und im OP-Ablauf unterscheiden sich die Operationen mit oder ohne Netzimplantat für das OP-Personal nur geringfügig. Netzimplantate, die man über einen Bauchschnitt einsetzt, besitzen eine Vielzahl unterschiedlicher Formen. Es gibt quadratische und bandförmige Implantate sowie die Verknüpfung aus beiden. Der abdominale Zugang findet vor allem zur Behandlung einer Senkung der Gebärmutter beziehungsweise eines Scheidenstumpfs (Level-I-Defekt) Anwendung. Die Haltefunktion der sakrouterinen Bänder wird dabei durch ein Netz ersetzt. Dieses wird am Gebärmutterhals bei Uterus- beziehungsweise Zervixerhalt (Hystero- bzw. Zervikosakropexie) oder am Scheidenstumpf nach einer Gebärmutterentfernung (Kolposakropexie) durch Annaht befestigt. Das andere Bandende wird im Bereich des Kreuzbeinvorsprungs (Promontorium ossis sacri) ebenfalls durch Naht oder durch resorbierbare beziehungsweise nicht resorbierbare Anker fixiert ( Abb. 7). Das OP-Verfahren ist ebenfalls laparoskopisch durchführbar. Es gilt jedoch als technisch aufwendiger, weshalb es eher in Abteilungen mit hoher laparoskopischer Kompetenz erfolgt. Die Patientinnen profitieren von der Verringerung des Eingriffs im Sinne kleinerer Hautschnitte und geringerer Gewebedurchtrennung 7,17. Befragung von Gynäkologen Interessant sind die Ergebnisse einer Befragung von 212 Gynäkologen durch die Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und plastische Beckenbodenrekonstruktion (AGUB) e. V. zur operativen Behandlung von Level-I-Defekten. Die vaginale Netzeinlage (33 Prozent) wird häufiger angewendet als eine abdominale Kolposakropexie (12 Prozent). Eine laparoskopische Kolposakropexie (8 Prozent) erfolgt noch seltener 17. Das mag zum einen daran liegen, dass ein Deszensus genitalis selten nur eine Schadenszone betrifft 18. Zum anderen lässt

6 158 praxis Netzimplantate sich eine Befestigung des Scheidenstumpfs im Rahmen einer Senkungsoperation schnell und einfach durch eine OP-Technik ohne Netzimplantat die vaginale sakrospinale Fixation nach Amreich-Richter erreichen. Hinsichtlich der Erfolgsrate und der anatomischen Wiederherstellung zeigt sich die Sakropexie der sakrospinalen Fixation überlegen 1. Demgegenüber stehen eine längere Operationsdauer und ein größerer technischer Aufwand. Das trifft vor allem auf die Operation zu, während der von vaginal eine Scheidenplastik (Kolporrhaphie) und anschließend eine laparoskopische Sakropexie durchgeführt wird. Die Vorbereitungen des OP-Personals sind dementsprechend umfangreicher. Neben der Bereitstellung der Instrumente, Geräte und Verbrauchsmaterialien müssen vor der Operation zwei getrennte Tische für die jeweiligen Zugangsarten gerichtet werden. Das ist hauptsächlich der unterschiedlichen Dichte der Keimbesiedlung von verschiedenen Körperregionen geschuldet. Die Scheide gilt als sauber-kontaminiert, der Bauchraum dagegen ist nicht kontaminiert. Der Kontaminationsgrad des Bauchraums lässt sich durch das vaginal eingebrachte Netz zwar nicht aufrechterhalten, aber dennoch werden vor dem laparoskopischen Teil der Operation Kittel und Handschuhe gewechselt. Das entspricht der Empfehlung des Robert Koch-Instituts zu den Anforderungen der Hygiene bei Operationen und anderen invasiven Eingriffen 19. Das vaginale OP-Feld wird von dem abdominalen durch ein Klebetuch getrennt. Nach Auffassung der Autoren ist der erhöhte technische Aufwand des beschriebenen OP-Verfahrens gerechtfertigt, da es sich dabei um ein leitliniengerechtes Vorgehen handelt. In der Erstversorgung von Senkungsbeschwerden des weiblichen Beckenbodens bietet das OP-Verfahren sehr gute Ergebnisse 1. Davon ausgehend müssen die Ergebnisse der Befragung durch die AGUB und unter Beachtung der aktuellen Leitlinie kritisch hinterfragt werden. fazit Netzimplantate haben in der Vergangenheit die operativen Behandlungsmöglichkeiten von Inkontinenz- und Senkungsbeschwerden erweitert. Auch zukünftig sind aufgrund von langfristigen Forschungsergebnissen und Weiterentwicklungen der Produkte Veränderungen im operativen Vorgehen wahrscheinlich. Gegenwärtig stellen OP-Verfahren ohne Einsatz von Netzen gute Versorgungsmöglichkeiten dar. Die vielfältigen Vorgehensweisen mit oder ohne Netzimplantate stellen das OP-Personal durch die bekannten Zugangswege und Instrumente vor keine großen Herausforderungen. Lediglich die Aneignung und Anwendung der Herstellerangaben bei einer Vielzahl verschiedener Netzimplantate gestaltet sich als schwierig. Literatur 1 Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe. S1 Leitlinie der AWMF Nr. 015/006 Descensus genitalis der Frau (2008). 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Stuttgart: Georg Thieme Verlag KG; 2009 AutorEN Jens Köpcke Gesundheits- und Krankenpfleger, Zentral-OP Asklepios Klinik Altona j.koepcke@asklepios.com PD Dr. Sven Jürgens Leiter BeckenbodenKlinik Hamburg der Tagesklinik Altonaer Straße in Kooperation mit der Asklepios Klinik Altona; Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe mit Schwerpunkt Urogynäkologie und plastische Beckenbodenchirurgie (AGUB III) bibliografie DOI /s Im OP 2014; 4: Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York ISSN