Descensus genitalis klassische operative Konzepte

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1 Leitthema Gynäkologe 2013 DOI /s Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013 B. Spanknebel T. Dimpfl Klinikum Kassel Frauenklinik, Kassel Descensus genitalis klassische operative Konzepte Inkontinenz und Senkungsbeschwerden gehören zu den häufigen Beschwerdebildern in der gynäkologischen Praxis. Diese Funktionsstörungen des weiblichen Beckenbodens zeigen je nach Literatur eine Prävalenz von 10 30% [2]. Etwa ein Drittel der Frauen jenseits des 50. Lebensjahres beklagen anamnestisch höhergradige Senkungsbeschwerden. Dazu zählen das typische Druckgefühl nach unten sowie ein intravaginales Fremdkörpergefühl. Einige Patientinnen berichten aber auch diffuse Unterbauch- oder Rückenschmerzen. Nicht selten treten diese Beschwerden in Kombination mit funktionellen Beschwerden des unteren Harntraktes (unwillkürlicher Urinverlust, larvierte Inkontinenz, Drangsymptomatik oder Blasenentleerungsstörungen) auf. Derzeit steht eine Vielzahl verschiedenster Operationsverfahren zur Verfügung, die eine individuelle und risikoadaptierte operative Therapie ermöglichen. Dabei kann der Zugang endoskopisch, abdominal, vaginal, perineal oder transobturatorisch erfolgen. Auswahl und Darstellung der hier vorgestellten operativen Therapien beruhen auf den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) zur Diagnostik und Therapie des Descensus genitalis der Frau [5].» Eine operative Deszensustherapie ist nur bei entsprechender Symptomatik zu erwägen Generell gilt, dass eine operative Korrektur nur bei entsprechender Symptomatik erfolgen sollte. Ob die vaginale Hysterektomie zwangsläufig im Rahmen der Deszensuskorrektur durchgeführt werden sollte, ist nicht abschließend geklärt. Die Hysterektomie ist jedoch vielfach noch ein fester Bestandteil der operativen Deszensuskorrektur. Merke. Ein Descensus genitalis sollte erst dann operativ korrigiert werden, wenn er entsprechenden Leidensdruck verursacht, konservative Behandlungsoptionen ausgeschöpft, ein Zusammenhang zwischen anatomischem Defekt und Funktionsstörungen besteht und ein Behandlungskonzept vorliegt. Definition und Klassifikationen Der Deszensus ist definiert als ein Tiefertreten von Uterus, Vagina und Darm nach kaudal bis zum Hymenalsaum. Der Austritt von Uterus und/oder Vagina vor den Hymenalsaum wird im deutschsprachigen Raum als Prolaps bezeichnet. Generell wird eine standardisierte Beurteilung des Descensus genitalis empfohlen, für die eine Vielzahl von Klassifikationen zur Verfügung steht. Eine umfassende Beurteilung gelingt anhand des POP-Q(Pelvic Organ Prolapse Quantitative)-Systems [1]. Zur Beurteilung des maximalen Ausmaßes des Deszensus erfolgt die klinische Untersuchung im Stehen. Referenzpunkt für alle POP-Q-Messungen ist die Hymenalebene. Insgesamt sechs Messpunkte (jeweils 2 an der vorderen und hinteren Vaginalwand sowie 2 am proximalen Scheidenende) werden auf diese Ebene bezogen und ermöglichen die Darstellung des Deszensus in einem Sagittaldiagramm (. Abb. 1). Für die klinische Anwendung hat sich die in. Tab. 1 wiedergegebene Einteilung bewährt. Präoperative Diagnostik Die präoperative Diagnostik umfasst eine ausführliche Anamnese mit Erfassung der derzeitigen Beschwerden und ist unerlässlich für die korrekte Indikationsstellung. Im Rahmen der klinischen Untersuchung erfolgt die Klassifikation des Deszensus gemäß oben dargestellter Einteilung (. Tab. 1) sowie eine Vaginal-/Perinealsonographie. Eine Nierensonographie zum Ausschluss einer Harnstauung wird bei höhergradigem Prolaps empfoh- Abb. 1 8 POP-Q(Pelvic Organ Prolapse Quantitative)-System: 6 Stellen (Aa, Ba, C, D, Bp und Ap), Hiatus genitalis (gh), Perinealkörper (pb), gesamte Länge der Vagina (tvl), die zur Quantifizierung der Beckenorganunterstützung verwendet werden. (Aus [1], mit freundl. Genehmigung von Elsevier) 1

2 Leitthema Tab. 1 Grad I Grad II Grad III Grad IV Gradeinteilung des Descensus genitalis Die größte distale Ausdehnung reicht mehr als 1 cm oberhalb des Hymenalsaums Die größte distale Ausdehnung erreicht den Introitus Die größte distale Ausdehnung reicht bis max. 2 cm vor den Introitus (außerhalb) Totalprolaps len. Eine urodynamische Untersuchung kann zum Ausschluss einer larvierten Belastungsinkontinenz erwogen werden [5]. vorderen Kompartiments Defekte der vorderen Vaginalwand können sowohl zentral als auch lateral gelegen sein. Ein zentraler Defekt wird als Pulsationszystozele bezeichnet und imponiert klinisch durch die typische Glatzenbildung. Kommt es zu einem paravaginalen Defekt durch Abriss der endopelvinen Faszie, so liegt eine Traktionszystozele vor. In der Spekulumeinstellung sind Rugae intakt, die lateralen Sulci jedoch nicht darstellbar. Pulsationszystozele Kolporrhaphia anterior F Indikation: symptomatische Pulsationszystozele Das operative Behandlungskonzept zum Verschluss eines zentralen Defektes der vorderen Vaginalwand in der Primärsituation stellt die Kolporrhaphia anterior dar. Diese Operationsmethode zeigt in der Literatur eine Erfolgsrate von 78% [12]. Zur Behandlung eines lateralen Defektes (Traktionszystozele) sowie einer Harninkontinenz ist dieses Verfahren nicht indiziert und ungeeignet. F Kontraindikationen: Traktionszystozele, fehlende Symptomatik F Komplikationen: De-novo-Belastungs-/Dranginkontinenz, Blasenläsion, Blasen-Scheiden-Fistel, Harnwegsinfektion, Dyspareunie Der Verschluss eines zentralen Defektes erfolgt in mehreren Schritten. Ausgehend von einer medianen Kolpotomie erfolgt zunächst das Unterminieren der Vaginalhaut im Spatium vesicovaginale bis unterhalb des Blasenhals. Entsprechend dieser Präparation wird nun die Vaginalhaut gespalten und die Wundränder über Allis-Klemmen gefasst. Zu beachten ist dabei, dass eine weitere Präparation bis zum Blasenhals zu funktionellen Störungen bei der Miktion führen kann. Durch Ablösen der bindegewebigen Schicht im Spatium vesicovaginale, kann die Blase großflächig dargestellt werden. Erfolgt hier die Präparation in der richtigen Schicht, so kann die Zystozele zumeist stumpf abgelöst werden. Nach sorgfältiger Präparation kann nun die Raffung und Doppelung des subvesikalen Gewebes erfolgen. Es werden die Blasenpfeiler hervorluxiert und mit einer ausgreifenden Naht adaptiert. Die zurückgewichenen Strukturen des Diaphragmas werden weit lateral gefasst und über mehrere Einzelknopfnähte zusammengeführt. Ob im Anschluss die Vaginalwand reseziert werden muss, wird kontrovers diskutiert. Wenn überhaupt, sollte eine sparsame Resektion erfolgen. Abschließend wird die vordere Vaginalwand über Einzelknopfnähte verschlossen. Traktionszystozele F Indikation: symptomatische Traktionszystozele mit ein- oder beidseitigem Abriss der lateralen Aufhängung Durch den Abriss der endopelvinen Faszie im Bereich des Arcus tendineus ensteht ein paravaginaler Defekt mit Verlust der Vaginalsulci (Traktionszystozele). Dieser Defekt kann sowohl von vaginal als auch von abdominal operativ versorgt werden. In der Literatur werden hierzu zahlreiche operative Verfahren beschrieben. Dies ist ein Hinweis, dass eine allgemein anerkannte beste Methode nicht existiert. Die Autoren bevorzugen in dieser Situation das abdominale Vorgehen im Sinne einer Sakrokolpopexie (bei Z. n. Hysterektomie) mit langstreckiger Präparation der vorderen Vaginalwand oder Abb. 2 8 Sakrospinale Fixation: Bl Blase, R Rektum. (Nach [13]) bei erhaltenem Uterus eine suprazervikale Hysterektomie in Kombination mit einer Zervikosakropexie. Die detaillierten Operationstechniken werden weiter unten im Abschnitt mittleren Kompartiments dargestellt. Ob vaginale Netztechniken zukünftig eine gute Option zur operativen Therapie der Traktionszystozele darstellen muss in Studien untersucht werden. Zur Vollständigkeit werden die paravaginale Defektkorrektur von vaginal und von abdominal kurz beschrieben. Paravaginale Defektkorrektur Im Rahmen der vaginalen Defektdeckung erfolgt die Vorbereitung zunächst entsprechend der Kolporrhaphia anterior. In der Regel muss jedoch weiter nach lateral präpariert werden, um den Defekt in der endopelvinen Faszie darstellen zu können. Dargestellt werden der Arcus tendineus fasciae pelvis sowie der M. obturatorius internus. Ausgehend von der Spina ischiadica werden Einzelknopfnähte durch die endopelvine Faszie sowie durch die Scheidenfaszie, ohne die Vaginalhaut zu verletzen, gelegt. Abdominale-paravaginale Defektkorrektur Eröffnen des Cavum Retzii und Darstellen des Arcus tendineus fasciae pelvis (schmale weiße Linie am kaudalen Rand des M. obturatorius). Unterhalb dieser Linie kann der Defekt der endopelvinen Faszie detektiert werden. Es werden unterschiedliche Nahttechniken zur Defektdeckung vorgeschlagen. In der Regel erfolgt die Fixation der endopelvinen Fas- 2 Der Gynäkologe 2013

3 Abb. 3 8 Laparoskopische Sakrokolpopexie. a, b, c Eröffnen des Retroperitoneums und Präparation des Promontoriums, d, e, f Deperitonealisieren des Scheidenendes, g, h Fixation des hinteren Netzinterponats, i, j Fixation des vorderen Netzinterponats, k Fixation des Interponats am Os sacrum, l Verschluss des Peritoneums zie mit Arcus tendineus am Cooper-Ligament. Häufig erfolgt diese Korrektur im Rahmen einer abdominalen Sakrokolpopexie (s. unten). mittleren Kompartiments Hierbei ist es zum Descensus uteri oder des Scheidenstumpfes nach Hysterektomie gekommen. Operativ stehen hier ebenfalls sowohl vaginale als auch abdominale Verfahren zur Verfügung. Soll im Rahmen einer Deszensuskorrektur die Entfernung des Uterus erfolgen, so ist die vaginale Hysterektomie der Goldstandard. Der operative Schwerpunkt sollte jedoch auf der Therapie der apikalen Insuffizienz liegen [3]. Sakrospinale Vaginae fixatio nach Amreich-Richter F Indikation: symptomatischer Deszensus des Vaginalstumpfes oder von Uterus und Vagina F Kontraindikation: unzureichende Östrogenisierung, Infektionen, fehlende Symptomatik F Komplikation: Dyspareunie (3%; [7]) Ziel dieses Operationsverfahrens ist die Rekonstruktion der Aufhängung des mittleren vaginalen Kompartimentes durch Fixation des Scheidenapex am sakrospinalen Ligament [10]. Der Zugang erfolgt über das Spatium rectovaginale. Die Präparartion erfolgt in Analogie zur Kolporhaphia posterior. Das Rektum wird stumpf vom rechten Rektumpfeiler (Lig. rectovaginale) gelöst und nach links verdrängt. Im Anschluss wird das Lig. sacrospinale freipräpariert (. Abb. 2). Das Ligament wird nun 2 cm medial der Spina ischiadica durchstochen. Nachfolgend werden die Fäden durch den Scheidenapex gelegt. Werden die Fäden abschließend geküpft, so wird der Scheidenapex nach rechts hinten oben gezogen (. Abb. 2). Abdominale und laparoskopische Sakrokolpopexie F Indikation: Scheidenstumpfdeszensus Der Goldstandard zur operativen Korrektur des Scheidenstumpfdeszensus ist die Sakrokolpopexie. Diese erfolgt abdominal, in den vergangenen Jahren zunehmend auch per Laparoskopie. Ziel dieser Operation ist die Fixation des Scheidenapex über ein Polypropyleninterponat am Lig. longitudinale anterius des Os sacrum. Das Peritoneum wird vom Os sacrum entlang des rektosigmoidalen Übergangs bis zum Scheidenende gespalten. Anschließend wird der Scheidenstumpf freipräpariert und deperitonealisiert. Hierbei ist ein Vaginalstent hilfreich. Das Interponat wird nun sowohl an der vorderen als auch an der hinteren Vaginalwand mit nichtresorbierbarem Nahtmaterial fixiert. Die Verankerung des Netzes sollte in Höhe S3 S4 bzw. am Promontorium erfolgen und spannungsfrei sein. Dies kann mit zwei nichtresorbierbaren Fäden oder mit Staplern erfolgen. Abschließend wird das Peritoneum verschlossen, damit das Netz sicher extraperitoneal gelegen ist (. Abb. 3). Suprazervikale Hysterektomie mit Zervikosakropexie F Indikation: symptomatischer Descensus vaginae (s. oben; Traktionszystozele) mit oder ohne Uterus; Wunsch 3

4 Zusammenfassung Abstract Tab. 2 Zugangsweg Klassisch-operative Therapiekonzepte bei Descensus genitalis Defekt Vorderes Kompartiment Hinteres Kompartiment Mittleres Kompartiment Vaginal Kolporrhaphia anterior Kolporrhaphia posterior Vaginae fixatio nach Amreich-Richter Abdominal Sakrokolpopexie oder Zervikosakropexie der Patientin nach Erhalt der Zervix, regelmäßige unauffällige Zervixabstriche Nachdem die Aa. uterinae beidseits koaguliert sind, sollte der Uterus komplett devaskularisiert sein. Im Weiteren sollte die Harnblase nach anterior distanziert werden. Im Anschluss erfolgt das suparzervikale Absetzen des Uterus. Dazu wird eine monopolare Schlinge über einen suprasymphysär eingesetzten Trokar eingebracht. Danach erfolgt zunächst die sorgfältige Lagekontrolle, dann die Entfernung des Manipulators. Nun kann das Corpus uteri glatt im Isthmusbereich abgetrennt werden. Die belassene Zervix wird nun als Fixationsfläche genutzt und kann entsprechend zur Sakrokolpopexie vorn und hinten nach kaudal präpariert werden. Nach Darstellung des rechten Ureters und der Gefäße wird die Fixationsstelle am Promontorium dargestellt. Das Peritoneum muss hier eröffnet und bis zum Septum rectovaginale erweitert werden. Das Netzinterponat wird nun analog zur Sakrokolpopexie fixiert und kommt in der freipräparierten Sakralhöhle spannungsfrei zum Liegen. Sowohl die Vaginae fixatio sacrospinalis nach Amreich-Richter als auch die Sakrokolpopexie sind gut standardisierte Verfahren zur dauerhaften Stabilisierung eines apikalen Defektes. Eine Cochrane-Metanalyse aus 2010 zeigt, dass die Sakrokolpopexie bezogen auf die Rezidivrate effektiver ist bei der Behandlung eines apikalen Defektes als die sakrospinale Fixation [6]. Patientinnen berichten jedoch nach Sakrokolpopexie häufiger über Schmerzen im Bereich des Beckenbodens (45 vs. 12%) sowie über eine verstärkte Drangsymptomatik (73 vs. 34%; [11]). Ein laparoskopisches Vorgehen ist bei vorhandener operativer Expertise ebenso effektiv wie das abdominale Vorgehen [4]. Sakrokolpopexie oder Zervikosakropexie Sakrokolpopexie oder Zervikosakropexie hinteren Kompartiments Kolporrhaphia posterior F Indikation: Rektozele F Komplikationen: Stuhlinkontinenz, Rektumläsion, Darm-Scheiden-Fistel, Dyspareunie Die Kolporrhaphia posterior dient der Defektdeckung im hinteren Kompartiment und ist damit der Primäreingriff zur Therapie der Rektozele. In der Literatur werden die Erfolgsraten mit bis zu 86% angegeben. In Analogie zur Kolporrhaphia anterior besteht das Prinzip darin, das Septum rectovaginale zur präparieren und über eine Doppelung desselben bzw. einen Verschluss der Rektumfaszie eine Stabilisierung der hinteren Vaginalwand zur erreichen. Die hintere Kommissur wird mit zwei Kugelfasszangen gefasst und nach kaudal gezogen, um das Spatium rectovaginale zu eröffnen. Es gibt verschiedene Schnitttechniken. Die Inzision kann sagittal, quer oder rautenförmig (Hegar-Dreieck) erfolgen. Die hintere Vaginalwand kann nun bis zum Scheidenende unterminiert und gespalten werden. Die rektovaginale Faszie wird von der Scheidenhaut nach kaudal gelöst, und das Spatium rectovaginale kann im Folgenden zumeist stumpf präpariert werden. Es sollte lateral bis zu den Rektumpfeilern präpariert werden. Anschließend erfolgen die Raffung und Doppelung der rektovaginalen Faszie über Einzelknopfnähte sowie der schichtweise Wundverschluss mit Einzelknopfnähten. Die transvaginale Rektozelenkorrektur mittels Kolporrhaphia posterior ohne Netzeinlage hat eine Erfolgsrate von 86% und ist der transanalen Korrektur überlegen [8, 9]. Gynäkologe 2013 [jvn]:[afp] [alp] DOI /s Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013 B. Spanknebel T. Dimpfl Descensus genitalis klassische operative Konzepte Zusammenfassung Generell gilt, dass eine operative Korrektur des Descensus genitalis erst nach Ausschöpfung aller konservativen Maßnahmen und bei entsprechender Symptomatik der Patientin vorgenommen werden sollte. Zur operativen Korrektur des Descensus genitalis stehen für die jeweiligen Defekte unterschiedliche klassische Konzepte zur Verfügung. An der vorderen Vaginalwand werden Pulsations- und Traktionszystozele unterschieden. Die Pulsationszystozele wird mittels Kolporrhaphia anterior, die Traktionszystozele durch eine Sakrokolpopexie oder Zervikosakropexie oder lateral repair (abdominal/vaginal) versorgt. Zur Fixation des Scheidenapex stehen die Vaginae fixatio nach Amreich-Richter als vaginal-operatives Verfahren sowie die Sakrokolpopexie zur Verfügung. Die Kolporrhaphie posterior dient der Defektdeckung im hinteren Kompartiment. Schlüsselwörter Prolaps der Beckenorgane Vordere und hintere Kolporrhaphie Vaginae fixatio Sakrokolpopexie Urininkontinenz Pelvic organ prolapse classical operative concepts Abstract In general uterine or vaginal prolapse repair should be carried out if a patient is symptomatic or if conservative treatment fails. Pelvic organ prolapse can be treated by operative measures. The prolapse of the anterior vaginal wall can be differentiated into a central or lateral vault. The central vault should be repaired by colorrhaphy, the lateral vault can be treated by sacrocolpopexy or cervicosacropexy. The vaginal vault suspension which is also known as the Amreich-Richter technique and sacrocolpopexy are used to repair an apical insufficiency. The posterior colporrhaphy is the commonly used procedure for the posterior vaginal vault. Keywords Pelvic organ prolapse Vaginal vault suspension Anterior and posterior vaginal colporrhaphy Sacrocolopexy Urinary incontinence 4 Der Gynäkologe 2013

5 Fazit für die Praxis F Eine operative Deszensuskorrektur ist erst nach Ausschöpfen aller konservativen Maßnahmen und bei entsprechender Symptomatik zu erwägen. F Indikationsstellung und Behandlungskonzept hängen ab vom jeweiligen Defekt (. Tab. 2). 12. Weber AM, Walters MD, Piedmonte MR, Ballard LA (2001) Anterior colporrhaphy; a randomized trial of three surgical techniques. Am J Obstet Gynecol 185: Moore KH (2013) Urogynecology: evidence-based clinical practice, 2nd edn. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo Korrespondenzadresse Dr. B. Spanknebel Klinikum Kassel Frauenklinik Mönchebergstr , Kassel bettina.spanknebel@klinikum-kassel.de Interessenkonflikt. Die korrespondierende Autorin gibt für sich und ihren Koautor an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 1. Bump RC, Matthison A, Bo Ko et al (1996) The standardisation of terminology of female pelvic organe prolaps and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol 175: Eva UF, Gun W, Preben K (2003) Prevalence of urinary and fecal incontinence and symptoms of genital prolapse in women. Acta Obstet Gynecol Scand 82(3): Graefe F, Marschke J, Dimpfl TH, Tunn R (2012) Vaginal vault suspension at hysterectomy for prolpase myths and facts, anatomical requirements, fixation techniques, documentation and cost accounting. Geb Fra 72: HSiao KC, Latchamsetty K, Govier FE et al (2007) Comparison of laparoscopic and abdominal sacrocolpopexy for treatment of vaginal vault prolapse. J Endouro 21: Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) (2008) Deszensus genitalis der Frau Diagnostik und Therapie AWMF-Leitlinien Register015/ Maher C, Feiner B, Baessler K et al (2010) Surgical management of pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database Syst Rev 4:CD Maher CF, Cary MP, Slack MC et al (2001) Uterine preservation of hysterectomy at sacrospinous colpopexy for uterovaginal prolapse? Int Urogynecol J 12: Nieminen K, Hiltunen KM, Laitinen J, Oksala J (2004) Transanal or vaginal approach to rectocele repair: a prospective, randomized pilot study. Dis Colon Rectum 47: Paraiso MF, Barber MD, Muir TW, Walters MD (2006) Rectocele repair: a randomized trial of three surgical techniques including graft augmentation. Am J Obstet Gynecol 195: Richter K (1968) Die chirurgische Anatomie der Vaginaefixatio sacrospinalis vaginalis. Ein Beitrag zur operativen Behandlung des Scheidenblindsackprolpases. Geb Fra 28: Taran-Muntenau L, Dan Costa S et al (2011) Abdominal sacrocolpoexy versus vaginal sacrospinous ligament fixation: Clinical data und questionnairebased patient assesment. Geb Fra 71: