Konventionelle Senkungsoperationen Techniken

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1 Konventionelle Senkungsoperationen Techniken Bei den konventionellen, autologen Senkungseingriffen wird körpereigenes, ortsständiges Gewebe benutzt, um die Bindegewebsdefekte zu decken oder zu verschließen bzw. wird ohne oder mit Interposition körpereigenen Gewebes (z.b. Faszienstreifen) eine Lagekorrektur der Scheide vorgenommen. Die untenstehende Tabelle 1 stellt die Techniken im Überblick dar: Tabelle 1: Wirkweise konventioneller Operationstechniken Deszensusform Konventionelle OP-Verfahren Wirkung Pulsionszystozele vordere Plastik (vordere Kolporrhaphie) Bindegewebsdoppelung im Spatium vesicovaginale Traktionszystozele Laterale Vaginopexie nach Fixierung der Scheidenfaszie am Richardson Arcus tendineus fasciae pelvis durch Scheidengrunddeszensus vag.: Vaginaefixatio sacrospinalis/-sacrotuberalis abd.: Sakrokolpopexie oder Faszienzügelfixation nach Williams-Richardson Rektozele hintere Plastik (hintere Kolporrhaphie) oder Levator-Damm-Plastik (Kolpoperineoplastik) Enterozele Douglasobliteration nach Moschcowitz in Kombination mit anderen Verfahren nicht-resorbierbare Naht Anheften des Scheidenendes an die genannten Ligamente Direkte oder indirekte (Faszieninterposition) Fixieung des Scheidenendes am Sakrum oder an gestielten Faszienstreifen Doppelung des perirektalen Bindegewebes im Spatium rectovaginale und/oder mediane Vereinigung der Levatormuskulatur über dem Rektum Verödung des überdehnten Douglasraumes Abb. 1: Die Raffung des Gewebes in der Mittellinie führt zu einem Zug und damit zu Spannung auf der lateralen Fixierung, gleich ob es sich um Faszienfixierung (vorn) oder Beckenbodenmuskulatur (hinten) handelt. Dadurch kommt es in der Folge häufig zu Defekten und Funktionsstörungen.

2 Diaphragmaplastik (anterior repair) Abb.2: vaginale Vorderwandplastik Bedenkt man, wie lange diese Technik schon angewandt wird und wie weit sie verbreitet ist, so wundert man sich über die relativ dürftige Datenlage bezüglich Effektivität und Nebenwirkungen. Auch variiert die Definition des Rezidivs sehr weit gestreut. Die Zahl der Fälle, die nicht nachbeobachtet wurden, fehlt oft in den Angaben. Follow-up (Jahre) Autor Rezidive 1 8 Goff /86 (4.6%) Moore /9 2 4 Friedman /4 2 Stanton1982 8/54 (15%) 5 20 Macer /109 (20%) Walter / Porges /388 (3%) Levator-Damm-Plastik (posterior repair) Ziel dieser Technik ist die Raffung des Bindegewebes im Spatium rectovaginale, der sog. perirektalen Faszie, um darunter die Rektozele zu versenken. Da das Bindegewebspolster schwach ist (bei den Senkungspatientinnen in besonderem Maß), findet man hier nur selten ein rechtes Widerlager für die Rektozele. Daher rafft man üblicherweise Muskelgewebe des Levators in der Mittellinie (Abb. 3). Je nach Ausprägung der Levatoren und deren Mobilisierungsfähigkeit kann man beide Seiten bis in eine Höhe von 4 6 cm ab Hymenalsaum in der Mittellinie vereinigen und die Rektozele darunter versenken. Diese Technik führt aber, je weiter nach kranial man diese Vereinigung durchführt, zu einer sanduhrförmigen Stenosierung des Scheidenlumens und damit zur Kohabitationsstörung. Man ist daher, will man die Kohabitationsfähigkeit erhalten, gezwungen die Medianvereinigung in einer Höhe zu beenden, die einer hohen Rektozele bzw. Enterozele weiter Raum zur Entwicklung lässt. Im Bereich des Introitus werden die beiden Bulbospongiosusbäuche in der Mittellinie adaptiert, um einen höheren Damm aufzubauen. Dabei ist auf einen harmonischen Verlauf der Naht der über der Muskelnaht gelegenen Schichten zu achten, um Problemen bei der Imissio penis vorzubeugen.

3 Abb. 3: vaginale Hinterwandplastik Gleiches gilt für diese Technik. Autor Rezidiv/Heilungsrate Follow-up (Monate) Cundiff 1998 Rezidivrate 18% 12 Kenton 1999 Heilungsrate 90% für Protrusion und Dyspareunie, 54% ffür Defäkationsstörungen, 43% für Obstipation und 36% für digitale Ausräumung 12 Karram 2001 Rezidive >5,5% 6 36 Sze 1997 (Review) Rezidive 11% Porter 1999 Heilungsrate: 55% für Defäkationsprobleme, 73% für Schmerz und Druck, 74% für vaginale Raumforderung (bulging)und Protrusion 65% Rezidive: ca. 18% (?) Meschia 1999 Rezidive 6%??? >6 Tabelle 2: Langzeitergebnisse einer konventionellen Hinterwandplastik Besonders in einer Studie aus dem Jahr 1997 (Kahn/Stanton, BrJObstetGynaecol: 231 Frauen, follow-up im Mittel 42,5 Monate) zeigen sich wesentliche Probleme der Levator-Damm-Plastik:

4 perineale/vaginale Enge: 33% Stuhlschmieren/Schwierigkeiten bei der Reinigung nach Defäkation: 16% rektale digitale Ausräumung: 23% Inkontinenz für Winde: 19% Schmerzen rektal/vaginal: 22% Rezidivrate: 8% Sog. posteriorer site-specific repair Die Protagonisten dieser Therapieoption postulieren die Auffindbarkeit spezifischer Defekte im Septum rectovaginale und deren Nahtverschluss als suffiziente und haltbare Methode zur Behandlung posteriorer Defekte. Ohne Berücksichtigung bleibt, dass die Patientin in aller Regel an einer Minderung ihrer Bindegewebsqualität leidet und nicht nur einen (traumatischen) Defekt aufweist, und auch die Tatsache, dass durch Zusammenziehen eines Gewebsdefektes durch Zugspannung auf die Umgebung die lokalen Anforderungen an das Gewebe verändert werden, und zwar so, dass hier eine neue Bruchpforte entstehen kann. Analogien aus der Abdominalhernienchirurgie sind hinreichend bekannt und haben dort letztlich den Weg für die Implantatchirurgie geebnet. In einzelnen Fällen kann diese Methode sinnvoll sein, darum soll sie auch hier nicht unerwähnt bleiben, für die breite Masse der Defekte ist sie sicherlich insuffizient. Abb. 4: sog. posteriorer site-specific repair Paravaginaler abdominaler repair (OP nach Richardson) Die Reparatur eines paravaginalen Defekts bei Traktionszystozele (die infolge des lateralen Aushängungsdefektes der Scheide am Arcus tendineus fasciae pelvis/levatoris ani entsteht) nimmt eine gewisse Zwitterstellung zwischen Deszensus- und Inkontinenzeingriffen ein, da die os-pubis-nahen Fäden nur unweit der klassischen Burch-Kolposuspensionspunkte gelegt werden. Nach Dissektion des Cavum Retzii werden mit nicht resobierbaren Fäden der Arcus tendineus des Levators und der der endopelvinen Faszie approximiert und damit die Bruchlücke geschlossen. Eine Alternative, besonders infolge der Brüchigkeit des Gewebes bei Senkungspatientinnen, ist das Anschlingen der Scheidenwand in Höhe des Arcus tendineus der endoplevinen Faszie und das Einnähen der Fäden in das Cooper sche Band. Hier ist, weil die Nähte sehr weit nach lateral gesetzt werden müssen, auf den Verlauf des Obturatorius-Bündels

5 und die das Coopersche Band im rechten Winkel kreuzende Vene, meist ein Abgang der V. obturatoria, zu achten. Abb. 5: Lateraler Defekt von abdominal gesehen und vier verschiedene Möglichkeiten den Defekt zu verschließen: 1 Einzelknopfnähte zwischen endopelviner Faszie und Arcus tendineus des Levators (a) 2 Fortlaufende Naht dieser Strukturen (b) 3 Fixierung der endopelvinen Faszie am Cooper schen Band (c) oder 4 Adaptation der Faszie und des Arcus tendineus mit simultaner Fixierung am Cooper schen Band (d)

6 Hier gibt es wenige große Langzeitstudien, doch scheint der Effekt und die Dauerhaftigkeit des Erfolges bei der Prolapsbehandlung recht gut. Bei richtiger Patientenauswahl beträgt die Erfolgsrate um 95% bei einem Follow-up von 60% der operierten Frauen nach 30 und 50% nach 48 Monaten. Autor Rezidive FoIIow-up (Jahre) Goetsch /7 (15%) 2 Richardsoll /60 (3%) 1.7 Shull /149 (5%) Richardson /213 (5%) 2 8 Shull /56 (7%) Faszienzügelfixation nach Williams-Richardson Die durch Laparotomie über einen Pfannenstielquerschnitt gewonnenen, lateral gestielten ca. 1 cm breiten Faszienzügelstreifen (Abb. 7) werden von lateral her retroperitoneal unter den Ligg. rotunda (-Stümpfen) an den Scheidengrund bzw. die vordere/hintere Scheidenwand herangebracht (Abb. 8) und dort nahtfixiert. Abb. 7: Gewinnung des Faszienstreifens Abb. 8: Anbringen am Scheidenpol Die Länge der Faszienzügelstreifen entscheidet über die Steilheit der Scheidenachse und das Ausmaß der Streckung. Diese können eine Stressinkontinenz sowie die Entstehung von Recto- Enterozelen begünstigen. Letzteren ist nicht immer durch einen hohen Douglasverschluss zu begegnen. Die alloplastische Verstärkung der Faszienstreifen ist denkbar, damit auch deren Verlängerung. Direkte Sakrokolpopexie Die unmittelbare Fixierung einer ausreichend langen Scheide am Promontorium ist die ursprüngliche Version des weiter unten beschriebenen Eingriffs. Auch hier entsteht eine

7 gestreckte und sehr steil gestellte Scheide. Aus diesem Grund werden Modifikationen hinsichtlich der Fixationshöhe (Promontorium S2/3) sowie der Fixierungstechnik (nichtresorbierbare Fäden, Interposition von autologer Faszie oder alloplastischen Materialien) beschrieben. Vaginaefixatio sacrospinalis abdominalis nach Amreich (I) Grundsätzlich ist die Technik der Vaginaefixatio auch im Rahmen einer Laparotomie durchführbar, und Amreich beschrieb sie auch vor der vaginalen Modifikation. Allerdings gestaltet sich das Erreichen der für diese Operationstechnik relevanten Strukturen von abdominal wesentlich schwieriger als vom vaginalen Zugang aus. Zum einen ist die Erreichbarkeit der Bandstruktur tief im Becken bei abdominalem Zugang schlechter, zum anderen ist mit mehr Blutungskomplikationen aus präsacralen Gefäßen bzw. der Waldeyer schen Faszie zu rechnen. Sie hat klinisch eine historische Bedeutung. Abdominale Zystocelenkorrektur Diese Technik eignet sich vor allem in der Kombination mit abdominalen Sakrokolpopexien zur Reduktion überschüssiger Scheidenhaut bei monströsen Zystocelen, bei denen nicht mehr auf eine sponatane Rückbildung des Zelensacks nach Fixierung gerechnet werden kann. Vaginaefixatio sacrospinalis vaginalis Amreich-Richter und Vaginaefixatio sacrotuberalis vaginalis Amreich (Amreich II) Beide Operationsverfahren unterscheiden sich grundsätzlich nur in der Wahl des Fixationsortes des Scheidengrundes. Während bei der Technik nach Richter-Amreich das (rechte) Ligamentum sacrospinale, unter dem M. coccygeus gelegen, Fixiationspunkt ist, wird bei der Technik nach Amreich das etwa 1 2 cm weiter cranial gelegene stabilere Lig. sacrotuberale gewählt (Abb. 9). Die Dissektion erfolgt entlang der Levator-Scheidenhautgrenze in Richtung auf dessen cranialen Rand. Dort wird der Rektumpfeiler durchbrochen/durchbohrt (cave: Blutung). (Abb.9b) Mit 3 Breisky-Spekula wird dann der subperitoneale Raum entfaltet. Ein Spekulum hält den Peritonealsack nach oben, ein Spekulum distanziert das Rektum und ein drittes legt das Ligament frei. Die Präparation im Subperitonealraum erfolgt in der Regel stumpf. Das Ligament muss klar vor dem unteren Breisky-Haken liegen, bevor 1,5 2 cm medial der Spina ischiadica der erste Faden (von 2 3 [pro Seite]) durch das Ligament gelegt wird. Die Fixierung erfolgt zumeist mit langsam resorbierbarem Nahtmaterial (z.b. PDS) transvaginal, wenn es sich um eine unilaterale Fixierung handelt. Auch eine retrovaginale Stichtechnik ist möglich. Gleichwie führt die Technik der Auflagerung der Scheide auf das Band zu einer Achsendeviation nach kaudal (bleibend) und nach rechts (die sich über die Zeit wieder ausgleicht, indem ein Rezessus nach rechts entsteht. Mit konsekutivem Descensus vaginae anterior ist hier zu rechnen.

8 Abb. 9: Vaginaefixatio sacrospinalis bzw. sacrotuberalis Vaginaler paravaginaler Defektverschluss (Abb. 10 A-E) Es wird empfohlen, die Urethraltaille und den Scheidenapex mit jeweils einer Vicryl-Markierung pro Seite zu versehen, bevor die Vorderwand mit einer Kolpotomie gespalten wird (Fig. A). Das Vaginalepithel wird von der vesikalen Faszie abgetrennt, am Inzisionsrand beginnend bis zum Defekt im Arcus tendineus. An dieser Stelle kann eine klassische Diaphragmaduplikatur durchgeführt werden, wenn zusätzlich eine Pulsionszele aufgrund eines Defektes oder extremer Ausdünnung besteht (Fig. B).

9 A B C D E F Abb. 10: vaginale paravaginale Defektreparatur Der retropubische Raum, der bei einem Defekt eröffnet ist wird mittels eines Bajonett- oder Breisky-Spekulums entfaltet, um die sog. White-line, den Arcus tendineus des Levators darzustellen (Insertion des M. obturatorius internus am M. levator ani). Os pubis und Spina ischiadica können nun direkt getastet werden (Fig. C). Die erste Naht wird 2 cm ventral der Spina ischiadica fixiert, weitere 4 6 dann bis hinauf zum Os pubis. Die Nadel bleibt am Faden. Nun wird der laterale Rand der endopelvinen Faszie durchstochen (Fig. D), anschließend die Vaginalfaszie im Bereich des Sulcus lateralis ohne das Epithel zu penetrieren (Fig. E). Die am weitesten kranial gestochene Naht soll den Scheidenapex sichern. Danach werden die Fäden der Reihe nach geknüpft und die Kolpotomie abschließend verschlossen. Eine Drainage (pro Seite) kann erforderlich werden. Es empfiehlt sich, sie suprapubisch auszuleiten.

10 Anm.: Diese Arbeitsanweisung beinhaltet das Problem der Indikationsstellung zu diesem Eingriff. Erst wenn die Dissektion des Arcus tendineus lateral erreicht ist, ist für den Operateur festzustellen, ob die endopelvine Faszie hier nur überdehnt oder gar zerrissen ist. Wie aus den Abbildungen erkennbar ist, kann der Eingriff eigentlich nur bei einer beidseits aufgerissenen endopelvinen Faszienverankerung lege artis durchgeführt werden, will man nicht die überdehnte Faszie stumpf oder scharf eröffnen. Dies allerdings empfiehlt sich aufgrund der Funktion der Faszie als Meso für Blase und Scheide nicht. Gefäße, die hier laufen, werden eröffnet, der Blutverlust steigt (u. U. enorm) und die nervalen Leitungsbahnen werden weiter zerstört, was zu postoperativen Problemen mit der Miktion und/oder Blasensensibilität führen kann (ähnlich der parametranen Präparation bei Radikaloperationen im kleinen Becken). nach: Armin Fischer in: Albers, P., Heidenreich, A.: Standardoperationen in der Urologie, Thieme-Verlag, Stuttgart New York, 2005 sowie Hohenfellner, R., Fitzpatrick, J., McAninch, J.: Advanced Urologic Surgery, 3. Auflage, Blackwell Publishing, UK, USA, AUS, 2005, Chapter: Female Urology und Praktische Urogynäkologie spannungsfrei; Verlag Haag & Herchen, Frankfurt 2006; ISBN sowie OP-Atlas Praktische Urogynäkologie; Implantatunterstützte Deszensuschirurgie, ISBN (1. Auflage 2007)