Neueste Erkenntnisse zu den Nebenwirkungen von Analgetika

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1 Diplomarbeit Neueste Erkenntnisse zu den Nebenwirkungen von Analgetika eingereicht von Gernot Haselmann zur Erlangung des akademischen Grades Doktor der gesamten Heilkunde (Dr. med. univ.) an der Medizinischen Universität Graz ausgeführt am Institut für experimentelle und klinische Pharmakologie unter der Anleitung von Univ.-Prof. i.r. Mag. pharm. Dr. phil. Eckhard BEUBLER und ao. Univ.-Prof. Dr. med. univ. Josef DONNERER Graz, Datum

2 Eidesstattliche Erklärung Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig und ohne fremde Hilfe verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen nicht verwendet habe und die den benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als solche kenntlich gemacht habe. Graz, am Gernot Haselmann eh 2

3 Danksagungen Als erstes möchte ich an dieser Stelle meine Eltern nennen, ohne die ich heute wohl nicht all jenes erreicht hätte und ich ohne Zweifel nicht jene Person wäre, welche ich jetzt bin. Dank ihrer Fürsorge, Erziehung, Unterstützung und Motivation wurde mir vieles in meinem Leben erst ermöglicht. Auf diesem Weg möchte ich euch dafür Danke sagen. Meinem Vater möchte ich auch für das Korrekturlesen dieser Arbeit danken. Auch meinen Brüdern, Ulrich und Matthias, möchte ich Danke sagen, dafür dass sie in meinem Leben sind und ich mich im Fall des Falles immer an sie wenden kann. Weiters möchte ich meinen Freunden und Freundinnen, Katharina, Nina, Nicole und Tobias danken, ohne welche mein Studium um einiges langweiliger gewesen wäre und wegen der ein oder anderen verpassten Prüfung wahrscheinlich auch etwas länger gedauert hätte. Zu guter Letzt möchte ich ganz besonders auch meinem Betreuer Univ.-Prof.i.R. Mag. Pharm. Dr. phil. Eckhard Beubler danken, für die fachliche Expertise und die Betreuung dieser Diplomarbeit. 3

4 Zusammenfassung Auf der einen werden die Nebenwirkungen von Analgetika immer besser erforscht, wohingegen auf der anderen in letzter Zeit keine neuen Medikamentengruppen zur Behandlung von Schmerzen gefunden wurden. Dadurch grenzt sich die Zahl der zu wählenden Optionen immer weiter ein. Diese Arbeit beschäftig sich damit, dem Leser und der Leserin die aktuelle Datenlage zu den Nebenwirkungen der gängigen Schmerzmittel näher zu bringen und die Schwierigkeiten aufzuzeigen, welche sich durch die immer genauere Erkenntnis, vor allem der Langzeitnebenwirkungen der verschiedenen Medikamente, in der Auswahl dieser ergeben. Besonders die Erkenntnis, dass nicht nur die COX-2 selektiven Cox- Hemmer ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko besitzen, sondern wie es scheint auch die typischen NSAR, zeigt die Notwendigkeit auf, die bis jetzt geltenden Strategien in der Behandlung chronischer Schmerzen zu überdenken und weist auf die Dringlichkeit hin, neue Substanzen der Schmerzhemmung, mit anderen Ansatzpunkten, zu erforschen. Abstract On the one side, the adverse effects of painkillers are being researched more thoroughly than ever before. On the other side however, recently there were no new groups of drugs found for the treatment of pain. Therefore, the number of choices for pain medication is limited. The aim of this thesis is to give the reader an insight of the up-to-date knowledge of the established analgesics and their adverse effects. Moreover, it reveals that an increasingly better understanding of the long-time side effects of different painkillers also complicates the decision making when it comes to choose an adequate analgesic. Especially the awareness, that not only the COX-2 selective COX-inhibitors but also the common NSAID have an elevated risk of cardiovascular side effects, shows the necessity to change the prevailing strategy of the treatment of chronic pain as well as the urgency to research new substances with different approaches. 4

5 Inhaltsverzeichnis Deckblatt... 1 Eidesstattliche Erklärung... 2 Danksagungen... 3 Zusammenfassung... 4 Abstract Einleitung Methoden Allgemeiner Teil Nicht-Opioid-Analgetika Nichtsaure antipyretische Analgetika Paracetamol Wirkmechanismus Wirkprofil Unerwünschte Wirkungen, Nebenwirkungen und Kontraindikationen Aktuelle Datenlage Metamizol Wirkmechanismus Wirkprofil Unerwünschte Wirkungen, Nebenwirkungen und Kontraindikationen Aktuelle Datenlage Nichtsaure Analgetika ohne antipyretische und antiphlogistische Wirkung Flupirtin Wirkmechanismus: Wirkprofil: Unerwünschte Wirkungen, Nebenwirkungen und Kontraindikationen Aktuelle Datenlage: Saure antiphlogistische, antipyretische Analgetika (NSAR) Allgemeiner Wirkmechanismus: Allgemeines Wirkprofil: Aktuelle Datenlage zu den allgemeinen Nebenwirkungen der sauren antiphlogistischen antipyretischen Analgetika Niere Kardiovaskuläre Nebenwirkungen Klassische NSAR Acetylsalicylsäure Wirkmechanismus: Wirkprofil: Unerwünschte Wirkungen, Nebenwirkungen und Kontraindikationen Aktuelle Datenlage Ibuprofen, Dexibuprofen, Diclofenac, Mefenaminsäure, Indometacin, Naproxen, Ketoprofen, Lornoxicam, Meloxicam, Piroxicam Spezieller Wirkmechanismus Spezielle Wirkprofile Unerwünschte Wirkungen, Nebenwirkungen und Kontraindikationen Aktuelle Datenlage Coxibe Spezieller Wirkmechanismus Spezielle Wirkprofile

6 Unerwünschte Wirkungen, Nebenwirkungen und Kontraindikationen Aktuelle Datenlage Opioid-Analgetika Wirkmechanismus Wirkprofile Unerwünschte Wirkungen, Nebenwirkungen und Kontraindikationen Aktuelle Datenlage Andere Analgetika Cannabinoide Wirkmechanismus Wirkprofil Unerwünschte Wirkungen, Nebenwirkungen und Kontraindikationen Aktuelle Datenlage Ziconotid (Prialt ) Wirkmechanismus Wirkprofil Unerwünschte Wirkungen, Nebenwirkungen und Kontraindikationen Aktuelle Datenlage Ketamin Wirkmechanismus: Wirkprofil Unerwünschte Wirkungen, Nebenwirkungen und Kontraindikationen Aktuelle Datenlage Capsaicin Wirkmechanismus Wirkprofil Unerwünschte Wirkungen, Nebenwirkungen und Kontraindikationen Aktuelle Datenlage Diskussion Literaturverzeichnis

7 1. Einleitung Jeder Mensch macht in seinem Leben mit hoher Wahrscheinlichkeit die Erfahrung von akuten oder chronischen Schmerzerlebnissen. Es ist daher nicht verwunderlich, dass in den Industrienationen, Schmerz der Grund Nummer 1 für das Aufsuchen eines Arztes, einer Ärztin oder der Notaufnahme ist. Die Komplexität des Schmerzes, welche zugleich mehrere Ebenen umfasst, darunter eine emotionale, eine sensorische und eine geistige, gibt Aufschluss darüber, warum unterschiedliche Arten von Substanzen sich in der Behandlung von verschiedenen Arten von Schmerz als hilfreich erweisen. Das von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) 1986 eingeführte Stufenschema der Schmerztherapie war ursprünglich nur für die Behandlung von Tumorschmerzen gedacht, wird jedoch heutzutage darüber hinaus auch für andere Schmerzen eingesetzt. (1) Ein Problem stellt die Tatsache dar, dass man immer mehr über die Nebenwirkungen der Schmerzmittel herausfindet, jedoch die Entdeckung neuer Moleküle und Substanzgruppen mit einem unterschiedlichen Ansatzpunkt ausbleibt. 2. Methoden Das Material für diese Diplomarbeit wurde durch die Methode der Literaturrecherche zusammengetragen. Der erste Schritt war das Einlesen in das Thema, für welches vor allem Sekundärliteratur in Form von Fachbüchern verwendet wurde und das Erstellen eines Konzeptes. Im Anschluss wurde mit Hilfe der Onlinedatenbank Pubmed und Publikationen in Fachzeitschriften der aktuelle Wissensstand der Nebenwirkungen von Schmerzmedikamenten erhoben. Um die Ergebnisse möglichst auf den neuesten Wissenstand zu bringen, wurden lediglich Studien der letzten 5 Jahre und Buchauflagen der letzten 10 Jahre herangezogen. 7

8 3. Allgemeiner Teil 3.1. Nicht-Opioid-Analgetika Nichtsaure antipyretische Analgetika Paracetamol Wirkmechanismus Es wird angenommen das Paracetamol seine analgetische und gute antipyretische Wirkung genauso wie die sauren antipyretischen antiphlogistischen Analgetika einer Hemmung der COX verdankt. Reaktive Metaboliten fangen Sauerstoff- und Hydroxyperoxidradikale ab und verhindern damit eine Aktivierung der COX. Dadurch wird eine nichtkompetitive und reversible Hemmung der Cyclooxygenase erreicht. (2) Die fehlende antiphlogistische Wirkung von Paracetamol lässt sich mangels eines sauren Charakters und die geringe Plasmaeiweißbindung von ca. 30% erklären. (3) Der Wirkstoff kann sich dadurch nicht im entzündeten Gewebe anreichern und zusammen mit der übermäßig starken Bildung von Sauerstoff- und Hydroxyperoxidradikalen wird somit die periphere Wirkung limitiert. (2) Die analgetischen und antipyretischen Effekte von Paracetamol beruhen auf einer zentralen Wirkung. Aufgrund einer guten ZNS Gängigkeit kann es in übergeordneten zentralnervösen Zentren und auf Rückenmarksebene die COX hemmen, indem es die durch nozizeptive Stimuli indizierte Synthese von Prostaglandinen unterdrückt. (3) Wirkprofil Aufgrund seines geringen Nebenwirkungsprofiles bei adäquater Anwendung eignet sich Paracetamol bei mittelstarken Schmerzen und zur Fiebersenkung. Es ist das Mittel der Wahl bei Schwangeren und Stillenden und auch in der Pädiatrie hat es einen hohen Stellenwert; auch aufgrund seiner rektalen Anwendbarkeit. Paracetamol wird vom Körper rasch resorbiert und besitzt eine gute orale Bioverfügbarkeit von 65-90%. (2) Es wird nur zu ca. 3% unverändert über die Niere ausgeschieden, der Rest muss zuerst durch die Leber hauptsächlich in Glucuronid und Sulfat metabolisiert werden. (3) Die Tagesdosis von 2g und Einzeldosen von mg sollte bei Erwachsenen nicht überschritten werden. (4) Als Grenzwert für Kinder gelten 10mg/kg Körpergewicht bei Einzeldosen und 50mg/kg Körpergewicht als Tagesdosis. (3) 8

9 Unerwünschte Wirkungen, Nebenwirkungen und Kontraindikationen Paracetamol gilt bei richtiger Anwendung als sehr nebenwirkungsarm. Bei Überdosierung kommt es jedoch zu einer Lebertoxizität, die durch eine vermehrte Bildung von dem reaktiven Metaboliten N-Acetyl-p-benzochinonimin bedingt ist. Anfangs kann dieser Metabolit durch die Konjugation mit Glutathion gepuffert werden. Übersteigt jedoch das Angebot von reaktiven Metaboliten die Kapazität von Glutathionen, kommt es zu einer Leberzellnekrose. Besonders in Kombination mit chronischem Alkoholismus steigt dieses Risiko, sodass bereits >6g/Tag tödlich enden können. Bei Überdosierung ist es wichtig, dem Patienten oder der Patientin bereits in den ersten 8-10 Stunden eine Behandlung mit N-Acetylcystein zukommen zu lassen, welches aufgrund von SH-Gruppen N-Acetyl-p-benzochinonimin binden kann. (2) Die Nebenwirkungen von N- Acetylcystein sind generell als milde anzusehen und sind somit kein Grund für die Nichteinleitung einer Therapie, da die lebensbedrohlichen Komplikationen von Paracetamol hierbei überwiegen. Das Auftreten von Nebenwirkungen wird vor allem bei schweren Asthmatikern und Asthmatikerinnen beobachtet, wobei weder Asthma noch N- Acetylcysteinallergie eine Kontraindikation für die Verabreichung von N-Acetylcystein bei einer Intoxikation darstellen. In dieser Patientengruppe lässt sich durch die prophylaktische Verabreichung von Antihistaminika, Kortikosteroiden und Anpassung der Infusionsrate, das Risiko von Komplikationen vermindern. Über die Bestimmung des Gehaltes von Paracetamol im Plasma kann die Wahrscheinlichkeit einer möglichen Lebertoxizität evaluiert werden und nach einem bestimmten Schema (150mg/l nach 4 Stunden Nomogram) N-Acetylcystein verabreicht werden. (5) Als Kontraindikation für Paracetamol gelten schwere Leber- und Nierenschäden, chronischer Alkoholabusus sowie Glucose-6-phosphat-Dehydrogenase-Mangel. (4) Aktuelle Datenlage Obwohl Paracetamol als sehr sicheres Analgetikum gilt, welches gern bei Patienten und Patientinnen eingesetzt wird, für die Aufgrund von Schwangerschaft, Stillen, gastrointestinaler Ulcera, Asthma, Hämophilie oder Salicylat-Sensibilisierung NSAR kontraindiziert sind, zeigt sich vor allem im Langzeitgebrauch in höheren Dosen ein erhöhtes 9

10 Risiko für einige ernstzunehmende Nebenwirkungen. Weltweit kann man ein Ansteigen der Paracetamol-induzierten Leberintoxikation beobachten, welches die Frage aufwirft, ob es weiterhin klug ist, Paracetamol als rezeptfreies Medikament zu verkaufen. Ein weiteres Problem ist, dass Paracetamol in zahlreichen Präparaten mitenthalten und dies den Patienten und Patientinnen oft nicht bewusst ist. Dadurch kann es leicht zu ungewollten Überdosierungen kommen. Ein Hauptproblem stellt die Lebertoxizität des Stoffes dar. In Dosierungen von 4g/Tag gilt die Einnahme bei Erwachsenen als unbedenklich, wenn keine anderen Risikofaktoren vorliegen. Bei chronischem Alkoholmissbrauch, Infektionen mit HCV oder HIV, Rauchen, Abmagerung, oder Interaktionen mit Medikamenten welche das Cytochrom P450 induzieren (wie zum Beispiel Rifampicin, Barbiturate und Carbamazepin) kann es jedoch schon bei Dosen von 4g/Tag zu schweren Leberschäden kommen. Wie aus einer Studie aus dem Jahre 2012 hervorgeht, ist es wahrscheinlich, dass sich der Metabolismus von Paracetamol in einer multiethischen asiatischen Bevölkerung unterscheidet von dem in einer westlichen Bevölkerung. Es wurde eine Gruppe von chinesischen, malaysischen und indischen Menschen auf die Auswirkungen einer Paracetamolüberdosierung (durchschnittlich 10g) untersucht. Es zeigte sich in nur 7,3% der Fälle eine Hepatotoxizität und trotz hoher Dosen und/oder verspätete Einlieferung in ein Krankenhaus kam es in keinem der Fälle zu einem tödlichen Ausgang. (6) Wenngleich Paracetamol seine Wirkung hauptsächlich über eine zentrale Hemmung der COX entfaltet, kann es bei chronischem Gebrauch von hohen Dosen zu einer selektiven peripheren COX-2 Hemmung kommen. Diese kann zum Auftreten von typischen Nebenwirkungen der Coxibe führen, wie Bluthochdruck, Nierenversagen oder kardiovaskuläre Komplikationen. Als Ursache wird die bei Langzeitgebrauch stattfindende Verminderung der Bildung von Prostacyclin (PGI2) in den Endothelzellen angenommen. Es entfällt dadurch der vasodilatatorische und antiplättchenaggregierende Effekt. Der Grund, warum Paracetamol dann trotz Nebenwirkungen durch periphere Cox-2-Hemmung keine antiphlogistischen Wirkungen besitzt, liegt in der höheren Konzentration von Peroxiden. Im nichtentzündlichen Endothel ist diese Konzentration jedoch niedrig. Dieses Ungleichgewicht in der COX-1/COX-2 Hemmung scheint für die erhöhte Thrombogenität verantwortlich zu sein. (7) 10

11 In Bezug auf den Bluthochdruck zeigte sich, dass die regelmäßige Einnahme von über 500mg Paracetamol/Tag das Risiko erhöht, Bluthochdruck zu bekommen. Erstaunlicherweise besteht ein ähnlich hohes Risiko wie bei den klassischen NSAR. Auch die Wahrscheinlichkeit ein kardiovaskuläres Ereignis zu erleiden steigt mit dem regelmäßigen Gebrauch von Paracetamol auf ein vergleichbares Niveau mit typischen NSAR. Entgegen früherer Annahmen, dass Paracetamol die Aggregation von Blutplättchen nicht beeinträchtig, indizieren klinische Studien ein überdenken dieser Meinung. Die Funktion der Plättchen wird bei oraler Verabreichung von Mengen bis zu 1g nicht gehemmt. (7) Die Grundlage für die antiaggregatorische Wirkung ist eine Hemmung der COX-1 in den Blutblättchen. Paracetamol ist ein relativ schwacher COX-1 Hemmer. Bei oralen Dosen von 1g kommt es nur zu einer ca. 50% Hemmung der COX-1. Es wird angenommen, dass eine mehr als 95% Hemmung notwendig ist, um die Funktion der Blutblättchen zu beeinflussen. (8) Jedoch konnten bei parenteraler Verabreichung von hohen Dosen, antiaggregatorische Effekte beobachtet werden, welche bei Patienten und Patientinnen mit Störungen der Hämostase eine Rolle spielen. Aufgrund des nicht sauren Charakters und der dadurch wegfallenden Anreicherung des Stoffes in der Magenschleimhaut und der geringen Beeinflussung der COX-1, wird Paracetamol gerne als Alternative bei kontraindizierter Gabe von NSAR bei gastrointestinalen Ulcera gegeben. Neu gesammelte Daten durch epidemiologische Studien legen nahe, dass jedoch bei einem chronischen Gebrauch von mehr als 2-2,6g Paracetamols täglich, sich sehr wohl Nebenwirkungen im oberen Gastrointestinaltrakt ergeben, welche zu Blutungen oder sogar bis zur Perforation führen können. (7) In einer Studie über die kombinierte Verwendung von Paracetamol mit einem NSAR in der älteren Bevölkerung, zeigte sich ein gesteigertes Risiko für gastrointestinale Nebenwirkungen, welches höher ist, als für jede der Substanzen einzeln. Protonenpumpeninhibitoren können die Komplikationsrate für den oberen Intestinaltrakt etwas senken, nicht jedoch für den unteren. Gegenstand weiterer Diskussionen und Studien, ist die Frage, ob das Risiko bei einer kombinierten Therapie, das Risiko einer Monotherapie bei höherer Dosierung, überwiegt. (9) Obwohl die periphere Wirkung von Paracetamol auf die Hemmung der COX-1 sehr gering ist, sollte seine Wirkung auf den Respirationstrakt nicht außer Acht gelassen werden. Patienten und Patientinnen mit Asthma besitzen ein erhöhtes Risiko für das Auftreten einer 11

12 Pseudoallergie bei Aspiringebrauch. Als Ursache wird hierfür die Hemmung der COX-1 genommen, wodurch der Lipoxygenaseweg und die Leukotrienproduktion induziert werden, mit folgender nasaler Obstruktion und bronchialer Konstriktion. In Studien konnte eine hohe Kreuzsensitivität mit typischen NSAR nachgewiesen werden, wohingegen Coxibe gut toleriert werden. In den meisten Studien zeigte sich nur ein geringes Auftreten beim Gebrauch von Paracetamol (7%), wobei es sich hierbei um niedrige Dosierungen von mg handelte. In einer Studie mit Dosierungen von 1-1,5g zeigte sich eine deutlich höhere Inzidenz mit 26-32%. (8) Deswegen wird bei der Verwendung von Paracetamol bei Patienten und Patientinnen mit Aspirin induzierten Asthma dazu geraten, Dosen unter 1g zu verwenden, um das mögliche Auftreten von bronchialen Spasmen zu verhindern. (7) Metamizol Metamizol gehört gemeinsam mit Phenazon und Propyphenazon in die Gruppe der Pyrazolinone und ist der am stärksten analgetisch und antipyretisch wirksame Vertreter dieser Gruppe. Die anderen beiden Wirkstoffe werden hauptsächlich in Kombinationspräparaten verwendet und haben ein ähnliches Nebenwirkungsspektrum. (2) Wirkmechanismus Genau wie Paracetamol besitzt Metamizol aufgrund seines fehlenden sauren Charakters und der geringen Plasmaeiweißbindung nur geringe antiphlogistische Wirkung. Der genaue Wirkmechanismus des Stoffes ist nicht bekannt. Es wird jedoch angenommen, dass dieser aufgrund der antipyretischen Wirkung über eine Hemmung der COX geschieht. Tierexperimentell konnte ein Ansatzpunkt im periaquäduktalen Grau festgestellt werden. Seinen guten spasmolytischen Effekt verdankt Metamizol vermutlich einer Hemmung von ATP-abhängigen Kaliumkanälen und einem verringerten Calciumeinstrom in die glatten Muskelzellen. (2) 12

13 Wirkprofil Aufgrund seiner spasmolytischen und analgetischen Eigenschaften eignet sich Metamizol hervorragend zur Behandlung von Nierenleiter- oder Gallenkoliken, findet aber auch in der Behandlung von postoperativen Schmerzen, Tumorschmerzen, akuten oder chronischen Schmerzzuständen seine Anwendung. (2) Die orale Einzeldosis beträgt zwischen 0,5-1g; parenteral Einzeldosis 1-2,5g. Die Tagesdosis von 3g sollte nicht überschritten werden. Für die intravenöse Applikation gilt die langsame Verabreichung in Form einer Kurzinfusion um eine Schocksymptomatik zu verhindern. (3,4) Bei oraler Verabreichung kann Metamizol nahezu vollständig aus dem Darm resorbiert werden, wobei es noch zuvor durch Hydrolyse in den ersten pharmakologisch aktiven Metaboliten, 4-Methylaminophenazon, überführt wird. Die aktiven Metaboliten werden schlussendlich renal eliminiert. (3) Unerwünschte Wirkungen, Nebenwirkungen und Kontraindikationen Als Nebenwirkungen von Metamizol sind vor allem zwei sehr gefürchtet. Zum einen ist hier die Agranulozytose zu nennen, welche im westlichen Mitteleuropa generell als selten anzusehen ist (Risiko <0,01%), jedoch geographische Unterschiede und besonders in den skandinavischen Ländern eine erhöhte Inzidenz aufweist. (3) Als zweites ist eine mögliche Schocksymptomatik zu nennen, welche sowohl durch zu schnelle intravenöse Applikation der hyperosmolaren 50%-Lösung als auch durch eine anaphylaktische Reaktion mit möglichem Bronchospasmus und Hypotonie auftreten kann. (2) Eine mögliche Rotfärbung des Urins ist als harmlos anzusehen und ist durch die Bildung von Rubazonsäure bedingt. Überdosierung kann im Rahmen einer Vergiftung Krämpfe auslösen. (3) Aktuelle Datenlage Generell gilt Metamizol als gut verträgliches Pharmakon, bei welchem das Auftreten von unerwünschten Wirkungen äußerst selten ist. Die Rate der Agranulozytose wird in unterschiedlichen Publikationen anders bewertet, ist jedoch mit dem Einsatz von hämatopoetischen Wachstumsfaktoren gut therapierbar. (10) Als Risikofaktoren für einen tödlichen Ausgang der Agranulozytose, gelten eine Suppression aller drei Blutzelllinien, das weibliche Geschlecht, fortgeschrittenes Alter und eine zeitgleiche Behandlung mit Methotrexat. Bereits bei 33-52% der Patienten und Patientinnen lässt sich das Erscheinen der 13

14 Komplikation innerhalb der ersten Woche beobachten, welches sich sowohl mit einer toxischen als auch immunologischen Ursache vereinbaren lässt. Eine Überwachung des Blutbildes bereits in der ersten Woche der Therapie ist deshalb ratsam und hilft eine Myelotoxizität frühestmöglich zu erkennen. (11) Eine deutsche Studie beschreibt die Inzidenz für Frauen mit 1,35 pro Million und Jahr und für Männer mit 0,54. Zu beachten ist, dass sich bei Patienten und Patientinnen, welche bereits früher mit einem oder mehreren Zyklen Metamizol behandelt worden sind, keine allgemeine Toleranz bei der nächsten Gabe ableiten lässt. (12) Neben der bekannten Suppression der weißen Blutzelllinie kann Metamizol - wenn auch um einiges seltener - eine Thrombozytopenie hervorrufen. Diese ist jedoch meist begleitet von einer Suppression der anderen Blutzelllinien und tritt somit als Panzytopenie oder als Thrombozytopenie in Begleitung einer Agranulozytose auf. Die durch Metamizol ausgelöste Thrombozytopenie kann nun als Folge einer Knochenmarkssuppression angesehen werden, es gibt jedoch Hinweise, dass Immunmechanismen, welche zur Antikörperbildung führen, ebenfalls als Ursache in Frage kommen. (13) Auch wenn der genaue Wirkmechanismus von Metamizol noch nicht geklärt ist, wird als Ansatzpunkt eine Hemmung der COX vermutet; unter anderem aufgrund der Reduktion der Levels von PGE2 im Blut und im Harn nach Einnahme. Es induziert ebenso wie andere COX- Hemmer eine Hemmung der Prostaglandinsynthese in der Niere. Im Vergleich mit Paracetamol bei Patienten und Patientinnen mit Leberzirrhose, zeigte sich bei Metamizol eine stärkere Inhibition. Ein relevanter Effekt findet sich bei einem Gebrauch von mehr als 72 Stunden. (14) Das Auftreten von akutem Nierenversagen konnte bereits in vereinzelten Fallberichten aufgezeigt werden. Als Ursache kommen sowohl ein hämodynamisches Nierenversagen, aufgrund des fehlenden vasodilatatorischen Effekts der Prostaglandine, als auch eine immunoallergisch bedingte, akute tubuläre Nekrose in Frage. (13) Das Intervall zwischen Medikamenteneinnahme und dem Erscheinen des klinischen Zustandsbildes beträgt 1 Woche, wobei es dann zu einem nicht-oligourischen Nierenversagen kommt. Die Proteinurie beträgt weniger als 1g/24 h. (13) Es besteht generell eine gute Prognose. Als Therapie wird eine Hydration als ausreichend angesehen, um eine Erholung der Nierenfunktion zu erreichen. Nierentransplantation, eine Therapie mit Kortikosteroiden oder eine renale Biopsie sind nicht erforderlich. (15) Eine Wiederaufnahme der Nierenfunktion ist in 7-10 Tagen zu erwarten. (13) 14

15 Ähnlich wie bei der Kombination von klassischen NSAR mit Aspirin, kann die Kombination von Metamizol und Aspirin bei Patienten und Patientinnen mit kardiovaskulär protektiver Aspirintherapie zu unerwünschten Interaktionen führen. Bei gleichzeitiger Einnahme von Metamizol und Aspirin, wird die thrombozytenaggregationshemmende Wirkung von Aspirin aufgehoben und dessen kardioprotektiver Effekt verhindert da Metamizol eine reversible Hemmung der COX-1 in den Blutplättchen bewirkt, den Wirkort für die Acetylsalicylsäure belegt und somit die irreversible Hemmung durch diese verhindert. (10,16) Nichtsaure Analgetika ohne antipyretische und antiphlogistische Wirkung Flupirtin Wirkmechanismus: Flupirtin beeinflusst die Prostaglandinsynthese im Körper nicht, wodurch es weder einen antipyretischen noch antiphlogistischen Effekt im Körper erzielt. Es verdankt seine analgetische Eigenschaft einer zentralen Schmerzhemmung. Durch die Aktivierung von G i/o - gesteuerten K-Kanälen, welche den Einstrom von Kalium in die Zelle im Gegensatz zum Ausstrom erleichtern, wird das Ruhemembranpotential stabilisiert. Es kommt dadurch zu einer indirekten Hemmung von NMDA-Rezeptoren im Rückenmark, womit es zu einer Abschwächung der aufsteigenden noziziptiven Informationsübertragung kommt. Flupirtin besitzt des Weiteren einen zentral muskelrelaxierenden Effekt welcher sich ebenfalls durch die Beeinflussung der Erregungsüberleitung an Motoneuronen erklären lässt. (2,3,17) Wirkprofil: Flupirtin besitzt einen mittelstarken analgetischen und zentral muskelrelaxierenden, jedoch keinen antiphlogistischen oder antipyretischen Effekt. Es wird oral, rektal oder als einmalige Gabe auch intramuskulär verabreicht und weist eine gute Bioverfügbarkeit auf (rektal 70% und oral 90%). Der Wirkstoff wird hauptsächlich über die Niere ausgeschieden, wobei es bei 15

16 Nierenfunktionsstörungen zur Akkumulation kommen kann. Die Dosierung für eine einmalige orale Gabe beträgt 100mg und die Tageshöchstdosis sollte 600 mg nicht überschreiten; 300mg bei niereninsuffizienten Patienten und Patientinnen. Flupirtin eignet sich gut zur Behandlung von mäßigen akuten oder chronischen Schmerzen und aufgrund seiner zentral muskelrelaxierenden Eigenschaft auch bei Neuralgien oder Muskelverspannungen. (2,3,17) Wegen der fehlenden antiphlogistischen Eigenschaft eignet sich Flupirtin nicht zur Therapie von entzündlichen Zuständen, wie zum Beispiel Erkrankungen aus dem rheumatoiden Formenkreis, jedoch zeigt es ähnliche effektive Wirkung in der Behandlung von Schmerzzuständen wie Ketoprofen, Naproxen, Pentazocin, Diclofenac und Paracetamol. (18) In seiner Wirkstärke liegt Flupirtin zwischen Codein und Morphin und es zeigt sich im postoperativen Schmerzmanagement ähnlich wirksam wie Tramadol oder Diclofenac bei insgesamt geringerer Nebenwirkungsrate. (4,19,20) In Bezug auf Diclofenac zeigt sich ein schnellerer Wirkungseintritt beim NSAR; die Wirkung ist jedoch vergleichbar. (19) Unerwünschte Wirkungen, Nebenwirkungen und Kontraindikationen Als Nebenwirkungen lassen sich bei Flupirtin das Auftreten von zentralnervöse Beschwerden wie Vertigo und Müdigkeit, was zu der Beeinträchtigung des Reaktionsvermögens führt, sowie von gastrointestinalen Störungen wie Nausea, Erbrechen, Sodbrennen, Bauchschmerzen, Diarrhö und Obstipation beobachten. Seltener lassen sich durch die Einnahme auch ein Transaminasenanstieg im Serum, Sehstörungen, Mundtrockenheit, Schwitzen oder Hautreaktionen verursachen. Zu beachten sind auch die Wechselwirkungen von Flupirtin, weil es in Verbindung mit Paracetamol zu einer gesteigerten Hepatotoxizität und auch in Kombination mit Muskelrelaxantien, Alkohol, sedierenden Pharmaka und Gerinnungshemmern, zu einer Wirkverstärkung kommt. Myasthenia Gravis und Leberinsuffizienz mit Cholestase gelten als Kontraindikation für die Gabe von Flupirtin. (2,3,17) Aktuelle Datenlage: Obwohl Flupirtin eine sehr gute Analgesie bietet, welche sich sehr effektiv in der Behandlung von akuten Schmerzen, wie traumatischen Schmerzzuständen, postoperativem Schmerz, Migräne oder Spannungskopfschmerz und auch in der Therapie von chronischen Schmerzen 16

17 erweist, legen aktuelle Daten nahe, dass das hepatotoxische Potential und das Abhängigkeitspotential nicht außer Acht zu lassen sind. (18,21,22) In einer Studie welche die Nützlichkeit von Flupirtin für die Behandlung von Reizblasensyndrom nachweisen sollte, zeigten sich unerwarteter Weise in 31% der Fälle Leberschädigungen, mit einem Anstieg der Leberenzyme über das Dreifache des oberen Limits bei einer Behandlungsdauer von mehr als 6 Wochen. Weiters auffällig war, dass sich in fast allen Fällen keine klinischen Zeichen für das Auftreten der abnormalen Leberfunktion zeigten. Außerdem konnte man gelegentlich in Verbindung mit einer abnormalen Leberfunktion, Pruritus und Fieber beobachten. (21) Patienten und Patientinnen mit Flupirtin induzierten Leberschäden präsentieren sich am häufigsten mit Müdigkeit und Gelbsucht. Des Weiteren ist das Auftreten von dunklem Urin, Übelkeit und akutem Leberversagen möglich. Auffallender Weise zeigen sich hepatotoxische Komplikationen gehäuft bei Frauen mit einer Ratio von 4:1, welches man durch eine gesteigerte Einnahme von Flupirtin bei Frauen mit einer Ratio von 2:1 erklärt. Möglicherweise deuten die hepatotoxischen Komplikationen jedoch auch auf einen Risikofaktor des weiblichen Geschlechts hin. Generell haben Patienten und Patientinnen mit Flupirtin induzierten Leberschäden, sogar bei anfangs schweren Fällen, in der Mehrzahl der Fälle eine gute Prognose mit Verbesserung der Klinik und der Leberparameter im Blutbild. Im seltenen Fall eines fulminanten akuten Leberversagens zeigte sich ebenfalls eine gute Prognose bei Lebertransplantation. Um das Risiko von schweren Komplikationen zu minimieren, gibt es Bestrebungen der European Medicines Agency (EMA) die maximale Behandlungsdauer auf zwei Wochen zu limitieren. Ein Auftreten von schweren Flupirtin induzierten Leberschäden kann jedoch bei einer Behandlungsdauer von weniger als 14 Tagen nicht ausgeschlossen werden. Nach dieser Behandlungsdauer ist jedoch die Wahrscheinlichkeit hierfür höher. (23) Entgegen der früher geltenden Meinung kann Flupirtin, wie ein Fallbericht aus 2013 berichtet, bei Langzeitgebrauch eine Abhängigkeit hervorrufen. Bei der Patientin entwickelte sich bei einer Einnahmedauer von über 18 Monaten und bei einer steigenden Dosierung von 200mg auf 1200 mg Flupirtin pro Tag eine Sucht. Bei Sistieren der Medikation konnte 12 Stunden später eine Entzugssymtomatik (Tremor, Bluthochdruck, Tachykardie, verstärktes Schwitzen) beobachtet werden. Durch die Verabreichung von 40mg Pipamperon pro Dosis mit einer 17

18 Tagesdosis von 200mg konnten die Symptome behandelt werden und sie traten 72 Stunden nach Absetzen von Flupirtin auch nicht wieder auf. (22) Saure antiphlogistische, antipyretische Analgetika (NSAR) Allgemeiner Wirkmechanismus: Die Wirkung der sauren antiphlogistischen, antipyretischen Analgetika beruht auf einer Hemmung der Cyclooxygenase, von welcher es zwei Isoenzyme, die COX-1 und die COX-2 gibt. Während die COX-1 prinzipiell konstitutiv ist, ist die COX-2 hauptsächlich durch Entzündungsmediatoren induzierbar, kann jedoch auch in einigen Geweben wie Gehirn, Niere und Rückenmark konstitutiv exprimiert werden. Der Ansatzpunkt der analgetischen Wirkung der sauren antiphlogistischen, antipyretischen Analgetika ist eine Beeinflussung der peripheren Schmerzentstehung am Nozizeptor. Durch die Hemmung der COX kommt es zu einer verminderten Produktion von Prostaglandinen, vor allem PGE2 und Prostacyclin (PGI2). Es wird dadurch nicht die direkte Aktivierung des Rezeptors gehemmt, sondern eine durch die Prostaglandine und Proteinkinase A, beziehungsweise Proteinkinase C (PKA/PKC) vermittelte Herabsetzung der Erregungsschwelle durch Phosphorylierung des Rezeptors verhindert. Dadurch wird die Depolarisation des Rezeptors durch mechanische, thermische oder chemische Reize erschwert. Die antipyretische Wirkung beruht auf einer zentralen Hemmung der COX-2. Physiologisch wird über den Weg von exogenen zu endogenen Pyrogenen die COX-2 Expression und die Bildung von PGE2 im Organum vasculosum laminae terminalis (OVLT) getriggert. PGE2 bewirkt indirekt im vorderen Hypothalamus eine Steigerung des Sollwertes für die Körperkerntemperatur. Die antiphlogistische Wirkung ist den sauren antipyretischen, antiphlogistischen Analgetika nur durch zwei wichtige Eigenschaften eigen: Sie besitzen eine hohe Plasmaeiweißbindung 18

19 und einen schwach sauren Charakter. Entzündetes Gewebe besitzt eine erhöhte Kapillarpermeabilität, wodurch sich die an Plasmaproteine gebundenen Analgetika in entzündetem Gewebe besser anreichern als im nicht entzündeten Gewebe. Des Weiteren ist im entzündlich veränderten Gewebe ein erniedrigter ph vorzufinden, welcher die Dissoziation der Analgetika von den Plasmaeiweißen erleichtert. (2) Allgemeines Wirkprofil: Die Analgetika dieser Wirkgruppe verbinden die gleichen drei Wirkkomponenten Analgesie, Fiebersenkung und Entzündungshemmung. Weiters gemeinsam ist ihnen eine hohe Plasmaeiweißbindung und ein schwach saurer Charakter (pka 3,5-5). Diese beiden Eigenschaften sind wichtig für die Entzündungshemmung. Durch die Bindung an die Plasmaproteine und die erhöhte Kapillarpermeabilität in entzündlich verändertem Gewebe, können die Analgetika verstärkt an den Ort der Entzündung gelangen und dort aufgrund des erniedrigtem ph-wertes vom Plasmaprotein dissoziieren und gemäß des Ionenfallenprinzip anreichern. (2) Aktuelle Datenlage zu den allgemeinen Nebenwirkungen der sauren antiphlogistischen antipyretischen Analgetika Niere Sowohl die unselektiven NSAR als auch die selektiven COX-2-Hemmer haben einen Einfluss auf die Nierenfunktion. Während die COX-1 im hohem Maße für die konstitutive Basisproduktion von Prostaglandinen verantwortlich ist, wird die COX-2, welche hauptsächlich induzierbar exprimiert wird jedoch auch konstitutiv exprimiert und nimmt physiologische Funktionen in der Niere war und reagiert auf Änderungen des intravasalen Volumens. Die COX-2 spielt eine große Rolle in der Durchblutungssituation der Niere und beeinflusst die Exkretion von Renin und die Elimination von Natrium. (24) PGE2 und PGI2 nehmen von all den gebildeten Prostaglandinen in der Niere die größte Bedeutung ein. Sie steigern die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) indem sie durch lokale Vasodilatation der afferenten Arteriolen und über Vasokonstriktion der efferenten Arteriolen durch Aktivierung des RAAS-Systems den regelrechten Filtrationsdruck steigern. (25) 19

20 Es ist nun Grundsätzlich zu unterscheiden zwischen funktioneller Beeinträchtigung der Nierenfunktion und struktureller Schädigung der Niere. Durch Hemmung der physiologischen Funktion der Prostaglandine kommt es zu einer, wenn dann nur vorübergehenden, leichten Abnahme der GFR und zu einer verringerten Natriumausscheidung, welche jedoch bei jungen oder mittelalten nierengesunden Patienten und Patientinnen mit normalen Serumelektrolyten selten zu Störungen führt. Es werden bei einer Therapiedauer von 24 Wochen in 2-3% der Fälle arterielle Hypertonie und in 2-3% der Fälle Ödembildung beschrieben. Im höheren Alter (65-85 Jahre) führt die Einnahme von NSAR in hoher Dosierung schon ab einer Woche zu einer Senkung der GFR um 5-7ml/min welche jedoch reversibel ist. (25) Bei bereits geschädigter Niere kann die Unterdrückung der gegenregulatorischen erhöhten Prostaglandinsynthese aufgrund von durch Hyponatriämie und Hypovolämie gesteigerter RAAS-Aktivität zu einer signifikanten Abnahme der GFR führen. Diese Nebenwirkung tritt sowohl bei klassischen NSAR als auch bei Coxiben bereits mit der ersten Einnahme auf, hält jedoch nur bis zur Elimination des Stoffes an. (25) Auch das Auftreten von akutem hämodynamischen Nierenversagen ist möglich, wobei es sich hierbei meist um Co-Medikationen von NSAR mit blutdrucksenkenden Medikamenten wie Diuretika, AT-1-Antagonisten oder ACE-Hemmer handelt. Aber auch die alleinige Einnahme von NSAR steigert bei älteren Patienten und Patientinnen die Wahrscheinlichkeit einer Hospitalisierung wegen eines Nierenversagens um das Zweifache. Weitere Risikofaktoren für ein akut auftretendes Nierenversagen oder eine akute Verschlechterung eines chronischen Nierenversagens im Zusammenhang mit NSAR-Einnahme sind Kontrastmittelgabe im unmittelbaren Zeitraum, vorbestehende Herzinsuffizienz oder eine chronische Nierenerkrankung im Stadium 3, 4 oder 5. Auch die Verwendung der Kombinationstherapie Diuretikum plus eines ACE-Hemmers oder AT-1-Rezeptor-Hemmers bei Hypertonie erhöht das Risiko gegenüber einer einfachen Therapie. Die Wahrscheinlichkeit einer begleitenden Hyperkaliämie steigt bei Co-Medikation von NSAR mit Diuretika, ACE- oder AT-1-Hemmer ebenfalls. (25) Wird nun das NSAR ausgelassen und fehlen die Zeichen einer strukturellen Schädigung wie Proteinurie, Hämaturie, Kreatininanstieg und zeigt sich ein blandes Harnsediment kann sich die Niere unter Volumenauffüllung erholen. (25) 20

21 In Bezug auf die strukturellen Schäden von NSAR auf die Niere, haben umfangreiche epidemiologische und Fall-Kontroll-Studien gezeigt, dass seitdem Phenacetin nicht mehr benutzt wird, es keine Anhaltspunkte für die Toxizität durch NSAR bei chronischer Anwendung gibt, jedoch können einige Arzneimittelkombinationen, welche tatsächlich strukturelle Nierenschäden verursachen, fälschlicherweise als NSAR-Komplikation gewertet werden. Das Krankheitsbild der Analgetikaniere mit Papillennekrose ist ohne Phenacetingebrauch nicht mehr relevant. Bei normaler Dosierung ist bis zu einer GFR von 30ml/min keine beschleunigte Abnahme der GFR bei Einnahme von NSAR zu erwarten. Unterschiede in der Beeinflussung der Nierenfunktion durch die klassischen NSAR und die Coxibe gibt es nicht, da die in der Niere hervorgerufenen Nebenwirkungen, durch die Hemmung der COX-2 geschehen und somit von allen beiden Substanzklassen hervorgerufen werden. (25) Kardiovaskuläre Nebenwirkungen Auf das Potential für kardiovaskuläre Nebenwirkungen wurde man bei den NSAR nach der Rücknahme von Rofecoxib vom Markt aufmerksam. Dies deshalb, da sich in einer randomisiert kontrollierten Studie und daraufhin durchgeführten Meta-Analysen ein erhöhtes Risiko für einen Myokardinfarkt zeigte. Die Beziehung zwischen dem Gebrauch von NSAR und kardiovaskulären Nebenwirkungen wurde daraufhin immer genauer beleuchtet. (26) Laut einer dänischen Studie kann die Verwendung von NSAR das Risiko eines Myokardinfarktes um das Fünffache steigern. Es konnte in 35-44% der Patienten und Patientinnen, welche einen Herzinfarkt oder ein Herzversagen erlitten haben, ein Gebrauch von NSAR nachgewiesen werden. Des Weiteren findet sich dieser Effekt sowohl bei herzgesunden als auch bei herzkranken Patienten und Patientinnen. Somit ist - entgegen der bis jetzt geltenden Meinung das Risiko bei herzkranken und herzgesunden Patienten und Patientinnen laut neusten Daten - um das gleiche erhöht. Die Daten legen nahe, dass die kardiovaskulären Nebenwirkungen nicht nur die Coxibe betreffen, sondern im selben Ausmaß auch die klassischen NSAR. Diclofenac besitzt ein vergleichbar hohes Risiko wie Rofecoxib, welches aufgrund seiner kardiovaskulären Komplikationen 2004 vom Markt genommen wurde. Verglichen mit Diclofenac und Rofecoxib ist die Komplikationsrate bei Ibuprofen bereits um einiges geringer; das niedrigste Risiko scheint Naproxen zu haben. Es 21

22 zeigt jedoch erhöhte Raten von gastrointestinalen Blutungen, welche wiederum eine schlechte Prognose für Patienten und Patientinnen mit einem Myokardinfarkt sind. (27) Ein weiteres Problem ist, dass der Kurzzeitgebrauch von NSAR in niedriger Dosierung bis jetzt als sicher galt. Neuste Erkenntnisse lassen jedoch darauf schließen, dass es kein Zeitfenster gibt, in dem eine Medikation mit NSAR in Bezug auf die kardialen Nebenwirkungen als sicher gilt. Weiters konnte eine Dosisabhängigkeit des Risikos beobachtet werden. Die bis jetzt geltende Hypothese der Pathogenese beruhte auf einem Ungleichgewicht zwischen der COX-1 und der COX-2 Hemmung, wodurch das prothrombotische/antithrombotische System gestört wird. Das von der COX-1 gebildete Thromboxan steigert die Plättchenaggregation und die Vasokonstriktion. Das von der COX-2 gebildete Prostacyclin bewirkt eine Gefäßdilatation. Das Überwiegen der COX-2-Hemmung bildet somit ein Ungleichgewicht in der Hämostase und steigert das Thromboserisiko. Diese Hypothese passte zu dem Bild, dass alleinig die Coxibe ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Nebenwirkung besitzen und muss nun weiter diskutiert werden, um zu klären warum sowohl klassische NSAR als auch Coxibe eine erhöhte Thrombogenität besitzen. (27) Beim chronischen Gebrauch von klassischen NSAR, zeigt sich ein signifikant erhöhtes Risiko für Herzversagen, welches vermutlich im Zusammenhang mit dem erhöhten Volumen und Blutdruck steht. Durch die Hemmung der Produktion von endothelgebildeten Prostaglandinen, besonders des Prostacyclin (PGI2), entfällt deren vasodilatatorischer Effekt, der periphere Widerstand erhöht sich und der Blutdruck steigt somit. Eine erhöhte Inzidenz von Herzversagen konnte bei den Coxiben nicht gezeigt werden, welches jedoch möglicherweise im Zusammenhang mit einer kleineren Gruppengröße steht. (26) Für alle nicht Acetylsalicylsäure-NSAR, sowohl klassische NSAR als auch Coxibe, konnte auch ein gesteigertes Risiko für das Auftreten von Vorhofflimmern nachgewiesen werden. Dieses Risiko - mit 12% Erhöhung bei chronischem Gebrauch - ist in der ersten Zeit nach der Therapieeinleitung mit 53% bei Patienten und Patientinnen mit chronischem Herz- oder Nierenversagen sogar noch beträchtlich gesteigert. Als Ursache wird auch hier der renale und kardiovaskuläre Einfluss der NSAR, durch Steigerung des Blutdruckes und des Druckes in der linken Kammer sowie die erhöhte Wandspannung durch Wasserretention, angesehen. Weiters in Betracht zu ziehen ist das durch NSAR verursachte erhöhte Risiko von kardiovaskulären Ereignissen, wie zum Beispiel einem Myokardinfarkt. Dieser führt zu einer 22

23 erhöhten Rate von chronischem Herzversagen und diese wiederrum zu einer vermehrten Anzahl von neuauftretendem Vorhofflimmern. Außerdem weisen Studien auf eine endogene antiarrhythmische Aktivität von Prostacyclin, einem der hauptsächlich gebildeten Produkte der COX-2 hin. In Versuchen mit COX-2-Deletion bei Mäusen wurde auch ein antihypertropischer und perivaskulär antifibrotischer Effekt der Prostaglandine nachgewiesen. Mit dem Auftreten des Vorhofflimmerns steigt auch das Risiko für einen thromboembolischen Schlaganfall um das 3-4 Fache. (28) Klassische NSAR In die Gruppe der klassischen nicht steroidalen Antirheumatika gehören alle sauren antipyretischen antiphlogistischen Wirkstoffe welche nicht zu den Coxiben zählen. Sie besitzen keine oder nur geringe Selektivität für eine der zwei COX-Isoenzyme Acetylsalicylsäure Wirkmechanismus: Acetylsalicylsäure entfaltet seine Wirkung über eine irreversible Hemmung der COX, indem sie einen Serinbaustein acetyliert. Durch die irreversible Hemmung der COX-Synthese von Thromboxan A2 und die dadurch bedingte Aggregationshemmung, ergibt sich ihre Indikation als Thrombozytenaggregationshemmer in subanalgetischen Dosen. Da Thrombozyten aufgrund der Ermangelung eines Kernes nicht die Fähigkeit von Proteinbiosynthese besitzen, kann nur durch die Neubildung der Thrombozyten dieser Effekt wieder aufgehoben werden. (2) Wirkprofil: Acetylsalicylsäure hat bei niedrigen Dosierungen von 100mg einmal pro Tag, welche ausreichend für eine Herzinfarktprophylaxe sind, eine sehr kurze Halbwertszeit von ca. 15 Minuten. Seine thrombozytenaggregationshemmende Wirkung hält jedoch aufgrund der irreversiblen Hemmung der COX-1 in den Thrombozyten mehrere Tage an. Bei analgetischen und antipyretischen Dosen von 1,5-3g/Tag steigt die Halbwertszeit auf 2-3 Stunden. 23

24 Acetylsalicylsäure wird in der Leber metabolisiert und über die Niere ausgeschieden. Bei antiphlogistischer Dosierung von 4-6g/Tag wird eine Sättigung der Leberenzyme erreicht und es kommt zu einem Übergang der Ausscheidung von einer Kinetik 1. Ordnung zu einer Kinetik 0. Ordnung. (3) Es folgt daraus eine verlangsamte Elimination bei hohen Dosen und somit eine Kumulation. Die Halbwertszeit kann bei Überdosierung auf über 30 Stunden ansteigen. (2) Unerwünschte Wirkungen, Nebenwirkungen und Kontraindikationen Häufig anzutreffen sind gastrointestinale Nebenwirkungen, welche bereits bei subanalgetischen Dosierungen auftreten können. Sie reichen von leichten Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen, Sodbrennen, Magenbeschwerden und Mikroblutungen der Magenschleimhaut bis hin zu Erosionen oder Ulzerationen der Magen-/Darmschleimhaut, starke gastrointestinale Blutungen und Perforationen. (3) Echte allergische Reaktionen werden bei Acetylsalicylsäure selten beschrieben und werden vor allem auf Verunreinigungen zurückgeführt. Pseudoallergische Reaktionen treten jedoch öfters auf, besonders bei Atopikern und Atopikerinnen und führen zu Asthmaanfällen und Hautreaktionen. Sie werden auf eine vermehrte Bildung von bronchokonstriktorischen Leukotrienen durch die Lipoxygenase zurückgeführt. Durch Hemmung der COX steht der Lipoxygenase vermehrt Arachidonsäure als Ausgangsstoff zur Verfügung. (2,3) Bei Kindern vor der Pubertät ist der Einsatz von Acetylsalicylsäure beim Verdacht einer Virusinfektion kontraindiziert, da dies in seltenen Fällen zu dem Symptomkomplex einer Leberverfettung mit schwerer Enzephalopathie begleitet von Übelkeit, Erbrechen, Fieber und Eintrübung bis hin zum Koma, dem so genannten Reye-Syndrom führen kann. (2) Eine antiphlogistische Dosierung kann zu schweren zentralnervöse Nebenwirkungen wie Sehstörungen, Schwindel, Hörstörungen und Ohrensausen führen und bei Überdosierung kann es zur Vergiftung kommen, welche sich zuerst in starkem Schwitzen und Reizbarkeit und durch direkte und indirekte Stimulation des Atemzentrums in einer respiratorischen Alkalose äußert. (2,3) 24

25 Im weiteren Verlauf der Vergiftung kommt es zu einer Atemlähmung, Hyperthermie, Exsikkose, Bewusstlosigkeit und zu einer Anhäufung von Säuren im Körper. Die anfängliche respiratorische Alkalose geht in eine gemischte Azidose über. Ziel einer Therapie ist es die Ausscheidung der Salicylate durch Alkalisierung des Harns zu fördern und das Säure-Basen- Gleichgewicht wiederherzustellen; Dazu dienen Natriumhydrogencarbonatinfusionen. Sind diese nicht ausreichend, kann eine Hämodialyse durchgeführt werden. (3) Da Salicylat, das Ausscheidungsprodukt der Acetylsalicylsäure, bei seiner Ausscheidung mit Harnsäure um den tubulären Transporter konkurriert, hat ASS eine antiurikosurische Wirkung. Bei antiphlogistischen Dosen kommt es zu einem paradoxen Effekt, da die Harnsäurerückresorption gehemmt wird. (2) Die Hemmung der Prostaglandin E2 Synthese durch die COX-Hemmung bewirkt eine Verminderung der Nierendurchblutung. Dadurch lassen sich zahlreiche Nebenwirkungen und Interaktionen erklären. (2) Durch die verminderte Durchblutung kommt es zu einer herabgesetzten Filtration und damit zu einer Natrium und Wasserretention, welche wiederum zu Ödemen und Bluthochdruck führen kann. Sie bewirkt außerdem eine Abschwächung der Wirkung von Antihypertonika, besonders ACE-Hemmer und Saluretika sowie eine verzögerte Elimination von Methotrexat, oralen Antidiabetika, Lithium-Ionen und Cumarin-Derivaten. Dadurch wird deren Effekt oder Toxizität gesteigert. Die Kombination von NSAIDs mit Glukokortikoiden steigert die Gefahr von gastrointestinalen Nebenwirkungen. (3) Der Einsatz von COX-Hemmern im letzten Trimenon der Schwangerschaft ist kontraindiziert da die Prostaglandine dazu dienen den Ductus arteriosus Botalli offen zu halten. Ihr Einsatz kann zu einem vorzeitigen Verschluss führen. Des Weiteren bewirken sie eine Abnahme der Uterusmotilität. Weitere Kontraindikationen sind Magen-Darm-Ulzera, hämorrhagische Diathese und Asthma. Auch bei schweren Leber- und Nierenschäden ist große Vorsicht bei der Anwendung geboten. (3) Außerdem kann eine chronische Anwendung eine bereits eingeschränkte Nierenfunktion weiters verschlechtern. (2) Aktuelle Datenlage Während Acetylsalicylsäure in der Schmerztherapie nur mehr im rezeptfreien Bereich eine Rolle spielt, zeigte sich in neuesten Studien, dass die Langzeiteinnahme von Aspirin über 3 Jahre in Dosen von mg pro Tag zu einer Reduktion der Krebsrate führt und weiters positive Effekt auf die Anzahl der Myokardinfarkte und der Schlaganfälle hat. Dieser Effekt 25

26 hält auch einige Jahre nach sistieren der Therapie an. Höhere Dosierungen zeigten keinen weiteren Nutzen und stellen ein größeres Risiko für das Auftreten von Nebenwirkungen dar. (29) Ibuprofen, Dexibuprofen, Diclofenac, Mefenaminsäure, Indometacin, Naproxen, Ketoprofen, Lornoxicam, Meloxicam, Piroxicam Bei all diesen Substanzen handelt es sich um Vertreter der klassischen NSAR mit unterschiedlicher Wirkungsdauer und Ausprägung der Nebenwirkungen. Auch die Selektivität der Wirkstoffe zu der COX-2 schwankt, ist jedoch im Gegensatz zu den Coxiben bei keinem der Stoffe in antiphlogistischer Dosierung ausschlaggebend. (4) Dexibuprofen ist ein reines S(+)-Präparat von dem ansonst S(+)- und S(-)-Enantiomer haltigen Ibuprofen. Da nur das S(+)-Enantiomer im Körper wirksam wird, verspricht man sich dadurch einen größeren Nutzen. Der Körper kann jedoch S(-)-Enantiomere ausreichend transformieren, womit der Benefit fraglich ist. (2) Spezieller Wirkmechanismus Die analgetische, antipyretische und antiphlogistische Wirkung, welche bei üblicher Dosierung stärker ist als jene von Acetylsalicylsäure, entsteht durch eine reversible, hauptsächlich periphere Hemmung der Cyclooxygenase durch kompetitive Hemmung, da sich die Wirkstoffe aufgrund ihres sauren Charakters und der guten Plasmaeiweißbindung gut in entzündlichem Gewebe anreichern. (2) Spezielle Wirkprofile Ibuprofen/Dexibuprofen: Sie besitzen eine gute orale Absorption aus dem Gastrointestinaltrakt und eine Bioverfügbarkeit von %. Trotz Metabolisierung in der Leber und renaler Elimination beeinflusst eine eingeschränkte Funktion dieser beiden Organe die Kinetik kaum. Aufgrund von fehlender Akkumulation bei Mehrfachgabe ist die Möglichkeit einer Vergiftung gering, wodurch der Ibuprofensaft bei Kindern neben Paracetamol gerne eingesetzt wird. (2) 26