Firma Sonst. 1 Straße Hausnummer, PLZ Ort (Straße Hausnummer und PLZ sind mit Komma zu trennen)

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1 IDUNA Vereinigte Lebensversicherung ag für Handwerk, Handel und Gewerbe Antrag auf Riester-Rente Angebotsanfrage zur Riester-Rente Mit der Unterzeichnung der gewünschten Angebotsanfrage bitten Sie die IDUNA Vereinigte Lebensversicherung ag für Handwerk, Handel und Gewerbe, Ihnen unverbindlich ein Versicherungsangebot zukommen zu lassen. Dieses Angebot können Sie innerhalb von vier Wochen nach Zugang bei Ihnen annehmen. Die Erstellung des Angebotes ist für Sie kostenlos. Direktversicherung als Entgeltumwandlung Belegnummer Bereits Kunde? nein ja Versicherungsnummer RINR (s. Seite intern ) Versicherungs-/Kundennummer: Sämtliche verwendete Personenbezeichnungen sind geschlechtsneutral formuliert. 1 Antragsteller (Versicherungsnehmer (Arbeitgeber))/Anfragender (Arbeitgeber) Firma Sonst. Firmenname 1 Straße Hausnummer, PLZ Ort (Straße Hausnummer und PLZ sind mit Komma zu trennen) Rechtsform Geschäftssitzland 2 Telefon-Nr. * 3 Telefax-Nr. * 4 Adresse * 5 Mobilfunk-Nr. * * freiwillige Angaben Ich bin damit einverstanden, dass Mitarbeiter der Unternehmen der SIGNAL IDUNA Gruppe, von den Unternehmen der SIGNAL IDUNA Gruppe beauftragte Dritte und der mich betreuende Vermittler meine Kontaktdaten aus diesem Antrag/dieser Anfrage unter den Ziffern 1, 2, 3, 4, 5 für die Brief-, Telefon-, Fax-, - und SMS-Kommunikation im Rahmen der regelmäßigen Kundenbetreuung nutzen dürfen. Erfasst sind neben allen meinen Versicherungsvertrag betreffenden Kontakten auch solche, die auf die inhaltliche Änderung, insbesondere Verlängerung, Ausweitung oder Ergänzung des bestehenden Vertragsverhältnisses, sowie auf den Neuabschluss weiterer Verträge bei den Unternehmen der SIGNAL IDUNA Gruppe gerichtet sind. Die Einwilligung nach diesem Absatz kann ich ohne Einfluss auf den Vertrag auch in Teilen streichen oder jederzeit widerrufen. 2 Versicherte Person (Arbeitnehmer) Herr Frau 3 Angaben zur Familie der versicherten Person Name, Vorname, Geburtsname (mit Komma trennen) Ehepartner Geburtsdatum Geburtsort/Staatsangehörigkeit Familienstand Herr Frau Straße Hausnummer, PLZ Wohnort (Straße Hausnummer und PLZ sind mit Komma zu trennen) Wohnsitzland Sozialversicherungs-/Zulagen Nr. Steuer-Identifikationsnummer Berufliche Tätigkeit/Art des Betriebes, der Branche, Behörde, Dienststelle Selbstständiger Angest./Arbeiter im Öff. Dienst Angestellter Arbeiter Beamter Gesellschafter/Geschäftsführer Hausfrau/nicht berufstätig Kind/Schüler/Student Rentner Kind 1 Kind 2 Kind 3 Produkt NR Name, Vorname, Geburtsname (mit Komma trennen) Geburtsdatum Geburtsort/Staatsangehörigkeit Familienstand Straße Hausnummer, PLZ Wohnort (Straße Hausnummer und PLZ sind mit Komma zu trennen) Wohnsitzland Steuer-Identifikationsnummer Berufliche Tätigkeit/Art des Betriebes, der Branche, Behörde, Dienststelle 3 Versicherungsumfang/gewünschter Versicherungsumfang - siehe Erläuterungen Produktgruppe Collect oder Classic: Antragstellung/Angebotserstellung über Kollektivvereinbarung: (GPNR: Produktgruppe Comfort (111) Collect (112) Classic (134) ( ) / Sofern nichts angekreuzt ist, gilt Comfort Rentengarantiezeit in Jahren Monatsrente in EUR Im Regelbeitrag ist die Zulage für meinen Ehepartner berücksichtigt ja Im Regelbeitrag ist/sind die Zulage(n) berücksichtigt für: Kind 1 Kind 2 Kind 3 Angest./Arbeiter im öff. Dienst Angestellter Arbeiter Gesellschafter/Geschäftsführer männl. weibl. Name, Vorname des Kindes Geburtsdatum Straße Hausnummer, PLZ Wohnort ). Der Antragsteller/Anfragende bestätigt, zum berechtigten Personenkreis zu gehören (ggf. Mitgliedschaft beantragt). Rentenbeginn- Datum Alter oder Beitragszahlungs-/ Versicherungsbeginn Zahlung des Regelbeitrages in... Raten mon. 1/4-j. 1/2-j. 1/1-j. Diensteintritt am Regelbeitrag gemäß Zahlungsweise in EUR Ich stimme zu, dass in Abweichung zu 33 Abs. 1 und 37 Abs. 2 VVG der Versicherungsschutz nicht erst beginnen und der Erstbeitrag nicht erst fällig sein soll mit Ablauf der 30-tägigen Widerrufsfrist, sondern unverzüglich nach Abschluss des Versicherungsvertrages, jedoch nicht vor dem beantragten/gewünschten Beginn der Versicherung. Dynamik Jährliche Erhöhung des Regelbeitrages, um eine optimale Zulage (Zulagendynamik) zu erhalten ausgehend von einem Vorjahresgehalt/-lohn (brutto) in Höhe von EUR und einer zusätzlichen jährlichen Erhöhung um (ganzzahlig von 0 bis 10 %) % Jährliche Erhöhung des Regelbeitrages, um den maximalen Sonderausgabenabzug zu erhalten Jan09 Seite 1 von 4 Überschussverwendung Während der Ansparzeit: verzinsliche Ansammlung Alternativ: Fondsanlage 5 Bezugsberechtigung Bei Fondsanlage die Anlagefonds: Ab Beginn der Rentenzahlung: Bonusrente HANSAdynamic Class S Anteil % HI Topselect W Anteil % HANSAcentro Class S Anteil % HI Topselect D Anteil % Fondsauswahl (s. Erläuterungen) Falls keine Prozentsätze angegeben sind, werden die Anteile gleichmäßig auf die gewählten Fonds verteilt. Standardbezugsrecht: Unwiderrufliches Bezugsrecht Abweichend vom Standardbezugsrecht ist bei Tod der versicherten Person bezugsberechtigt Die versicherte Person ist sowohl für den Todes- als auch den Erlebensfall unwiderruflich Name Geburtsdatum bezugsberechtigt. Die Abtretung oder Beleihung des unwiderruflichen Bezugsrechts wird ausgeschlossen. Bei Tod der versicherten Person wird die vereinbarte Leistung ausgezahlt an: 1. den überlebenden Ehegatten oder Lebenspartner, mit dem die versicherte Person im Zeitpunkt ihres Ablebens verheiratet war bzw. eine eingetragene Lebenspartnerschaft unterhielt. 2. die Kinder zu gleichen Teilen, 3. die Eltern, 4. die Erben (in der Reihenfolge der Ziffern unter Ausschluss der jeweils nachfolgenden Berechtigten). PLZ Wohnort, Straße 6 Lastschrifteinzug/Überweisung (gilt nur im Falle des Zustandekommens des Vertrages) Lastschrifteinzug Sofern zu diesem Antrag/dieser Anfrage ein Vertrag zustande kommt, sollen die Beiträge bis auf Einzelüberweisung/Dauerauftrag Widerruf jeweils zum Ersten des Fälligkeitsmonats von folgendem eigenen Konto eingezogen werden. Kontonummer Bankleitzahl Geldinstitut, Ort

2 7 Sonstige Vereinbarungen (gilt nur im Falle des Zustandekommens eines Vertrages) 7.1 Übertragung der Versicherungsnehmereigenschaft bei Ausscheiden der versicherten Person Scheidet die versicherte Person aus den Diensten des Arbeitgebers aus und hat sie eine unverfallbare Anwartschaft nach 1 b des Betriebsrentengesetzes (BetrAVG) erworben, so erklärt der Arbeitgeber, dass er der versicherten Person unter Anwendung des 2 Absatz 2 Der Versicherungsnehmerwechsel ist dem Versicherer gegenüber erst wirksam, wenn der Arbeitgeber ihm das Ausscheiden schriftlich anzeigt. 7.2 Zusatzvereinbarung Das Recht zur Verpfändung, Abtretung oder Beleihung der Direktversicherung durch den Arbeitgeber wird ausgeschlossen. 8 Sonstiges 5 Lastschrifteinzug/Überweisung BetrAVG die Rechtsstellung des Versicherungsnehmers überlässt. Damit erwirbt die versicherte Person das Recht zur Fortführung des Vertrages. Die versicherte Person stimmt diesem Wechsel hiermit zu. Erklärungen des Versicherungsnehmers/der versicherten Person und ggf. dessen Ehepartners zum Antrag Einwilligungsklausel nach dem Bundesdatenschutzgesetz Ich willige ein, dass die Unternehmen der SIGNAL IDUNA Gruppe meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten in gemeinsamen Datensammlungen führen und an den/die für mich zuständigen Vermittler/Makler weitergeben, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungsangelegenheiten dient. Ohne Einfluss auf den Vertrag und jederzeit widerrufbar willige ich weiter ein, dass der/die Vermittler/Makler meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten darüber hinaus für die Beratung und Betreuung auch in Finanzdienstleistungen nutzen darf/dürfen. Diese Einwilligung gilt nur, wenn ich bei Antragstellung vom Inhalt des Merkblatts zur Datenverarbeitung Kenntnis nehmen konnte, das mir zusammen mit weiteren gesetzlich vorgesehenen Verbraucherinformationen auf Wunsch auch sofort überlassen wird. Erklärungen des Anfragenden, der zu versichernden Person und ggf. dessen Ehepartners zur Angebotsanfrage Einwilligungsklausel nach dem Bundesdatenschutzgesetz Ich willige ein, dass die Unternehmen der SIGNAL IDUNA Gruppe meine allgemeinen Angebotsanfrage-, Vertrags- und Leistungsdaten in gemeinsamen Datensammlungen führen und an den/die für mich zuständigen Vermittler/Makler weitergeben, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungsangelegenheiten dient. Ohne Einfluss auf den Vertrag und jederzeit widerrufbar willige ich weiter ein, dass der/die Vermittler/Makler meine allgemeinen Angebotsanfrage-, Vertrags- und Leistungsdaten darüber hinaus für die Beratung und Betreuung auch in Finanzdienstleistungen nutzen darf/dürfen. Diese Einwilligung gilt nur, wenn ich bei der Angebotsanfrage vom Inhalt des Merkblatts zur Datenverarbeitung Kenntnis nehmen konnte, das mir zusammen mit weiteren gesetzlich vorgesehenen Verbraucherinformationen auf Wunsch auch sofort überlassen wird. Erklärung des Versicherungsnehmers/des Anfragenden zum Geldwäschebekämpfungsgesetz Die Aufnahme der Geschäftsbeziehung und die damit verbundenen Transaktionen erfolgen auf meine eigene Veranlassung. Ich wurde hierzu nicht von einem Dritten beauftragt. ja nein, dann Aufzeichnung gemäß Geldwäschebekämpfungsgesetz (GwG) ausfüllen Informationen zum Vermittler Die Informationen nach 11 (1) VersVermV und 60 (2) VVG wurden übergeben und sind von mir zur Kenntnis genommen worden. Bevor Sie diesen Antrag unterschreiben, lesen Sie bitte auf der Seite 4 die Wichtigen Hinweise. In den Hinweisen sind u.a. die Vertragsgrundlagen (Bedingungen usw.) aufgeführt. Sie sind wichtiger Bestandteil des Antrages. Durch Ihre Unterschrift machen Sie die Wichtigen Hinweise zum Inhalt dieses Antrages, deren Kenntnis Sie gesondert nochmals auf der Seite 4 bestätigen. Widerrufsrecht des Antragstellers Meine Vertragserklärung kann ich ab Stellung des Antrages bis zum Ablauf von 30 Tagen nach Zugang des Versicherungsscheins, der Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen sowie der weiteren Informationen nach 7 Abs. 1 und 2 VVG ohne Angaben von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, ) widerrufen. Der Widerruf ist zu richten an: IDUNA Vereinigte Lebensversicherung ag für Handwerk, Handel und Gewerbe, Hamburg. Über mein Widerrufsrecht und die Widerrufsfolgen werde ich in dem mir zugehenden Versicherungsschein nochmals ausdrücklich belehrt. Bevor Sie diese Angebotsanfrage unterschreiben, lesen Sie bitte auf der Seite 4 die Wichtigen Hinweise zur Aufgabe bestehender Versicherung und die Erläuterungen. Eine Zweit- und Drittschrift (zur Weiterleitung an die versicherte Person), zusammen mit der Seite 4 Wichtige Hinweise und Erläuterungen erhält der Antragsteller/Anfragende sofort nach der Unterzeichnung dieses Antrages/dieser Angebotsanfrage ausgehändigt Datum Firmenstempel und eigenhändige Unterschrift des Eigenhändige Unterschrift der versicherten Person Eigenhändige Unterschriften der gesetzlichen Vertre- Versicherungsnehmers/Anfragenden (Arbeitgeber) (Arbeitnehmer) ter, wenn Versicherungsnehmer/Anfragender oder versicherte Person minderjährig ist Ggf. eigenhändige Unterschrift des Ehepartners Die Unterschriften müssen den Vor- und Zunamen (ggf. auch den Geburtsnamen) enthalten Jan09 Seite 2 von 4

3 Empfangsbestätigung (nur bei Stellung eines Antrages) Für den vorstehend beantragten Versicherungsschutz habe ich am Vertragsunterlagen gemäß beiliegender Empfangsbestätigung gemäß folgender Aufstellung erhalten. Bezeichnung Produktvorschlag inkl. Modellrechnung und Werteverläufe Verbraucherinformation nach 1 und 2 VVG-InfoV Broschüre weitere Verbraucherinformationen Formularnummer/Version, Druckdatum Die Auslieferung der Unterlagen erfolgt mit meinem Einverständnis in Unterschrift des Antragstellers Papierform elektronischer Form Die Informationen sollen mir zusammen mit dem Versicherungsschein nochmals zugesandt werden. Erklärung und Unterschrift Vermittler Angabe gemäß Geldwäschebekämpfungsgesetz (GwG) Die Richtigkeit der Unterschriften und der Angabe gemäß GwG wird bescheinigt. Ich erkläre nach 11 (1) VersVermV und 60 (2) VVG: Ich bin Ausschließlichkeitsvermittler Mehrfachvermittler Makler HV Hamburg HV Dortmund Aushändigung durch HV FD Verm.-Nr. Unterschrift Vermittler Jan09 Seite 3 von 4 IDUNA Vereinigte Lebensversicherung ag für Handwerk, Handel und Gewerbe, Sitz: Hamburg, HR B 2740, AG Hamburg Vorstand: Reinhold Schulte (Vorsitzender), Dr. Karl-Josef Bierth, Michael Johnigk, Ulrich Leitermann, Michael Petmecky, Dr. Klaus Sticker, Vorsitzender des Aufsichtsrats: Günter Kutz SIGNAL IDUNA Gruppe Hauptverwaltungen, Internet: info@signal-iduna.de Dortmund, Hausanschrift: Joseph-Scherer-Str. 3, Dortmund, Telefon: (02 31) , Telefax: (02 31) Hamburg, Hausanschrift: Neue Rabenstraße 15-19, Hamburg, Telefon: (0 40) , Telefax: (0 40)

4 Wichtige Hinweise und Erläuterungen Wichtige Hinweise Vertragsgrundlagen (nur bei Stellung eines Antrages) Die gegenseitigen Rechte und Pflichten regeln sich nach dem Antrag, den gesetzlichen Bestimmungen der Bundesrepublik Deutschland, den jeweiligen Versicherungsbedingungen und dem Versicherungsschein. Mit Annahme des Antrages werden Sie Mitglied der IDUNA Vereinigte Lebensversicherung ag für Handwerk, Handel und Gewerbe, deren Satzung Ihnen auf Wunsch übersendet wird. Geschäftsgrundlage (nur bei Stellung eines Antrages) Geschäftsgrundlage des Versicherungsverhältnisses sind die bei Vertragsabschluss geltenden rechtlichen Bestimmungen und Vorgaben insbesondere aus dem Arbeits-, Steuer- und Sozialversicherungsrecht. Sollten sich diese Vorschriften schwerwiegend ändern, kann der Vertrag im Rahmen der rechtlichen Vorgaben angepasst werden um z. B. die steuerliche Förderung nicht zu gefährden. Sollte ein solcher Anpassungsbedarf bestehen, wird der Vertragspartner entsprechend informiert. Aufgabe bestehender Versicherung Die Aufgabe einer bestehenden Versicherung zum Zweck des Abschlusses einer Versicherung bei einem anderen Unternehmen ist für den Versicherungsnehmer im Allgemeinen unzweckmäßig und für beide Unternehmen unerwünscht. Erläuterungen Erläuterung der Riester-Rente (NR) Sparplan mit Rentenzahlung nach Ablauf der Ansparzeit Die Beiträge für die vereinbarte Rente werden während der Ansparzeit (abzüglich der Kosten) verzinslich angesammelt. Die Rente wird lebenslang, bei Vereinbarung einer Rentengarantiezeit mindestens für die garantierte Laufzeit monatlich gezahlt. Bei Tod der versicherten Person vor Beginn der Rentenzahlung wird das angesammelte Guthaben ausgezahlt. Von diesem Betrag müssen wir die erhaltenen gesetzlichen Fördermittel einbehalten und an die Zulagenbehörde (ZfA) abführen. Bei Tod der versicherten Person während der Rentengarantiezeit müssen wir die gesetzlichen Fördermittel anteilig einbehalten und an die Zulagenbehörde (ZfA) abführen. Dadurch vermindert sich das für die Renten zur Verfügung stehende Kapital, und die bis zum Ablauf der Rentengarantiezeit weiterzuzahlende Rente reduziert sich entsprechend. Im Falle der Zusammenveranlagung von Ehegatten kann bei Tod der versicherten Person das zur Verfügung stehende Kapital ganz oder teilweise auf einen Altersvorsorgevertrag des Ehegatten übertragen werden. Dadurch entfällt die Verpflichtung zur Rückzahlung der im übertragenen Kapital enthaltenen gesetzlichen Fördermittel. Beteiligung an den Überschüssen und Bewertungsreserven Während der Ansparzeit werden die anfallenden jährlichen Überschussanteile verzinslich angesammelt. Das angesammelte Guthaben wird bei Rentenbeginn zur Erhöhung der Rente verwendet. Alternativ können die Überschussanteile auch zur Fondsanlage verwendet werden. Der Versicherungsnehmer überträgt das Recht der Fondsauswahl und das Recht auf Fondswechsel auf die versicherte Person. Bei der Fondsanlage können die Überschussanteile in folgende Fonds insgesamt oder im Verhältnis aufgeteilt angelegt werden: HANSAdynamic Class S, der Dachfonds für risikobereite Anleger, die an den Chancen der weltweiten Aktienmärkte teilhaben wollen (etwa 90 % werden in internationale Aktienfonds und ca. 10 % in Offene Immobilienfonds investiert). HANSAcentro Class S, der Dachfonds für wachstumsorientierte Anleger mit einer gemäßigteren Risikobereitschaft (ca. 50 % werden in internationale Aktienfonds angelegt, ca. 35 % in internationale Rentenfonds und ca. 15 % in Offene Immobilienfonds). HI Topselect W, der Dachfonds für wachstumsorientierte Anleger mit einer gemäßigteren Risikobereitschaft (etwa 50 % werden in Aktienfonds angelegt, der Rest in sicherheitsorientierte Renten- und Geldmarktfonds). HI Topselect D, der Dachfonds für risikobereite Anleger, die an den Chancen der weltweiten Aktienmärkte teilhaben wollen (100 % werden in Aktienfonds investiert). Die Fondsentwicklung kann nicht garantiert werden; das Anlagerisiko tragen der Versicherungsnehmer und die versicherte Person. Aufgrund der Fondsentwicklung kann bei Fälligkeit der Leistung ggf. kein Geldwert der Fondsanteile vorhanden sein. Bei Ablauf der Ansparzeit, Tod der versicherten Person während der Ansparzeit, vollständiger Kündigung des Vertrages oder bei Übertragung des Vertrages bei Arbeitgeberwechsel wird die Versicherung außerdem an den Bewertungsreserven beteiligt. Diese werden entsprechend der jährlichen Überschussanteile verwendet. Während der Zeit der Rentenzahlung werden die jährlichen Überschussanteile zur Steigerung der erreichten Gesamtrente in Form einer Bonusrente verwendet. Bei der Bonusrente wird im ersten Jahr der Rentenzahlung die versicherte Rente bei Rentenbeginn gezahlt. Erstmals ein Jahr nach Rentenbeginn und für jedes folgende Jahr werden die jährlichen Überschussanteile zur Steigerung der dann jeweils erreichten Gesamtrente (versicherte Rente bei Rentenbeginn zuzüglich der Steigerungen) verwendet. Die sich danach ergebende Gesamtrente ist jeweils garantiert. Beiträge Der mit dem Versicherungsnehmer vereinbarte Regelbeitrag (Altersvorsorgebeitrag) zusammen mit den aufgrund der gesetzlichen Bestimmungen fälligen Zulagen ergibt den Gesamtbeitrag für den Vertrag. Wegfallende oder nicht gewährte Zulagen können durch Sonderzahlungen ausgeglichen werden. Außerdem kann bei unterjährlichem Vertragsbeginn der für ein Kalenderjahr zu zahlende Beitrag durch eine Sonderzahlung auf den Betrag der für ein volles Kalenderjahr vereinbarten Regelbeiträge angehoben werden. Das Gleiche gilt für das Jahr des Rentenbeginns. Beitragszahlung Die Regelbeiträge sind bis zum Ende des Beitragszahlungsabschnittes zu entrichten, in dem die versicherte Person stirbt, längstens bis zum Rentenbeginn. Dynamik Die Regelbeiträge erhöhen sich laufend jährlich nach der vereinbarten Dynamikvariante: Zulagendynamik Jährliche Erhöhung des Regelbeitrages, um eine optimale Zulage zu erhalten. Bezugsgröße für die Beitragsberechnung ist das auf der Vorderseite angegebene Vorjahresgehalt bzw. der Vorjahreslohn (brutto), im Folgenden Basisbetrag genannt. Der Basisbetrag steigert sich jährlich um den vereinbarten Prozentsatz. Der Gesamtbeitrag beträgt jährlich 4 % des Basisbetrages (höchstens jedoch EUR). Steigerungen des Klammerbetrags nach dem Jahr 2008 werden entsprechend berücksichtigt. Für die Festsetzung des zu zahlenden Regelbeitrages wird der Gesamtbeitrag um die erwarteten gesetzlichen Zulagen vermindert. Sonderausgabendynamik Jährliche Erhöhung des Regelbeitrages, um den maximalen Sonderausgabenabzug zu erhalten. Der Gesamtbeitrag beträgt zurzeit jährlich EUR (Höchstbetrag der förderfähigen Beiträge zu einer zusätzlichen Altersvorsorge gemäß 10a Abs. 1 EStG). Steigerungen nach dem Jahr 2008 werden entsprechend berücksichtigt. Für die Festsetzung des zu zahlenden Regelbeitrages wird der Gesamtbeitrag um die erwarteten gesetzlichen Zulagen vermindert. Rückkaufswert Die Versicherung kann während der Ansparzeit zum Schluss eines jeden Beitragszahlungsabschnitts gekündigt werden. Der Rückkaufswert ist das vorhandene Deckungskapital. Beitragsrückstände werden vom Rückkaufswert abgezogen. Zusätzlich zum oben genannten Rückkaufswert wird eine Beteiligung am Überschuss und an den Bewertungsreserven fällig. Bei Rückkauf des Vertrages wird die Zulagenbehörde (ZfA) informiert und die gesetzlichen Fördermittel müssen zurückerstattet werden Jan09 Seite 4 von 4 Datum Eigenhändige Unterschrift des Versicherungs- Eigenhändige Unterschrift der versicherten Person Eigenhändige Unterschriften der gesetzlichen Vertrenehmers/Anfragenden (Arbeitgeber) (Arbeitnehmer) ter, wenn Versicherungsnehmer/Anfragender oder versicherte Person minderjährig ist Ggf. eigenhändige Unterschrift des Ehepartners

5 Versicherungsnummer Nur für interne Vermerke der SIGNAL IDUNA Gruppe FD-Nr. Betreuer-Nr. Antr-FD Antrags-Nr. Ext.-Nr. VB * Firmenschl. ADVNR 1 Teil. 1 ADVNR 2 Teil. 2 ADVNR 3 Teil. 3 * Verbandsschlüssel, nur für den Teilvertrieb IDUNA NOVA Name ADV Telefonnummer ADV Recherche FD / Antragsprüfung FD Checkliste geprüft Recherche telefonisch Recherche persönlich Antrag gemäß Anweisung geprüft und an HV weitergeleitet. Datum Funktionsstelle Einw.-Nr. Unterschrift Tel.-Nr. Hinweis: Die RINR ist bei Neuanträgen nur von der HV einzutragen. Aufzeichnung gemäß Geldwäschebekämpfungsgesetz (GwG) Erklärung des Antragsvermittlers bei Neuabschluss/Vertragsänderung/Beitragsvorauszahlung Transaktion erfolgt auf fremde Veranlassung Die Aufnahme der Geschäftsbeziehung und/oder die damit verbundenen Transaktionen erfolgen auf fremde Veranlassung, bzw. der Kunde wurde hierzu von einem Dritten beauftragt. Name, alle Vornamen des veranlassenden/ beauftragenden Dritten: Meldeanschrift: Beziehung zum Konto- / Depotinhaber: Herkunft der Gelder: Bitte erläutern Sie die Hintergründe, weshalb die Geschäftsbeziehung / Transaktionen auf fremde Veranlassung erfolgen (kurzer Bericht): Ort, Datum Unterschrift des Außendienstpartners Jan09 (intern)