kbo-lech-mangfall-klinik Landsberg am Lech Psychiatrie - Psychotherapie - Psychosomatik

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1 kbo-lech-mangfall-klinik Landsberg am Lech Psychiatrie - Psychotherapie - Psychosomatik Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 6 SGB V für das Berichtsjahr 2012

2 Einleitung...4 Qualitätsbericht kbo-lech-mangfall-klinik Landsberg am Lech Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses...7 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses...7 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers...7 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus...7 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie...7 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses...8 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses...9 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit...10 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses...10 A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus...11 A-10 Gesamtfallzahlen...11 A-11 Personal des Krankenhauses...11 A-11.1 Arzt und Ärztinnen...11 A-11.2 Pflegepersonal...11 A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal...11 A-11.4 Hygienepersonal...12 A-12 Verantwortliche Personen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements...12 A-13 Apparative Ausstattung...12 A-14 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement...13 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen...14 B-[1] Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie...14 B-[1].1 Name [Allgemeine Psychiatrie]...14 B-[1].2 Medizinische Leistungsangebote [Allgemeine Psychiatrie]...14 B-[1].3 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit...15 B-[1].4 Fallzahlen [Allgemeine Psychiatrie]...15 B-[1].5 Diagnosen nach ICD...15 B-[1].6 Prozeduren nach OPS...16 B-[1].7 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten...16 B-[1].8 Ambulante Operationen nach 115b SGB V...17 B-[1].9 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft...17 B-[1].10 Personelle Ausstattung...17 B-[1].10.1 Arzt und Ärztinnen...17 B-[1].10.2 Pflegepersonal...17 B-[1].10.3 Spezielles therapeutisches Personal...18 B-[2] Fachabteilung Psychosomatik / Psychotherapie...18 B-[2].1 Name [Psychosomatik / Psychotherapie]...18 B-[2].2 Medizinische Leistungsangebote [Psychosomatik / Psychotherapie]...19 B-[2].3 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit...19 B-[2].4 Fallzahlen [Psychosomatik / Psychotherapie]...19 B-[2].5 Diagnosen nach ICD...19 B-[2].6 Prozeduren nach OPS...19 B-[2].7 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten...20 B-[2].8 Ambulante Operationen nach 115b SGB V...20 B-[2].9 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft...20 B-[2].10 Personelle Ausstattung...20 B-[2].10.1 Arzt und Ärztinnen...17 B-[2].10.2 Pflegepersonal...21 B-[2].10.3 Spezielles therapeutisches Personal

3 B-[3] Fachabteilung Tagesklinik...21 B-[3].1 Name [Tagesklinik]...21 B-[3].2 Medizinische Leistungsangebote [Tagesklinik]...22 B-[3].3 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit...22 B-[3].4 Fallzahlen [Tagesklinik]...22 B-[3].5 Diagnosen nach ICD...22 B-[3].6 Prozeduren nach OPS...23 B-[3].7 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten...23 B-[3].8 Ambulante Operationen nach 115b SGB V...23 B-[3].9 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft...23 B-[3].10 Personelle Ausstattung...23 B-[3].10.1 Arzt und Ärztinnen...17 B-[3].10.2 Pflegepersonal...24 B-[3].10.3 Spezielles therapeutisches Personal...24 Teil C - Qualitätssicherung...25 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V...25 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V...26 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V...26 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung...26 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V...26 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung")...27 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V

4 Einleitung Qualitätsbericht kbo-lech-mangfall-klinik Landsberg am Lech Abbildung: kbo-lech-mangfall-klinik Landsberg am Lech Vorwort Sehr geehrte Damen und Herren, vielen Dank für Ihr Interesse am Strukturierten Qualitätsbericht unserer kbo-kliniken für das Berichtsjahr Der Bericht stellt die Angebote und Ergebnisse unserer und Ihrer kbo-kliniken dar und ist eine Basis für die kontinuierliche patientenorientierte und multiprofessionelle Weiterentwicklung unserer kbo-kliniken. Kliniken des Bezirks Oberbayern (kbo) Unsere Mitarbeiter behandeln, pflegen und betreuen fast Patienten jährlich. In den Bereichen Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik für Kinder, Jugendliche und Erwachsene sowie Neurologie und Sozialpädiatrie leistet kbo rund um die Uhr eine Versorgung von hoher Qualität. Unsere Leistungen bieten wir stationär, teilstationär und ambulant an - ortsnah in ganz Oberbayern. Zum Verbund kbo gehören die gemeinnützigen GmbHs kbo-inn-salzach-klinikum, kbo-isar-amper- Klinikum, kbo-kinderzentrum München, kbo-heckscher-klinikum, kbo-lech-mangfall-kliniken und kbo- Sozialpsychiatrisches Zentrum. Darüber hinaus ist das kbo-kommunalunternehmen Mitgesellschafter der kbo-service GmbH, der gemeinnützigen GmbHs Autismuskompetenzzentrum Oberbayern und Ambulanter Psychiatrischer Pflegedienst München und Anteilseigner der IT des Bezirks Oberbayern GmbH. kbo leistet die akutstationäre, teilstationäre und ambulante Voll- und Notfallversorgung in den Bereichen Kinder- und Jugendpsychiatrie, Erwachsenenpsychiatrie einschließlich Maßregelvollzug, Psychotherapie und Psychosomatik sowie Sozialpädiatrie und Neurologie des Bezirks Oberbayern. 4

5 Organe des kbo-kommunalunternehmens sind der Vorstand und der Verwaltungsrat unter Vorsitz des Bezirkstagspräsidenten von Oberbayern. Sitz des kbo-kommunalunternehmens ist München. Gesundheit für Seele und Körper - wohnortnah in ganz Oberbayern Wir handeln verantwortungsvoll, arbeiten offen, glaubwürdig und verlässlich zusammen und gehen konstruktiv mit unseren Fehlern um. Durch wirtschaftliches Handeln ermöglichen wir die größtmögliche Qualität in der Versorgung unserer Patienten. Nachhaltigkeit prägt unsere Entscheidungen. Sicherheit - Nähe - Vielfalt zeichnen kbo aus. Neben der kontinuierlichen Verbesserung der medizinischtherapeutischen Behandlung und pflegerischen Betreuung unserer Patienten legen wir größten Wert auf die stetige Weiterentwicklung unserer Serviceangebote und die Schaffung einer ansprechenden Atmosphäre, um jeden Klinikaufenthalt so angenehm wie möglich zu gestalten. Die kontinuierliche Aus-, Fort- und Weiterbildung unserer Mitarbeiter ist ein weiteres wichtiges Anliegen. An den kbo-berufsfachschulen besteht die Möglichkeit der Ausbildung zum Kranken- und Gesundheitspfleger oder zum Kranken- und Gesundheitspflegehelfer. Unsere vier akademischen Lehrkrankenhäuser der Ludwig-Maximilians-Universität München und der Technischen Universität München bieten eine praxisnahe und vielseitige Weiterbildung zum Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie oder zum Facharzt für Psychosomatik und Psychotherapie oder zum Psychologischen Psychotherapeuten sowie weitere Berufsqualifikationen. Weitere Informationen und alle Kontaktadressen unserer kbo-kliniken und kbo-gesellschaften an über 20 Standorten in ganz Oberbayern finden Sie im Internet unter kbo.de. Im folgenden Qualitätsbericht möchten wir Ihnen das Leistungsangebot der kbo-lech-mangfall- Klinik Landsberg am Lech umfassend darstellen und sind bei Rückfragen auch gerne für Sie da. Zur kbo-lech-mangfall-kliniken gemeinnützige GmbH gehören: kbo-lech-mangfall-klinik Agatharied kbo-lech-mangfall-klinik Garmisch-Partenkirchen kbo-lech-mangfall-klinik Landsberg am Lech kbo-lech-mangfall-klinik Peißenberg Als Fachkrankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik stellen wir eine fachlich hochwertige, gemeindenahe ambulante, teil- und vollstationäre psychiatrische und psychosomatische Vollversorgung des Landkreises Landsberg am Lech und Teilen des Landkreises Weilheim-Schongau sicher. Am Standort Landsberg am Lech stehen 74 Betten, verteilt auf 4 Stationen zur Verfügung. Unser Angebot wird ergänzt durch eine angeschlossene Tagesklinik mit 15 Plätzen und einer Institutsambulanz. Die Klinik nimmt Patienten aus dem Bereich der Allgemeinpsychiatrie, Sucht oder Gerontopsychiatrie auf. Multiprofessionelle Teams stellen die qualifizierte und fachlich differenzierte Behandlung der einzelnen Patienten sicher. Die von qualifizierten Ärzten durchgeführte medikamentöse Therapie ist eine wichtige, aber bei weitem nicht die einzige Behandlungsmöglichkeit, die den Patienten geboten wird. Die therapeutischen Aufgaben umfassen: Einzel- und Gruppenpsychotherapie, Ergotherapie, Bewegungstherapie, Einzel- und Gruppentherapie, Kunsttherapie, Musiktherapie, psychoedukative Gruppen, soziales Kompetenztraining, kognitives Training, Achtsamkeitstraining und Angehörigengruppen. 5

6 Gemeinsam mit den Patienten planen Ärzte, Pflegekräfte und Therapeuten eine Behandlung, die die Angehörigen und das soziale Umfeld des Patienten mit einbeziehen. Im Vordergrund steht das Ziel einer baldigen Entlassung, die Stabilisation gesunder Anteile der Betroffenen oder wenn es sich um eine chronische Störung handelt, auch die Bewältigung des Lebensalltages mit der Krankheit. Qualitätsbericht kbo-lech-mangfall-klinik Landsberg am Lech Behandlungsgrundsatz ist ein Bezugstherapeutensystem und die Abstimmung des Behandlungskonzeptes auf die individuellen Bedürfnisse der Patienten. Bereits während des Aufenthalts wird mit dem Patienten für die Zeit nach dem Klinikaufenthalt gesorgt. So werden z. B. Kontakte mit nachbehandelnden Ärzten und/oder zum Sozialpsychiatrischen Dienst hergestellt, Fragen zum künftigen Lebensunterhalt, zur Wohnung und zu sozialen Kontakten geklärt, so dass auch solche Patienten, die unter chronisch psychischen Störungen leiden, für sich eine Zukunft sehen können, die nicht nur bewältigt, sondern auch gelebt werden kann. Neben der medizinischen, therapeutischen und pflegerischen Versorgung werden weitere Angebot bereit gehalten: Patientenzimmer mit eigenen Nasszellen Umfassende Gartenanlage Cafeteria für Patienten, Angehörige und Mitarbeiter Informationsveranstaltungen Patientenorientierte Zusammenarbeit mit externen Einrichtungen und Diensten Die kbo-lech-mangfall-klinik Landsberg am Lech ist räumlich an das Klinikum Landsberg am Lech gebunden. Durch eine intensive Kooperation mit dem Klinikum können unseren Patienten medizinische Leistungen im Bereich Innere Medizin, Chirurgie, Anästhesie, Gynäkologie und Geburtshilfe, Augenheilkunde und im Bereich Hals-Nasen-Ohren auf hohem Niveau angeboten werden. Analog stellt die kbo-lech-mangfall-klinik Landsberg am Lech dem Klinikum Landsberg am Lech eine qualitativ hochwertige medizinische Versorgung im Bereich Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik konsiliarisch zur Verfügung. Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Elke Sellmann-Schmidt Qualitätsmanagementbeauftragte Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Gerald Niedermeier Geschäftsführer Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiteren Informationen:

7 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus IK-Nummer des Krankenhauses: Standortnummer des Krankenhauses: 00 Hausanschrift: kbo-lech-mangfall-klinik Landsberg am Lech Bgm.-Dr.-Hartmann-Straße Landsberg am Lech Telefon: / Fax: / klinik@psychiatrie-landsberg.de Internet: Ärztliche Leitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Dr. Robert Kuhlmann Chefarzt Pflegedienstleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Heidi Damböck Pflegedirektorin kbo-lmk Inge Diepold Pflegedienstleitung Verwaltungsleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Kristin Kolbe Verwaltungsleitung A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: kbo-lech-mangfall-kliniken gemeinnützige GmbH Art: freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Nein A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Ja 7

8 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Qualitätsbericht kbo-lech-mangfall-klinik Landsberg am Lech Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP02 Akupunktur Patienten werden mit Ohrakapunktur nach dem NADA-Protokoll behandelt. Indikation: Entzugssyndrom bei stoffgebundener Abhängigkeit. MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Um Angehörige kompetent und sensibel zu machen, ihre Angehörigen in der Krankheit unterstützend zu begleiten, werden diese durch Gespräche, Trainings-, Angehörigengruppen, Informationsabende und eine aktive Einbindung in den therapeutischen Prozess gut beraten. MP53 Aromapflege MP14 Diät- und Ernährungsberatung MP15 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Das Entlassungsmanagement beinhaltet die frühzeitige Planung der Entlassung unter Einbeziehung aller an der Therapie beteiligten Berufsgruppen, der angehörigen, komplementärer Einrichtungen (z. B. therapeutische Wohngruppen und ggf. dem weiterbehandelnden Arzt. MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie Im handwerklichen, gestalterischen und spielerischen Bereich werden Geschicklichkeit, soziale Kompetenzen, Interaktionsund Ausdrucksfähigkeit des Patienten gestärkt. Selbstvertrauen und Selbstständigkeit werden durch Stärkung der motorischen und kognitiven Fertigkeiten gefördert und verbessert. MP17 Bezugspflege In der Klinik wird das Bezugspflegesystem angewendet. Es soll die Qualität und Intensität der individuellen Beziehung zwischen dem Patienten und einem einzelnen Betreuer stärken. Dieser übernimmt als spezieller Begleiter die Gestaltung des Beziehungsprozesses. MP59 Gedächtnistraining/ Hirnleistungstraining/ Kognitives Training/Konzentrationstraining Das vielfältige Therapieangebot der Klinik beinhaltet Therapiegruppen mit dem Ziel der Konzentrationssteigerung, des Gedächtnistrainings und des kognitiven Trainings. MP23 Kreativtherapie/Kunsttherapie Innerseelische Prozesse werden durch die Kunsttherapie in vielfältigen Gestaltungsarbeiten sichtbar gemacht. Durch Malen, Zeichnen und Modellieren, werden für Patienten selbst und deren Therapeuten unbewusste Konflikte mobilisiert und ins Bewusstsein geführt. Außerdem wird die Kreativität angeregt. MP27 Musiktherapie Da seelisch beeinträchtigte Menschen oft nur begrenzt in der Lage sind, ihre Gefühle und Konflikte mit Worten auszudrücken sowie zu reflektieren, bietet die Musiktherapie die Möglichkeit dies zu tun. 8

9 MP32 MP33 MP34 Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzelund/oder Gruppentherapie Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst Kommentar / Erläuterung: In Kooperation mit dem Klinikum Landsberg am Lech möglich. Bemühungen zur Verhinderung von Krankheit und krankheitsförderndem Verhalten sowie Entwicklung von einer Hilfe bei Defiziten hin zur Unterstützung vorhandener Kompetenzen. Hier kommen verhaltenstherapeutische, tiefenpsychologische, systemische, körperorientierte und kreative Therapieansätze im einzel-, gruppen- und familientherapeutischen Setting zur Anwendung. Ziel ist eine Stärkung des Selbstwertgefühls und der sozialen Kompetenz im Umgang mit dem Umfeld. MP37 Schmerztherapie/-management In Kooperation mit dem Klinikum Landsberg am Lech möglich. MP63 Sozialdienst Um Patienten und Ihren Familien in psychiatrischen Krisensituationen bei solzialrechtlichen Fragen Orientierungs-, Planungsund Entscheidungshilfen zu geben, werden gemeinsam mit den behandelnden Ärzten und Therapeuten Ziele, Strukturen und Lösungsansätze erarbeitet. MP39 MP40 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Spezielle Entspannungstherapie Ernährungsgruppe, Psychoedukation MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie In der Bewegungstherapie sollen das seelische und körperliche Wohlbefinden sowie die soziale Kompetenz gefördert werden. Ziele dabei sind z. B. körperlische Aktivierung, Erweiterung des Bewegungsrepertoires und des Körperausdrucks sowie eine positive, gesunde Einstellung zum Körper. MP51 MP52 Wundmanagement Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Leistungsangebot: Zusatzangaben: Kommentar / Erläuterung: NM67 Andachtsraum Auf dem Klinikgelände gibt es eine Krankenhauseigene Kapelle. NM03 NM01 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum 9

10 Leistungsangebot: Zusatzangaben: Kommentar / Erläuterung: Qualitätsbericht kbo-lech-mangfall-klinik Landsberg am Lech NM30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher 0 EUR pro Stunde Patienten und Besucher können und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen 0 EUR pro Tag jederzeit auf dem unentgeltlichen Parkplatz ihr Auto abstellen. NM42 Seelsorge Auf Wunsch möglich (evangelisch und katholisch; die Seelsorge besucht auch Patienten auf Station. NM18 Telefon am Bett 0,82 EUR pro Tag (max.) ins deutsche Steht auf Wunsch zur Verfügung. Festnetz 0,13 EUR pro Minute ins deutsche Festnetz 0 EUR bei eingehenden Anrufen NM09 Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) Bei medizinischer Indikation möglich. NM19 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Abschließbare Türe im Sideboard integriert. NM60 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Standardzimmer A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF02 Aufzug mit Sprachansage/Braille- Beschriftung BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Italienisch, Russisch, Niederländisch, Rumänisch, Spanisch, Türkisch BF24 Diätetische Angebote BF09 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug BF08 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen BF10 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt 10

11 A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 74 Betten A-10 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 1402 Teilstationäre Fallzahl: 136 Ambulante Fallzahl: 3456 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 15,6 Vollkräfte - davon Fachärzte und Fachärztinnen 5,3 Vollkräfte Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 0 Personen 0 Vollkräfte A-11.2 Pflegepersonal Ausbildungsdauer Anzahl Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 3 Jahre 43,3 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3 Jahre 5,3 Vollkräfte Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 2 Jahre 0,2 Vollkräfte Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 1 Jahr 0,7 Vollkräfte Pflegehelfer und Pflegehelferinnen ab 200 Std. Basiskurs 0 Vollkräfte A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl Kommentar/ Erläuterung: (Vollkräfte): SP23 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin 1,2 SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin 2,3 SP13 Kunsttherapeut und Kunsttherapeutin 0,9 SP43 Medizinisch-technischer Assistent für Funktionsdiagnostik und Medizinischtechnische Assistentin für Funktionsdiagnostik (MTAF) 0,6 11

12 Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl Kommentar/ Erläuterung: (Vollkräfte): SP02 Medizinischer Fachangestellter und Medizinische Fachangestellte 1,2 Praxismanagerin Qualitätsbericht kbo-lech-mangfall-klinik Landsberg am Lech SP16 Musiktherapeut und Musiktherapeutin 0,3 SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement 1,0 SP24 Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin 0,5 SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin 2,3 A-11.4 Hygienepersonal Anzahl Kommentar/ Erläuterung Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 1 Personen extern vergeben Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen bzw. Fachkindergesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention - "Hygienefachkräfte" (HFK) Hygienebeauftragte in der Pflege Eine Hygienekommission wurde eingerichtet: Ja Vorsitzende/Vorsitzender: Ärztliche Leitung 1 Personen 1 Personen extern vergeben 5 Personen A-12 Verantwortliche Personen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Titel, Nachname, Vorname, Position: Telefon: Fax: Sellmann-Schmidt Elke Qualitätsmanagementbeauftragte A-13 Apparative Ausstattung Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen 24h Ja Kommentar / Erläuterung In Kooperation mit einer radiologischen Praxis auf dem Krankenhausgelände verfügbar. AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Hirnstrommessung Nein AA43 Elektrophysiologischer Messplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP Messplatz zur Messung feinster elektrischer Potentiale im Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen wurden 12

13 Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektromagnetischer Wechselfelder A-14 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement 24h Ja Kommentar / Erläuterung In Kooperation mit einer radiologischen Praxis auf dem Krankenhausgelände verfügbar. Ja/nein Kommentar/ Erläuterung Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden Anonyme Beschwerden können in einem Briefkasten vor Ort eingeworfen werden. Patientenbefragungen Ja Einweiserbefragungen Ja Einweiserbefragungen werden bedarfsorientiert Ansprechperson für das Beschwerdemanagement: durchgeführt. Titel: Vorname: Name: Inge Diepold inge.diepold@psychiatrie-landsberg.de Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin: Titel: Vorname: Name: Gerlinde Kronast-Reichert 13

14 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie Qualitätsbericht kbo-lech-mangfall-klinik Landsberg am Lech B-[1].1 Name [Allgemeine Psychiatrie] Allgemeine Psychiatrie Art der Abteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2900 Hausanschrift: Bgm.-Dr.-Hartmann-Str Landsberg am Lech Postanschrift: Landsberg am Lech Telefon: / Fax: / klinik@psychiatrie-landsberg.de Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel: Name, Vorname: Sekretariat: Dr. Kuhlmann, Robert B-[1].2 Medizinische Leistungsangebote [Allgemeine Psychiatrie] VP03 VP10 VP04 VP00 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Allgemeine Psychiatrie Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Patienten in einer akuten seelischen und suizidalen Krise Kommentar / Erläuterung VP00 VP00 VP06 VP01 Diagnostik und Therapie von Patienten mit depressiven Störungen Diagnostik und Therapie von Patienten mit Essstörungen Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Patienten mit einem Missbrauch oder einer Abhängigkeit von Alkohol, Drogen und Medikamenten. 14

15 VP02 VP09 VP00 VP00 VP00 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Allgemeine Psychiatrie Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend Neurologischer Konsiliardienst Neurophysiologische Diagnostik Psychiatrischer Konsiliardienst Kommentar / Erläuterung B-[1].3 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit BF21 BF22 BF20 BF06 Aspekt der Barrierefreiheit: Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti-Thrombosestrümpfe Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. B-[1].4 Fallzahlen [Allgemeine Psychiatrie] Vollstationäre Fallzahl: 1368 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-[1].5 Diagnosen nach ICD ICD-10-GM- Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: F Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol F Rezidivierende depressive Störung F Schizophrenie F Depressive Episode F Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen F25 57 Schizoaffektive Störungen G30 51 Alzheimer-Krankheit F60 41 Spezifische Persönlichkeitsstörungen F31 40 Bipolare affektive Störung 15

16 ICD-10-GM- Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Qualitätsbericht kbo-lech-mangfall-klinik Landsberg am Lech F19 32 Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen F01 30 Vaskuläre Demenz F41 29 Andere Angststörungen F05 22 Delir, nicht durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzen bedingt F06 14 Andere psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit F13 14 Psychische und Verhaltensstörungen durch Sedativa oder Hypnotika F23 13 Akute vorübergehende psychotische Störungen F07 12 Persönlichkeits- und Verhaltensstörung aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns F42 12 Zwangsstörung F11 11 Psychische und Verhaltensstörungen durch Opioide F22 10 Anhaltende wahnhafte Störungen F03 8 Nicht näher bezeichnete Demenz G31 8 Sonstige degenerative Krankheiten des Nervensystems, anderenorts nicht klassifiziert F12 6 Psychische und Verhaltensstörungen durch Cannabinoide F61 5 Kombinierte und andere Persönlichkeitsstörungen B-[1].6 Prozeduren nach OPS trifft nicht zu / entfällt B-[1].7 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der AM02 Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V Ambulanz Institutsambulanz / Leistung Medizinische und psychologische Diagnostik und Therapie Pharmakotherapie Krisenintervention Planung und Vermittlung weiterer Behandlungen Privatsprechstunde des Chefarztes; ambulantes Therapieprogramm (VP00) Spezialsprechstunde (VP12) Kommentar / Erläuterung Das Ambulanzteam besteht aus Ärzten, Psychologen, Fachpflegepersonal, Arzthelferin, Therapeuten und Sozialpädagogen. 16

17 B-[1].8 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].9 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[1].10 Personelle Ausstattung B-[1].10.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Anzahl je Fall Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 14,4 Vollkräfte 0,01052 Eine Aufteilung der Personalzahlen in Psychiatrie und Psychosomatik ist nicht erfolgt, da keine rein Psychosomatische Station vorhanden ist. davon Fachärzte und Fachärztinnen 5,1 Vollkräfte 0,00372 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0 Personen 0,00000 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung AQ42 AQ51 ZF01 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Neurologie Psychiatrie und Psychotherapie Zusatz-Weiterbildung: Ärztliches Qualitätsmanagement B-[1].10.2 Pflegepersonal Ausbildungsdauer Anzahl Anzahl je Fall Eine Aufteilung der Personalzahlen in Psychiatrie und Psychosomatik ist nicht erfolgt, da keine rein Psychosomatische Station vorhanden ist. Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 3 Jahre 40,0 Vollkräfte 0, Jahre 0 Vollkräfte 0,00000 Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3 Jahre 5,3 Vollkräfte 0,00387 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 2 Jahre 0,2 Vollkräfte 0,00014 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 1 Jahr 0,7 Vollkräfte 0,00051 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen ab 200 Std. Basiskurs 0 Vollkräfte 0,

18 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung PQ05 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Qualitätsbericht kbo-lech-mangfall-klinik Landsberg am Lech PQ10 ZP12 ZP13 ZP16 Psychiatrische Pflege Zusatzqualifikation: Praxisanleitung Qualitätsmanagement Wundmanagement B-[1].10.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Anzahl Anzahl je Fall Psychologische Psychotherapeuten und Psychologische Psychotherapeutinnen 0,5 Vollkräfte 0,00036 Diplom-Psychologen und Diplom-Psychologinnen 1,0 Vollkräfte 0,00073 B-[2] Fachabteilung Psychosomatik / Psychotherapie B-[2].1 Name [Psychosomatik / Psychotherapie] Psychosomatik / Psychotherapie Art der Abteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 3100 Hausanschrift: Bgm.-Dr.-Hartmann-Str Landsberg am Lech Telefon: / Fax: / klinik@psychiatrie-landsberg.de Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel: Name, Vorname: Sekretariat: Dr. Kuhlmann, Robert

19 B-[2].2 Medizinische Leistungsangebote [Psychosomatik / Psychotherapie] VP03 VP04 VP00 VP00 VP06 VP09 VP00 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Psychosomatik / Psychotherapie Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Patienten mit depressiven Störungen Diagnostik und Therapie von Patienten mit Essstörungen Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend Neurophysiologische Diagnostik B-[2].3 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit BF22 BF20 BF06 Aspekt der Barrierefreiheit: Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti-Thrombosestrümpfe Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. B-[2].4 Fallzahlen [Psychosomatik / Psychotherapie] Vollstationäre Fallzahl: 22 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-[2].5 Diagnosen nach ICD ICD-10-GM- Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: F33 10 Rezidivierende depressive Störung F32 8 Depressive Episode F41 < 4 Andere Angststörungen F43 < 4 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen B-[2].6 Prozeduren nach OPS trifft nicht zu / entfällt 19

20 B-[2].7 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz / Leistung Kommentar / Erläuterung Qualitätsbericht kbo-lech-mangfall-klinik Landsberg am Lech AM02 Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V Institutsambulanz B-[2].8 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt Medizinische und psychologische Diagnostik und Therapie Pharmakotherapie Krisenintervention Planung und Vermittlung weiterer Behandlungen Privatsprechstunde des Chefarztes; ambulantes Therapieprogramm (VP00) Spezialsprechstunde (VP12) B-[2].9 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[2].10 Personelle Ausstattung B-[2].10.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen 5,1 Vollkräfte 0,23181 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Das Ambulanzteam besteht aus Ärzten, Psychologen, Fachpflegepersonal, Arzthelferin, Therapeuten und Sozialpädagogen. Anzahl Anzahl je Fall Kommentar/ Erläuterung 14,4 Vollkräfte 0,65454 Eine Aufteilung der Personalzahlen in 0 Personen 0,00000 Psychiatrie und Psychosomatik ist nicht erfolgt, da keine rein Psychosomatische Station vorhanden ist. AQ42 AQ51 ZF01 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Neurologie Psychiatrie und Psychotherapie Zusatz-Weiterbildung: Ärztliches Qualitätsmanagement 20

21 B-[2].10.2 Pflegepersonal Ausbildungsdauer Anzahl Anzahl je Fall Eine Aufteilung der Personalzahlen in Psychiatrie und Psychosomatik ist nicht erfolgt, da keine rein Psychosomatische Station vorhanden ist. Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheitsund Kinderkrankenpflegerinnen 3 Jahre 40,0 Vollkräfte 1, Jahre 0 Vollkräfte 0,00000 Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3 Jahre 5,3 Vollkräfte 0,24090 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 2 Jahre 0,2 Vollkräfte 0,00909 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 1 Jahr 0,7 Vollkräfte 0,03181 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen ab 200 Std. Basiskurs 0 Vollkräfte 0,00000 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung PQ05 PQ10 ZP12 ZP13 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Psychiatrische Pflege Zusatzqualifikation: Praxisanleitung Qualitätsmanagement B-[2].10.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Anzahl Anzahl je Fall Psychologische Psychotherapeuten und Psychologische Psychotherapeutinnen 0,5 Vollkräfte 0,02272 Diplom-Psychologen und Diplom-Psychologinnen 1,0 Vollkräfte 0,04545 B-[3] Fachabteilung Tagesklinik B-[3].1 Name [Tagesklinik] Tagesklinik Art der Abteilung: Nicht bettenführende Abteilung/sonstige Organisationseinheit Fachabteilungsschlüssel: 2960 Hausanschrift: Bgm.-Dr.-Hartmann-Straße Landsberg am Lech Telefon: / Fax: /

22 Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Qualitätsbericht kbo-lech-mangfall-klinik Landsberg am Lech Titel: Name, Vorname: Sekretariat: Dr. Kuhlmann, Robert B-[3].2 Medizinische Leistungsangebote [Tagesklinik] VP03 VP04 VP00 VP06 VP09 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Tagesklinik Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Patienten mit depressiven Störungen Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend B-[3].3 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF20 Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten Blutdruckmanschetten BF07 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Rollstuhlgerechte Toiletten vorhanden B-[3].4 Fallzahlen [Tagesklinik] Vollstationäre Fallzahl: 0 Teilstationäre Fallzahl: 136 B-[3].5 Diagnosen nach ICD ICD-10-GM- Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: F33 66 Rezidivierende depressive Störung F32 44 Depressive Episode F25 9 Schizoaffektive Störungen F41 7 Andere Angststörungen F31 4 Bipolare affektive Störung F12 < 4 Psychische und Verhaltensstörungen durch Cannabinoide F20 < 4 Schizophrenie F23 < 4 Akute vorübergehende psychotische Störungen F40 < 4 Phobische Störungen 22

23 B-[3].6 Prozeduren nach OPS trifft nicht zu / entfällt B-[3].7 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz / Leistung Kommentar / Erläuterung AM02 Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V Institutsambulanz Medizinische und psychologische Diagnostik und Therapie Pharmakotherapie Krisenintervention Planung und Vermittlung weiterer Behandlungen Das Ambulanzteam besteht aus Ärzten, Psychologen, Fachpflegepersonal, Arzthelferin, Therapeuten und Sozialpädagogen. Privatsprechstunde des Chefarztes; ambulantes Therapieprogramm (VP00) Spezialsprechstunde (VP12) B-[3].8 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[3].9 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[3].10 Personelle Ausstattung B-[3].10.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 1,2 Vollkräfte 0,2 Vollkräfte 0 Personen Ärztliche Fachexpertise der Abteilung AQ51 ZF01 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Psychiatrie und Psychotherapie Zusatz-Weiterbildung: Ärztliches Qualitätsmanagement 23

24 B-[3].10.2 Pflegepersonal Ausbildungsdauer Anzahl Qualitätsbericht kbo-lech-mangfall-klinik Landsberg am Lech Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 3 Jahre 3,3 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3 Jahre 0 Vollkräfte Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 2 Jahre 0 Vollkräfte Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 1 Jahr 0 Vollkräfte Pflegehelfer und Pflegehelferinnen ab 200 Std. Basiskurs 0 Vollkräfte Pflegerische Fachexpertise der Abteilung PQ05 ZP12 ZP13 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Zusatzqualifikation: Praxisanleitung Qualitätsmanagement B-[3].10.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen Psychologische Psychotherapeuten und Psychologische Psychotherapeutinnen Diplom-Psychologen und Diplom-Psychologinnen Klinische Neuropsychologen und Klinische Neuropsychologinnen Anzahl 0 Vollkräfte 0 Vollkräfte 0,2 Vollkräfte 0 Vollkräfte 24

25 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V C-1.1 Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate Fachabteilung Psychiatrie Leistungsbereich: Fallzahl: Dokumentationsrate in %: Koronarangiographie und Perkutane Koronarintervention < 4 (PCI) Pflege: Dekubitusprophylaxe ,0 Kommentar / Erläuterung: C-1.2 Ergebnisse für Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren der QSKH-RL Fachabteilung Psychiatrie (1) Leistungs- (2) Qualitätsindikator: (3) Empirisch- (4) Er- (5) Bew. (6) Zäh- (7) Entwicklung Ergeb- (10) Ver- bereich: statistische gebnis: durch Strukt. ler/ Nen- nis des Struktur. Dia- trauensbe- Bewertung Dialog: ner: logs zum vorherigen reich: Berichtsjahr (8) Bundesdurchschnitt (9) Referenzbereich (bundesweit) Vorbeugung Entstehung eines schwe- schwach 0,0 R10 0 / 42-0,0-8,4 eines Druckge- ren Druckgeschwürs (Grad 0,00 schwürs 4) während des Kranken- Sentinel Event hausaufenthalts Vorbeugung Entstehung eines schwe- schwach 0,0 N02 0 / 36-0,0-9,7 eines Druckge- ren Druckgeschwürs (Grad 0,00 schwürs 4) während des Kranken- nicht definiert hausaufenthalts, bei Patienten ohne besondere Risiken Vorbeugung Entstehung eines Druck- 0,00 R10 0,00 / 0,49-0,00-8,41 eines Druckge- geschwürs (Grad 2 bis 4) 0,96 schwürs während des Kranken- <= 2,70 (95. Perzentil, hausaufenthalts unter Toleranz-bereich) Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt 25

26 Qualitätsbericht kbo-lech-mangfall-klinik Landsberg am Lech (1) Leistungsbereich: Vorbeugung eines Druckgeschwürs Vorbeugung eines Druckgeschwürs Vorbeugung eines Druckgeschwürs Entstehung eines Druckgeschwürs (Grad 1 bis 4) während des Krankenhausaufenthalts unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt Entstehung eines Druckgeschwürs (Grad 2 bis 4) während des Krankenhausaufenthalts Entstehung eines Druckgeschwürs (Grad 2 bis 4) während des Krankenhausaufenthalts (2) Qualitätsindikator: (3) Empirischstatistische Bewertung (4) Ergebnis: (5) Bew. durch Strukt. Dialog: (6) Zähler/ Nenner: 0,00 R10 0,00 / 0,80 - mäßig 0,0 N02 0 / 42 - gut 0,0 N02 0 / 42 - C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V (7) Entwicklung Ergebnis des Struktur. Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr (8) Bundesdurchschnitt (9) Referenzbereich (bundesweit) 0,94 <= 2,44 (95. Perzentil, Toleranz-bereich) 0,60 nicht definiert 0,90 nicht definiert Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung (10) Vertrauensbereich: 0,00-8,41 0,0-8,4 0,0-8,4 trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V trifft nicht zu / entfällt 26

27 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") trifft nicht zu / entfällt C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V Anzahl 1. Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht unterliegen 2. Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen [Teilmenge von 1, Nenner von 3] 3. Anzahl derjenigen Personen aus 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß 3 der G- BA-Regelungen erbracht haben [Zähler von 2] 7 Personen 4 Personen 2 Personen 27

28 Qualitätsbericht kbo-lech-mangfall-klinik Landsberg am Lech 28