Weiterentwicklung der stationären geriatrischen Versorgung in Berlin

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1 Senatsverwaltung für Gesundheit, Soziales und Verbraucherschutz 1 Dokumentation zur Fachtagung vom 13. Januar 2004: Weiterentwicklung der stationären geriatrischen Versorgung in Berlin

2 Impressum: Senatsverwaltung für Gesundheit, Soziales und Verbraucherschutz (Hrsg.) Referat Krankenhauswesen Redaktion: Gabriele Lukas, Dr. Kristina Mohr Oranienstraße Berlin Januar

3 Dokumentation zur Fachtagung vom 13. Januar 2004: Weiterentwicklung der stationären geriatrischen Versorgung in Berlin 3

4 4 1

5 Inhalt: Tagungsprogramm...6 Begrüßung und Einführung ins Thema... 8 Staatssekretär Dr. Hermann Schulte-Sasse: Diskussion über die Patientenversorgung im Fachgebiet Geriatrie unter aktuellen DRG-Bedingungen als Auftakt für die krankenhausplanerische Weiterentwicklung...9 Gabriele Lukas: Daten, Aspekte und Fragen zur Einführung ins Thema...10 Themenblock I: Vergütung und Wirtschaftlichkeit Dr. Markus Borchelt: Die Finanzierung geriatrischer Krankenhausleistungen unter DRG- Bedingungen...30 Dr. Dr. Claus Köppel: Spezielle Probleme bei interner und externer Verlegung geriatrischer Fälle und bei Kooperation mit geriatrischen Fachkrankenhäusern...48 Dr. Ulrike Dietrich: Wirtschaftlichkeit der stationären geriatrischen Versorgung unter DRG-Bedingungen aus Sicht des Dominikus-Krankenhauses...58 Zusammenfassung der Diskussion zum Themenblock I...70 Themenblock II: Struktur und Qualität der stationären Versorgung Dr. Norbert Lübke: Anforderungen an eine qualitativ hochwertige geriatrische Versorgung im Krankenhaus aus Sicht des Kompetenz-Centrums Geriatrie...72 Prof. Dr. Elisabeth Steinhagen-Thiessen: Anforderungen für eine qualitativ hochwertige stationäre geriatrische Versorgung in Berliner Einrichtungen unter Berücksichtigung der GEMIDAS-Erkenntnisse...83 Dr. Christian Zippel: Wohnortnahe stationäre geriatrische Rehabilitation nach 111 SGB V Auslaufmodell oder notwendige Ergänzung der geriatrischen Krankenhausversorgung?...98 Stellungnahme zum Themenblock II Zusammenfassung der Abschlussdiskussion Referenten und Ansprechpartner Teilnehmerliste

6 Tagungsprogramm 10:00 Begrüßung Staatssekretär Dr. Hermann Schulte-Sasse / Senatsverwaltung für Gesundheit, Soziales und Verbraucherschutz Einführung ins Thema Gabriele Lukas / Senatsverwaltung für Gesundheit, Soziales und Verbraucherschutz Block I: Vergütung und Wirtschaftlichkeit 10:30 Die Finanzierung geriatrischer Krankenhausleistungen unter DRG-Bedingungen Dr. Markus Borchelt / Bundesarbeitsgemeinschaft Klinisch geriatrischer Einrichtungen e.v. (BAG) / Evangelisches Geriatriezentrum Berlin (EGZB) 1. Co-Referat: Spezielle Probleme bei interner und externer Verlegung geriatrischer Fälle und bei der Kooperation mit geriatrischen Fachkrankenhäusern / tagesklinische Behandlung Dr. Dr. Claus Köppel / Arbeitskreis Klinische Geriatrie der Ärztekammer Berlin / Vivantes Netzwerk für Gesundheit GmbH: Zentrum für Altersmedizin im Wenckebach-Klinikum 2. Co-Referat: Wirtschaftlichkeit und Entwicklungsmöglichkeiten geriatrischer Versorgung unter DRG- Bedingungen am Dominikus Krankenhaus Dr. Ulrike Dietrich / Dominikus-Krankenhaus Diskussion, Nachfragen und Zwischenbilanz: - Struktureller Änderungsbedarf aus wirtschaftlicher Sicht? - Sind die Berliner Angebote hinreichend ausfinanziert? 12:00 Pause Block II: Struktur und Qualität der stationären Versorgung Anforderungen an eine qualitativ hochwertige geriatrische Versorgung im Krankenhaus aus Sicht des Kompetenz-Centrums Geriatrie Dr. Norbert Lübke / Kompetenz-Centrum Geriatrie der Spitzenverbände der Krankenkassen und der MDK-Gemeinschaft (Hamburg) 13:00 Anforderungen für eine qualitativ hochwertige geriatrische Versorgung in Berliner Einrichtungen unter Berücksichtigung der GEMIDAS-Erkenntnisse Prof. Dr. Elisabeth Steinhagen-Thiessen / Bundesarbeitsgemeinschaft Klinisch geriatrischer Einrichtungen e.v. (BAG) / Evangelisches Geriatriezentrum Berlin (EGZB) 13:30 Wohnortnahe stationäre geriatrische Rehabilitation nach 111 SGB V Auslaufmodell oder notwendige Ergänzung der geriatrischen Krankenhausversorgung? 6

7 Dr. Christian Zippel / Vorsitzender der Arbeitsgruppe Geriatrische Rehabilitation der Deutschen Vereinigung für Rehabilitation / MEDIAN Klinik für Geriatrie 14:00 Diskussion: Ist struktureller Änderungsbedarf aus qualitativer Sicht erforderlich? Kaffeepause Block III: Abschlussdiskussion Abschlussdiskussion / Fazit Das weitere Vorgehen im Hinblick auf die Fortschreibung der Krankenhausplanung für Geriatrie Ca. 15:00 Ende 7

8 Begrüßung und Einführung ins Thema 8

9 Staatssekretär Dr. Hermann Schulte-Sasse / Senatsverwaltung für Gesundheit, Soziales und Verbraucherschutz: Diskussion über die Patientenversorgung im Fachgebiet Geriatrie unter aktuellen DRG- Bedingungen als Auftakt für die krankenhausplanerische Weiterentwicklung Wir haben sie zu dieser Expertentagung eingeladen, um mit Ihnen die Patientenversorgung im Fachgebiet Geriatrie unter den aktuellen DRG-Bedingungen zu diskutieren. In Deutschland variiert die Rechtsgrundlage für das geriatrische Versorgungsangebot sehr stark zwischen den einzelnen Bundesländern. In einigen Ländern, besonders in Süddeutschland, erfolgt die Versorgung geriatrischer Patienten vorwiegend im rehabilitativen Bereich auf der Basis von 111 SGB V. Andere Bundesländer, zu denen auch Berlin zählt, ordnen die geriatrischen Betten überwiegend nach 109 SGB V dem Krankenhaussektor zu. Daneben gibt es Länder, in denen beide Varianten gleichberechtigt nebeneinander existieren. Die Ausgangssituation bei der Einführung des neuen Fallpauschalensystems war also sehr unterschiedlich. Ob die Versorgungsleistungen im Fachgebiet Geriatrie überhaupt durch Fallpauschalen befriedigend abgebildet werden können, war zunächst sehr umstritten. Die Fortschreibung des Krankenhausplanes in Berlin fiel genau in diese unklare Situation hinein. Wie haben uns deshalb entschlossen, die Geriatrie bewusst aus der aktuellen Planfortschreibung auszuklammern, um die endgültige Entwicklung im Fachgebiet abzuwarten. Die Ergebnisse dieser Tagung, die wir in einer nächsten Sitzung dem Krankenhausbeirat vorstellen wollen, sollen die Grundlage der künftigen geriatrischen Versorgungsplanung werden. 9

10 Gabriele Lukas / Senatsverwaltung für Gesundheit, Soziales und Verbraucherschutz: Daten, Aspekte und Fragen zur Einführung ins Thema Mit meiner Einführung möchte ich Sie gerne auf die Fragen einstimmen, die uns zur Weiterentwicklung der stationären geriatrischen Versorgung aus krankenhausplanerischer Sicht interessieren. Dabei werde ich zunächst bekannte Planungsparameter vorstellen und Ihnen kurz erläutern, welche Grunddaten uns zur Geriatrie vorliegen. Danach werde ich auf die neue Bevölkerungsprognose eingehen, von der uns seit Mitte vergangener Woche erste Trendaussagen vorliegen, aber noch lange nicht alle Ergebnisse. Inhalt: 1 I. Entwicklung der Grunddaten II. Auszüge aus der neuen Bevölkerungsprognose III. Vier Aspekte zur Diskussion Und schließlich möchte ich einige Aspekte zur Diskussion anreißen. 2 Und hier werde ich Ihnen einige wenige Indizien vorstellen können, die auf einer ersten Auswertung der INeK-Daten der Berliner Krankenhäuser aus dem Jahr 2002 beruhen. Zunächst zu den Grunddaten, die uns über das Statistische Landesamt auf Grundlage der Daten nach der Krankenhausstatistikverordnung übermittelt werden. Aufgestellte geriatrische Krankenhausbetten (vollstationär) Wir haben in den vergangenen Jahren, insbesondere seit 1999, relativ konstante Kapazitäten in der Geriatrie, die grob betrachtet zwischen 1100 und 1200 Betten betragen Quelle: StaLA 4 10

11 Auslastung in der Geriatrie 1997 bis 2002 in Prozent Quelle: StaLA 5 Die Auslastung ist ebenfalls konstant zwischen 85 und 90 Prozent, z. T. geringfügig über 90 Prozent. 1 Fallzahlen in der Geriatrie 1997 bis Quelle: StaLA 6 Wie in anderen Bereichen auch sind auch in der Geriatrie die Fallzahlen kontinuierlich angestiegen. 11

12 Fallzahlen in der Geriatrie je Einwohner Quelle: StaLA 7 1 Durchschnittliche Verweildauer in der Geriatrie Quelle: StaLA 8 Die durchschnittliche Verweildauer ist ebenfalls wie in anderen Disziplinen im Laufe der Jahre kontinuierlich gesunken. Zusammenfassend lässt sich aus diesen Daten festhalten: Anhand der Grunddaten ist kein Reduzierungspotenzial in der stationären Geriatrie erkennbar. 12

13 Teil II: 1 Auszüge aus der neuen Bevölkerungsprognose 9 Kommen wir nun aus der Betrachtung der Vergangenheit in eine Betrachtung der Gegenwart und Prognose über die künftige Entwicklung: Seit Mitte vergangener Woche liegen uns erste Aussagen zur neuen Bevölkerungsprognose der Senatsverwaltung für Stadtentwicklung vor. Wesentliche Daten der Prognose insbesondere auch die regionalen fehlen uns noch. 1 Einwohner in Tausend Bevölkerungsprognose für Berlin 2002 zu 2020: minus 0,8 % Auf den ersten Blick lässt die Langfristprognose bis 2020 keinen Handlungsbedarf erkennen: Wir erwarten eine minimale Reduzierung um 0,8 Prozent. Also: Im Grunde bleibt alles so wie es ist. 13

14 Anteile der Altersgruppen an der Berliner Bevölkerung (total) 1 Einwohner in Tausend u. älter J. unter 65 J Aber schon der erste Blick auf eine altersgruppenbezogene Auswertung der Prognose, zeigt, dass der erste Eindruck täuscht. Veränderungen bei ausgewählten Altersgruppen 1 Einwohner in Tausend % + 9,5 % J. 75 u. älter 12 Mit einem auffälligen Höhepunkt im Jahr 2010 wächst die Altergruppe der 65 bis Unter-75-jährigen bis 2020 um 9,5 Prozent. 14

15 Veränderungen bei ausgewählten Altersgruppen 1 Einwohner in Tausend u. älter + 53 % 13 Die Altersgruppe der Über-75-jährigen steigt sogar um 53 Prozent an. An Folien, die ich Ihnen etwas später zeige, werden Sie sehen, dass gerade diese Altersgruppe der Über-75-jährigen für die stationäre Geriatrie die bedeutsamste ist. Anteile der Altersgruppen an der Berliner Bevölkerung (total) ,7 % 7,6 % 10,1 % und älter unter 65 J. 14 Die Anteile der Über 75-jährigen an der Gesamtbevölkerung steigen von derzeit 6,7% auf 10,1% im Jahr 2020 an. 15

16 Als erstes Fazit aus der Bevölkerungsprognose kann damit festgehalten werden: Es gibt auch unter dem Blickwinkel der demographischen Entwicklung keinen Hinweis auf Reduzierungspotenzial in der stationären Geriatrie. Teil III: 1 Vier Aspekte zur Diskussion - leicht erhellt durch eine erste Auswertung der INeK-Daten für Berlin aus Jetzt möchte ich Ihnen einige erste Ergebnisse einer Berlinweiten Auswertung der INeK-Daten des Jahres 2002 vorstellen. Sie wissen, dass uns nun erstmals diese Daten für Krankenhausplanungszwecke zur Verfügung stehen. Seit Anfang des Jahres haben wir Zugriff auf die Daten und am vergangenen Donnerstag haben wir eine erste Auswertung erstellen können. Es sind noch mit Kinderkrankheiten behaftete Ergebnisse, denn 2002: war das erste Erfassungsjahr. Ein Haus zudem eines mit Geriatrie hatte Computerprobleme und hat daher bislang keine Daten geliefert. Einige Fehlkodierungen sind uns aufgefallen und und wir haben Merkwürdigkeiten entdeckt, die aber wohl nur der unterschiedlichen Dokumentationsqualität zuzuschreiben sind. Trotz all dem: Ich finde diese ersten Ergebnisse hoch spannend und sie werden noch spannender werden, wenn wir über erste Zeitreihen verfügen und Entwicklungen festmachen können. All das, was ich Ihnen nun vorstelle, soll - anregen zur Diskussion - zum Nachdenken, Nachfragen ermuntern - erhebt bei weitem keinen Anspruch auf Vollständigkeit - und muss auf jeden Fall weiter geprüft, ergänzt, erhärtet oder aber auch verworfen werden. Und hier habe ich gleich eine Bitte an Sie: Wenn Sie ganz bestimmte Fragestellungen haben, die wir mit Hilfe dieser Daten vielleicht beantworten können, dann nennen Sie uns diese bitte auch nach der Veranstaltung. Das muss nicht unbedingt heute sein. 16

17 InEK-Daten für Berlin aus Enthalten: 54 von 55 Krankenhäusern - es fehlt ein Haus mit Geriatrie Vergleich mit StaLA KHStatV-Daten: InEK-Daten = Geriatrie-Fälle StaLA = Geriatrie-Fälle ca. 90 % der Fälle sind erfasst 16 Aspekt 1 1 Wird der Anteil von Direktaufnahmen in geriatrischen Abteilungen aufgrund der DRG-Einführung steigen? Wie ist das Einstiegsniveau? 17 Mit der Einführung des neuen Entgeltsystems werden die unterschiedlichsten Folgen erwartet. Eine die uns häufiger vorgetragen wurde war, dass der Anteil der Direktaufnahmen in der Geriatrie zunehmen wird. Das ist ein Punkt, den wir überprüfen möchten interessant vor allem vor dem Hintergrund von z.b. Verlegungsabschlägen. Dem entgegen stehen könnte ein Interesse der Krankenhäuser, ein Fallsplitting vorzunehmen. 17

18 Es hat sich gezeigt, dass rund ein Drittel der Fälle per Direktaufnahme in die Geriatrie gelangen, und zwei Drittel durch Verlegung von anderen Abteilungen, anderen Krankenhäusern. Ausgangsniveau Berlin gesamt 1 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 2002 Fälle mit Vorbehandlung Direktaufnahme Quelle: InEK DRG-Daten 2002 / eigene Berechnungen SenGesSozV 18 Ausgangsniveau Berlin gesamt 1 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 2002 Fälle mit interner Vorbehandlung Fälle mit externer Vorbehandlung Direktaufnahme Quelle: INeK InEK DRG-Daten 2002 / eigene Berechnungen SenGesSozV 19 Wir haben das noch differenziert nach internen und externen Verlegungen, wobei der Anteil interner Verlegungen verhältnismäßig gering ist. In den nachfolgenden Grafiken haben wir diese deshalb auch nicht mehr gesondert ausgewiesen. 18

19 Ausgangsniveau der verschiedenen Abteilungen 1 100% 80% 60% 40% 20% Solitärhäuser 0% H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H9 H10 H11 H12 H13 H14 Direktaufnahme Fälle mit Vorbehandlung Quelle: InEK DRG-Daten 2002 / eigene Berechnungen SenGesSozV 20 Und wir haben uns das Niveau der unterschiedlichen Geriatriehäuser angeschaut: Allein ein Muster haben wir nicht entdeckt. Ausgangsniveau der verschiedenen Abteilungen 1 100% 80% 60% 40% 20% Solitärhäuser Ausgangsniveau der verschiedenen Abteilungen 1 100% 80% 60% 40% 20% 0% H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H9 H10 H11 H12 H13 H14 0% H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H9 H10 H11 H12 H13 H14 Direktaufnahme Fälle mit Vorbehandlung Direktaufnahme Fälle mit Vorbehandlung Quelle: InEK DRG-Daten 2002 / eigene Berechnungen SenGesSozV 21 Quelle: InEK DRG-Daten 2002 / eigene Berechnungen SenGesSozV 22 Dies gilt auch, wenn wir Geriatrische Fachkrankenhäuser unsere Solitärhäuser - und integrierte Geriatrien in Allgemeinkrankenhäuser gesondert betrachten Diese Grafiken regen zu Fragen an, wie zum Beispiel: - Gibt es hier spezielle Kooperationen? - Welchen Einfluss haben Rettungsstellen und Notfalleinweisungen? - Gibt es hier vielleicht besondere Beziehungen zu Pflegeheimen? 19

20 Aspekt 2 1 Wird geriatrische Komplexbehandlung nur von geriatrischen Abteilungen abgerechnet? 23 Kommen wir zum nächsten Aspekt: Aus krankenhausplanerischer Sicht interessiert uns, ob bei einem ebenfalls prognostizierten zunehmenden Bedeutungsverlust von Abteilungsstrukturen dennoch die geriatrische Komplexbehandlung nur in der Geriatrie kodiert wird. Bei der Definition von Personalschlüssel und Behandlungsprozedere im OPS ist das eigentlich zu erwarten. Wir wollten nun wissen, ob das denn auch stimmt. Geriatrische Komplexbehandlung wird kodiert: ,8 % mit Beteiligung einer geriatrischen Fachabteilung ohne Beteiligung einer geriatrischen Fachabteilung Quelle: InEK DRG-Daten 2002 / eigene Berechnungen SenGesSozV 24 Das Ergebnis ist überraschend: 20

21 In den INeK-Daten 2002 wurde die geriatrische Komplexbehandlung in rund Fällen kodiert. Allerdings waren nur etwa Fälle darunter, in denen eine geriatrische Abteilung an der Behandlung beteiligt war Fälle wurden also von Krankenhäusern abgerechnet, ohne dass eine geriatrische Abteilung überhaupt in die Behandlung einbezogen war das ist etwa ein Anteil von 12,8 Prozent. Was genau dahinter steckt, wissen wir noch nicht. Die genannten Fälle wurden in diversen Krankenhäusern abgerechnet, manche davon verfügen zumindest über eine geriatrische Abteilung, andere nicht. Auffällig waren hier drei Häuser insbesondere ein großes öffentliches. Wir werden hier noch einmal gezielter prüfen müssen. Geriatrische Komplexbehandlung wird kodiert: Fälle gesamt ca. 16 % darunter mit VD < 14 Tage Fallzahlen - total mit Beteiligung einer geriatrischen Fachabteilung ohne Beteiligung einer geriatrischen Fachabteilung Quelle: InEK DRG-Daten 2002 / eigene Berechnungen SenGesSozV 25 Von diesen Fällen haben wir übrigens Fälle mit einer Verweildauer von unter 14 Tagen. Rund davon wurden in Geriatrien abgerechnet, der Rest in anderen Abteilungen. Im Erfassungsjahr 2002 durfte das noch gar nicht vorkommen, denn die OPS-Definition sah eine Mindestverweildauer von 14 Tagen vor. Das ist jetzt geändert: Nach der OPS-Version 2004 sind in Kombination mit der Prozedur Geriatrische Komplexbehandlung auch kürzere Verweildauern möglich. Wir haben also rund 16 Prozent der Fälle, die sehr auffällig sind. Aber auch hier wollen wir keine vorschnellen Schlüsse ziehen. Wir müssten hier noch einmal in die Tiefe schauen, um zu sehen, ob hier möglicherweise mit tagesklinischer Behandlung die Komplexbehandlung abgeschlossen wurde oder ob wir es hier schlicht mit 16 Prozent Fehlerquote zu tun haben. 21

22 Geriatrische Komplexbehandlung wird kodiert: 1 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Fälle gesamt VD < 14 Tage ohne Beteiligung einer geriatrischen Fachabteilung mit Beteiligung einer geriatrischen Fachabteilung Quelle: InEK DRG-Daten 2002 / eigene Berechnungen SenGesSozV 26 Anteil der geriatrischen Komplexbehandlung am Behandlungsspektrum der Geriatrie im Krankenhaus 1 100% 80% 60% 40% 20% Solitärhäuser 0% H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H9 H10 H11 H12 H13 H14 Fälle ohne OPS Fälle mit OPS Quelle: InEK DRG-Daten 2002 / eigene Berechnungen SenGesSozV 27 Wenn man sich die Anteile geriatrischer Komplexbehandlung am Behandlungsspektrum anschaut bietet sich in den unterschiedlichen Häusern sich ein unterschiedliches und auch nicht nachvollziehbares Bild. Und: in manchen geriatrischen Abteilungen taucht kein Fall geriatrischer Komplexbehandlung auf. Das werden sicher Fehlkodierungen sein und ich erwarte in der Zukunft hier eine deutliche Entwicklung in Richtung Zunahme der geriatrischen Komplexbehandlung. 22

23 Wir sind jetzt ins Detail gegangen und haben uns auch angeschaut, welchen Anteil geriatrische Komplexbehandlung bei den beiden häufigsten geriatrischen Diagnosen Herzinsuffizienz und Fraktur des Femurs ausmachen. Hier sehen Sie die Ergebnisse: Anteil der geriatrischen Komplexbehandlung in der Geriatrie 1 100% Beispiel: I 50 Herzinsuffizienz Solitärhäuser Durchschnittliche Verweildauer in den verschiedenen Abteilungen 1 35 Beispiel: I 50 Herzinsuffizienz 80% 60% 40% 20% 0% H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 Fälle ohne OPS Fälle mit OPS H9 H10 H11 H12 H13 H14 Angabe in Tagen H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H9 H10 H11 I 50 gesamt I 50 - OPS H12 H13 H14 Quelle: InEK DRG-Daten 2002 / eigene Berechnungen SenGesSozV 28 Quelle: InEK DRG-Daten 2002 / eigene Berechnungen SenGesSozV 29 Grob gefasst kann man sagen, dass die geriatrische Komplexbehandlung mit einer etwas höheren Verweildauer verbunden ist dies gilt jedoch nicht durchgängig. Diese Folien hier müssen aber auch sehr vorsichtig bewertet werden, denn wir haben wes hier zum Teil mit sehr kleinen Fallzahlen zu tun. Anteil der geriatrischen Komplexbehandlung in der Geriatrie 1 100% 80% 60% 40% 20% 0% H1 Beispiel: H2 H3 Solitärhäuser H4 S 72 Fraktur des Femurs H5 H6 H7 H8 H9 H10 H11 H12 H13 H14 1 Angabe in Tagen Durchschnittliche Verweildauer in den verschiedenen Abteilungen H1 Beispiel: H2 H3 H4 H5 S 72 Fraktur des Femurs H6 H7 H8 H9 H10 H11 H12 H13 H14 Fälle ohne OPS Fälle mit OPS S 72 gesamt S72 mit OPS Quelle: InEK DRG-Daten 2002 / eigene Berechnungen SenGesSozV 30 Quelle: InEK DRG-Daten 2002 / eigene Berechnungen SenGesSozV 31 23

24 Aspekt 3 1 Wie stark unterscheiden sich die geriatrischen Abteilungen Berlins in ihrem Behandlungsspektrum? Sind Besonderheiten erkennbar? 32 Geriatrie gehört für uns bislang zur Basisversorgung d.h. sie ist regional zu planen und wohnortnah vorzuhalten. Wir wollten nun wissen, ob wir die Häuser in etwa das gleiche Spektrum anbieten oder ob Besonderheiten erkennbar sind. Altersspektrum der Patienten in den verschiedenen Abteilungen 1 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Berlin über 85 J. 75 bis 84 J. 65 bis 74 J. unter 65 J. Schauen wir zunächst auf das Alterspektrum der Patienten, die in der stationären Geriatrie versorgt werden. Ganz grob vereinfacht haben wir - 40 Prozent über 85jährige - 40 Prozent 75 bis unter 85jährige - 20 Prozent unter 75jährige, wobei der Anteil der unter 65jährigen etwa bei 7 Prozent liegt. Quelle: InEK DRG-Daten 2002 / eigene Berechnungen SenGesSozV 33 Wenn Sie sich an die Aussage der Bevölkerungsprognose erinnern: Die Altersgruppe der über 75jährigen die also 80 Prozent der Patienten geriatrischer Abteilungen ausmacht steigt bis 2020 um 53 Prozent. Vor diesem Hintergrund gewinnt die Prognose an Gewicht für Planungsüberlegungen im Bereich der Geriatrie. 24

25 Altersspektrum der Patienten in den verschiedenen Abteilungen 1 100% 80% 60% 40% 20% über 85 J. 75 bis 84 J. 65 bis 74 J. unter 65 J. 0% H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H9 H10 H11 H12 H13 H14 Quelle: InEK DRG-Daten 2002 / eigene Berechnungen SenGesSozV 34 Ein Blick auf die einzelnen Häuser zeigt: Ganz grob betrachtet ist die Altersverteilung in allen Häusern vergleichbar. Durchschnittliche Verweildauer in den verschiedenen Abteilungen Häuser mit einem jüngeren Klientel haben höhere VD? Ø Berlin Angabe in Tagen H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H9 H10 H11 H12 H13 H14 Quelle: InEK DRG-Daten 2002 / eigene Berechnungen SenGesSozV 35 Dennoch ist eines auffällig: Gerade die Häuser mit der jüngsten Patientenschaft zeigen überdurchschnittlich lange Verweildauern. Ist damit der Schluss zulässig: Je jünger die Patienten, desto langwieriger die Behandlung in der Geriatrie? Das ist eine interessante Frage, und vielleicht können Sie aus Ihrer Praxis heraus einige Erklärungen liefern. 25

26 Anteil Top-20-Diagnosen am Gesamtspektrum der Geriatrie 1 Angabe in Prozent ØBerlin H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H9 H10 H11 H12 H13 H14 Quelle: InEK DRG-Daten 2002 / eigene Berechnungen SenGesSozV 36 Werfen wir einen Blick auf die voraussichtlichen Berlinweiten Top-20-Diagnosen, die im Schnitt etwa 52 Prozent der Fälle geriatrischer Abteilungen abdecken. Voraussichtlich deshalb, weil wir die TOP-20 aus dem Jahr 2001 für die Auswertung 2002 schlicht übernommen haben. Hier sind schon noch weitere Prüfungen notwendig. Es zeigt sich bei dieser Grafik, dass das Behandlungsspektrum nicht so homogen ist, wie das vielleicht zu erwarten war. Immerhin klaffen hier Differenzen von rund 30 Prozent zwischen H 6 und H 8. Wir haben also Häuser, die weit überdurchschnittlich fixiert sind auf diese Top-20- Diagnosen. Wir haben aber auch Häuser, die ein wesentlich breiteres Diagnosespektrum, bzw. eine andere TOP-20-Liste als die Häuser, die über dem mit der Linie gezeigten Berlin-Durchschnitt liegen. Bleibt damit festzuhalten: Die geriatrischen Abteilungen unterscheiden sich im behandelten Diagnosespektrum. Inwieweit dies auf bedeutsame Schwerpunkte hinweist, muss noch untersucht werden. Wir gehen jedoch davon aus, dass angesichts des dennoch erkennbaren hohen Deckungsgrades die Basisversorgung von allen geriatrischen Abteilungen sichergestellt wird, darüber hinaus aber durchaus Spezialitäten entwickelt worden sind, die auch öffentlich benannt und bekannt gemacht werden sollten. 26

27 Aspekt 4 1 Es gibt in anderen als geriatrischen Fachabteilungen noch nicht versorgte, aber potenziell geriatrischbehandlungsbedürfte Patienten (d.h. ohne anschließende geriatrische Behandlung). Der Anteil potenzieller Geriatrie-Patienten ohne geriatrische Behandlung wird künftig sinken. 37 Der letzte Aspekt, den ich ansprechen möchte, zielt auf die Frage ab, ob es noch viele in anderen Abteilungen versorgte Patienten gibt, die eigentlich einer geriatrischen Behandlung bedürfen. Also: Haben wir potenziell geriatrisch-behandlungsbedürftige, die bislang fehl-versorgt sind? Und welche Entwicklung wird im Laufe der Jahre zu beobachten sein? Die folgenden Grafiken zeigen hier ebenfalls ein Ausgangsniveau einer voraussichtlichen Entwicklung, die wir in den kommenden Jahren beobachten wollen. Anteile der Altersgruppen an der stationären Versorgung in Berlin 1 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Fälle Gesamt Fälle ohne Beteiligung einer Geriatrie Geriatrie über 84 J unter 65 J. 38 Angesichts der Fallzahlen wundern die beiden ersten Säulen nicht, die das Ausgangsniveau aus dem Jahr 2002 wiederspiegeln: Die Gesamtzahl der Fälle unterscheidet sich kaum von der Zahl der Fälle, die keine geriatrische Behandlung erfahren. Daneben noch einmal die schon bekannte Säule des Altersspektrums, das in der Geriatrie vorkommt. 27

28 Behandlungsfälle der Altersgruppe 65 bis 74 Jahre: geriatr. Behandlung keine geriatr Behandlung Art der Behandlung Behandlungsfälle der Altersgruppe 75 bis 84 Jahre: geriatr. Behandlung keine geriatr Behandlung Art der Behandlung Behandlungsfälle der Altersgruppe über 84 Jahre: geriatr. Behandlung keine geriatr Behandlung Art der Behandlung Quelle: InEK DRG-Daten 2002 / eigene Berechnungen SenGesSozV 39 Quelle: InEK DRG-Daten 2002 / eigene Berechnungen SenGesSozV 40 Quelle: InEK DRG-Daten 2002 / eigene Berechnungen SenGesSozV 41 Und hier noch einmal die Behandlungsfälle in den verschiedenen Altersgruppen: In allen drei betrachteten Altersgruppen: - 65 bis 74jährigen - 75 bis 84 Jahre - über 85 Jahre liegt der Anteil der unter Beteiligung einer Geriatrie behandelten Patienten im einstelligen Prozentbereich. Allerdings ist zumindest mit zunehmendem Alter ein zunehmender Anteil erkennbar, der auch geriatrisch behandelt wird. Auswertungen von Zeitreihen können hier zur näheren Bestimmung des geriatrischen Versorgungsbedarfes beitragen. Sie, meine sehr verehrten Damen und Herren, möchte ich nun noch einmal bitten, diese ersten Erkenntnisse für eine angeregte Diskussion zu nutzen. Danke. 28

29 Themenblock I: Vergütung und Wirtschaftlichkeit 29

30 Dr. Markus Borchelt / Bundesarbeitsgemeinschaft Klinisch geriatrischer Einrichtungen e.v. (BAG) / Evangelisches Geriatriezentrum Berlin (EGZB): Die Finanzierung geriatrischer Krankenhausleistungen unter DRG-Bedingungen Fachtagung Weiterentwicklung der stationären geriatrischen Versorgung in Berlin Berlin, Senatsverwaltung für Gesundheit, Soziales und Verbraucherschutz Die Finanzierung geriatrischer Krankenhausleistungen unter DRG-Bedingungen Markus Borchelt DRG-Projektgruppe der BAG/DGG/DGGG, Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB Charité Universitätsmedizin Berlin, Campus Virchow-Klinikum Ausgangslage 2003: Exemplarisch: Geriatrische Fallgruppen im australischen Optionskatalog Borchelt, Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB, Charité Universitätsmedizin Berlin 30

31 Mittlere geometrische Verweildauer in den (australischen) Top-15 DRG s der Geriatrie Datenbasis: GEMIDAS Borchelt, Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB, Charité Universitätsmedizin Berlin Kostenrelevante Geriatriedaten: Aktuell und zukünftig (GEMIDAS) VWD CMI Morbidität KH- Unterschiede Funktionelle r Aufnahme- Status aktuell Morbidität Status zukünftig ICD OPS 2003 Borchelt, Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB, Charité Universitätsmedizin Berlin 31

32 Ausgangslage 2003: Exemplarisch: Die Auffassung des AOK-BV Ende März Borchelt, Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB, Charité Universitätsmedizin Berlin Stand März Borchelt, Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB, Charité Universitätsmedizin Berlin 32

33 Stand März Borchelt, Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB, Charité Universitätsmedizin Berlin DRG-Aufgaben der Geriatrie Kodierleitfaden (insb. Hauptdiagnose, Prozeduren) Fallgruppenbildung (inhaltlich: der geriatrische Patient ) OPERATIONALISIERBARE KRITERIEN Abgrenzung Akut / Frühreha / Reha (inhaltlich) Kostenkalkulation in verschiedenen Settings Prozessmanagement (Behandlungsleitlinien) Qualitätssicherung (Kriterien, 137c SGB V) 137c SGB V: Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Krankenhaus Entwurf =!! Soll-Anforderungen AN die Geriatrie!! 2003 Borchelt, Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB, Charité Universitätsmedizin Berlin 33

34 Geriatrie und DRG: Ansatz Geriatrie umfasst die... akut-/organmedizinische Behandlung Internistische / neurologische / psychiatrische Akutbehandlung Frührehabilitation/Komplexbehandlung Akutbehandlung mit gleichzeitiger (dauernder oder intermittierender) funktioneller / rehabilitativer Therapie indikationsübergreifende Rehabilitation... von geriatrischen Patienten DRG X 2003 Borchelt, Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB, Charité Universitätsmedizin Berlin Vorschlag zur DRG-Anpassung 2004 (BAG, DGGG & DGG, ) Kalkulation Mainstream Problembereich Datenbasierte Entscheidungen Anwendung 2003 Hauptkatalog Geriatriekatalog Angenäherte Fallgewichte für Geriatriekatalog mittels VD-Analysen; - ansonsten definitionsidentisch mit Hauptkatalog 2004 Hauptkatalog Geriatriekatalog Anpassung Unproblematische Gruppen: Reintegration Problematische Gruppen: Systemanpassung 2005 Hauptkatalog Geriatriekatalog Anpassung Unproblematisch: Reintegration Problematisch: Systemanpassung 2003 Borchelt, Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB, Charité Universitätsmedizin Berlin 34

35 Vorschlag zur DRG-Anpassung 2004 (BAG, DGGG & DGG, ) 2006 Hauptkatalog Auflösung 2007 Geriatriekatalog U nproblematisch: Reintegration Problematisch: Systemanpassung 2007 Hauptkatalog Mögliches Ergebnis: Einrichtung einer Partition "Frührehabilitation" Chir. Andere Med. Frühreha Ge r i - at r i e... Neur o- logie Mögliche Fallgruppen Geriatrie - A90 - Z Pre-MDC: Wundbehandlung+ger. Frühreha - B90 - A B C Geriatr. Komplexbeh.: Nervensystem - E90 - A B C Geriatr. Komplexbeh.: Atmungssystem - F90 - A B C Geriatr. Komplexbeh.: Herz-Kreislauf - I90 - A B C Geriatr. Komplexbeh.: Bewegungsapp. - K90 - A B C Geriatr. Komplexbeh.: Stoffwechsel - R90 - A B C Geriatr. Komplexbeh.: Bösartige Nb - Z90 - A B C Geriatr. Komplexbeh.: Sonstige Erkr./Faktoren 2003 Borchelt, Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB, Charité Universitätsmedizin Berlin Ergebnisse I 15 DRG s in 6 MDC s, die an den OPS gebunden sind (KFPV-Endfassung): MDC 01 Krankheiten und Störungen des Nervensystems (3) MDC 04 Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane (1) MDC 05 Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems (1) MDC 06 Krankheiten und Störungen der Verdauungsorgane (2) MDC 08 Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe (5) MDC 10 Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (3*) Davon 8 DRG s in Kombination mit einem chirurgischen Eingriff (operative Partition) KEINE sachgerechte Lösung für teilstationären Bereich! * K01A ausgenommen vom FP-Katalog (krankenhausindividuelles Entgelt nach 6 Abs. 1 KHEntgG) 2003 Borchelt, Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB, Charité Universitätsmedizin Berlin 35

36 Führende MDCs in der Geriatrie (Datenbasis: GEMIDAS 2002) MDC 10 Endokrine, Ernährungs- und Stof fw echselkr ankheiten Prozent (MDC) KH/HA KH/PH HA PH He rkunftsort MDC 06 Krankheiten und Störungen der Verdauungsorgane MDC 04 Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane MDC 05 Krankheiten und Störungen des Kreislauf systems MDC 08 Krankheiten und Störungen am Muskel- Skelett-System und Bindegew ebe MDC 01 Krankheiten und Störungen des Nerv ens y st ems GEMIDAS-Daten, 1. Hj Borchelt, Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB, Charité Universitätsmedizin Berlin Ergebnisse II: Prozedurenabhängiger Casemix Geriatrische Komplexbehandlung OPS Kurzbehandlung (7-13 Tage).1 Regelbehandlung (14-20 Tage).2 Langzeitbehandlung (>20 Tage) OPS und OPS ab 2004 gruppierungsrelevant in 6 MDC! 2003 Borchelt, Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB, Charité Universitätsmedizin Berlin 36

37 1 2 3 Mindestanforderungen: Seit 2001 kodierpflichtig! Borchelt, Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB, Charité Universitätsmedizin Berlin Ergebnisse III Rechtsgrundlagen! 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V ( ) Die akutstationäre Behandlung umfasst auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation. Artikel 2 Nr. 1 a FPÄndG (20. Juni 2003): Frührehabilitation, Aufgaben geriatrischer Zentren und Schwerpunkte sowie Tumorzentren explizit zu den allgemeinen KH-Leistungen gehörend definiert 2003 Borchelt, Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB, Charité Universitätsmedizin Berlin 37

38 Ergebnisse IV Anpassung OPS-301 und ICD-10-GM ( ) Leistungsziffern für geriatrische Prozeduren GEMIDAS OPS Geriatrisches Basisassessment OPS Nicht-chir. Wundbehandlung OPS / (amtlich) Etc. ICD-Ziffern für Funktionsbeeinträchtigungen (amtlich) Barthel-Index ICD U50.-! Mini Mental Status Examination ICD U51.-! Etc. } GEMIDAS-Indikatoren!! 2003 Borchelt, Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB, Charité Universitätsmedizin Berlin OPS (noch) nicht durchgehend abrechnungsrelevant! PCCL<3 + OPS ! Jeder PCCL, mit und ohne OPS ! 2003 Borchelt, Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB, Charité Universitätsmedizin Berlin 38

39 Ergebnisse V Projekt zur Nachkalkulation von Fallkosten in der Geriatrie: Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB (Borchelt) im Auftrag der Bundesarbeitsgemeinschaft der Klinisch-Geriatrischen Einrichtungen e.v. (Wehmeyer) Laufzeit: Juni bis Oktober Borchelt, Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB, Charité Universitätsmedizin Berlin DRG-Projekt zur Nachkalkulation von Fallkosten (FGG/BAG) Grundlage: Offizieller DRG-Datensatz nach 21 KHEntgG (Jahrgang 2002) plus Dateien KOSTEN und KOSTENMODUL (kalkulierende Krankenhäuser) Transfer: Verschlüsselt (gemäß InEK-Verfahren) Geprüft (gemäß DKG-Prüfverfahren) 2003 Borchelt, Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB, Charité Universitätsmedizin Berlin 39

40 Teilnehmende Kliniken 26 Krankenhäuser mit 21-Daten Referenzfälle (VSG ohne int. VL) davon 9 Krankenhäuser mit Kostendaten für Referenzfälle (35%) 7 Fachkrankenhäuser ( Solitäre ) davon 3 mit Kostendaten für Referenzfälle 2003 Borchelt, Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB, Charité Universitätsmedizin Berlin Batchgrouping Kliniken P21BatchGrouper AccessInterface 2003 M. Borchelt GDrGroup V1.0 und GDrGroup V1.03ß sind VisasysDE 2003 Borchelt, Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB, Charité Universitätsmedizin Berlin 40

41 Katalogvergleich: Fallgruppen b) Vergleich Gruppie rungsergebnisse für ge riatrische frühre habilitativ e Komplexbehandlung Prozent Katalog 2003 Katalog 2004 Eliminiert Neue DRG Andere DRG Gleiche DRG Fortgeschrieben Fälle mit geriatrischer Komplexbehandlung ohne interne Verlegung 2003 Borchelt, Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB, Charité Universitätsmedizin Berlin Katalogvergleich: Casemix Änderung der DRG-Kenngrößen durch neuen Katalog (relativ z um Effektiv-CM 2003), Gesamtstichprobe Noch ohne KFPV-2004 Regeln zur Fallzusammenführung und zur teilstationären Abrechnung!! -10% -5% +0% +5% +10% +15% +20% +25% +30% Casemix Rohwert Kurzlieger-Abschläge Verlegungsabschläge Langlieger-Zuschläge Casemix effektiv CMI ohne Zu- /Abschläge CMI effektiv 2003 Borchelt 2003 Borchelt, Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB, Charité Universitätsmedizin Berlin 41

42 Kostendifferenzierung zwischen internistischen und geriatrischen Fallgruppen (?): InEK- Bericht zur Kalkulation 2003 (v ) Innere: InEK Ge riatrie: InEK DRG 2004 E41Z F45Z E62A F62A F62B F62C Herzinsuffizienz und Schock ohne äußerst schwere oder sc hw ere CC Herzinsuffizienz und Schock mit schw eren CC Herzinsuffizienz und Schock mit äußerst schw eren CC Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane mit äußerst schweren CC Frührehabilitation und Geriatrische Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems Frührehabilitation und Geriatrische Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane Daten: G-DRG V2003/2004 Report-Browser 2003 InEK ggmbh Mittlere Fallkosten in 2003 Borchelt, Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB, Charité Universitätsmedizin Berlin Differenzierung zwischen geriatrischen Fallgruppen: Geriatrische Akut- und Komplexbehandlung (Kalkulationsprojekt der Geriatrie 2003) Innere: InEK Innere: PROJEKT Geriatrie: InEK Geria trie: PROJEKT DRG 2004 E41Z F45Z E62A F62A F62B F62C Herzinsuffizienz und Schock ohne äußerst schwere oder sc hw ere CC Herzinsuffizienz und Schock mit schw eren CC Herzinsuffizienz und Schock mit äußerst schw eren CC Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane mit äußerst schweren CC Frührehabilitation und Geriatrische Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems Frührehabilitation und Geriatrische Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane Inter nistische Geriatrie (Akutgeriatrie) Geriatrische Komplexbehandlung Daten: - G-DRG V2003/2004 Report-Browser 2003 InEK ggmbh - Projekt zur Nachkalkulation von Fallkosten in der Geriatrie 2003 FGG Mittlere Fallkosten in 2003 Borchelt, Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB, Charité Universitätsmedizin Berlin 42

43 Herzinsuffizienz-, Pneumonie- und Komplexbehandlung: Verteilung 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% Akutgeriatrie Frühreha/Komplexbehandlg. F62C F62B F62A E62A F45Z E41Z 0% Geriatrie Projekt zur Nachkalkulation von Fallkosten in der Geriatrie 2003 FGG InEK G-DRG V2003/2004 Report-Browser 2003 InEK ggmbh 2003 Borchelt, Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB, Charité Universitätsmedizin Berlin Kosten der Komplexbehandlung abhängig vom Grad der Funktionsbeeinträchtigung Projekt Kalkulation von Fallkosten in der Geriatrie, 2003 Fallkosten und DRG-Erlöse Mittlere Fallkosten nach Barthelkategorie (ICD U50.x0) GEMIDAS-Daten in Verbindung mit 21 Kalkulationsdaten U50.00! U50.10! U50.20! U50.30! U50.40! U50.50! Fallzahl / ICD-Kode / Barthel-Kategorie DRG-Vorschlagsverfahren Borchelt, Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB, Charité Universitätsmedizin Berlin 43

44 Jede hochspezialisierte Form der Behandlung benötigt spezifische Maßnahmen der Qualitätssicherung GEMIDAS: Geriatrisches Minimum Data Set 2003 Borchelt, Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB, Charité Universitätsmedizin Berlin Qualitätswettbewerb vs. Erlösoptimierung Um den Qualitätsstandard der Geriatrie halten zu können, müssen die Anforderungen hoch bleiben (OPS-Kriterien) Es darf nur OPS drauf stehen, wo auch OPS drin ist (gilt für Kosten- und Leistungsdaten) Erlösoptimierung im letzten budgetneutralen Jahr ist Unsinn (KFPV-Wirksamkeit: 12 Monate) MDK prüft Fälle und Kodierungen ( vgl. neues Kompetenz-Centrum Geriatrie beim MDK Hamburg) GKV prüft Abrechnung ( Türschild-DRG s sind aus Sicht der GKV keine Option ) Politik definiert Standorte und fördert QS-Maßnahmen Selbstverwaltung/BMGS beseitigt unwiderstehliche Fehlanreize (vgl. Übergang KFPV 2003 KFPV 2004) 2003 Borchelt, Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB, Charité Universitätsmedizin Berlin 44

45 Qualitätswettbewerb Die Geriatrie ist dafür gut gerüstet: Kriterien für Strukturqualität, langjährige Messung der Ergebnisqualität mit externem Vergleich, Entwicklung von Behandlungspfaden, Modellprojekt zum Benchmarking 2003 Borchelt, Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB, Charité Universitätsmedizin Berlin Abrechnungsprobleme in Niedersachsen Geriatrischer Patient, Indikation zur Komplexbehandlung 1. Reha , HD=S72.10, VD= 1 Tag 2. Akut , HD=D62, VD= 7 Tage 3. Reha , HD=S72.10, VD=13 Tage 4. Akut , HD=T89.02, VD=13 Tage 5. Reha , HD=S72.10, VD= 9 Tage Abrechnungstechnisch: 5 Fälle (2 DRG, 3 Reha-Fälle) Erlös: (Niedersachsen-Modell) = 414 / Tag (theoretisch; Abrechenbarkeit u.a. abhängig von KFPV!) Medizinisch: 1 Fall, 1 DRG (I28A), VD=43 Tage Erlös: (geriatrisches Fach-KH) = 198 / Tag 2003 Borchelt, Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB, Charité Universitätsmedizin Berlin 45

46 Next Steps (I) Geriatrische Komplexbehandlung unter 111 SGB V: Qualitätsgesichert, sachund fachgerecht vs. erlösoptimierende KH TAGESKLINIK und AGR! Definition... Abgrenzung... Kalkulation... OPS-Vorschläge... ICD-Vorschläge... DRG-Vorschläge... DRG-Projekt III / Borchelt, Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB, Charité Universitätsmedizin Berlin Next Steps (II) Vorschlagsverfahren 2005: OPS Qualitäts- und Qualifikationskriterien Spezifizierungen ( Behandlungstag, Team etc.)... ICD Barthel-Einstufungsmanual Mobilitätseinbußen, Stürze... DRG Gruppierungsrelevanz Barthel-Index Weitere MDC, weitere Operationen Abrechnungsregeln Frühreha./. Reha TAGESKLINIK! 2003 Borchelt, Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB, Charité Universitätsmedizin Berlin 46

47 Aufgaben Landespolitik Anpassung der Geriatriekonzepte Niedersachsen Baden-Württemberg Bayern Wohnortnahe Versorgung sicherstellen Vierfacher Fehlanreiz: Frühreha hoch bewertet, jedoch an keinerlei Qualifikationsnachweis gebunden, zugleich Direktverlegung aus der KH-Frühreha in die Reha nicht abschlagspflichtig (obwohl Behandlungsteilung): Wohnortferne Verlegung in nicht-spezialisierte Reha-Einrichtung durchnicht spezialisiertes Krankenhaus an bestehenden Versorgungsstrukturen vorbei Wettbewerb á la Klondyke Integrierte Versorgung fördern (gestuftes Versorgungssystem) Voll- und teilstationäre KH-Behandlung plus ambulante Behandlung plus vollstationäre Kurz- und Langzeitpflege 2003 Borchelt, Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB, Charité Universitätsmedizin Berlin Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Weiterführende Infos unter: Borchelt, Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB, Charité Universitätsmedizin Berlin 47

48 Dr. Dr. Claus Köppel / Arbeitskreis Klinische Geriatrie der Ärztekammer Berlin / Vivantes Netzwerk für Gesundheit GmbH: Zentrum für Altersmedizin im Wenckebach-Klinikum Spezielle Probleme bei interner und externer Verlegung geriatrischer Fälle und bei Kooperation mit geriatrischen Fachkrankenhäusern Spezielle Probleme bei interner und externer Verlegung geriatrischer Fälle und bei der Kooperation mit geriatrischen Fachkrankenhäusern/ tagesklinische Behandlung PD Dr. Dr. Claus Köppel Zentrum für Altersmedizin Klinik für Innere Medizin Geriatrie Wenckebach-Klinikum Akademisches Lehrkrankenhaus der FU Berlin Eine Einrichtung der Vivantes Netzwerk für Gesundheit GmbH Philosophie der DRG-Vergütung Möglichst optimale Vergütungsgerechtigkeit Setzen sinnvoller Leistungsanreize Vermeidung von Fehlanreizen Vermeiden der Fehlallokation von geriatrischen Patienten Prozessoptimierung( Clinical Pathways ) Sicherung der Patientenversorgung, Qualitätssicherung Erschließen von Einsparreserven, Marktwirtschaft Sicherstellung der Versorgung bei speziellen Problemen Ständiger Optimierungsprozess und schrittweises Scharfstellen des Systems Vernetzung durch Integrierte Versorgung 48

49 DRG und Geriatrie 109-Geriatrie wird nach DRG abgerechnet Dezidierter Wille des Gesetzgebers Besonderheiten des Fachs Geriatrie: - Bedeutung der Versorgung geriatrischer Patienten in der qualitativen und quantitativen Dimension - Erfordernis integrierter akutgeriatrischer und geriatrisch frührehabilitativer Versorgung Prozessanalyse und optimierung gefordert zur optimalen Versorgung und Vermeidung der Fehlallokation geriatrischer Patienten Akutgeriatrie und Geriatrische Frührehabilitation Integrierter Ansatz Medizinische Basisversorgung/Akutgeriatrie Geriatrische Frührehabilitation Verbesserung der Lebensqualität steht im Vordergrund Qualitätssicherung durch geriatrisches Assessment (OPS 855.0) 49

50 Geriatrische Komplexbehandlung und Frührehabilitation Interdisziplinäres geriatrisches Team Geriater/Internist Geriatrisch qualifizierte Pflegekräfte Physiotherapeuten Ergotherapeuten Logopäden Neuropsychologen Sozialarbeiter Musiktherapeuten Was charakterisiert einen geriatrischen Patienten? Fortgeschrittenes biologisches Alter Akute Erkrankung Mehrere chronische Erkrankungen Fähigkeitsstörungen( Krankheitsfolgezustände ) Bedrohte oder bereits eingeschränkte Selbsthilfefähigkeit Drohende Pflegebedürftigkeit Instabilität Immobilität Inkontinenz Kognitiver Abbau Frailty(Gebrechlichkeit) 50

51 Verlegung geriatrischer Patienten im DRG-Vergütungssystem Für eine optimale Versorgungsleistung so wenig Verlegungen wie möglich Möglichst frühzeitige Verlegung, wenn dennoch erforderlich Effekt auf die Ergebnisqualität Effekt auf die Prozessökonomie Clinical Pathways in der Versorgungskette gefragt Wann ist eine Verlegung geriatrischer Patienten im DRG-Vergütungssystem geboten Komplexe aufwändige Diagnostik/Therapie Intensivmedizinische Behandlung, Stroke-Unit Interventionelle Behandlung erforderlich (z. B. chirurgischer Eingriff, Endoskopie, Herzkatheter) Komplikationen, die eine geriatrische Frühreha erforderlich machen 51

52 Interne Verlegung geriatrischer Patienten im DRG-Vergütungssystem Es wird nur eine Fallpauschale abgerechnet Aber: komplexe geriatrische Fallpauschalen lösen das Problem für die meisten geriatrietypischen Behandlungsfälle Fehlanreiz zu externer Verlegung Externe Verlegung geriatrischer Patienten im DRG-Vergütungssystem Regelung durch 3 KFPV 2004 Jedes Krankenhaus rechnet eine Fallpauschale bei Verlegung ab Abschlag bei Unterschreitung der mittleren Verweildauer Bei Rückverlegung oder Verlegung in ein anderes Krankenhaus innerhalb 30 Tagen nach erster Verlegung: Zusammenführung der Daten zu einem Fall (Ausnahme Psychiatrie) 52

53 Aufnahmewege in geriatrische Kliniken Hausarzteinweisung: 20-50% Aufnahme über Rettungsstellen: 20-70% Verlegung aus Klinik: % Abgestufte Versorgung: Tagesklinik Verhinderung stationärer Behandlungsbedürftigkeit Ausschöpfung von weiter bestehendem Reha- Potential nach stationärer Behandlung Verhinderung von Pflegebedürftigkeit Therapie tagsüber von Mo bis Fr, Transport muss organisiert sein, Problem der Zuzahlungen!!! Versorgung zu Hause muss nachts und am Wochenende gewährleistet sein (Patient selbst, Angehörige, Sozialstation) Gewisse Belastbarkeit sollte gegeben sein Medizinische und/oder pflegerische Betreuung ist in der Regel erforderlich 53

54 Zugangsmodus zur geriatrischen Tagesklinik Hausarzteinweisung: 10-40% Verlegung aus dem stationären Bereich: 60-90% Rettungsstelle: <5% Typische Indikationen für die Behandlung in der geriatrischen Tagesklinik Verhinderung von stationärer Aufnahme oder anhaltender Pflegebedürftigkeit bei Beeinträchtigungen der ADL-Kompetenz und gleichzeitiger anhaltender akuter medizinischer Überwachungs- und/oder Behandlungsbedürftigkeit Ausschöpfung von weiterbestehendem Rehapotenzial bei gleichzeitiger anhaltender medizinischer Überwachungs- und/ oder Behandlungsbedürftigkeit nur bei etwa 20% der stationären geriatrischen Patienten ist die Weiterbehandlung in der geriatrischen Tagesklinik überhaupt indiziert und auch durchführbar Mit tagesklinischer Behandlung kann keineswegs generell bei allen geriatrischen Patienten die Verweildauer gekürzt werden 54

55 Vergütung in der geriatrischen Tagesklinik 6 KFPV 2004 Tagesgleiche Pflegesätze Individuell zu vereinbaren Bei Verlegung erst abrechenbar, wenn obere Verweildauer der DRG im stationären Bereich überschritten wird Konsequenz der derzeitigen Vergütungsregel für die geriatrische Tagesklinik Im Jahr 2004 besteht noch Budget-Neutralität Bei hohem Anteil an in die geriatrische Tagesklinik verlegten Patienten auf Dauer ruinös Anteil an Direktaufnahmen nicht ohne weiteres steigerbar, da seitens der Krankenkassen und z. T. MDK immer wieder auf ambulante Versorgung verwiesen wird, ohne dass die besonderen Probleme der Patienten berücksichtigt werden. Die Regelung ist aus fachlicher Sicht nicht haltbar und führt zum ökonomischen Aus der TK. Eine analoge Regelung zu tagesklinischer onkologischer, HIV-, schmerztherapeutischer und Dialyse-Behandlung ist dringlich geboten. Ein Fehlleistungsanreiz besteht nicht, wenn Rehapotenzial nachgewiesen werden muss! 55

56 Konsequenz der derzeitigen Vergütungsregel für die geriatrische Tagesklinik Aktivität der geriatrischen Fachgesellschaften im diesjährigen Anhörungsverfahren des INEk Gute fachliche Argumente für analoge Regelung zu tagesklinischer Onkologie, HIV, Hämodialyse und Schmerztherapie Unterstützung der Politik ist gefragt Dies gilt auch für die Zuzahlung bei Transporten von und zur Tagesklinik, insbesondere bei geriatrischen Dialysepatienten Schlussfolgerungen für den Landeskrankenhausplan Geriatrische Betten sollten spezifiziert ausgewiesen werden Der Fehlallokation geriatrischer Patienten muss entgegengewirkt werden Spezifisch geriatrische Versorgungsleistungen sind weitgehend in DRGs berücksichtigt, allerdings im Relativgewicht auch nicht überbewertet Die Vergütungsregel für die Tagesklinik muss für verlegte Patienten unbedingt revidiert werden, sonst droht das ökonomische Aus!!! 56

57 57

58 Dr. Ulrike Dietrich / Dominikus-Krankenhaus: Wirtschaftlichkeit der stationären geriatrischen Versorgung unter DRG-Bedingungen aus Sicht des Dominikus-Krankenhauses Wirtschaftlichkeit und Entwicklungsmöglichkeiten geriatrischer Versorgung am Dominikus Krankenhaus Berlin DR. ULRIKE DIETRICH 13. Januar 2004 Fachtagung zur Weiterentwicklung der geriatrischen Versorgung in Berlin Senatsverwaltung für Gesundheit, Soziales und Verbraucherschutz Dominikus Krankenhaus GmbH Berlin Einrichtungen der Cherubine-Willimann Willimann-Stiftung Arenberg Dominikus Krankenhaus Berlin Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung mit 253 Betten in 3 Fachabteilungen (mit Tagesklinik) Dominikus Krankenhaus GmbH Berlin Einrichtungen der Cherubine-Willimann Willimann-Stiftung Arenberg 58

59 vollstationärer Bereich 65 Betten Abteilung für Geriatrie 1037 DRG-Fälle/2003 Abt.-VWD (L3) DRG-VWD 19,03 Tage 26,2 Tage ext.. Verlegung 595 / 57,4 % VWD int.. Verlegung 295 / 28,5 % DRG-VWD Direktaufnahme 136 / 13,1 % VWD Dominikus Krankenhaus GmbH Berlin Einrichtungen der Cherubine-Willimann Willimann-Stiftung Arenberg Tagesklinik 15 Plätze 279 Fälle/2003 VWD 17,9 Tage (Kalendertage) int. Verl.. Dominikus-KH 201 / 72,0 % / VWD 18,0 Tage Direkteinweisungen HA 68 / 24,4 % / VWD 18,3 Tage ext.. Krankenhaus 10 / 3,6 % / VWD 11,9 Tage Dominikus Krankenhaus GmbH Berlin Einrichtungen der Cherubine-Willimann Willimann-Stiftung Arenberg 59

60 Strukturqualität Dominikus Krankenhaus GmbH Berlin Abteilung für Geriatrie Optimale räumliche Voraussetzungen Personalschlüssel lt.. BAG-Empfehlung Komplettes Team unter geriatrischer Leitung Prozessqualität Umsetzung des Teamkonzeptes wöchentliche dokumentierte, strukturierte Teamkonferenz multidimensionales geriatrisches Assessment Einsatz von 2 bis 4 Professionen Ergebnisqualität Gemidas / Gemidas-qm Einrichtungen der Cherubine-Willimann Willimann-Stiftung Arenberg Abteilung Innere Medizin Chefarzt Dr. med.. Job 90 Betten / 2395 DRG-Fälle / 2003 (mit ITS) Abteilung Chirurgie Chefarzt Dr. med. Renouard 83 Betten / 2502 DRG-Fälle / 2003 Dominikus Krankenhaus GmbH Berlin Einrichtungen der Cherubine-Willimann Willimann-Stiftung Arenberg 60

61 Wirtschaftlichkeit Erlössicherung: Optimierung der Dokumentationsqualität MDK-sichere Kodierung und Aktenführung (Übereinstimmung) Medizinische Leistungsplanung (DRG-Mengenger Mengengerüst in den Fallgruppen)... Kostenreduktion: VWD-Reduzierung Qualitätsmanagement tsmanagement Leitlinien Klinische Behandlungspfade... Dominikus Krankenhaus GmbH Berlin Einrichtungen der Cherubine-Willimann Willimann-Stiftung Arenberg Erlöse einer geriatrischen DRG Voraussetzung: Prozeduren, die zu 16 geriatrischen DRGs führen: ( , , ,, , , ) 8 Abhängig von der Hauptdiagnose, nur in einzelnen Fällen auch von Prozedur(en) oder Nebendiagnosen Kostendeckung bei direkter Aufnahme / kurzer Vor-VWD VWD in anderen Fachabteilungen des Hauses möglich (Erlösoptimierung bei gutem Prozessablauf?) Kostendeckung bei ext.. Verlegung möglich (Erlösoptimierung unwahrscheinlich) Dominikus Krankenhaus GmbH Berlin Einrichtungen der Cherubine-Willimann Willimann-Stiftung Arenberg 61

62 Kosten eines geriatrischen Falles Während des Aufenthaltes in der geriatrischen Abt. entstehen relativ gleichmäßige Kosten/Tag (Aufnahme- und Entlassung gehen mit etwas erhöhten Kosten einher) Bei einer internen Verlegung aus einer anderen Abteilungen addieren sich aber die Kosten der Abteilungsaufenthalte Dominikus Krankenhaus GmbH Berlin Einrichtungen der Cherubine-Willimann Willimann-Stiftung Arenberg Schwerpunkte geriatrischer Behandlung am Dominikus-Krankenhaus 1. I41Z Geriatrische Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen am Muskel-Skelett Skelett-System System und Bindegewebe (MVD 24,9 Tage) Ca. 30 % der Fälle der Geriatrie im Dominikus Krankenhaus Jahr Anzahl DRG-VWD Erlös ,3 Tage? Dominikus Krankenhaus GmbH Berlin Einrichtungen der Cherubine-Willimann Willimann-Stiftung Arenberg 62

63 DRGI41Z direkte Aufnahme in Geriatrie UGVD MVD OGVD Kosten insg. Erlös Differenz DRGI41Z(zunächst 6 Tage CH) ohne externe Verlegung UGVD MVD OGVD Kosten+CH Erlös Differenz mit CH 63

64 DRG I41Z Aufnahme aus anderemkh UGVD MVD OGVD Kosten insg. Erlös Verlegung Differenz Verlegung Schwerpunkte geriatrischer Behandlung 2. Multimodale Therapie von Schlaganfällen 58 Schlaganfälle interne Verlegung (zusätzl.. 89 Schlaganfälle intern) Vor-VWD VWD Innere: VWD Geriatrie: Alter: 82 Schlaganfälle externe Verlegung 8,7 Tage 21 Tage DRG-VWD 29,7 Tage 78 Jahre (MVD ~ 33,4 Tage Mittelwert) Vor-VWD VWD ext.. KH: 15,9 Tage DRG-VWD Geriatrie: 25,8 Tage ges. VWD 41,7 Tage Alter: 80 Jahre (MVD ~ 33,4 Tage Mittelwert) 13 Schlaganfälle Direktaufnahme Geriatrie DRG-VWD: Alter: 18,6 Tage (MVD 22,8 Tage) 82 Jahre Dominikus Krankenhaus GmbH Berlin Einrichtungen der Cherubine-Willimann Willimann-Stiftung Arenberg 64

65 Schwerpunkte geriatrischer Behandlung 3. Multimodale Therapie von Schenkelhalsfrakturen 19 Schenkelhalsfrakturen interne Verlegung Vor-VWD VWD Chirurgie: 20 Tage (ohne Langlieger 13,9 Tage) VWD Geriatrie: 22 Tage DRG-VWD 42 Tage Alter: 85,9 Jahre (MVD ~ 30 Tage Mittelwert von 3 op. DRGs) 43 Schenkelhalsfrakturen externe Verlegung Vor-VWD VWD ext.. KH: 18 Tage DRG-VWD Geriatrie: 22 Tage ges. VWD 40 Tage Alter: 84,8 Jahre (MVD ~ 30 Tage Mittelwert von 3 op. DRGs) Dominikus Krankenhaus GmbH Berlin Einrichtungen der Cherubine-Willimann Willimann-Stiftung Arenberg Unter DRG-Bedingungen 04 gilt: Wenn Krankenhausbehandlung länger als die mittlere Verweildauer erforderlich, wird sie unwirtschaftlich (intern summieren sich die Abt.-VWD) Verluste können durch Direktaufnahme in die Geriatrie und Entlassung vor der MVD ausgeglichen werden Durch Prozessoptimierung sollte die geriatrische Therapie bei chir.. und int.. Patienten des Hauses sehr früh einsetzen Verlegungen aus anderen Krankenhäusern können zumindest bis zum Erreichen der MVD kostendeckend in der Geriatrie behandelt werden Dominikus Krankenhaus GmbH Berlin Einrichtungen der Cherubine-Willimann Willimann-Stiftung Arenberg 65

66 Veränderungen zu mehr Wirtschaftlichkeit = Entwicklungsmöglichkeiten der Geriatrie Von der abt.-bezogenen bezogenen Sichtweise (VWD, Budget) zur Prozessoptimierung des Gesamtverlaufes unabhängig von Bettenauslastung Abteilungsgrenzen Ziel: bestmögliche Patientenversorgung bei kürzester VWD und geringstem Ressourcenverbrauch Identifikation geriatrischer Patienten in der Ersten Hilfe mit sofortigem Einsatz des therapeutischen Teams Kostenträgerrechnung (?) Dominikus Krankenhaus GmbH Berlin Einrichtungen der Cherubine-Willimann Willimann-Stiftung Arenberg Probleme eines Krankenhauses mit einer geriatrischen Abteilung Ungleichbehandlung externe und interne Verlegungen und Direktaufnahmen in Geriatrie Kooperationsbeziehungen zu anderen Krankenhäusern erfordern die Lösung von Schnittstellenproblemen Geriatrie muss in die anderen Abteilungen hineinwirken, um Wirtschaftlichkeit sicherzustellen (Konflikte?) Prozessoptimierung nur über Abteilungsgrenzen möglich Verlegung in eigene Tagesklinik i. S. eines nachsorgenden Versorgungsangebotes unwirtschaftlich, stationsersetzend wirtschaftlich - aber selten möglich Die Finanzierung von komplementären Versorgungsmöglichkeiten, wie mobile geriatrische Rehabilitation, muss geklärt werden Dominikus Krankenhaus GmbH Berlin Einrichtungen der Cherubine-Willimann Willimann-Stiftung Arenberg 66

67 Vorteile eines Krankenhauses mit einer geriatrischen Abteilung für r den Patienten: fallabschließende ende Behandlung von der 1. Hilfe bis zur Tagesklinik (häusliches Umfeld!) möglichm Vermeidung von Verlegungen in externe Krankenhäuser bei akuten Komplikationen mit Interventionsbedarf für r kooperierende Krankenhäuser: Verlegung geriatrischer Patienten zu einem für f r sie optimalen Zeitpunkt für r das eigene Krankenhaus: Prozessoptimierung über Abteilungsgrenzen Geriatrische Kompetenz für f r alle Abteilungen des Krankenhauses Wirtschaftliche Effekte? Dominikus Krankenhaus GmbH Berlin Einrichtungen der Cherubine-Willimann Willimann-Stiftung Arenberg Erwartungen an die Politik aus der Sicht eines Krankenhauses mit einer Geriatrie Festlegung der ordnungspolitischen Rahmen- bedingungen für geriatrische Versorgung Planung von Standorten und Bettenausweisung für geriatrische Behandlung in Abhängigkeit von der Versorgungssituation und Altersstruktur einer Region Dominikus Krankenhaus GmbH Berlin Einrichtungen der Cherubine-Willimann Willimann-Stiftung Arenberg 67

68 Erwartungen an die Politik aus der Sicht eines Krankenhauses mit einer Geriatrie Einwirken auf ein hohes Niveau geriatrischer Versorgung Schwerpunkt statt Bereich (Weiterbildungsordnung). Die Abschaffung der Klinischen Geriatrie ist nicht nur für r die Geriatrie schlecht, sondern auch für f r die sachgerechte Versorgung alter Menschen Geri. Qualifikation als Voraussetzung für f r das Erbringen geriatrischer Prozeduren (Mindestmengen?) Abgestuftes Versorgungssystem (Erhalt der Tageskliniken) Dominikus Krankenhaus GmbH Berlin Einrichtungen der Cherubine-Willimann Willimann-Stiftung Arenberg Erwartungen an die Politik aus der Sicht eines Krankenhauses mit einer Geriatrie Beibehaltung geriatrischer Versorgung/ Behandlung im KH-Bereich Definitionshoheit einer bedarfsgerechten Versorgung geriatrischen Patienten übernehmen Dominikus Krankenhaus GmbH Berlin Einrichtungen der Cherubine-Willimann Willimann-Stiftung Arenberg 68

69 Geriatrie und DRG-System waren nicht füreinander geschaffen, mit geriatrischen DRG s und Veränderungen im OPS-Katalog 2004 ist die Geriatrie im DRG-System angekommen, aber soviel kann ich sagen, es muss anders werden, wenn es gut werden soll. Georg Christoph Lichtenberg Dominikus Krankenhaus GmbH Berlin Einrichtungen der Cherubine-Willimann Willimann-Stiftung Arenberg 69

70 Zusammenfassung der Diskussion zum Themenblock I Frau Prof. Dr. Steinhagen-Thiessen (EGZB): Es sollten keine falschen Signale gesetzt werden. In der Geriatrie ist für 2004 keine Unwirtschaftlichkeit zu befürchten. Es gibt immer wirtschaftliche und unwirtschaftliche Fälle nebeneinander. Herr Dr. Koeppen (St. Marien Krankenhaus Lankwitz): Wir nehmen auch nachts Patienten in die Geriatrie auf. Hierfür ist eine entsprechende Kompetenz der Mitarbeiter in der ersten Hilfe erforderlich. Herr Dr. Köppel (Vivantes) : In den Vorträgen wurden einige Forderungen an die Politik formuliert, die an die DRG-Kommission zu richten wären. Der Berliner Situation angepasst sollte von der Politik die Fortschreibung des geriatrischen Versorgungsangebotes im Krankenhausplan gefordert werden. Zumindest der Ist- Stand ist festzuschreiben, auch wenn der Bedarf wohl eher höher einzuschätzen ist. Die in den Vorträgen angesprochene neue Regelung zur Fahrkostenbeteiligung stellt in der Tat ein großes Problem dar. Hier geht die Bitte an die Politik, zur Klärung beizutragen. Herr Staatssekretär Dr. Schulte-Sasse: Der Krankenhausplan kann nur Strukturqualitäten ausweisen. Eine mangelhafte Prozessqualität, das Hauptproblem bei der Behandlung, wird dadurch kaum beeinflusst. Das Anhängen eines Türschildes Geriatrie sagt deshalb noch nichts aus über die hier stattfindende Qualität der Therapie. Die erweiterte Dokumentation durch die DRG s kann zur Verbesserung der Prozessqualität beitragen. Herr Dr. Borchelt (EGZB): Das DRG-System bildet die Leistungen in der Geriatrie schon gut ab. Das Gewicht, dass die geriatrische Versorgung hier erhalten hat, entspricht leider nicht der Wertschätzung, die das Fachgebiet im allgemeinen Fächerkanon genießt. Die ist eher gering und die knapper werdenden finanziellen Ressourcen im Gesundheitswesen drohen für die Akutbehandlung aufgebraucht zu werden. 70

71 Themenblock II: Struktur und Qualität der stationären Versorgung 71

72 Dr. Norbert Lübke / Leiter des Kompetenz-Centrums Geriatrie der Spitzenverbände der Krankenkassen und der Gemeinschaft der Medizinischen Dienste der Krankenkassen (MDK) mit Sitz beim MDK Hamburg: Anforderungen an eine qualitativ hochwertige geriatrische Versorgung im Krankenhaus aus Sicht des Kompetenz-Centrums Geriatrie Ich darf mich zunächst ganz herzlich bedanken aus der Perspektive des Kompetenz- Centrums Geriatrie der Spitzenverbände der Gesetzlichen Krankenversicherung und der Medizinischen Dienste der Krankenversicherung einen Beitrag zu Ihrer Tagung und Ihren Überlegungen zur Weiterentwicklung der Geriatrie in Berlin leisten zu dürfen. Ich bin damit in der beneidenswerten Position, nicht unmittelbar die Positionen und natürlich auch Sorgen der Kostenträger vertreten zu müssen, sondern ich möchte sagen visionär Akzente setzen zu dürfen, die ich für Ihre Überlegungen für wesentlich halte, - nicht ohne allerdings auch mit dem Thema verbundene Problemkonstellationen aufzuzeigen, die es gemeinsam von Politik, Kostenträgern und Leistungsanbietern zum Wohle der geriatrischen Patienten zu meistern gilt. Ich habe mich in der Vorbereitung dieses Vortrags natürlich auch gefragt, zu wem spreche ich eigentlich, wer ist der Adressat meines Beitrages: Ich glaube, den hier anwesenden Geriatern naturgemäß so hoffe ich - nichts grundsätzlich Neues zum Thema einer qualitativ hochwertigen geriatrischen Versorgung im Krankenhaus sagen zu können, geschweige denn zu müssen. Ihnen möchte ich im Rahmen meines Vortrags daher eher einige Akzentsetzungen deutlich machen, die ich nach langjähriger klinischer Tätigkeit in der Geriatrie jetzt in meiner Position als Leiter des Kompetenz-Centrums Geriatrie für wesentlich halte. Mit den Kostenträgern sind wir naturgemäß auch in engem Kontakt und die Krankenkassen haben sich bei dieser Veranstaltung bewusst mit einem eigenen Beitrag zurückgenommen und dafür mir die Gelegenheit gegeben, das Thema einer qualitativ hochwertigen stationären geriatrischen Versorgung aus fachlicher Sicht zu beleuchten. In Klammer gesprochen: Die Formulierung qualitativ hochwertig wie sie von der Senatsverwaltung eingebracht wurde ist natürlich auch nicht ganz kongruent mit den Formulierungen des Auftrags der Gesetzlichen Krankenversicherung nach 12 SGB V nämlich eine ausreichende, zweckmäßige, wirtschaftliche und das Maß des so genannten Notwendigen nicht übersteigende Versorgung zu gewährleisten. Dennoch möchte ich hier auch keinen idealisierten und letztlich utopischen Ideen künftiger geriatrischer Versorgungsstrukturen das Wort reden. Ich denke, hiermit wäre Ihnen nicht gedient und ich würde unserer Aufgabe als Kompetenz-Centrum Geriatrie auch nicht gerecht werden. Wir haben als Kompetenz-Centrum Geriatrie der Spitzenverbände der Gesetzlichen Krankenversicherung und der Medizinischen Dienste der Krankenversicherung die wichtige Aufgabe, gerade unter den finanziell engen Rahmenbedingungen im Gesundheitssystem, dahingehend Beratung zu leisten, wo und wie die wie überall - begrenzten Ressourcen am sinnvollsten für die Versorgung geriatrischer Patienten eingesetzt werden können und uns hierbei, soweit wie möglich, an wissenschaftlich belegten Erkenntnissen zu orientieren ein Gebiet, wo in Zukunft auch noch vieles zu leisten ist. 72

73 Meine Ausführungen wenden sich hier und heute daher vor allem an die politischen Entscheidungsträger, die diese Einladung ausgesprochen haben, denen ich einige aus unserer Sicht wichtige Orientierungspunkte für die Weiterentwicklung geriatrischer Versorgungsstrukturen in Berlin an die Hand geben und die ich auf Problemkonstellationen hinweisen möchte, die es bei hieraus erwachsenden Umsetzungsentscheidungen zu berücksichtigen gilt. Ich möchte mich mit dem Thema qualitativ hochwertiger stationär-geriatrischer Versorgung in drei Schritten auseinandersetzen. Erstens der Frage, was den geriatrischen Patienten und seine spezifischen Behandlungsbedürfnisse ausmacht, zweitens, was sich hieraus grundsätzlich und unabhängig von den finanziellen und leistungsrechtlichen Rahmenbedingungen - für besondere Qualitätsanforderungen an die stationäre Behandlung ergeben und drittens, worin die Chancen und Probleme liegen, die sich für diese Anforderungen aus den gegenwärtigen Strukturen und Entwicklungen im Gesundheitssystem ergeben. Der geriatrische Patient Alter Eingeschränkte Reservekapazitäten Multimorbidität geriatrische Syndromkonstellationen funktionelle Einschränkungen manifeste oder drohende Einschränkungen der Selbständigkeit Kompetenz-Centrum Geriatrie (Leiter: Dr. med. Norbert Lübke), Hammerbrookstr. 5, Hamburg, Tel. 040 / , Fax: 040 / Der geriatrische Patient und seine Behandlungsbedürfnisse Lassen Sie mich mit dem geriatrischen Patienten beginnen. Die Diskussion um die Frage Wer ist ein geriatrischer Patient? ist so alt wie die Geriatrie selbst, und auch ich werde diese Diskussion heute auch nicht zu einem Abschluss bringen. Die Schwierigkeit besteht darin, dass sich der geriatrische Patient im Gegensatz zu Patienten anderer medizinischer Fachdisziplinen nicht primär durch bestimmte Krankheitsbilder oder Erkrankungen bestimmter Organsysteme definiert, sondern durch die Spezifika einer bestimmten Lebensphase des Menschen mit besonderen konstitutionellen Gegebenheiten charakterisiert. Die Geriatrie begreift sich damit als Querschnittsfach - entsprechend zur Pädiatrie sozusagen am anderen Pol der menschlichen Lebensspanne. Diese Lebensspanne lässt sich altersphysiologisch durch typische organische Veränderungen charakterisieren Gewebeveränderungen mit Elastizitätsverlust, 73

74 sklerotischen Veränderungen, Wasserverlust, Zunahme des Körperfettanteils etc. Diese strukturellen Veränderungen gehen in zunehmenden Maße auch mit funktionellen Veränderungen einher sowohl auf Stoffwechsel-ebene ich erinnere hier nur an die geänderte Pharmakokinetik -, als auch auf physischer Ebene - Abnahme der körperlichen Belastungsfähigkeit, degenerativen Veränderungen - und nicht zuletzt der psychischkognitiven Ebene - mit verzögerter Anpassungsfähigkeit und bis hin zu kognitiven Einschränkungen in verschiedenen Bereichen. Dies lässt sich generell zunächst als eine Situation reduzierter Reservekapazitäten beschreiben, die zunächst noch keine unmittelbaren Auswirkungen auf die Selbständigkeit des alten Menschen und seine Lebensqualität haben müssen, jedoch eine Risikokonstellation darstellen, der schon im Rahmen relativ banaler zusätzlicher Störungen - hier können einfache Infekte oder zuwenig Flüssigkeit an heißen Sommertagen genügen - existentielle Bedeutung für den weiteren Verlauf und letztlich den Erhalt der selbständigen Lebensführung zukommen kann. Schließlich kommt es in Folge dieser organischen Veränderungen im Alter dann häufig zur sogenannten Multimorbidität, also dem Auftreten mehrerer Erkrankungen. Vorrangig sind vor allem das Herz-Kreislauf-System, das Atmungssystem, der Bewegungsapparat, das Nervensystem und dort insbesondere die Sinnesorgane betroffen. Allerdings ist es auch ein geriatrisches Charakteristikum, dass keineswegs all diese Erkrankungen zwangsläufig und in gleicher Weise zu Einschränkungen der subjektiven Lebensqualität oder gar der Selbständigkeit führen oder im Hinblick auf die verbleibende Lebensperspektive objektiv noch von Risikorelevanz sind. Häufig sind es weniger die - durchaus auch objektiv feststellbaren - Symptome und Einschränkungen bestimmter Erkrankungen, die die älteren Menschen belasten als vielmehr die damit einhergehenden psychischen und sozialen Verunsicherungen, unter denen sie leiden - Angst vor Abhängigkeit, Verlust des Wohnumfeldes etc. Hier spielen dann auch die sogenannten geriatrischen Syndrome - Intellektueller Abbau, Immobilität, Instabilität und Inkontinenz oder andere Faktoren z.b. die Ernährungssituation oft eine wesentlich gravierendere Rolle als die klassischen Krankheiten vielleicht besser Krankheitsdiagnosen, an denen sich die etablierten medizinischen Fachdisziplinen orientieren. Die zur Verfügung stehende Zeit erlaubt es mir leider nicht, diese für das Verständnis von geriatrischer Arbeit ganz grundsätzlichen Zusammenhänge an dieser Stelle noch weiter auszuführen. Lassen Sie uns festhalten, dass der geriatrische Patient über sein Alter und seine damit generell eingeschränkten Reservekapazitäten hinaus in der Regel durch Multimorbidität, typische geriatrische Syndromkonstellationen, funktionelle Einschränkungen und damit manifeste oder zumindest drohende Einschränkungen seiner selbständigen Lebensführung gekennzeichnet ist. Spezifische Behandlungsbedürfnisse Behandlungsfokus Selbständigkeit und Lebensqualität sorgfältige medizinische Abklärung präventive und rehabilitative Behandlungselemente Einbezug des Umfeldes sektorenübergreifendes Behandlungskonzept Fachkompetenz und Betreuungskontinuität etwas mehr Zeit Kompetenz-Centrum Geriatrie (Leiter: Dr. med. Norbert Lübke), Hammerbrookstr. 5, Hamburg, Tel. 040 / , Fax: 040 / Welche spezifischen Behandlungsbedürfnisse ergeben sich nun hieraus für diese Patientengruppe? Geriatrische Patienten im vorgenannten Sinne bedürfen v.a. eines besonderen Behandlungsfokus. Der Fokus sollte nicht mehr primär auf der Behandlung aller diagnostizierbaren Erkrankungen liegen. Er sollte vielmehr an den charakteristisch 74

75 geriatrischen Zielsetzungen des Erhalts weitest möglicher Selbständigkeit, einer weitest möglichen Minderung von Abhängigkeit und damit letztlich an der Lebensqualität der Patienten orientiert sein. Doch Vorsicht! Um Missverständnissen vorzubeugen: Dies hat nichts mit Vorenthalten und Rationierung medizinischer Leistungen für alte Menschen zu tun! Geriatrische Erfahrung lehrt eben gerade, dass nicht alles, was medizinisch-technisch möglich ist - v.a. in unkontrollierter Kombination angewandt - noch zu einer Verbesserung der Lebensqualität älterer Menschen beiträgt, sondern im Gegenteil, oft der Verzicht auf eine Reihe therapeutischer Maßnahmen - wir kennen dies besonders ausgeprägt im Bereich der Pharmakotherapie - zu einer deutlichen Verbesserung des Wohlbefindens und des Allgemeinzustandes geriatrischer Patienten beiträgt, also weniger objektiv oft mehr sein kann! Umgekehrt bedeutet dies aber auch, dass der geriatrische Patient - wenn dies denn im Hinblick auf die genannten geriatrischen Zielsetzungen Sinn macht - auch die Möglichkeit haben muss, an den medizinisch-technischen Möglichkeiten und Fortschritten teil zu haben und hiervon zu profitieren. Krankheiten manifestieren sich gerade bei alten Menschen oft atypisch oder primär als Einbruch in der funktionellen Gesundheit. Daher hat jeder alte Mensch, der funktionell rasch abbaut oder dessen Pflegebedarf unerwartet schnell steigt, auch ein Anrecht auf eine sorgfältige medizinische Abklärung inkl. des hierzu notwendigen, gesamten, auch apparativ-diagnostischen Spektrums m.e. idealerweise und hier berühren wir schon Fragen der Strukturqualität stationärer Versorgung durch Anbindung der Geriatrie an ein Akutkrankenhaus. Die Charakterisierung des geriatrischen Patienten, wie ich sie getroffen habe, impliziert des weiteren die frühzeitige Berücksichtigung präventiver und rehabilitativer Behandlungselemente. Zusätzliche Gefährdungen, die sich aus den eingeschränkten Reservekapazitäten des geriatrischen Patienten und seiner erhöhten Risikokonstellation ergeben, gilt es zu vermeiden, krankheits-bedingte funktionelle Einschränkungen im Hinblick auf den weitest möglichen Erhalt von Selbständigkeit soweit möglich und so früh wie möglich zu mindern oder zu kompensieren. Im Hinblick auf seine soziale und psychische Verunsicherung in Kombination mit ggf. bestehenden funktionellen Einschränkungen gilt es, das Umfeld des geriatrischen Patienten in das Behandlungskonzept einzubinden. Und der Begriff Umfeld kann in diesem Kontext eigentlich gar nicht weit genug gespannt sein. Er reicht von der sozialen Dimension - insbesondere natürlich dem Einbezug der Angehörigen, nicht nur in die Festlegung der Behandlungsziele, sondern ggf. auch als Kotherapeuten in die Behandlung selbst - über das häuslich-wohnliche Umfeld, an dem sich oft mehr über die künftige Selbständigkeit eines Patienten entscheidet als durch seine funktionellen Einschränkungen - bis zu den pflegerischen und sonstigen personell und institutionell zur Verfügung stehenden Ressourcen. Da die Behandlung des geriatrischen Patienten qua Definition mit der Entlassung aus der Akutbehandlung eines Krankenhauses praktisch nie abgeschlossen sein wird, bedarf es eines exzellenten, sektorenübergreifenden Schnittstellenmanagements ich möchte eigentlich schon fast sagen sektorenübergreifenden Behandlungskonzepts. Wie in kaum einem anderen Versorgungsbereich hängen die Ergebnisse und vor allem der Erhalt oder weitere Ausbau erzielter Behandlungsergebnisse von der Koordination sektoraler Behandlungsleistungen ab. Dies gilt für die Akutbehandlung im Krankenhaus, rehabilitative Maßnahmen, ambulante Betreuung bis hin zur pflegerischen Versorgung ambulant oder im Heimbereich. Und hier schließt sich dann sofort das Bedürfnis des geriatrischen Patienten nicht nur nach hoher und umfassender fachlicher Behandlungskompetenz, sondern auch möglichst kontinuierlicher Betreuung mit festen Ansprechpartnern und Bezugspersonen an. Je mehr 75

76 Erkrankungen ein älterer Mensch aufweist, je mehr er durch begleitende geriatrische Syndromkonstellationen zusätzlich psychisch und sozial verunsichert ist, desto mehr bedarf er konstanter und vertrauter Bezüge in seiner Behandlung. Je weniger Wechsel in der ärztlichen Betreuung, je konstanter die therapeutischen Bezüge, je weniger z.b. das Bett, die Station oder das Krankenhaus gewechselt werden muss, umso besser! Ich sage dies natürlich auch schon vor dem Hintergrund eventueller Behandlungsketten (akut- Reha), die für einen Teil der geriatrischen Patienten notwendig sein können. Und schließlich ein letztes, ich kann es uns und den Kostenträgern nicht ersparen: Der geriatrische Patient wird auf Grund seiner eingeschränkten Ressourcen immer etwas mehr Zeit für seine Rekonvaleszenz brauchen als der nicht-geriatrische Patient. Bevor ich jetzt konkreter zu den hieraus erwachsenden Anforderungen an eine qualitativ hochwertige stationäre Versorgung geriatrischer Patienten im Krankenhaus komme, darf ich somit als spezifische Behandlungsbedürfnisse aus der einleitend getroffenen Charakterisierung geriatrischer Patienten festhalten: Behandlungsfokus auf Selbständigkeit und Lebensqualität, dennoch Anrecht auf sorgfältige medizinische Abklärung, Berücksichtigung präventiver und rehabilitativer Behandlungselemente, umfassender Einbezug des Umfeldes, sektorenübergreifendes Behandlungskonzept, fachliche Kompetenz und dennoch möglichst hohe Betreuungskontinuität und - etwas mehr Zeit. Qualitätsmerkmale frühe Identifikation geriatrischer Patienten geriatrische Kompetenz in der Primärversorgung des Krankenhauses Geriater als Generalist, Initiator und Begleiter fachärztlicher Behandlung durch Spezialisten konstantes geriatrisches Team, umfassendes Assessment, abgestimmte Behandlungsziele mit kontinuierlicher Reflexion / Modifikation strukturiertes Entlassungs-/ Übergangsmanagement, sektorenübergreifendes Behandlungskonzept Versorgungsstrukturen für den Übergang stat. /amb. Kompetenz-Centrum Geriatrie (Leiter: Dr. med. Norbert Lübke), Hammerbrookstr. 5, Hamburg, Tel. 040 / , Fax: 040 / Abgeleitete qualitative Anforderungen an die stationäre Versorgung Welchen qualitativen Anforderungen, meine sehr geehrten Damen und Herren, muss damit die stationäre Versorgung geriatrischer Patienten genügen? Zunächst kommen wir nicht umhin festzustellen, dass geriatrische Behandlung, wie sie sich aus dem von mir Skizzierten bereits abzeichnet, eine durchaus aufwändige Behandlung ist. Sie kommt zwar häufig mit geringerem Einsatz apparativer Diagnostik 76

77 und Therapie aus, muss diese jedoch prinzipiell wie ausgeführt im Hintergrund haben. Dafür ist der personelle Einsatz, insbesondere im pflegerischen und therapeutischen Bereich, aber auch der Aufwand für die Umsetzung des umfassenden Patientenmanagements deutlich höher. Es steht dabei aber oft auch mehr auf dem Spiel: Die richtige Lagerung, eine konsequente Mobilisation, prophylaktische Atemtherapie oder ausstreichende Ernährung können über gravierende Folgen oder Nichtfolgen aus banalen Erkrankungen entscheiden. Als Konsequenz für eine qualitativ gute geriatrische Versorgung im Krankenhaus ergibt sich hieraus die Forderung, anhand möglichst transparenter Kriterien möglichst früh im Behandlungsprozess zu entscheiden, wer der älteren Patienten aufgrund der von mir genannten Charakteristika geriatrischer Patienten dieser aufwändigeren Krankenhausbehandlung bedarf. Hierzu sollten bereits in der Rettungsstelle bzw. Notaufnahme der Krankenhäuser standardmäßig Screeningverfahren etabliert werden genauso wie die Anamnese, die Aufnahmeuntersuchung oder bestimmte Laborkontrollen zum Routineaufnahmeprogramm gehören. Diese Screenings sollten am besten fest in sogenannten Clinical Pathways verankert sein und spätestens bei Auffälligkeiten in diesem Screening zur Mitbehandlung oder federführenden Behandlung durch einen Geriater führen. Ein weiteres Kriterium qualitativ hochwertiger geriatrischer Versorgung ist damit aus unserer Sicht die feste Verankerung geriatrischer Kompetenz bereits bei der Primärversorgung bzw. den Primärentscheidungen, die bei Aufnahme eines älteren Patienten im Krankenhaus fallen. Geriatrische Kompetenz darf nicht mehr nur am - oftmals tragischen - Ende einer Kette mehr oder minder sinnvoller Behandlungsversuche verschiedenster medizinischer Spezialisten stehen, geriatrisches Wissen muss vielmehr bereits zu Beginn der Behandlung älterer Menschen und insbesondere in die Weichenstellung, welche medizinischen Spezialisten sinnvollerweise in die Behandlung des geriatrischen Patienten einbezogen werden sollten, eingeschaltet sein. Das klassische Phänomen, dass man nur das wahrnimmt und diagnostiziert, was man kennt, gilt auch für die Medizin und auch und gerade in der Notaufnahme. Insofern stellt die Implementierung geriatrischer Kompetenz bereits in der Aufnahmephase des Patienten ein wesentliches Qualitätsmerkmal geriatrischer Versorgung dar. Dort ist dann wie bereits ausgeführt an Hand möglichst klar definierter Kriterien zu entscheiden, ob es sich um einen älteren Patienten handelt, der aufgrund seines bisherigen gesundheitlichen Status bei jetzt akuter, eindimensionaler Erkrankung auch ohne geriatrische DRGs mit den üblichen akutmedizinischen Behandlungsstrategien auskommt oder ob er als geriatrischer Patient eines umfänglicheren geriatrischen Assessments und Behandlungskonzeptes bedarf. Für letztere Patienten ist dann der Geriater in seiner generalistischen Kompetenz zusammen mit dem sogenannten geriatrischen Team als konstanter Begleiter des Patienten im weiteren Behandlungsprozess gefragt. Diese Teamstruktur ist ein weiteres wesentliches Strukturmerkmal qualitativ hochwertiger geriatrischer Versorgung. Das geriatrische Team besteht neben dem Geriater aus den Pflegekräften, verschiedenen Therapeutengruppen (i.d.r. Physiotherapie incl. Physikalischer Therapie, Ergotherapie, Logotherapie und Neuropsychologie), dem Sozialdienst und kann nach Bedarf durch weitere Berufsgruppen z.b. Diätassistenten ergänzt werden. Das Team legt aufgrund des Assessments die gemeinsamen Therapieziele fest, die in kontinuierlichen Teambesprechungen reflektiert und ggf. modifiziert werden - ein wesentlicher Baustein geriatrischer Prozessqualität! Um aufgebautes Vertrauen zu erhalten und 77

78 Informationsverluste zu minimieren sollte dieses Team patientenbezogen über den gesamten Behandlungsprozess möglichst konstant zusammengesetzt sein. Aufgabe des Geriaters ist es, im Hinblick auf die Multimorbidität seiner Patienten sinnvolle Behandlungsoptionen auszuwählen und im Hinblick auf mögliche Interaktionen und Wechselwirkungen auch zu priorisieren. Wo dies erforderlich ist, sollte er hierbei auf die Unterstützung anderer Fachdisziplinen zurückgreifen und von den strukturellen Gegebenheiten her auch zurückgreifen können. Ein gut ausgebautes konsiliarisches Netzwerk mit dem Geriater als Casemanager wäre somit ein weiteres Struktur- und Prozesskriterium qualitativ hochwertiger geriatrischer Versorgung, das die Verbindung notwendiger fachlicher Kompetenz mit einer ganzheitlichen und systemisch sinnvollen Behandlungskonzeption sicherstellt. Die Entwicklung einer solchen Behandlungskonzeption setzt neben der gebotenen medizinischen Diagnostik ein ergänzendes diagnostisches Spektrum bekannt als geriatrisches Assessment - voraus. Beim multidimensionalen geriatrischen Assessment steht die systematische Aufdeckung von Defiziten, aber auch Ressourcen auf den drei ICF-Ebenen der Funktionsstörungen, der Aktivitätsstörungen und der Partizipationsstörungen im Vordergrund. Der Geriater kann seine Behandlungsziele im Sinne des Fokus weitest gehender Selbständigkeit und Lebensqualität nur angemessen auf der Basis einer derartigen umfassenden Bestandsaufnahme von Risiken und Potentialen entwickeln. Auch das dokumentierte geriatrische Assessment mit standardisierten Instrumenten ist damit ein essentielles Qualitätsmerkmal geriatrischer Behandlung. Es bildet zugleich die Brücke zur Umsetzung zweier weiterer von mir genannter Behandlungsbedürfnisse des geriatrischen Patienten: des Einbezugs seines Umfeldes in den Behandlungsprozess und das sektorenübergreifende Behandlungsmanagement mit möglichst nahtloser Überleitung in die weiteren Behandlungssektoren, sei es den der Rehabilitation oder den der ambulanten Versorgung. Auf die Bedeutung des Einbezugs der Angehörigen und des weiteren, insbesondere auch häuslichen Umfelds in das Behandlungsmanagement habe ich bereits hingewiesen. Auch von den Vorteilen einer möglichst weitreichenden Behandlungskontinuität im Falle ergänzender rehabilitativer Maßnahmen bis hin zu örtlicher und personeller Identität war die Rede. Zumindest die dringende Notwendigkeit der Wohnortnähe geriatrisch-rehabiltativer Einrichtungen und ihre idealerweise ebenfalls enge Anbindung an die Behandlungsmöglichkeiten eines Akut- Krankenhauses, die sich aus dem im Gegensatz zum indikationsspezifischen stets labileren Gesundheitszustand des geriatrischen Rehabilitationspatienten ableitet, möchte ich hier als weitere Qualitätsfaktoren ergänzen. Besonders Herausstellen für das Entlassungsmanagement oder besser ein sektorenübergreifendes Patientenmanagement möchte ich die zentrale Rolle des Hausarztes. Er hat im ambulanten Bereich die Aufgabe zu erfüllen, die der Geriater in einer qualitativ hochwertigen geriatrischen Versorgung im Krankenhaus erfüllt: seinen geriatrischen Patienten mit hoher Kompetenz und idealerweise ebenfalls fundiertem geriatrischem Wissen als Casemanager zu begleiten und bezüglich der für seine Situation sinnvollen Inanspruchnahme dessen, was theoretisch medizinisch-technisch möglich ist, zu beraten. Der Hausarzt ist der zentrale Partner, mit dem Behandlungskonzepte frühzeitig abgestimmt werden sollten und von dessen Einbezug und Kooperation wesentlich die Sicherung bzw. ein Ausbau des erreichten Behandlungserfolgs abhängt. Er ist auch derjenige, der zumindest solange es noch keine flächendeckenden geriatrischen Weiterbildungscurricula für niedergelassene Ärzte gibt, in besonderer Weise durch Fortbildungsangebote, Qualitätszirkel u.ä. von den geriatrisch tätigen Ärzten im Krankenhaus unterstützt und einbezogen werden sollte. 78

79 Schließlich setzt der nahtlose Übergang des geriatrischen Patienten in den ambulanten Bereich und sein oft erhöhter Zeitbedarf für die Rekonvaleszenz neben dieser strukturierten und fest in den stationären Behandlungsabschluss integrierten Kommunikation mit den Nachbetreuern auch differenzierte Weiterbehandlungs- bzw. Weiterversorgungsstrukturen für den Übergang voraus, die vom Setting den Bedürfnissen und begrenzten therapeutischen Kapazitäten des Patienten angepasst sind und zugleich Ökonomisierungsreserven im Behandlungsprozess darstellen können. Ich darf in diesem Zusammenhang allerdings anmerken, dass ich es noch nicht für erwiesen halte, ob bspw. eine ambulante geriatrische Rehabilitation, die sich in ihrem Setting an der etablierten indikationsspezifischen ambulanten Rehabilitation orientiert, für den funktionell auf einem deutlich eingeschränkteren Level stehenden geriatrischen Patienten Sinn macht, oder ob nicht eher die tagesklinische Behandlung mit ihren noch stärker strukturierenden und pflegerisch begleitenden Elementen die angemessenere Form nicht-vollstationärer geriatrischer Behandlung darstellt. Lassen Sie mich, bevor ich mich abschließend noch einigen Problempunkten der Umsetzung eines qualitativ hochwertigen geriatrischen Versorgungsstandards im Krankenhaus zuwende, auch an dieser Stelle noch einmal die von mir benannten Qualitätsstandards synoptisch zusammenfassen: Es bedarf der systematischen Identifikation geriatrischer Patienten bereits in der Aufnahmephase im Krankenhaus. Es bedarf geriatrischer Kompetenz bereits am Anfang der Behandlungskette. Es bedarf beim geriatrischen Patienten der Koordination des Behandlungsprozesses durch einen generalistisch orientierten Geriater, der die notwendige und sinnvolle medizinische Versorgung, ggf. auch durch Spezialisten initiiert und begleitet. Es bedarf eines konstanten geriatrischen Teams, das auf Basis eines umfassenden Assessments an einem idealerweise zusammen mit dem Patienten, seinen Angehörigen und dem Hausarzt abgestimmtem Behandlungsziel gemeinsam und in kontinuierlicher Reflexion und ggf. Modifikation der erzielten Ergebnisse arbeitet. Es bedarf eines fest strukturierten Entlassungs- bzw. Übergangsmanagements, das die Sicherung des Behandlungsergebnisses durch Einbezug und Abstimmung mit allen Nachbehandlern und Nachbetreuern sicherstellt und schließlich spezifischer Versorgungsstrukturen, die diesen Übergang ggf. erleichtern. Chancen und Probleme Verankerung geriatrischer Kompetenz in der Primärversorgung des Krankenhauses? Qualität und Quantität? Geriatrie im DRG-System? Geriatrische Frührehabilitation / Rehabilitation? Lösungsansätze? Kompetenz-Centrum Geriatrie (Leiter: Dr. med. Norbert Lübke), Hammerbrookstr. 5, Hamburg, Tel. 040 / , Fax: 040 /

80 Chancen und Probleme im Kontext gegenwärtiger Strukturen und Entwicklungen Welche Chancen, Fragen und Probleme ergeben sich nun aus den gegenwärtigen Strukturen und Entwicklungen im Gesundheitssystem für die Umsetzung einer qualitativ hochwertigen geriatrischen Versorgung im Krankenhaus? Ich kann hier nur einige Aspekte anreißen: Zunächst zu meiner Forderung nach geriatrischer Kompetenz in der Primärversorgung im Krankenhaus, die ich für unentbehrlich halte: Die Frage ist, wie sich dies in der Praxis realisieren lässt, insbesondere inwieweit dies durch so genannte Geriatrisierung der Fachdisziplinen zu gewährleisten ist, oder es doch möglichst flächendeckend fachabteilungsunabhängige Geriater bzw. eigenständige geriatrische Fachabteilungen geben muss. Grundsätzlich halte ich eine Geriatrisierung aller Fachdisziplinen für sinnvoll und perspektivisch notwendig. Und dies sollte auch von den Fachgesellschaften selbst ernst genommen und nicht mit den üblichen Hinweisen, man behandle doch schon immer auch ältere Patienten, abgetan werden. Andererseits wird sich die Geriatrie als Disziplin nur etablieren und auf die anderen Disziplinen entsprechenden Einfluss im Sinne dieser Geriatrisierung ausüben können, wenn sie an den Universitäten mit Lehrstühlen, im Studium mit eigenen Curricula, in den ärztlichen Weiterbildungsordnungen zumindest mit Schwerpunkten und in den Kliniken mit Ausbildungskapazitäten und damit zumindest partiell auch eigenen Abteilungen vertreten ist. Auch für die m.e. dringend erforderliche geriatrische Fort- und Weiterbildung im hausärztlich-ambulanten Bereich werden kurz- bis mittelfristig die entscheidenden Impulse durch praktiziertes sektorenübergreifendes Patientenmanagement aus den geriatrischen Abteilungen der Kliniken kommen müssen. Eine weitere Anmerkung zu Qualität und Qualitätssicherung in der Geriatrie: Dieses Thema wird im allgemeinen gern anhand von Anhaltszahlen zur Strukturquallität diskutiert bspw. der Personalschlüssel, der Mitarbeiterqualifikationen etc. Ich habe bewusst darauf verzichtet, diese Zahlen, wie sie ja seit langem in den entsprechenden Empfehlungen der BAG nachzulesen sind, hier noch einmal anzuführen. Etwas schwieriger wird es schon mit Prozessqualitätskriterien, wenngleich ja hiervon einiges z.b. in die OPS eingeflossen ist - was ich sehr begrüße! Relativ bescheiden sieht es demgegenüber immer noch auf dem Gebiet der Ergebnisqualitätssicherung aus, obgleich hier doch eigentlich das zentrale Interesse der Versorgungsforschung liegen muss. Es wäre derzeit kaum möglich, evidenzbasierte Qualitätskriterien für die Weiterentwicklung geriatrischer Versorgungsstrukturen vorzulegen. Nun mag man zurecht darauf verweisen, dass dies auch mit einer Fülle methodischer Probleme zusammenhänge und die Ergebnisqualität in anderen, vor allem konservativen Fachdisziplinen auch nicht besser abgesichert sei. Hier wird allen Disziplinen gerade auch unter DRG-Aspekten - noch ein weites Arbeitsfeld ins Haus stehen. Ich möchte im Kontext dieser Tagung aber noch auf einen anderen Aspekt aufmerksam machen: das Gleichgewicht zwischen strukturellen z.b. fachlichen Qualifikationsanforderungen an die geriatrische Behandlung einerseits und dem notwendigen, aber auch finanzierbaren quantitativen Personalbedarf auf der anderen Seite. Es nützt nichts, Behandlungskonzepte zu entwickeln, deren Strukturstandards derart hoch angesetzt sind, dass die Leistung nicht mehr bezahlbar ist und damit am konkreten Patienten nicht mehr ankommt. Für mich ist es eine hochspannende und für die Chancen des künftigen Ausbaus flächendeckender geriatrischer Versorgungsstrukturen wahrscheinlich elementare Frage, wo und in welchen Organisationsformen das optimale Verhältnis zwischen fachlicher Qualifikation und quantitativer Präsenz der an geriatrischer 80

81 Behandlung Beteiligten liegt. Hier ist für mich noch vieles offen und diese Frage muss primär unter Aspekten der Ergebnisqualität untersucht werden. Als nächster Punkt einige Worte zum DRG-System. Grundsätzlich erscheint der geriatrische Behandlungsansatz im Hinblick auf ein DRG-System in vieler Hinsicht beispielhaft: Die frühe Identifizierung von Risiken, patienten- statt berufsgruppenorientierte Prozessabläufe, abgestimmte Behandlungspläne mit klaren Behandlungszielen, enge fachabteilungsübergreifende Kooperationen, berufsgruppenübergreifende Zusammenarbeit im geriatrischen Team, über regelmäßige Teambesprechungen und Zielreflexion in die Behandlungsprozesse integrierte Qualitätssicherungszyklen, all dies, meine Damen und Herren, sind Behandlungskonzepte, die im Hinblick auf ein unter DRG-Bedingungen gefordertes effizientes Behandlungsmangement mit dem Ziel, ein bestmögliches Behandlungsergebnis in kürzestmöglicher Zeit zu erreichen, nur als richtungsweisend bezeichnet werden können. Demgegenüber steht allerdings die Eindimensionalität der Behandlung, zu der das DRG- System geradezu herausfordert und die dem geriatrischen Behandlungsansatz diametral entgegensteht. In einem pauschalierten Entgeltsystem wird der Leistungserbringer sich - soweit irgend verantwortbar - stets in seiner Diagnostik und seinen therapeutischen Leistungen sehr eng auf die Diagnose beschränken, die zur Aufnahme geführt und damit die DRG und deren Relativgewicht bestimmt. Gezielt nach anderen Problembereichen und potentiell relevanten Störungen und Erkrankungen zu suchen und diese in das Therapiekonzept einzubeziehen, wäre betriebswirtschaftlich geradezu kontraproduktiv. Es ist daher sehr zu begrüßen, dass der Gesetzgeber im neuen Fallpauschalenkatalog durch die Einführung einiger so genannter geriatrischer Fallpauschalen - geknüpft an die Prozedur geriatrisch-frührehabilitative Komplexbehandlung - zumindest prinzipiell die Chance eröffnet hat, auch einen breiteren geriatrischen Behandlungsansatz inklusive zumindest frührehabilitativer Maßnahmen zu realisieren. Inwieweit diese Fallpauschalen und ihre Bewertung ausreichen, geriatrische Behandlungskonzepte auch im bisherigen Umfang umzusetzen, bleibt abzuwarten. Die Kostenträger, deren medizinische Dienste, aber auch die geriatrischen Einrichtungen selbst sollten ein Interesse daran haben, die Auslegungskriterien der OPS 8.550, die übrigens eine Reihe der von mir angesprochenen Qualitätskriterien berühren, eher streng zu fassen, um die entsprechenden DRGs wirklich nur den Einrichtungen zukommen zu lassen, die diese Leistungen auch den Behandlungsbedürfnissen geriatrischer Patienten entsprechend erbringen. Stichwort Frührehabilitation / Rehabilitation: Der vom Gesetzgeber explizit in 39 Abs. 1 aufgenommene Begriff der Frührehabilitation umfasst zu weiten Teilen sehr treffend die bei geriatrischen Patienten in der Regel erforderlichen, die Akutbehandlung begleitenden rehabilitativen Maßnahmen. Frührehabilitation ist hierbei aber an die Notwendigkeit der akutstationären Krankenhausbehandlung geknüpft. Auch die Behandlungspflicht des Leistungserbringers im Rahmen einer DRG-Pauschale endet prinzipiell mit dem Ende der Behandlungsbedürftigkeit eines Patienten mit den Mitteln des Krankenhauses. Es stellt sich die Frage, wo geriatrische Patienten, qualitativ hochwertig! - und damit beziehe ich mich auf die von mir vorgetragenen Kriterien, weiterbehandelt werden sollen, wenn noch rehabilitativer Behandlungsbedarf, aber ohne die Notwendigkeit akutstationärer Krankenhausbehandlung besteht. Denn auch Verlegungsstrategien zwischen Krankenhäusern bspw. einer vorbehandelnden Chirurgie des Krankenhauses A in die Geriatrie des Krankenhauses B setzen die akutstationäre 81

82 Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit in der Geriatrie zumindest zum Übernahmezeitpunkt voraus. Weitere unter Aspekten einer qualitativ guten Versorgung durchaus fragwürdige Implikationen der Fallpauschalenverordnung auf die Verlegungspraxis möchte ich hier lieber nicht weiter ausführen. Im Augenblick ist noch schwer abzusehen, welche Dynamik die neuen Entgeltstrukturen im Krankenhaus generell und speziell im Bereich der Geriatrie entfalten werden. Kostenträger in Bundesländern mit geriatrischer Versorgung ausschließlich im Rehabilitationsbereich rechnen zwar mit einer Zunahme der Rehabilitationsanträge, haben jedoch hierauf über ihr Prüfrecht gewisse Steuerungsmöglichkeiten. Kostenträger in Bundesländern mit beiden geriatrischen Versorgungsformen fürchten in Zukunft regelmäßig Doppelkosten im Akut- und Rehabereich. In den Bundesländern mit ausschließlicher (oder nahezu ausschließlicher) geriatrischer Versorgung im Krankenhausbereich wäre die Verortung rein rehabilitativer Behandlung geriatrischer Patienten zu diskutieren. Darüber hinaus bleibt abzuwarten, wie weit die unter landesweit unterschiedlichen Voraussetzungen kalkulierten geriatrischen DRG-Pauschalen den Fortbestand geriatrischer Krankenhausabteilungen in den verschiedenen Bundesländern sichern können. Angesichts dieser Situation werden vermehrt auch neue Überlegungen und Konzepte entwickelt, die es durchaus sorgfältig zu prüfen gilt. Ich erwähne nur Stichworte wie Komplexpauschalen, neue Übergangspflegekonzepte, integrierte Versorgungsmodelle. Aus der Perspektive des Kompetenz-Centrums Geriatrie habe ich versucht, Ihnen, sehr geehrte Damen und Herren, einen Kriterienkatalog an die Hand zu geben, an dem solche Modelle und künftige Versorgungskonzeptionen in Berlin zu messen wären, wenn Sie eine qualitativ hochwertige geriatrische Versorgung sicherstellen möchten. Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Kompetenz-Centrum Geriatrie (Leiter: Dr. med. Norbert Lübke), Hammerbrookstr. 5, Hamburg, Tel. 040 / , Fax: 040 /

83 Prof. Dr. Elisabeth Steinhagen-Thiessen / Bundesarbeitsgemeinschaft Klinisch geriatrischer Einrichtungen e.v. (BAG) / Evangelisches Geriatriezentrum Berlin (EGZB): Anforderungen für eine qualitativ hochwertige stationäre geriatrische Versorgung in Berliner Einrichtungen unter Berücksichtigung der GEMIDAS-Erkenntnisse Weiterentwicklung der stationären geriatrischen Versorgung in Berlin Anforderungen für eine qualitativ hochwertige geriatrische Versorgung in Berliner Einrichtungen unter Berücksichtigung der GEMIDAS-Erkenntnisse Prof. Dr. med. Elisabeth Steinhagen-Thiessen Evangelisches Geriatriezentrum Berlin (EGZB) Stoffwechsel-Centrum der Charité Campus Virchow Aspekte der Qualitätssicherung Strukturqualität Ausstattung (räumlich, personell) Qualifikation des Fachpersonals Prozeßqualität Behandlungskonzept Behandlungsdokumentation Ergebnisqualität Änderungen im funktionellen Status Änderungen im subjektiven Befinden Entlassung/Verlegung/Mortalität 83

84 Stellenplan des therapeutischen Teams Ärzte 1:10 bis 1:12 (FA mit Weiterbildung Geriatrie) Pflegekräfte 1:1,4 bis 1:1,8 Krankengymnastik 1:8 bis 1:12 Ergotherapie 1:10 bis 1:12 Massage- u. Badeabteilung 1:20 bis 1:30 Logopädie 1:30 bis 1:40 Sozialarbeit 1:40 bis 1:50 Neuropsychologie 1:40 Seelsorge 1:100 Diätassistenz 1:100 Konsiliardienst für alle angrenzenden Fächer Musiktherapie (optional) Geriatrisches Minimum Data Set ( Gemidas) Ziel Standardisierte Minimaldokumentation zur Erfassung und Evaluation der Ergebnisqualität in der Geriatrie (interne und externe Qualitätskontrolle) Anforderungen Praktikabel in der klinischen Routine (voll- und teilstat.) Valide und reliable Verfahren/Instrumente Herstellung von Vergleichbarkeit Verfahren Formlose Anmeldung, dezentrale Datenerfassung Datentransfer an Zentralregister Einheitliche Quartals- und Jahresstatistiken 84

85 Das Geriatrische Minimum Data Set (Gemidas), Version 3.0 Aspekt B asisdaten Ergänzungsdaten Demographie Geburtsjahr Postleitgebiet G eschlecht W ohnsituation Alleinlebend Behandlung Behandlungsform Voll-/teilstationär Aufnahmedatum Erstaufnahmedatum Letztes Akutereignis Entlassungsdatum Berechnungsfreie Tage Behandlungstage Herkunftsort Unmittelbar/ursprünglich Entlassungsort Grund für Änderung Leitdiagnose (ICD 10) Komorbidität (Schweregrad) Begleitdiagnosen (ICD 10) Hilfeleistungen [A+E] Hilfsmittelneuverordnungen Funktioneller Pflegestufe A [A+E] Pflegestufe S* [A+E] S ta tus Barthel-Index [A+E] M MSE Timed Up & Go [A+E] Kognitiver Status* Ergebnis subjektiv ICID H-C ode* Ergebnis objektiv * optionale Daten; [A+E]: Aufnahme und Entlassung Gemidas Erfassungsprogramm V3.0 85

86 Gemidas - Technische Umsetzung Einheitliche Erfassung vor Ort Transfer per Diskette oder Zentrale Auswertung nach Vollständigkeits- und Plausibilitätskontrolle Quartalsweise Erstellung von Vergleichsstatistiken GEMIDAS im Bundesgebiet Stand Borchelt 86

87 Relativer Anteil Relativer Anteil 1 Krankenhausprofile I - Hauptdiagnosen Sortiert nach Versorgungsform ( 109/ 111/beide) und KH-ID Neurolog. Orthopäd.-Traumatol. Internistisch Sonstige 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0, Krankenhaus-ID KH-Profile II - Aufnahme-Barthel ,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0, An 100 fehlende Prozent: Missing Data Krankenhaus-ID

88 Relativer Anteil Relativer Anteil 1 KH-Profile III - Entlassungsort Pflegeheim Privat Tk Verlegung Exitus Sonstiges 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0, Krankenhaus-ID KH-Profile IV - Zugangsart Direkt Verlegung 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0, Krankenhaus-ID

89 Relativer Anteil 1 KH-Profile V - Zugangszeitpunkt Akut Früh Regulär Spät Ohne 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0, Krankenhaus-ID Vorverweildauer und Verweildauer: Vergleich der Verteilungen 109 vs Anzahl Patienten Mittelwertdifferenz: 7,0 Tage Effektstärke: 30,9% SD MW-Diff.: 1,8 Tage Effekt: 11,8% SD Tage Vorverweildauer Tage Verweildauer 89

90 Historie 1996 Entwicklung von Gemidas 1997 Routine alle Bundesländer, Mitglieder BAG 1999 flächendeckend in Hessen 2000 flächendeckend in Bayern als GIDAT 2002 volle DRG Kompatibilität 2003 Modellprojekt: Gemidas QM Ziel Ausbau des Qualitäts-Management-Systems mit Benchmarking best practice 90

91 Schleswig-Holstein-Studie Nach 2 Jahren 50 % der Patienten im Pflegeheim nach herkömmlicher Versorgung nur im Akutkrankenhaus Nach 2 Jahren 75 % der Patienten zu Hause nach abschließender Versorgung in einer Geriatrie Trend: Neuentlassung in ein Pflegeheim Prozent /111 Versorgungs vertrag 2003 Borchelt 91

92 Qualitätsbericht ab 2005 erstmalig Basisteil + Systemteil d. h. die Daten werden in 2004 erstellt! Qualitätsbericht Basisteil 108/109 zugelassene Krankenhäuser einheitliches Schema für alle alle 2 Jahre verpflichtende Maßnahmen: alle diagonstischen Leistungen alle therapeutische Leistungen aufwendige Leistungen Mindesanforderungen / Mindesmengen auch pro Mitarbeiter Ausnahmetatbestände 92

93 Systemteil (weniger standardisiert) krankenhausspezifische Besonderheiten Aufbauorganisation Ablauforganisation Krankenhausdarstellung im Wettbewerb Besonderheiten Vergleichbarkeit Systemteil besonders gefordert: Qualitätspolitik ( z. B. Information für Patienten, Leitbild, Unternehmensgrundsätze) Qualitätsmanagement (z. B. Patientenorientierung, Mitarbeiterführung, Beschwerdemanagement, Mitglied in der BAG) Bewertung von Projekten (z. B. Gemidas, Gemidas QM) 93

94 Bisher Erreichtes Qualitätsmerkmal OPS wurde bisher erreicht... Wahrung der Qualität... weitere Forderungen durchsetzen 1-77 Geriatrische Funktionsuntersuchung Multidimensionales geriatrisches Screening und Minimalassessment Excl.: Standardisiertes geriatrisches Basisassessment (1-771) Hinw.: Hier soll die Kurzform des Basisassessments kodiert werden. Die Anwendung dieses Kodes setzt die Untersuchung von mindestens 3 Funktionsbereichen (Mobilität, Selbsthilfefähigkeit und Kognition) voraus, die mit standardisierten Messverfahren untersucht werden 94

95 1-77 Geriatrische Funktionsuntersuchung Standardisiertes geriatrisches Basisassessment (GBA) Excl.: Geriatrische frührehabilitativee Komplexbehandlung (8-550) Hinw.: Die Anwendung dieses Kodes setzt die Untersuchung von mindestens 5 Funktionsbereichen (Mobilität, Selbsthilfefähigkeit, Affekt, Kognition und soziale Situation) voraus, die mit standardisierten Messverfahren untersucht werden Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung Mindestmerkmale: Rehateam unter fachärztlicher Behandlungsleitung Standardisiertes geriatrisches Assesment in mindestens 5 Bereichen (Mobilität, Selbsthilfefähigkeit, Kognition, Emotion, soziale Versorgung) Schriftlicher wöchentlicher Behandlungsplan mit Teambesprechung Therapeutische Pflege durch Fachpflegepersonal Einsatz von mindestens 2 Therapeutengruppen (Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie, Neuropsychologie, physikalische Therapie) Gleichzeitige (dauernde oder intermittierende) akutmedizinische Diagnostik bzw. Behandlung ist gesondert zu kodieren 95

96 8-551 Frührehabilitation Voraussetzung für zukünftige Abrechnung von DRG s der Frührehabilitation Pflegekräfte mit Weiterbildung Rehabilitation und Langzeitpflege und außerdem... (Begleitmaßnahmen) Qualitätsbericht Verhandlung von Mindestmengen-Verträgen für Integrierte Versorgung Qualität (OPS ) Facharzt Klinische Geriatrie TEAM komplett, unter geriatrischer Leitung, alle! Strukturmerkmale Akut-Medizin räumliche & personelle Voraussetzungen EKG, Röntgen, Sonographie, Endoskopie, etc. 96

97 Prof. Dr. med. E. Steinhagen-Thiessen Evangelisches Geriatriezentrum Berlin Tel. 030 / Fax 030 / Elisabeth.Steinhagen-Thiessen@charite.de Reinickendorfer Str. 61, Berlin 97

98 Dr. Christian Zippel / Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaft Geriatrische Rehabilitation der Deutschen Vereinigung für Rehabilitation / MEDIAN Klinik für Geriatrie und Rehabilitation Wohnortnahe stationäre geriatrische Rehabilitation nach 111 SGB V Auslaufmodell oder notwendige Ergänzung der geriatrischen Krankenhausversorgung? Wohnortnahe geriatrische Rehabilitation Herzlich Willkommen! Wohnortnahe stationäre geriatrische Rehabilitation nach 111 SGB V Auslaufmodell oder notwendige Ergänzung der geriatrischen Krankenhausversorgung? PD Dr. med. Christian Zippel MEDIAN Klinik für Geriatrie und Rehabilitation B e r l i n, Wohnortnahe geriatrische Rehabilitation Durch politisch-historische Entscheidungen ist die stationäre Geriatrie in den Bundesländern den Krankenhäusern nach 108 ( 109) SGB V und/oder dem klinischen Rehabilitationsbereich nach 111 SGB V zugeordnet worden PD Dr. med. Christian Zippel MEDIAN Klinik für Geriatrie und Rehabilitation B e r l i n,

99 Wohnortnahe geriatrische Rehabilitation Aufteilung in geriatrische Akut- und Rehabilitationseinrichtungen Bundesland Stationäre akutgeriatrische Einrichtungen Stationäre geriatrische Reha bilita tionseinrichtungen Baden-W ürttemberg Bayern Berlin Brandenburg Bremen Hamburg Hessen Meckl.-Vorpomm Niedersachsen Nordrhein-Wes tfalen Rheinland-Pfalz Saarland Sachsen Sachsen-Anhalt Schleswig-Holstein Thüringen Gesamt Quelle: 4. Altenbericht des Bundesministeriums für Familie, Senioren, Frauen und Jugend), Berlin, Januar 2002 PD Dr. med. Christian Zippel MEDIAN Klinik für Geriatrie und Rehabilitation B e r l i n, Wohnortnahe geriatrische Rehabilitation Kapazitäten in geriatrische Akut- und Rehabilitationseinrichtungen Quelle: 4.Altenbericht des Bundesministeriums für Familie, Senioren, Frauen und Jugend), Berlin, Januar 2002 PD Dr. med. Christian Zippel MEDIAN Klinik für Geriatrie und Rehabilitation B e r l i n,

100 Wohnortnahe geriatrische Rehabilitation In Bayern, Baden-Württemberg oder Mecklenburg-Vorpommern dominieren die Einrichtungen nach 111 SGB V In Berlin, Brandenburg oder Hessen bestimmen die Geriatrischen Krankenhäuser nach 108 SGB V die stationäre Geriatrie PD Dr. med. Christian Zippel MEDIAN Klinik für Geriatrie und Rehabilitation B e r l i n, Wohnortnahe geriatrische Rehabilitation Gründe für die Einordnung der akutgeriatrischen Kliniken nach 108 / 109 SGB V: Einbeziehung in den Landeskrankenhausplan Möglichkeit der Direkteinweisung ohne Kassenzustimmung Investitionskosten durch das Bundesland Inhaltlich: Bessere Möglichkeit akutdiagnostischer und therapeutischer Interventionen und Frührehabilitation bei akuten oder interkurrenten Erkrankungen und Komplikationen auf Grund von Multimorbidität und chronischer Verläufe PD Dr. med. Christian Zippel MEDIAN Klinik für Geriatrie und Rehabilitation B e r l i n,

101 Wohnortnahe geriatrische Rehabilitation Gründe für die Einordnung der geriatrischen Kliniken nach 111 SGB V: Investitionskosten durch die Gesetzlichen Krankenversicherungen und Träger Direkter Einfluss der Gesetzlichen Krankenversicherungen auf Gestaltung und Belegung wegen Zustimmungspflicht der Gesetzlichen Krankenversicherungen zur stationären Aufnahme ( geplante Einweisungen ) Geringere Pflegekostensätze Inhaltlich: Rehabilitation ist zentraler Inhalt der Geriatrie - das Herzstück der Geriatrie ist die Rehabilitation PD Dr. med. Christian Zippel MEDIAN Klinik für Geriatrie und Rehabilitation B e r l i n, Wohnortnahe geriatrische Rehabilitation Beleg Nr. 1 Zitat von Prof. Dr. E. Steinhagen-Thiessen Quelle: Ärzte-Zeitung 28.Oktober 1995 PD Dr. med. Christian Zippel MEDIAN Klinik für Geriatrie und Rehabilitation B e r l i n,

102 Wohnortnahe geriatrische Rehabilitation Beleg Nr. 2 Charakteristika des geriatrischen Patienten (PD Dr. Dr. C. Koeppel, 2003): Älterer Patient, ausgeschieden aus dem Berufsleben. Das biologische Alter, nicht das chronologische Alter ist entscheidend. Er ist in der Regel über 70 Jahre alt. Multimorbidität mit chronischen Erkrankungen, auch mit kognitiven Defiziten Fähigkeitsstörungen, die von Relevanz für die Bewältigung des Alltags sind Eingeschränkte Selbsthilfefähigkeit, drohende, bestehende und/oder zunehmende Pflegebedürftigkeit Aufwendiges Entlassungsmanagement: Hilfsmittelverordnung, Wohnraumanpassung, zu schulende Angehörige u.a.m. Diese Definition des geriatrischen Patienten bestätigt den hohen Rehabilitationsbedarf und die Notwendigkeit wohnortnaher Versorgung in der Geriatrie PD Dr. med. Christian Zippel MEDIAN Klinik für Geriatrie und Rehabilitation B e r l i n, Wohnortnahe geriatrische Rehabilitation Beleg Nr. 3 Aus den Empfehlungen für die Klinisch-Geriatrische Behandlung der BAG der Klinisch Geriatrischen Einrichtungen e.v. Diese Mitarbeiterstruktur ähnelt denen von Rehabilitationseinrichtungen Quelle: Empfehlungen für die Klinisch-Geriatrische Behandlung. BAG der Klinisch Geriatrischen Einrichtungen e.v. (Hrsg. H.P.Meier-Baumgartner, G. Hain, P. Oster, E. Steinhagen.Thiessen, W. Vogel), Fischer, Jena 1998 PD Dr. med. Christian Zippel MEDIAN Klinik für Geriatrie und Rehabilitation B e r l i n,

103 Wohnortnahe geriatrische Rehabilitation Beleg Nr. 4 Therapeutische Prozedurenziffern OPS-Nr ff. (DRG-Kodierungs-Katalog) die geriatrischen Prozeduren werden anerkannt, wenn die Notwendigkeit einer geriatrischen Rehabilitation anerkannt ist Dr. R. Neubart, Quelle: Aus Mitteilungen der BAG der geriatrisch-klinischen Einrichtungen 2003 PD Dr. med. Christian Zippel MEDIAN Klinik für Geriatrie und Rehabilitation B e r l i n, Wohnortnahe geriatrische Rehabilitation Geriatrische Komplexbehandlungen im DRG-Fallpauschalen-Katalog Quelle: Fallpauschalen-Katalog 2003 PD Dr. med. Christian Zippel MEDIAN Klinik für Geriatrie und Rehabilitation B e r l i n,