Aufnahmebogen. Kind: Geburtsdatum: Name: Anschrift: Telefon: privat. Dienstlich. Mobil. Beruf: Arbeitsstelle:

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1 Kindertagesstätte des Johanniter-Unfall-Hilfe e. V. Regionalverband Nordbrandenburg Kupferhammerweg Eberswalde Aufnahmebogen Kind: Geburtsdatum: Elternhaus: Mutter Vater Name: Anschrift: Telefon: privat Dienstlich Mobil Beruf: Arbeitsstelle: Bewilligung des Rechtsanspruche auf Betreuung des Kindes für eine Stundenwoche Gesetzliche Vertretung des Kindes: Heirat der Eltern: JA / NEIN wenn JA: wenn NEIN: bitte Eheurkunde in Kopie beilegen wurde eine Sorgeerklärung über die gemeinsame elterliche Sorge erteilt? JA / NEIN Wenn JA: bitte Sorgeerklärung oder Gerichtsbeschluss in Kopie vorlegen Wenn NEIN: bitte Negativattest vom Jugendamt in Kopie vorlegen 1

2 Dauervollmacht: 2 Wer ist hiermit berechtigt, Ihr Kind aus der Kita abzuholen: Name Ausweisnummer welche Beziehung zum Kind Benachrichtigungen in Notfällen: Wer soll im Falle der plötzlichen Erkrankung Ihres Kindes oder in einem Notfall telefonisch benachrichtigt werden: Angaben zu Ihrem Kind: Krankenversicherung des Kindes: Anschrift und Telefonnummer des behandelnden Kinderarztes: Allergien: Ständig einzunehmende Medikamente: Gesundheitliche Auffälligkeiten: (Ort, Datum) (Unterschrift Sorgeberechtigter) (Unterschrift Sorgeberechtigter) 2

3 Attest zur Aufnahme in Kindertagesstätten nach 11 Abs. 2 Kindertagesstättengesetz Brandenburg LV Berlin/Brandenburg Das Kind geb.:... soll am... in die Kindertagesstätte aufgenommen werden. o Ärztliche Bedenken bestehen nicht. o Es bestehen folgende ärztliche Bedenken: Ansteckende Krankheiten sind nicht erkennbar. Der Impfstatus wurde überprüft. * Der Impfstatus (altersgerechte Impfung nach Stiko-Empfehlung) ist vollständig. Es bestehen Impflücken bei: Eine Impflückenschließung wurde empfohlen. Ort, Datum: Unterschrift, Stempel: Freigabe: David Kreuziger, Seite 1 von 1 Revision 1.0

4 Zur Ermittlung des monatlichen Elternbeitrages Bitte sorgfältig ausfüllen! Name der Kindertagesstätte: Name des Kindes: geb.: Eintritt in Kita ab: Eingewöhnung vom bis Betreuungszeit pro Woche: Stunden Krippe ( ) Kita ( ) Hort ( ) (Zutreffendes bei Eintritt bitte ankreuzen!) Personensorgeberechtigte: Herr Frau Anschrift: Telefon/ Fax-Nr./ Angaben zum Einkommen: (wichtig: zu allen Angaben - jeweils Unterlagen einreichen!) Elterneinkommen: Angaben zukünftiges Einkommen (wenn gleichbleibend auf Grundlage aktueller Gehaltsnachweis, wenn monatlich unterschiedlich, dann auf Grundlage der letzten 12 Monate, mindestens 3 Monate) Bei Höchstbeitrag (keine Verdienstangabe notwendig) bitte Eintrag: Höchstbeitrag Jahres/Monatsnettoeinkommen Vater/Personensorgeberechtigte Jahres/Monatsnettoeinkommen Mutter/Personensorgeberechtigte Sonstiges Einkommen (z.b. ALG, ALG II, Unterhaltsgeld, EU-Rente, Krankengeld, Leist.n.SGB II, verst.kapitalerträge, Einkünfte aus Vermietung/Verpachtung) Kindergeld (für alle Kinder im Haushalt) Unterhalt (für Sorgeberechtigte/n bzw. für zu betreuendes Kind) Ausgaben: Werbungskosten - über Pauschbetrag mit Nachweis (nur, wenn in Kostenbeitragsordnung als Ausgaben anerkannt, unterschiedlich je Kita) Unterhaltszahlungen (Ausgaben) lt. Nachweis Unterhaltsberechtigte Kinder (Kinder, die im Haushalt leben und für die Kindergeld bezogen wird): Name, Geb.-datum, betreut in Krippe/Kita/Hort/zu Hause (bitte unbedingt alle angeben!) Datum Unterschrift Eltern/ Personensorgeberechtigte.

5 SEPA-Lastschriftmandat Ich ermächtige die Johanniter-Unfall-Hilfe e.v., RV Nordbrandenburg, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Johanniter-Unfall-Hilfe e.v., RV Nordbrandenburg, auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Name und Vorname (Kontoinhaber): Kreditinstitut (Name): BIC: IBAN: / _ DE / (Ort, Datum) (Unterschrift Kontoinhaber) Gläubiger-Identifikationsnummer (ID): Mandatsreferenz: DE wird separat mitgeteilt Dieses SEPA-Lastschriftmandat gilt für alle Leistungen, die KITA Betreuung betreffend, gemäß aktuellem Betreuungsvertrag und Festsetzungsbescheid. Die JUH kündigt spätestens 5 Tage vor der Zahlung mittels SEPA-Lastschrift die Belastung Ihres Kontos an. In dieser Vorabinformation sind der Betrag, die Fälligkeiten, Ihre individuelle Mandatsreferenz und unsere Gläubiger-Identifikationsnummer (ID) enthalten.

6 Einverständniserklärung zur Veröffentlichung des eigenen Bildes (Fotos, Film- und Tonaufnahmen) Name, Vorname: ggf. gesetzlicher Vertreter: Anschrift: Thema der Aufnahme(n): Produktionsort, -datum: Sonstiges: Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die von mir gemachten Aufnahmen (Fotos, Film- und Tonaufnahmen) von der Johanniter-Unfall-Hilfe e.v. (JUH) gespeichert und für folgende Zwecke genutzt werden können*: Beiträge in den JUH-Medien (u.a. Fördererzeitschrift, Mitarbeiterzeitung, Newsletter, Broschüren, Flyer) einschließlich deren Online-Ausgaben Internetbeiträge JUH-Beiträge in Sozialen Medien (z.b. Facebook, Twitter, YouTube) Spendenaufrufe Presse- und Öffentlichkeitsarbeit Werbung * Nichtzutreffendes bitte streichen Mir ist bekannt, dass ein Anspruch auf Veröffentlichung nicht besteht und ein Honorar nicht gezahlt wird. Ich gestatte eine Weitergabe des Bild- bzw. Tonmaterials an andere Johanniter-Gesellschaften, weitere Werke des Johanniterordens sowie Schwesterorganisationen der JUH (z.b. Johanniter International), sofern das Bild- bzw. Tonmaterial zu Zwecken genutzt wird, die den oben genannten entsprechen. Die Aufnahmen dürfen von der JUH nicht zur kommerziellen Nutzung an sonstige Dritte weitergegeben werden. Mir ist bekannt, dass der Schutz von Bildrechten in Sozialen Medien (Facebook, Twitter usw.) grundsätzlich nicht gewährleistet ist. Ich entbinde daher die JUH von jeglicher Verpflichtung zur Geltendmachung von rechtlichen Ansprüchen, falls Betreiber von Sozialen Medien auf die oben genannten Aufnahmen zugreifen, diese selbst nutzen oder Dritten eine Nutzung ermöglichen. Dieses Einverständnis kann jederzeit auch teilweise für die Zukunft widerrufen werden und gilt ansonsten unbeschränkt. Ort, Datum Unterschrift Mitwirkender (ab 14 Jahre) Unterschrift Gesetzlicher Vertreter (bei Minderjährigen) Einverständniserklärung Johanniter-Unfall-Hilfe e. V. Seite 1 von 1 gültig ab Januar 2015

7 Rechtsanspruch auf Betreuung Der Antrag auf Rechtsanspruchsprüfung ist zu stellen, wenn das Kind: unter 1 Jahr alt ist oder das erste Lebensjahr vollendet hat und eine Betreuungszeit von mehr als 30 Wochenstunden benötigt oder in der 1. bis zu 4. Klasse eine Betreuungszeit von mehr als 20 Wochenstunden benötigt oder in der 5. oder 6. Klasse Hortbetreuungszeit benötigt Hinweis: Ein gesetzlicher Rechtsanspruch liegt vor, wenn das Kind: über 1 Jahr alt ist und eine Betreuungszeit von bis zu 30 Wochenstunden benötigt im Grundschulalter (bis Ende 4. Klasse) eine Betreuungszeit von bis zu 20 Wochenstunden benötigt. In diesen Fällen muss kein gesonderter Antrag gestellt werden. Soll das Kind außerhalb der Wohnortgemeinde betreut werden, ist ein Antrag zum Wunschund Wahlrecht zu stellen. Die Elternbeiträge sind nach den wirtschaftlichen Verhältnissen der Eltern sowie der Betreuungszeit gestaffelt. Auf Antrag übernimmt der Landkreis Barnim Elternbeiträge, wenn die finanzielle Belastung den Eltern nicht zuzumuten ist. Wer Ihr Ansprechpartner ist, ergibt sich aus dem Nachnamen des Kindes: Frau Heyduck Buchstaben A, B, G, Z Tel Frau Hendrich Buchstaben C, O, S, V Tel Herr Ehrig Buchstaben D, E, F, N, P, T Tel Frau Buth Buchstaben H. W Tel Frau Fakundiny Buchstaben I, M, Q, R, X, Y Tel Frau Huwe Buchstaben J, K, L, U Tel Die entsprechenden Anträge/ Formulare haben wir beigefügt.

8 Landkreis Barnim Paul-Wunderlich-Haus Am Markt Eberswalde Jugendamt Kita/Jugendförderung Tel Fax Mail kindertagesbetreuung@kvbarnim.de BEARBEITUNGSVERMERK Eingangsdatum: Aktenzeichen: ANTRAG AUF FESTSTELLUNG DES BEDINGTEN RECHTSANSPRUCHES AUF KINDERTAGESBETREUUNG Der Antrag ist 8 Wochen vor Betreuungsbeginn beim Jugendamt des Landkreises Barnim einzureichen. Sie müssen diesen Antrag nicht stellen, wenn Ihr Kind über 1 Jahr alt ist und eine Betreuungszeit von bis zu 30 Wochenstunden benötigt im Grundschulalter (bis Ende 4. Klasse) eine Betreuungszeit von bis zu 20 Wochenstunden benötigt Es besteht dann ein gesetzlicher Regelanspruch, welcher direkt geltend gemacht werden kann. Erstantrag (Kopie der Geburtsurkunde des Kindes beilegen) Folgeantrag Angaben zum Kind Name, Vorname Geburtsdatum männlich weiblich PLZ Ort Straße Angaben der Eltern Mutter * Lebenspartnerin Vater * Lebenspartner Name, Vorname Name, Vorname Anschrift Anschrift Telefonnummer (tagsüber erreichbar) Telefonnummer (tagsüber erreichbar) * Bitte auch angeben, wenn dieser Elternteil nicht im selben Haushalt lebt.

9 Art des Antrages für eine Tagespflege für eine Kita für den Hort sonstiges (z.b. Ferienhort) Angaben zum Betreuungsbedarf Alter des Kindes (Altersstufe) 0 bis unter 1 Jahr Einschulungstermin 1 Jahr bis Schuleintritt derzeitige Schuljahrgangsstufe (Hort) Benötigter Umfang der Betreuung des Kindes pro Woche 10 Wochenstunden 30 Wochenstunden 50 Wochenstunden 20 Wochenstunden 40 Wochenstunden 60 Wochenstunden Wo beabsichtigen Sie Ihr Kind betreuen zu lassen? Name der Einrichtung PLZ Ort Straße Eingewöhnungszeit (nach Absprache mit dem Träger max. 4 Wochen vor Betreuungsbeginn) Datum Betreuungsbeginn (volle Betreuungszeit) Datum Seite 2 von 4

10 Bedarfsnachweis (Bitte Zutreffendes ankreuzen und Nachweise beifügen) MUTTER LEBENSPARTNERIN Erwerbstätigkeit Datum, ab wann Arbeitszeit einschl. Pausenzeiten ausgefüllte Anlage einreichen bei Schichtarbeitern einen geeigneten Nachweis zur Aufteilung der Arbeitszeit einreichen Ausbildung/Fortbildung/Praktikum/Umschulung wöchentliche Beschäftigungszeit einschl. Pausenzeiten Ausbildungsvertrag oder ausgefüllte Anlage einreichen VATER LEBENSPARTNER Studium wöchentliche Beschäftigungszeit einschl. Pausenzeiten Studienbescheinigung einreichen Häusliche Abwesenheit wegen Erwerbssuche Eingliederungsvereinbarung einreichen freiberufliche Tätigkeit/Selbständigkeit wöchentliche Arbeitszeit Gewerbeanmeldung bzw. sonstige Nachweise einreichen Tägliche Wegezeit Als Wegezeit zählt die Zeit zwischen Kita Arbeitsstelle Kita Bemerkungen und Sonstiges ggf. Anlage beifügen Besonderer Erziehungsbedarf Begründung (z. B. auf Grund der familiären Situation, gesundheitliche Einschränkungen etc.) ggf. Anlage beifügen Seite 3 von 4

11 Erklärung der Antragstellerin / des Antragstellers Hiermit wird versichert, dass die vorstehenden Angaben richtig und vollständig sind. Es ist bekannt, dass dem Jugendamt des Landkreises Barnim entsprechende Nachweise vorzulegen sind. Änderungen in den Verhältnissen, die für die Feststellung des Betreuungsbedarfes erheblich sind, sind gemäß 60 SGB I unverzüglich schriftlich (innerhalb von 14 Tagen ab Veränderung) mitzuteilen (z. B. Arbeitslosigkeit, Beginn / Ende Mutterschutz, Beginn Elternzeit, Beginn / Ende Ausbildung, Praktika, Arbeitszeitveränderungen, Veränderungen in der familiären Situation (Eheschließung, Geburt eines Kindes etc.). Bei Änderungen des Betreuungsbedarfs ist unverzüglich erneut ein Antrag auf Feststellung des Rechtsanspruches auf Tagesbetreuung zu stellen. Ort, Datum Unterschrift Antragssteller/in Unterschrift Ehepartner/in, Partner/in Ihre Angaben sind aufgrund der Vorschriften der 61 ff. des Achten Buches des Sozialgesetzbuches sowie des 1 Abs. 2 und 3 des Kindertagesstättengesetzes ausschließlich für die Entscheidung über Ihren Antrag erforderlich und unterliegen dem Datenschutz. ANLAGE Bescheinigung des Arbeitgebers oder des Aus- und Fortbildungsträgers beider Elternteile Seite 4 von 4

12 Name, Vorname des Kindes PLZ Ort Straße ANLAGE Bescheinigung zum Rechtsanspruch zur Vorlage beim Jugendamt Barnim Durch den Arbeitgeber auszufüllen (bzw. vom direkten Vorgesetzten) Name, Vorname Mutter Lebenspartnerin PLZ Ort Straße Zutreffendes bitte ankreuzen/vervollständigen Elternzeit von bis Erwerbstätigkeit Eintrittsdatum befristet bis unbefristet wöchentliche Arbeitszeit einschließlich Pausenzeiten Ausbildung/Fortbildung/Praktikum/Umschulung Beginn Ende Name und Anschrift des Arbeitgebers oder des Aus- und Fortbildungsträgers Ort, Datum Unterschrift und Stempel des Arbeitgebers oder des Aus- und Fortbildungsträgers

13 Name, Vorname des Kindes PLZ Ort Straße ANLAGE Bescheinigung zum Rechtsanspruch zur Vorlage beim Jugendamt Barnim Durch den Arbeitgeber auszufüllen (bzw. vom direkten Vorgesetzten) Name, Vorname Vater Lebenspartner PLZ Ort Straße Zutreffendes bitte ankreuzen/vervollständigen Elternzeit von bis Erwerbstätigkeit Eintrittsdatum befristet bis unbefristet wöchentliche Arbeitszeit einschließlich Pausenzeiten Ausbildung/Fortbildung/Praktikum/Umschulung Beginn Ende Name und Anschrift des Arbeitgebers oder des Aus- und Fortbildungsträgers Ort, Datum Unterschrift und Stempel des Arbeitgebers oder des Aus- und Fortbildungsträgers

14 An Kreisverwaltung Barnim Paul-Wunderlich-Haus -Jugendamt - Bereich Kindertagesbetreuung Am Markt 1 Eingangsdatum: Aktenzeichen: Eberswalde Antrag zum Wunsch- und Wahlrecht gem. 5 Achtes Buch Sozialgesetzbuch (SGB VIII) Erstantrag Folgeantrag Angaben zum Kind, für welches das Wunsch- und Wahlrecht geltend gemacht werden soll: Familienname: Vorname: Geburtsdatum: Anschrift: Angaben der Eltern Name: Vorname: Anschrift: Mutter* Vater* Telefon: (freiwillige Angabe) * Bitte auch angeben, wenn dieser Elternteil nicht im selben Haushalt lebt. Ich wünsche eine Betreuung in: Ort (Stadt, Gemeinde) Bundesland/ Landkreis / kreisfreie Stadt im Zeitraum - von (Datum) bis (Datum)

15 Die Inanspruchnahme eines Platzes ist erforderlich, weil... in der Wohnortgemeinde kein Platz zur Verfügung steht in der / den Nachbargemeinde(n) kein Platz zur Verfügung steht Die Nutzung einer Einrichtung in der Wohnortgemeinde / in einer Nachbargemeinde ist auf Grund der Arbeitszeiten + Wegezeiten nicht möglich, da die Öffnungszeiten dieser Einrichtungen nicht ausreichen. weitere Gründe: Wo soll das Kind betreut werden? Anschrift / Tel. der Einrichtung: Anschrift / Tel. des Trägers Datum/Unterschrift Antragssteller/in Datum/Unterschrift Ehepartner/in, Partner/in Vor Abgabe dieses Antrages beim Jugendamt bitte von der Wohnortgemeinde folgende Stellungnahme einholen! Stellungnahme der Wohnortgemeinde zur Inanspruchnahme des Wunsch- und Wahlrechtes gem. 5 Achtes Buch Sozialgesetzbuch (SGB VIII) Auszug: (1) Die Leistungsberechtigten haben das Recht, zwischen Einrichtungen, und Diensten verschiedener Träger zu wählen und Wünsche hinsichtlich der Gestaltung der Hilfe zu äußern. Sie sind auf dieses Recht hinzuweisen. (2) Der Wahl und den Wünschen soll entsprochen werden, sofern dies nicht mit unverhältnismäßigen Mehrkosten verbunden ist.... Zustimmung: Nach Vorlage des Feststellungsbescheides des Landkreises Barnim zum Rechtsanspruch auf Kindertagesbetreuung gewährt die Wohnortgemeinde der aufnehmenden Gemeinde einen angemessenen Kostenausgleich gem. 16 Abs. 5 KitaG. " Ablehnung: Die Wohnortgemeinde erkennt das Wunsch- und Wahlrecht in vorliegendem Fall nicht an, da dadurch unverhältnismäßige Mehrkosten entstehen. Diese Mehrkosten sind durch die Wohnortgemeinde gegenüber dem Jugendamt des Landkreises Barnim glaubhaft zu machen. Ort und Datum Stempel und Unterschrift der Wohnortgemeinde

16 Kreisverwaltung Barnim Paul-Wunderlich-Haus Jugendamt Bereich Kindertagesbetreuung Am Markt Eberswalde Name Antragsteller Anschrift PLZ, Ort Telefon Nr: Erstantrag Folgeantrag Antrag gem. 90 Abs. 3 KJHG (Kinder- und Jugendhilfegesetz, SGB VIII) auf Übernahme/ Erlass der Teilnahmebeiträge/ Gebühren für Tagesbetreuung Ich/ Wir beantrage/n die Übernahme des Elternbeitrages für den Besuch der Kindertagestätte für folgende/s Kind/er: 1. Kind 2. Kind 3. Kind Name, Vorname: Geburtsdatum: Kindertagesstätte: Träger: Betreuungszeit: Höhe der Gebühr: Übernahme ab: Einschulungstermin: Angaben über das monatliche Einkommen der Eltern: Name, Vorname: Vater Mutter Abzeichnung durch Jugendamt Lohn/ Gehalt in Urlaubsgeld in Weihnachtsgeld in Arbeitslosengeld in Höhe der Leistungen nach dem SGB II insgesamt in dav. Lebensunterhaltsleistung in Unterkunft und Heizung in Seite 1 von 3

17 Antrag Kita-Gebühren Höhe der Leistungen nach dem SGB XII (Erwerbsunfähige -Grundsicherung) in Höhe des Kindergeldes in Höhe der Rente in Höhe des Unterhalts in Unterhaltsvorschuss in Höhe der Leistungen bei berufliche Weiterbildung durch die BfA in Negativbescheid zur Ü- bernahme des Kita - Beitrages durch die BfA liegt Höhe BAB in Kita Kostenerstattung durch die BfA liegt Höhe der Leistungen nach BAFöG (ohne Darlehn) in Höhe Wohngeld in vor nicht vor vor nicht vor vor nicht vor vor nicht vor Sonstiges Einkünfte in Weitere im Haushalt lebende Kinder/ sonst. Personen (mit/ ohne Einkommen) Name, Vorname Geburtsdatum Einkommensart Höhe in Ausgaben/ Belastungen Höhe der Miete in Abzeichnung Jugendamt Sonstige monatliche Belastungen in (z.b. Unterhaltszahlungen, Versicherungsbeiträge, Fahrkosten, Heimkosten) Ich/ Wir versichere/n, die Angaben vollständig und wahrheitsgemäß gemacht zu haben und verpflichte/n mich/uns, wesentliche Änderungen in den Einkommens- und Familienverhältnissen dem Jugendamt unverzüglich mitzuteilen. Ort und Datum Unterschrift/en Antrag auf Übernahme von Elternbeiträge.doc Seite 2 von 3

18 Antrag Kita-Gebühren Hinweise zum Antragsverfahren: Wer Sozialleistungen beantragt oder erhält, unterliegt der Mitwirkungspflicht gemäß 60ff. SGB I (Sozialgesetzbuch Allgemeiner Teil). Bei Antragstellung sind folgende Unterlagen vorzulegen bzw. als Kopie beizufügen: aktuelle Einkommensnachweise (z.b. die letzten drei Verdienst-/ Lohnbescheinigung oder/bzw. Lohnsteuerkarte; Sozialhilfe-, Wohngeld-, Renten-, Kindergeldbescheide; Nachweis über Erhalt von Unterhaltsleistungen/ Unterhaltsvorschussleistungen Nachweis über aktuelle Höhe der Miete (z.b. Mietvertrag, Mietänderungsschreiben) bei Wohneigentum einen Nachweis über die monatlichen Darlehenszinsbelastungen und Betriebskosten Nachweise über sonstige wiederkehrende Belastungen Bescheinigung des Trägers der Kindertagesstätte über die Höhe der Platzgebühr/des Elternbeitrages und des voraussichtlichen Besuchszeitraumes Nachweis zu den sonstigen Einkünften Alle Unterlagen müssen innerhalb einer Frist von 14 Tagen nach Datum der Antragstellung bzw. unverzüglich nach Vorliegen bei dem/der Antragsteller/in beim Jugendamt eingereicht werden. Es wird darauf aufmerksam gemacht, dass der Antrag bei unvollständigen Unterlagen wegen fehlender Mitwirkung gemäß 66 SGB I zurückgewiesen werden kann. Antrag auf Übernahme von Elternbeiträge.doc Seite 3 von 3