Wollen wir wirklich immer individualisieren? Es kommt drauf an!

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1 Wollen wir wirklich immer individualisieren? Es kommt drauf an! Norbert Donner-Banzhoff Abteilung für Allgemeinmedizin Universität Marburg EbM-Jahrestagung Berlin 2011

2 Von der kollektiven und der individuellen Medizin: das Spektrum Trinkwasser-Fluoridierung Polypill Statine Analgetika, Antianginöse Behandlung Krankheitsmodifizierende Medikamente alte Biomarker neue Biomarker Hämatologie-Onkologie

3 Voraussetzungen Therapie ist wirksam Nutzen überwiegt Risiken (Nebenwirkungen, Kosten) in einer Gruppen von Betroffenen (Patienten, Bürger)

4 Behandlung: mögliche Fehler ndikation nicht Behandlung ja nein

5 Behandlung: mögliche Fehler Behandlung ja nein Schwere der Erkrankung Wirkung/Nutzen der Therapie ndikation nvasivität, nicht Aufwand, Nebenwirkungen, Kosten Opportunitäts-Kosten ndividualisierte Medizin (ad hoc definiert): Bemühen, diese Fehler zu verringern

6 Expected Regret (Reue, Chagrin) ndikation nicht Behandlung ja nein ERg ALLE ERg NEMAND ERg TEST

7 Regret Theory ERg ALLE = (1-p) P t 1-P t P t = U 1 -U 3 U 4 -U 2 ERg NEMAND = p ERg TEST = p(fn) + (1-p)(FP) P t 1-P t Tsalatsanis A et al. BMC Med nform & Dec Making 2010;10:51

8 Trinkwasser-Fluoridierung Behandlung Reue: : 1% : 40% ja nein ERg NEMAND 0.95 ndikation nicht ERg ALLE ERg TEST 0.05 Public Health

9 Polypill ndikation nicht Behandlung ja nein Massenbehandlung

10 Polypill Behandlung ja nein ndikation nicht ERg ALLE Reue: : 20% : 80% ERg NEMAND 0.5 Massenbehandlung

11 Statine Behandlung Reue: : 20% : 80% ja nein ERg NEMAND 0.5 ndikation nicht ERg ALLE ndividuelle Risikoadaptation ERg TEST 0.18 Se 0.75; Sp 0.55

12 Heterogenität von Behandlungseffekten Prognose Risk without treatment Nebenwirkungen Vulnerability to side effects Kravitz et al. Milbank Q 2004;82: Reaktion auf Behandlung Responsiveness to treatment Subjektiver Nutzen Utilities

13 Analgesie, antianginöse Therapie ndikation nicht Behandlung ja nein Symptomatische Behandlung

14 Rheumatologische Basistherapie (DMARD) ndikation nicht Behandlung ja nein krankheitsmodifizierende Behandlung

15 Antikoagulanzien (NR) ndikation nicht Behandlung ja nein»alte«biomarker

16 Biomarker in der Hämatologie-Onkologie Reue: : 95% : 95% Behandlung ja nein ERg NEMAND 0.7 ndikation nicht»neue«biomarker (Effektmodifikatoren) ERg ALLE 0.3 ERg TEST 0.2 Se 0.8; Sp 0.8

17 Marker: up-stream oder down-stream? CYP2C9 NR Schmer z Wirkung VKORC1 Blutdruck

18 Explanatorische vs. pragmatische Evidenz: orale Antikoagulation als Beispiel Einfluss von genetischen Merkmalen ab auf Pharmakokinetik (CYP2C9) und dynamik (VKORC1) gesichert Prädiktive Regel entwickelt Trotzdem RCT negativ Einstellung mit prädiktiver Regel vs. konventionelle Einstellung (NR) nternational Warfarin Pharmacogenetics Consortium. N Engl J Med 2009;360: Anderson et al. Circulation 2007;116:

19 »Profil«Marker? Proteomics Wirkung? Metabonomics

20 Schlussfolgerungen 1. ndividualisierung ist weder ein Wert, noch als Behandlungsprinzip immer anzustreben. 2. n vielen Behandlungssituationen zählt eher der Gegenpol, d.h. der robuste Charme des Einfachen 3. der heute propagierten M geht es weniger um das ndividuum als Person, sondern um den Verkauf von Technologien 4. Dass eine ndividualisierung (Stratifizierung) von Behandlungen einen Vorteil bringt, sollte nicht unkritisch angenommen werden. Dies ist vielmehr in belastbaren Studien zu prüfen.

21 Literatur Tsalatsanis A et al. A regret theory approach to decision curve analysis: A novel method for eliciting decision makers preferences and decision-making. BMC Med nform & Dec Making 2010;10:51 Kravitz RL et al. Evidence-Based Medicine, Heterrogeneity of Treatment Effects, and the Trouble with Averages. Mil Q 2004;82:661-87

22 Die folgenden Folien sind entweder in Reserve oder zu verwerfen

23 Sollten wir auch über Sozio-Marker sprechen? Soziale Differenzierung nachgewiesen bei Einsatz von Statinen Antihypertensive Therapie Raucherberatung (nanspruchnahme und Erfolg) Gesunde Ernährung Mammografie Screening (nanspruchnahme) nterventionen, die von den persönlichen Ressourcen der Zielgruppe abhängen (psychische, materielle), können den sozialen Gradient verschärfen. Capewell S, Graham H. PLoS Medicine 2010;7:e McLaren L et al. nt J Epidemiol 2010;39:372-7