Dezernat/Fakultät pp.

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1 Dezernat/Fakultät pp. An den Kanzler der Ruhr-Universität Bochum d. d. Dekan der Fakultät für / 32- Stelle frei durch: Finanzstelle: Organisationsstelle: ANTRAG AUF EINSTELLUNG EINES(R) AUSZUBILDENDEN 1. Vor- und Zuname: geb. am: in: 2. Anschrift: 3. Staatsangehörigkeit: 4. beabsichtigtes Datum der Einstellung: als Auszubildende(r) im Ausbildungsberuf: Fachrichtung: 4. Dem Antrag liegen bei: a) Personalbogen mit Lichtbild b) Lebenslauf c) polizeiliches Führungszeugnis (ist beim Einwohnermeldeamt zu beantragen d) Schulabschlusszeugnisse e) Geburtsurkunde f) Steuer-Identifikationsnummer g) Nachweis bei Mitgliedschaft in einer Kranken- bzw. Ersatzkrankenkasse h) Sozialversicherungsnummer (falls vorhanden) i) Fragebogen des LBV zu persönlichen Angaben und zur Sozialversicherung j) Erklärung über die Kenntnisnahme der PCB-Information Die Unterlagen zu d) und e) sind in beglaubigter Abschrift oder beglaubigter Fotokopie vorzulegen. 5. Vorgesehene Unterbringung: Gebäude: Telefon: Ebene/Raum/Nr.: 6. Ausbilder: geb. am: (Unterschrift der/des Antragstellerin/Antragstellers) (Stand: )

2 Fakultät / Institut Auskünfte zu den einzelnen Fragen erteilen: AMD Frau Dr.McMonagle-Auffenberg Tel An den Kanzler der Ruhr-Universität Bochum d. d. Dekan der Fakultät Belastungen am Arbeitsplatz Arbeitsmedizinische Erfassung Anlage zum Antrag auf Einstellung Umsetzung Änderung der Tätigkeit Mitarbeiter/-in: Name Vorname Dienstbezeichnung (Beruf): Geb.Datum (Bitte bei Wiss.HK Bachelor (WHK(BA)) oder Master (WHK(MA)) angeben!) Hinweis Erläuterungen, wann arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen notwendig sind, finden Sie auf der Homepage der Abteilung Arbeitssicherheit unter dem Stichwort Arbeitsmedizin Auswahlhilfe für Arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchung Belastungen/Gefährdungen ja nein BG- Grundsatz Bürobereich Regelmäßige Arbeiten an einem Bildschirmarbeitsplatz G 37 Laborbereiche Tätigkeiten mit potentiell infektiösem Humanmaterial oder anderen humanpathogenen biologischen Materialien Tätigkeiten mit Gefahrstoffen mit Überschreiten des Arbeitsplatzgrenzwertes G 42 Tätigkeiten mit vielen verschiedenen Gefahrstoffen ohne Überschreiten der Arbeitsplatzgrenzwerte Tätigkeiten mit krebserzeugenden Gefahrstoffen G 100 G 40 Tätigkeiten mit ionisierenden Strahlen. Wenn ja, Strahlenschutz-Expositionsbericht ausfüllen und Einteilung in Personen der Kategorie A und B Tätigkeiten, bei denen atemwegsreizende oder allergisierende Stoffe auftreten (z.b. Labortierhaltung) G 23 Belastung_Arbeitsplatz_1112

3 Seite 2 Belastungen/Gefährdungen ja nein BG- Grundsatz Werkstätten, Versuchshallen Fahr- und Steuertätigkeiten (Krananlagen, Fahrzeuge) G 25 Überwachungstätigkeiten in Leitenwarten/Leitständen G 25 Tätigkeiten in Lärmbereichen (> 85 db(a)) G 20 Tätigkeiten mit Gefahrstoffen ohne Überschreiten des Arbeitsplatzgrenzwertes G 100 Schweißrauche G 39 Tragen von Atemschutzgeräten. G 26 Welche: Klasse 1 Klasse 2 Klasse 3 Tätigkeiten mit Hautkontakt zu Kühlschmierstoffen G 24 Sonstiges Auslandreisen unter besonderen klimatischen und gesundheitlichen Belastungen Weitere Belastungen/Gefährdungen. Wenn ja, welche? Tätigkeiten mit unmittelbarem Hautkontakt zu Gefahrstoffen und Feuchtearbeit G 35 G 24 Datum Unterschrift des Vorgesetzten Telefon-Nr. Empfehlung Arbeitsmedizin und Arbeitssicherheit Untersuchung nach folgenden Grundsätzen: erforderlich anzubieten freiwillig Unterschrift Arbeitssicherheit Unterschrift AMVZ Belastung_Arbeitsplatz_1112

4 Gleichstellungsbeauftragte der RUB Dr. Beate von Miquel Fon: Fax Einstellungsverfahren Mitarbeiter/innen aus Technik und Verwaltung (Beamte und Angestellte) Beteiligung der Gleichstellungbeauftragten Der Bogen muss vor der Einstellung von der Gleichstellungsbeauftragten unterzeichnet werden. Alle Felder sind Pflichtfelder. 1. Einstellender Lehrstuhl/Abteilung Ansprechparter/in: Name Anschrift Telefon 2. Bezeichnung der ausgeschriebenen Stelle 3. Vergütungsgruppe Vertragsbeginn Stellenpin 4. Art der Stelle Vollzeit Teilzeit Unbefristet Befristet 5. Die Ausschreibung erfolgte Intern Extern keine Ausschreibung 6. Zahl der eingegangenen Bewerbungen Frauen Männer 7. Person, die eingestellt werden soll Name 8. Gründe für die beabsichtigte Einstellung der Bewerberin/des Bewerbers 9. Falls keine Bewerbungen qualifizierter Frauen vorlagen, wurde nochmals ausgeschrieben (nach 8, Abs. 2 LGG NRW) Ja Nein, und zwar aus haushaltsrechtlichen Gründen / sonstiges im Einvernehmen mit der Gleichstellungsbeauftragten d. RUB Unterschrift der Vorgesetzen/ des Vorgesetzten Zustimmung der Gleichstellungsbeauftragten der RUB

5 Bitte diese Information unterschrieben an das Dezernat 3 (Personalangelegenheiten) senden Name Vorname: Informationen zu PCB an der Ruhr-Universität Bochum In den Gebäuden der Ruhr-Universität Bochum ist PCB in den 1960er und 1970er Jahren als Baustoff verwendet worden. PCB ist ein Gefahrstoff und durch verstärkte Raumluftmessungen und Materialproben in den Fakultätsgebäuden in den Fokus gerückt. Untenstehend finden Sie wichtige Informationen zu PCB an der RUB. 1. PCB wurde als Bauschadstoff in allen Fakultätsgebäuden (MA, N-Reihe, G-Reihe, I-Reihe, NI/NT, Bota) verbaut. Anders ist die Situation in den Gebäuden des Forumbereichs (UV, UB, SH, FNO) und in den Neubauten bzw. teilsanierten Gebäuden (ID, ICN, LSI). Dort sind keine auffälligen Werte festgestellt worden. 2. In den Fakultätsgebäuden liegen die Werte im Regelfall zwischen 300 ng und 3000 ng PCB /m 3 Raumluft. Die PCB-Richtlinie NRW gibt für diese Räume folgendes vor: Bei Raumluftkonzentrationen zwischen 300 und 3000 ng PCB/m³ Luft ist die Quelle der Raumluftverunreinigung aufzuspüren und unter Beachtung der Verhältnismäßigkeit mittelfristig zu beseitigen. Zwischenzeitlich ist durch regelmäßiges Lüften sowie gründliche Reinigung und Entstaubung der Räume eine Verminderung der PCB-Konzentration anzustreben. Der Zielwert liegt bei weniger als 300 ng PCB/m³ Luft (Sanierungsleitwert) Die Räume können als Arbeitsräume genutzt werden. Zusätzlich wurden in einigen Räumen erhöhte Gehalte des dioxinähnlichen PCB-118 in der Raumluft nachgewiesen. Die Gehalte überschreiten den Wert von 10 ng/m 3 Luft bei dem von der Ad-hoc-Arbeitsgruppe Innenraumlufthygiene-Kommission des UBA und der Obersten Landesgesundheitsbehörden expositionsmindernde Maßnahmen gefordert werden. 3. Räume, die Werte über 3000 ng PCB/m 3 Raumluft (Interventionswert) aufweisen, werden der Nutzung entzogen bis durch geeignete Maßnahmen der Interventionswert wieder unterschritten wird. 4. Der BLB als Eigentümer der RUB arbeitet kontinuierlich an einem Konzept zur Entfernung von PCB-Primärquellen in den Fakultätsgebäuden. Start der Baumaßnahmen war in der N-Reihe im Januar Zu den gesundheitlichen Auswirkungen von PCB kann nur wenig gesagt werden. Aus Unfällen mit hochdosiertem PCB und Tierversuchen werden mögliche dosisabhängige Effekte auf Nervensystem, Immunsystem, Hormonhaushalt, Haut, Leber, Psyche und Krebsentwicklung vermutet. Es wurde 2012 von der DFG als krebserzeugend, Kat. 4 eingestuft. 6. Lediglich für die Personengruppe der Frauen im gebärfähigen Alter gibt es Humanbiomonitoringwerte (HBM I und II) des Umweltbundesamtes. Wird der HBM I unterschritten, ist eine gesundheitliche Beeinträchtigung ausgeschlossen. Die RUB bietet Frauen, die an der RUB anfangen wollen, an, zeitnah diesen Wert durch die Betriebsärztin bestimmen zu lassen. 7. Ausführliche Informationen rund um das Thema PCB sind im PCB-Informationsportal der RUB unter zu finden. Hier sind auch die Ansprechpartner vermerkt. Ich habe das Schreiben zur Kenntnis genommen und eine Kopie erhalten. Dies entbindet die Ruhr-Universität als Arbeitgeberin und den Bau- und Liegenschaftsbetrieb (BLB) als Vermieter nicht von der Verantwortung für mögliche gesundheitliche Schäden.. Unterschrift Seite 1 von 1