Leitfaden Geriatrie im Land Bremen

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1 Leitfaden Geriatrie im Land Bremen Organisationsstruktur für die geriatrische Behandlung im Land Bremen Fallidentifikation und Fallsteuerung (1998) Prof. Dr. med. N. Wrobel Klinikum Bremen Nord, Bremen 1) Position der Geriatrie im Gesundheitsversorgungssystem 1.1 Medizinische Ausgangslage Unser Gesundheitswesen unterliegt einem ständigen Anpassungsdruck. Dabei spielen die dramatischen Veränderungen eine zentrale Rolle, ohne die eine Zukunfts- oder auch nur eine Gegenwartsbetrachtung des Gesundheitswesens nicht möglich ist. Die Lebenserwartung in Deutschland hat sich in 90 Jahren praktisch verdoppelt. Die Alters- Pyramide entwickelt sich zum Alters- Pilz (24) (Abb.1). Demographische Entwicklung Abb. 1) Demographische Entwicklung von Ältere Patienten werden sowohl in den chirurgischen als auch konservativen Disziplinen zum Regelfall. Damit bestimmen sie mit ihren Krankheitsspektren, ihren Therapiebedürfnissen und ihrem sozialen Umfeld die Aufgabenstellung für alle Teile des Gesundheitssystems. Akute Krankheit, Multimorbidität (4,5,22,25) und Krankheitsfolgen (13) bilden die typische Konstellation älterer Patienten bei ihrer stationären Aufnahme (Abb.2). Die Krankheitsfolgen sind dabei als geriatrietypische Leitsymptome aufzufassen. Schmerzen, reduzierte körperliche

2 2 und psychische Belastbarkeit, Bewegungseinschränkungen oder zusätzlich Lähmungen führen zu Immobilität und Hilflosigkeit. Diese Patienten verlieren die Fähigkeit zur Selbsthilfefähigkeit und weisen deshalb einen hohen Pflegebedarf auf (Abb.2). Geburt Gelenk Arterie Gefäßverengung ( Arteriosklerose) Lebensspanne Tod -Diabetes mellitus -Kognition -Katarakt -Hörstörung -Prostatahyperplasie u.a. Akut Organe Knochen nachlassende Funktion Geriatrische Syndrome z.b. Wirbelsäulenfraktur z.b. Verwirrtheit bei Fieber oder Exsikkose oder Medikamentennebenwirkung Mineralverlust Ziel: Selbständigkeit Osteoporose Gelenkverschleiß Arthrose Arthritis z.b. Gelenkersatz nach Fraktur Kopf Schmerzen Reduzierte körperliche und psychische Belastbarkeit Lähmung Immobilisation Hilflosigkeit Pflegebedarf Verlust der Fähigkeit zur Selbstversorgung Beine Herzkranzgefäße z.b. Schlaganfall Amputation Herzinfarkt Geriatrie Abb.2) Fallidentifikation in der Geriatrie Die poststationäre, selbständige Lebensführung ist durch diese Problemkonstellation in Frage gestellt. Läßt sich der Patient durch diese Merkmale identifizieren, ist die Indikation zur Behandlung in der Geriatrie ohne Probleme zu stellen. Mit der Orientierung an den Leitsymptomen Krankheitsfolgen (Fähigkeitsstörungen, Integrationsstörungen) (Abb.2) entsteht allerdings ein permanenter Konflikt mit der ICD (= International Classification of Diseases), die rein krankheitsbezogen klassifiziert. Auf dieser Basis allein ließe sich die Geriatrie als Leistungserbringerin im bestehenden Gesundheitsversorgungssystem nicht positionieren. Abhilfe könnte die ICIDH ( = International Classification of Impairments [Schädigungen und Ausfälle], Disabilities [Fähigkeitsstörungen] and Handicaps [Integrationsstörungen, Beeinträchtigung - im z.b. sozialen Umfeld]) (13) schaffen, mit der insbesondere Fähigkeitsstörungen klassifiziert werden könnten. Allerdings kann mit der Einführung dieser Kodierung nicht gerechnet werden. Als Konsequenz muß ein geriatrischer Patient unverändert und zwingend über die ICD identifiziert werden. 1.2 Zielsetzung In der Geriatrie lautet die Zielsetzung Wiederherstellung, Verbesserung oder Erhaltung der Selbständigkeit zur eigenständigen Bewältigung des Alltags. Demgegenüber stehen die

3 3 Grundsätze der kurativen Organversorgung mit hohem, apperativen Diagnostikaufwand und medikamentöser Therapie (14,26). Daraus darf unter keinen Umständen eine Nachrangigkeit der medizinische Versorgung in der Geriatrie abgeleitet werden. Ganz im Gegenteil erfordern Akutkrankheit (22) und Multimorbidität (5) (Abb.2) eine besondere Spezialisierung im diagnostischen und pharmakotherapeutischen Umgang innerhalb dieser Problemkonstellation (16,20,23). Abb.3) Postmorbide und poststationäre Lebensqualität In der praktischen Arbeit besteht ein integrativer Ansatz aus Akut- Rehabilitations- und Sozialmedizin mit hoher Pflegekompetenz. Eine strikte Trennung oder gar Abgrenzung dieser Bereiche verbietet sich grundsätzlich bei älteren Patienten. Bei konsequenter Segmentierung würde der Patient unnötig wertvolle therapeutische Zeit für seine Restitution verlieren, die aus gesundheitsökonomischen Gründen tatsächlich nicht mehr zur Verfügung steht (26). Aus diesem Grund muss ein geriatrisch identifizierter Patient direkt oder frühzeitig zur medizinischen und rehabilitativen Behandlung in die Geriatrie aufgenommen werden. 1.3 Abgrenzung Dem steht das bisherige medizinische System gegenüber, das mit seinen vorgehaltenen Mitteln versucht, eine probate und adäquate Versorgung zu gewährleisten. Es ist allerdings zu erkennen, daß dies nicht gelingen kann. Ganz deutlich ist das an unscharfen Akut-Einweisungdiagnosen älterer Patienten zu erkennen. Diese Unschärfe ergibt sich aus dem Umstand, geriatrische Probleme einzig medizinisch be-

4 4 schreiben zu wollen. So wird konventionell das vorgehaltene diagnostische und medizinische Inventar eingesetzt, allerdings mit unbefriedigenden Ergebnissen. Stationäre Pflege oder Drehtüreffekt werden zum Regelfall. Durch die demographischen Entwicklung ist die Zuspitzung dieses ineffizienten Ablaufes vorprogrammiert. Das Gesundheitsversorgungssystem gerät so in eine Sackgasse und wird eine sachadäquate Versorgung unter diesen Bedingungen nicht realisieren können. 2. Geriatrieentwicklung in Bremen 2.1 Politische Zielsetzung Das Land Bremen hat dem Aufbau einer stationären geriatrischen Medizin im Rahmen der Krankenhausplanung eine hohe Priorität eingeräumt. Leitlinien waren dabei: Die Regionalisierung der medizinischen, pflegerischen und rehabilitativen Behandlungsangebote im Sinne von Wohnortnähe und Erreichbarkeit. Die Ausrichtung der Angebote auf eine frühzeitige Mobilisierung und Rehabilitation im Sinne einer rechtzeitigen und frühen Verknüpfung von Akutmedizin und medzinischen Rehabilitation. Der Vorrang ambulanter vor teilstationärer und medizinischer und rehabilitativer Hilfe. Die Durchlässigkeit von stationären und ambulanten medizinischen und therapeutischen Behandlungsangeboten und die Vernetzung medizinischer und sozialer Hilfen zur Unterstützung der geriatrischen Hilfen. Die Qualifizierung der Behandlungsangebote durch eine geriatrisch orientierte Aus-, Fortund Weiterbildung der ärztlichen, pflegerischen und sozialen Dienste. Die frühzeitige Stärkung von Selbsthilfepotentialen. Eine humane, der Würde des Menschen entsprechende Betreuung von Sterbenden und deren Angehörigen. (10). Dabei war sich das Land bewußt, daß ein zunehmender Bedarf für geriatrische Medizin nur durch gleichzeitigen Abbau von akutmedizinischen Behandlungsplätzen gerechtfertigt sein könnte Die Klinik für Medizinische Geriatrie und Rehabilitation im Zentralkrankenhaus Bremen-Nord Als erste Klinik wurde die Klinik für Medizinische Geriatrie und Rehabilitation mit Tagesklinik am ZKH Bremen Nord 1995 eingerichtet. Sie verfügt über zwei Stationen mit je 30 Betten und eine angegliederte Tagesklinik mit 20 Therapieplätzen. Ihre Errichtung signalisierte Pionierfunktion für die Geriatrieweiterentwicklung in Bremen. Als eigenständige Klinik hat sie einen überregionalen Versorgungsauftrag (SGB V, 109) an einem Krankenhaus der Schwerpunktversorgung. Die Behandlung von Krankheiten und Krankheitsfolgen in der Geriatrie leitet sich ab aus einem biographischen Verständnis der Krankheitsentstehung (Abb.2). Eine Beschränkung nur Alterskrankheiten (5), oder Patienten ab einem bestimmten Alter (z.b. ab 60) zu behandeln, besteht nicht. Die Eigenständigkeit der Geriatrie - Klinik ist durch ihre Binnen- und Organisationsstruktur und selbstverständlich durch ihre inhaltliche Zielsetzung begründet. Mittelpunkt jeglicher Arbeit ist das in der Geriatrie obligat wirkende therapeutische Team (Abb. 4) das im Sinne der Strukturqualität eine definierte Besetzung und numerische Stärke aufweist (Arzt, Pflege, Physiotherapie, Ergotherapie, Physikalische Therapie, Logopädie, Neuropsychologie, Sozial-

5 5 dienst), und einen definierten Behandlungsablauf (15,19,26) und ein definiertes therapeutisches Behandlungskonzept (z.b. nach Bobath) (3) verfolgt. Abb. 4) Rehabilitationsteam in der Geriatrie 2.3 Qualitätssicherung Qualitätsmanagement mit Struktur- und Prozeßstandards ist elementarer Bestandteil geriatrischen Arbeitens (15). Im Behandlungsverlauf werden medizinische-, Therapie- und Pflegeziele definiert und in regelmäßigen Verlaufskontrollen hinterfragt. Mit den Möglichkeiten des Geriatrischen Assessments lassen sich Behandlungsresultate i.s. der Ergebnisqualität abbilden. Die qualitätssichernde Transparenz läßt Aussagen zu der immer wieder betonten und geforderten wirtschaftlichen Leistungserbringung im medizinischen Sektor zu. Die Wirtschaftlichkeit der Geriatrie ist inzwischen durch vergleichende Untersuchungen mit der herkömmlichen Behandlung nachhaltig bewiesen (7a). Belege für die qualitätssichernde Arbeit der Geriatrie in Bremen sind die regelmäßig erstellten Jahresberichte der Geriatrischen Klinik des ZKH-Nord (27) bzw. die derzeit universitär begleitete Evaluation von 4 geriatrischen Kliniken im Land Bremen (7) (Abb. 5).

6 6 Abb. 5) Qualitätssicherung: Jahresbericht, Evaluation 2.4 Patientenidentifikation/Geriatrisches Assessment Die Zahl der für eine geriatrische Behandlung in Frage kommenden Patienten aus unterschiedlichen Fachabteilungen ist extrem hoch (10). Bei mehr als 60% der im konservativen Bereich behandelten Patienten und in einem ähnlich hohen Rahmen für Patienten nach chirurgischen Eingriffen müßte diese Indikation gestellt werden. Durch diese hohe Anzahl wird aufgrund der begrenzten Geriatrie-Kapazität eine Auswahl der Patienten unumgänglich. Es müssen zwangsläufig die Patienten identifiziert werden, die mit der definierten Zielsetzung in der Geriatrie das beste Behandlungsergebnis aufweisen werden. Das ist nur möglich mit Hilfe eines standardisierten Auswahlverfahrens, das über zukünftige Behandlungsverläufe und -ergebnisse Aussagen zuläßt. Eine Einschätzung nur nach medizinischen Gesichtspunkten ist inadäquat (Abb.6). Mit dem Geriatrischen Assessment steht ein evaluiertes Instrumentarium (2, 17, 18) für die Identifikation der Patienten zur Verfügung. Damit stellt sich die Frage, ob und wie ein standardisiertes Assessment fachübergreifend für eine zeitkritische Patientenidentifikation eingeführt werden könnte.

7 7 Geriatrisches Assessment Ökonomischer Status Häusliche Umgebung Emotionales Befinden Geriatrisches Assessment Pflegeanamnese Medizinische Daten Psychische Funktionen Soziale Funktionen Physische Funktionen Kognitive Funktionen Abb. 6) Multidimensionales Geriatrisches Assessment 3. Leitfaden Geriatrie 3.1 Hintergrund Die Errichtung der Klinik für medizinische Geriatrie und Rehabilitation hat zu ganz unterschiedlichen Reaktionen geführt: Einerseits wurde Unverständnis bei vielen medizinischen Leistungserbringern mit dem Hinweis geäußert, aktuell und immer schon ältere Patienten behandelt zu haben. Anderseits wurde aber auch die Fähigkeit einer adäquaten medizinische Versorgung in der Geriatrie in Frage gestellt. Von den Kostenträgern wurde eine unnötig teuere Leistungserweiterung betont, die so begründet wurde, daß Patienten für die Behandlung in der Geriatrie ihrer Meinung nach zu lange in den akutmedizinischen Kliniken verweilen, bevor sie schließlich verlegt werden. Dies deckte sich aber mit dem therapeutischen Anspruch der medizinischen Geriatrie, möglichst frühzeitig den medizinischen Aspekt der Behandlung mit einem Rehabilitationskonzept zu verbinden. In der praktischen Arbeit der Kostensicherung stellte sich dann sehr schnell heraus, daß seitens der Krankenkasse die erforderlichen Verweildauern in der Geriatrie zum Erreichen eines optimalen Behandlungsergebnisses sehr kritisch gesehen wurde. Der monetäre Aspekt dieser Haltung war überaus deutlich. Auch seitens des häufig eingeschalteten Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MdK) bestand zudem Unklarheit über Behandlungskonzepte und Verweildauererfordernisse in der geriatrischen Therapie. Diese Vorbehalte führten dazu, daß

8 8 Kostenübernahmeerklärungen durch die Krankenkassen nur für zu kurze Behandlungsdauern erteilt wurden und über den MDK in fast jedem Einzelfall seitenlange Begründungen für die Fortsetzung der Behandlung erforderlich machten. Dies führte zu einer unangemessenen Belastung des ärztlichen Dienstes in der Geriatrie. Außerdem wurden häufig auch nach erbrachten Leistungen retrospektiv (!) Beträge trotz zugesicherter Kostenübernahme gekürzt, was zu weiteren, zeitaufwendig zu bearbeitenden Streitfällen führte. Nachdem alle beteiligten Institutionen erkannt hatten, daß in der angelaufenen Form eine sinnvolle Zusammenarbeit nicht möglich ist, wurde die Entwicklung eines Leitfaden Geriatrie im Land Bremen vereinbart, in dem Rechte und Pflichten der Krankenkassen, des MDK und der Krankenhäuser gegenüber der geriatrischen Klinik festgelegt werden sollte. Dieser Ansatz ist gleichzusetzen mit konkreten Überlegungen zur fachlichen und wirtschaftlichen Effizienz medizinischer Behandlungsmethoden bei älteren Menschen im Krankenhaus vor dem Hintergrund knapp bemessenen finanzieller Ressourcen. Die Gesamtbehandlungszeit der Patienten gilt hierfür als wichtigster Parameter. Damit müssen gleichrangig sowohl Behandlungszeiten in Akutbereichen als auch in der Geriatrie in diese Überlegungen einbezogen werden. Mit dem Leitfaden Geriatrie (11) (Abb. 7) wurde im Land Bremen für Ärzte im stationären und ambulanten Sektor das notwendige Instrumentarium für eine zeitkritische Patientenidentifikation zur Verfügung gestellt. Er verpflichtet Ärzte, den richtigen Patienten frühzeitig in die Geriatrie zu verlegen. Der Leitfaden Geriatrie regelt nicht nur Direkt- und interdisziplinäre Verlegungsverfahren, sondern auch die Interaktionen zwischen den Geriatrien, den Kostenträgern und dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen. Dabei müssen die Akut-Vorverweilauern und die mittlere Behandlungszeiten in der Geriatrie notgedrungen auf der Grundlage des ICD-9 definiert werden. Durch festgelegte Verfahrenswege werden die zeitaufwendige Rückfragen und ärztliche Stellungnahmen auf ein Mindestmaß reduziert. Abb.7) Leitfaden Geriatrie im Land Bremen

9 9 3.2 Ärztliches Gutachten Für die Patientenidentifikation reicht eine Klassifizierung nach ICD-9, wie einleitend entwikkelt, nicht aus, um die entscheidenden Krankheitsfolgen darzustellen. Weiter hätte sich ein komplettes geriatrisches Assessment in einem ärztlichen Gutachten nicht durchsetzen lassen. So wurde ein Gutachten mit den Items Krankheit, Fähigkeitsstörungen, Pflege, Hilfsmittel, Soziale Unterstützung, Medizinische Probleme und Medikation entwickelt, das sich thematisch an das Assessment nach AGAST (1) und mit der Beschreibung von Fähigkeitsstörungen an die ICIDH anlehnt. Durch einfache, semiquantitative Aussagemöglichkeiten zu den Fähigkeitsstörungen wird die Bereitschaft für eine reliable Beurteilung gefördert (Abb. 8). Mit diesem vereinfachten Gutachten soll erreicht werden, daß die wichtigsten Entscheidungskriterien für eine Behandlung in der Geriatrie berücksichtigt werden. Dieses Gutachten dient als Anfrage zur Behandlung in der Geriatrie. Die definitive Entscheidung zur Aufnahme erfolgt jedoch erst nach Beurteilung durch ärztliche Mitarbeiter der Geriatrie. Durch diese Prozedur werden spezifische Kenntnisse und Nomenklatur in ärztliches Denken und Beurteilen transferiert, somit auch die gewünschte Geriatrisierung. V e rm e r k K lin ik - n ic h t a u s f ü lle n - K o n s il: A b s e n d e r : - S t e m p e l - A n : Z e n t r a lk r a n k e n h a u s B r e m e n - N o r d K lin ik f ü r M e d iz in is c h e G e r ia t r ie u n d R e h a b ilit a t io n m it T a g e s k lin ik K l in ik d ir e k t o r : D r. N. W r o b e l H a m m e r s b e c k e r S tr a ß e B r e m e n S ta tio n : T e le f o n : A r z t: Ä r z t lic h e s G u ta c h t e n z u r A u f n a h m e in d e r M e d iz in is c h - G e r ia tr is c h e n K l in ik in d e r T a g e s k lin i k P a tie n t/p a tie n tin : N a m e, V o rn a m e : - A u f k le b e r - G e b u r ts d a tu m : W o h n o rt: : T e le f o n : : D e r z e itig e r : A u f e n th a lt : S e it: : K r a n k e n k a s s e : A n g e h ö r ig e : (K o n ta k ta d r e s s e, g e n a u e A d r e s s e u n d T e le f o n - N r.) V o r b e h a n d e ln d e r A r z t : V o r d ru c k d e s Z e n tra lk ra n k e n h a u s B re m e n - N o rd K lin ik f ü r M e d iz in is c h e G e ria tr ie u n d R e h a b ilita tio n T e l e f o n : ( ) S e k r e t a r ia t F a x : ( )

10 Hauptdiagnose: vom OP-Datum: ICPM: Relevante Nebendiagnosen: Bei Fraktur: vollbelastbar teilbelastbar kg übungsstabil instabil Fähigkeitstörungen nicht Pflegerische Probleme intakt intakt 1) Selbstversorgung Persönliche Hygiene PPR A S An/Auskleiden Nahrungsaufnahme Dekubitus (wo) Urin- / Stuhl - Kontinenz 10 2) Körperliche Bett allein verlassen Beweglichkeit Bett mit Hilfe verlassen Gleichgewicht Sitzen Beweglichkeit Arme Beine 3) Fortbewegung Stehen Gehen Treppen steigen Sonden (Art) Katheter (Art) Sonstige 4) Kommunikation Sprechen (Sprach-)Verständnis Hören Hilfsmittel (z.b. Gehhilfe, Rollstuhl, Prothese, etc) Sehen 5) Verhalten Mitwirkung bei Therapie Stimmung 6) Kognition zeitlich örtlich orientiert zur Person situativ Wohnsituation Aufmerksamkeit Merkfähigkeit Adäquates Umsetzen von Anweisungen Soziale Kontakte und Hilfen Gedächtnis nein ja 7) Sonstige Neglect Schluckstörung Schwindel Schmerz Entlassung wohin möglich? Weitere: Soziale Unterstützung M edizinische Probleme (internistisch, chirurgisch, neurologisch, sonstige) M edikation Abb.8) Ärztliches Gutachten 3.3 Kriterien im Akutbereich Wie einleitend aufgezeigt (vgl. Positionierung der Geriatrie, Abb.2), ist bei sehr vielen der akut aufgenommen Patienten die Indikation zur Behandlung in der Geriatrie zu stellen. Die Gesamtbehandlungszeit (Akut- und Weiterbehandlung) unterliegt jedoch einer zeitlichen Limitierung. Um dem Grundsatz der wirtschaftlichen Leistungserbringung für die gesamte Behandlungszeit gerecht zu werden, müssen auch die Vorbehandlungszeiten diagnosebezogen (nach ICD) auf bestimmte Zeiträume begrenzt werden (Abb. 9). Hiermit soll erreicht werden,

11 11 daß die Entscheidungsprozesse zur Verlegung in die Geriatrie sehr frühzeitig (also nicht nach zwei und mehr Wochen) in Gang gesetzt werden. Verweildauerkatalog ICD-Bereich oder ICD Häufigste ICD Entscheidungzeitraum Akutbereich für Weiterbehandlung Geriatrie [Tage] Mittlere Verweildauer Geriatrie [ Tage ] 1. Cerebrovasculäre Erkrankungen Schlaganfall ,.1, ,.1,.2,.3,.8, Einzelfall Bewegungsapparat Frakturen operativ konservativ Osteoarthropathie operativ konservativ Herz - Kreislauf- Erkrankungen und weitere Sonstige 736.9, Einzelfall , ,.2, Einzelfall und Einzelfall und weitere Abb.9) Verweildauerkatalog 3.4 Kriterien in der Geriatrie Nach Aufnahme des Patienten in die Geriatrie wird innerhalb von drei Tagen ein standardisiertes Assessment (1) durchgeführt. Dabei werden Aussagen zum Rehabilitationspotential und den Behandlungszielen getroffen.

12 SGB V Gemäß der Vorgaben des 301 SGB V soll der gesamte, bisher papiermäßig abgewickelte Schriftverkehr zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern per Datenfernübertragung erfolgen. Die genaue Vorgaben werden in den Vereinbarungen zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft getroffen. Dabei werden sowohl die Nachrichteninhalte als auch die jeweiligen rechtlichen Verpflichtungen zur Übersendung bestimmter Nachrichten geregelt. Der übliche Weg einer Kostensicherung in einem Akutkrankenhaus stellt sich so dar, daß mit dem Nachrichtentyp AUFN (Aufnahme) die Kostenübernahme bei der Krankenkasse für den voraussichtlichen Behandlungszeitraum beantragt wird. Die Krankenkasse wird daraufhin die Kostenübernahme mit dem Nachrichtentyp KOUB (Kostenübernahme) an das Krankenhaus übermitteln. Ist der Kostenübernahmezeitraum des Nachrichtentyps KOUB abgelaufen, beantragt das Krankenhaus mit dem Nachrichtentyp VERL (Verlängerungsanzeige) die Verlängerung der Kostenübernahmeerklärung bei der Krankenkasse. Besteht aber auf Seiten der Krankenkasse ein Erläuterungsbedarf für die mit Nachrichtentyp AUFN oder VERL beantragte Behandlungsdauer, kann die Krankenkasse mit dem Nachrichtentyp ANFM (Anforderungssatz medizinische Begründung) eine medizinische Begründung für den Krankenhausaufenthalt beim Krankenhaus anfordern. Das Krankenhaus hat die Begründung dann über den Nachrichtentyp MBEG (Medizinische Begründung) an die Krankenkasse zurückzusenden. Daraufhin wird durch die Krankenkasse die Kostenübernahme für den Verlängerungszeitraum wieder über den Nachrichtentyp KOUB mitgeteilt. Dieser Ablauf ist fest vorgegeben und wird in den genutzten Software-Produkten so umgesetzt. Aus der starren EDV-Ablaufsystematik ergibt sich, daß seitens der Krankenhäuser immer nur dann eine medizinische Begründung mit dem Nachrichtentyp MBEG übertragen werden kann, wenn vorher eine Anforderung durch die Krankenkassen über den Nachrichtentyp ANFM erfolgt ist. Diese starre Regel widerspricht der Umsetzung der Bestimmungen des Leitfaden Geriatrie. Sinnvoll wäre bereits bei der Beantragung der Kostensicherung mit dem Nachrichtentyp AUFN die Mitübertragung der konkret ermittelten Fähigkeits-/Funktionsstörungen über den Nachrichtentyp MBEG. Es muß definitiv anerkannt werden, daß im Bereich der Geriatrie nur anhand der Aufnahmediagnose nach ICD-9 (wie einleitend entwickelt) keine Einschätzung der erforderlichen Behandlungsdauer durch die Krankenkasse erfolgen kann. Dieses geplante starre System führt also dazu, daß das Krankenhaus erst mit Verspätung die Kostenübernahme erhält, weil zuerst der erforderliche Pflichtverkehr mit ANFM (Anforderung der Begründung) abgelaufen sein muß, bevor die betroffenen Softwareprodukte die Übertragung einer Begründung zulassen. Es wäre wünschenswert, wenn die betroffenen Spitzenverbände sich darauf verständigen könnten, daß in diesen Fällen eine seitens des Krankenhauses freiwillig zu erbringende Begründung für die Dauer des Krankenhausaufenthaltes mit übertragen werden kann, um den administrativen Ablauf zu vereinfachen und sicherzustellen, daß das Krankenhaus möglichst schnell eine Kostenübernahmeerklärung erhält. Solange dieses aber nicht der Fall ist, muß leider der nach 301,1SGB V für die medizinische Begründung zulässige Weg der manuellen Übersendung der Begründung erfolgen, was sicherlich nicht im Sinne des Gesetzgebers für diesen Paragraphen sein kann.

13 13 Aufnahme Geriatrie vollstationär teilstationär Aufnahmemodus intern extern primär Aufkleber 1. (Haupt-)Aufnahmediagnose(ICD-9) 2. Relevante Nebendiagnosen (ICD-9) OP-Datum: 3. Fähigkeits-/Funktionstörungen Selbsthilfefähigkeit Basisfunktionen (ADL) (z.b. Hygiene, Nahrungsaufnahme, Ausscheidung...) wenig mäßig stark beeinträchtigt Kognition Neuropsychologische Störungen (z.b. Neglect, Apraxie...) nein ja Mobilität Feinmotorik/ Manuelle Geschicklichkeit Sturzrisiko nein ja Kommunikation Visus Gehör Ernährungszustand Soziale Kontakte und Unterstützung adäquat nicht adäquat Wohnungssituation adäquat nicht adäquat 4. Potential: gut Bemerkung: mäßig eingeschränkt eingeschränkt 5. Ziel: 6. Voraussichtliche Behandlungsdauer: Tage Datum Arzt, Stempel Abb. 10) Aufnahmebogen Geriatrie

14 14 Um den absehbaren, aufwendigen Schriftverkehr vermeiden zu können, wurde ein standardisierter Aufnahmebogen entworfen (Abb. 10). Dieser ist auf das Assessment abgestimmt (s.o. 3.4 Kriterien in der Geriatrie) (z.b. ADL - Selbsthilfefähigkeit, MMS - Kognition, Tinetti - Sturzgefährdung, Geld zählen - Feinmotorik, Sehen, usw) und trifft Aussagen zum Rehabilitationspotential und zu den Behandlungszielen. Dieser wird parallel zur elektronischen Datenübermittellung den Kostenträgern zugestellt. Dieser faktisch administrative Mehraufwand kann aber positiv als ein qualitätssichernder Aspekt interpretiert werden. Dieser Aufwand macht jedoch nur dann einen Sinn, wenn dadurch eine inhaltlich-fachliche Verbindlichkeit für die Kostenträger hergestellt wird. Jede nachfolgende Argumentation muß sich dann streng auf diese eingegangene Verbindlichkeit beziehen. Auch dies ist ein Weg der Geriatrisierung des Systems. Die Mitarbeiter der Kostenträger, insbesondere auf der Sachbearbeitungsebene, und MdK lassen sich so auf die Inhalte und Besonderheiten der geriatrischen Behandlung, die sich gerade nicht durch die ICD abbilden lassen, einstellen. Dieses Verfahren hat Gültigkeit für alle voll- und teilstationären Aufnahmemodi, d.h. bei Aufnahmen aus dem eigenen oder Fremdkrankenhaus oder bei Direkteinweisungen oder - aufnahmen. 3.6 Mittlere Verweildauern Nach Aufnahme in die Geriatrie wird zunächst von Behandlungszeiten von 28 Tagen im vollund von 10 Tagen im teilstationären Bereich ausgegangen. Bei absehbarer Überschreitung dieser Zeiten werden geriatrisch-medizinische Begründungen erforderlich. Diese Begründungen sind strikt auf den Behandlungsprozeß ausgerichtet und thematisch ebenfalls standardisiert (Abb. 11). Mit einem modifizierten Barthel-Index (12) wird die Entwicklung zur Selbständigkeit im Bereich der Selbsthilfe, der Orientierung und der Kommunikation dokumentiert. Jedoch sind für alle relevanten Sektoren (Medizin, Pflege, Fähigkeitsstörungen, Sozialer Hintergrund, etc) freie Formulierungen möglich. In einem Verweildauerkatalog sind jedoch die spezifischen, mittlere Behandlungszeiten in Abhängigkeit von ICD aufgelistet, womit sich in jedem Fall individuelle (Abb. 9) Behandlungszeiten ableiten lassen. Analog zu der 301 AUFN stellt sich bei der Erstellung und Übersendung der Verlängerungsanzeige (VERL) eine ähnliche Problematik dar, da hier ein vereinbarter Verlängerungsantrag übersandt werden muß, der sehr gut in Form von Textbausteinen mit dem Nachrichtentyp MBEG übertragen werden könnte. Die in diesem Segment vorgesehene maximal 10 Textzeilen a 70 Stellen machen dieses jedoch unmöglich. Hier sollte durch die Spitzenverbände ebenfalls eine Möglichkeit geschaffen werden, mehr als 10 Textzeilen zu übertragen, um ebenfalls eine vollständige Abwicklung des Kostensicherungsverfahrens per EDV zu ermöglichen.

15 15 Verlängerungsantrag Geriatrie vollstationär teilstationär Aufkleber Weiterbehandlung Tagesklinik ab: (Datum) Aktivitäten des täglichen Lebens, Mobilität, Orientierung und Kommunikationsfähigkeit Aufn. Aktuell Ziel Essen (für TK: Stabilisierung,Ausbau, IADL) - völlig selbständig oder mit wenig Hilfe - nicht selbständig essen, muß gereicht werden Waschen, Zähneputzen, Kämmen (persönliche Toilette) - selbständig - mit Handreichung - nicht möglich Toiletten-, Steckbecken - U-Flaschenbenutzung - kommt vollkommen alleine zurecht - braucht Hilfe - kommt nicht zurecht An- und Ausziehen - völlig selbständig - zur Hälfte mit Hilfe - kommt nicht zurecht Stuhlgang - immer unter Kontrolle - gelegentlich nicht unter Kontrolle - regelmäßig nicht unter Kontrolle Wasserlassen - immer unter Kontrolle, bzw. kommt selbst mit Hilfsmitteln zurecht - gelegentlich nicht unter Kontrolle bzw. braucht Hilfe beim Umgang mit Katheter - regelmäßig nicht unter Kontrolle

16 16 Gehen - Selbständig - 50m mit Aufsicht - 50m mit Hilfe einer Person oder Gehilfe - keine 50m, auch nicht mit Hilfen Treppenstufen hinauf und hinab gehen - selbständig - mit Hilfe oder Aufsicht einige Stufen - nicht möglich Orientiertheit - volle Orientierung - zur Person, Ort oder Zeit - zu keiner Qualität Kommunikationsfähigkeit - Kommunikationsvermögen intakt - eingeschränktes Kommunikationsvermögen - keine Kommunikation möglich Rollstuhlbenutzung (falls Gehen nicht möglich) - selbständig, z.b. Wechsel Bett-Rollstuhl - braucht Hilfe oder Aufsicht bei Rollstuhlbenutzung - braucht maximale Hilfe oder nicht rollstuhlfähig Medizinische Probleme Sonstiges Maßnahmen zur Entlassungsvorbereitung - therapeutischer Hausbesuch (Datum) - Organisation ambulanter Dienste und Therapiemaßnahmen - Unterweisung der Angehörigen - Wohnraumanpassung - Hilfsmittelversorgung - Sonstige Voraussichtliche Behandlung bis : Datum Voraussichtliche Behandlungsdauer Tagesklinik : Tage Datum Arzt,Stempel Abb.11) Standardisierte Verlängerungsbögen

17 17 4. Fazit Die Notwendigkeit der Einführung des Leitfadens begründet sich durch die Definition der Geriatrie, die sich durch den ICD nicht ableiten läßt. Solange keine dafür passenden medizinischen Codes eingeführt sind, bleibt der ICD zwangsläufig das ausschlaggebende Maß. In Anbetracht der demographischen Entwicklung muß dieser Ansatz jedoch zu ineffektiven Versorgungsleistungen führen. Es ist daher dringlich zu fordern, daß eine andere, die Patienten eindeutig charakterisierende Systematik verbindlich eingeführt wird. Diese Systematik muß sich an den Krankheitsfolgen der Patienten orientieren. Mit dem zwischen Kostenträger, Landesbehörde und geriatrischen Fachklinik vereinbarten Leitfaden Geriatrie steht ein Instrument für Entscheidungsprozesse zur Verfügung. Mit ihm werden Indikationsstellung und Zeitpunkt zur Behandlung in der Geriatrie definiert. Gleichzeitig werden geriatriespezifische Nomenklatur und Wechselbeziehungen zwischen Geriatrie und medizinischen Bereichen, Kostenträgern und Medizinischer Dienst der Krankenkassen festgelegt. Abschied muß von der Vorstellung genommen werden, daß sich die Versorgung älterer Patienten in verschiedene medizinische Leistungsbereiche zu verteilen hat. Aufgrund der wirtschaftlichen Verfassung des medizinischen Versorgungssystems muß Konsens darüber hergestellt werden, daß nur durch das Zusammenwirken der unterschiedlichen Versorgungseinheiten optimale Behandlungsergebnisse für den Patienten zu erzielen sind. Vor diesem Hintergrund wurde der Leitfaden Geriatrie entwickelt und in Kraft gesetzt. 5. Addendum Mit der Einführung des neuen DRG-Entgeltsystems haben sich seit dem Jahr 2000 die Rahmenbedingungen im Krankenhausversorgungssystem grundsätzlich geändert. Wie die anderen, in der AWMF vertretenen Fachdisziplinen, musste sich die Geriatrie auf das neue Abrechnungssystem einstellen. Mittels Fall- und Leistungsdefinition ist das Leistungsspektrum der Geriatrie inzwischen DRG-konform abgebildet und in vielen MDC-Bereichen inzwischen auch sachadäquat vergütet. In der DRG-Abrechnungspraxis ist die Komplexprozedur zur existenziell wichtigsten Abrechnungsziffer geworden. Diese Prozedur, im Klinikum Bremen Nord erfunden, wurde bereits zwei Monate nach Einführung des australischen AR-DRG-Systems in Deutschland bereits im Jahr 2000 in den Prozedurenkatalog OPS aufgenommen. Die DRG-Fall- und Leistungsdefinition sowie die leistungsrechtliche Zuordnung ist in einem update 2006 zur Vorlage bei der Landesplanungsbehörde dokumentiert. Prof. Dr. med..n. Wrobel Direktor der Klinik für Medizinische Geriatrie und Rehabilitation Klinikum Bremen Nord Hammersbeckerstr Bremen

18 18 Literatur 1) AGAST, Geriatrisches Basisassessment, Geriatrie Praxis, MMV-Verlag, ) Applegate, WB., S.Miller et al., A randomized, controlled trial of a geritric assessment unit in a community rehabilitation hospital, N.Engl.J.Med., 322,1990, ) Bobath, B., Die Hemiplegie Erwachsener 5.Aufl., Thieme, ) Borchelt M., E. Steinhagen Thiessen, Innere Medizin und Geriatrie, In: Zukunft des Alterns und gesellschaftliche Entwicklung, Akademie der Wissenschaften zu Berlin, Forschungsbericht 5. Hrsg: P. Baltzes, J. Mittelstraß, De Gruyter, 1992, ) Franke, H., Multimorbidität und Polypathie in der Praxis, Geriatrie Praxis, MMV Verlag, ) Füsgen, I., Verwirrtheit, In: Der ältere Patient, Hrsg. I. Füsgen, Urban & Schwarzenberg, 1995, 446-7) Görres, S., T.Krause, Qualitätssicherung in der Geriatrie, Evaluation von vier Abteilungen für medizinische Geriatrie und Rehabilitation im Land Bremen, in Druck, a) Geriatrieprojekt des Landes Schleswig Holstein 8) Hazzard, W.R., Geriatric Syndromes and special problems of elderly patients. In: Principles of Geriatric Medicine and Gerontology, Hrsg: W.R. Hazzard, E.L. Biermann, J.P.Blass, W.H. Ettinger, J.B. Halter, McGraw-Hill, 1994, ) Lachs, M.S., A.R. Feinstein et al., A simple procedure for general screening for functional disability in elderly patients, Ann.Intern.Med. 112, 1990, ) Landes-Krankenhausplan der Freien Hansestadt Bremen , Senator für Frauen, Gesundheit, Jugend, Soziales,und Umweltschutz, Anlage, Bremen 1994/ ) Leitfaden Geriatrie, Senator für Frauen, Gesundheit, Jugend, Soziales,und Umweltschutz, Anlage, Freie Hansestadt Bremen, ) Mahoney FI, DW. Barthel, Functional evaluation. The Barthel Index. MD.State Med. J. 14/2, 1965, ) Matthesius, R.G., ICIDH. Übersetzt aus WHO International Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps, In: ICIDH, Hrsg. R.G.Matthesius, K.A. Jochheim, G.S. Barolin, C. Heinz, Ullstein Mosby, ) Meier-Baumgartner, H.P., Die Effektivität von Rehabilitation bei älteren Menschen unter besonderer Berücksichtigung psychosozialer Komponenten bei ambulanter, teilstationärer und stationärer Betreuung, Schriftenreihe Band 12.2, BMFuS, Kohlhammer, 1992

19 19 15) Meier-Baumgartner H.P., Empfehlungen für die geriatrische Rehabilitation, Hrsg.: Bundesarbeitsgemeinschaft der geriatrischen Rehabilitationseinrichtungen e.v., Gustav Fischer Verlag, ) Meyer, K.U., Baltes, Paul B. (Hrsg), Die Berliner Altersstudie, Akademie-Verlag, ) Rubenstein LZ, Z. Lawrence, et al., Effectiveness of a geriatric evaluation unit, N.Engl.J.Med. 311, 1984, ) Rubenstein L.Z., Rubenstein L.V., Multidimensional geriatric assessment. In: Textbook of geriatric medicine and gerontology, Hrsg. J.C. Brocklehurst, R.C. Tallis, H.M. Fillit, Churchill Livingstone, 1992, ) Runge, M., G. Rehfeld, Geriatrische Rehabilitation im Therapeutischen Team, Thieme, ) Shock, N.W., R.C. Greullich, et al., Normal Human Aging. In: The Baltimore Longitudinal Study of Aging. US Department of Health and Human Services Publikation No 84, 2450, Washington D.C., Government Printing Office 21) Steinhagen Thiessen, E., M. Borchelt, Morbidität, Medikation und Funktionalität im Alter, In: Die Berliner Altersstudie, Hrsg. K.U. Mayer, P.Baltes, Akademie Verlag, 1996, ) Steinhagen-Thiessen E., N. Wrobel, M. Borchelt, Körperliche Veränderungen im Alter, In: Altern, Funkkolleg Studienbrief 3, Hrsg. DIFF, TC Druck Tübingen, 1996, 7/6-7/40 23) Svanborg, A., The Gothenburg longitudinal study of 70-years-olds: clinical reference values in the elderly. in: Thresholds in Aging, Hrsg: M. Bergener, M. Ermini, H.B. Stähelin, Academic Press, ) Tews, H.P., Von der Pyramide zum Pilz, In: Altern, Funkkolleg Studienbrief 2, Hrsg. DIFF, TC Druck Tübingen, 1996, 4/6-4/45 25) Wrobel, N., Geriatrie In: Krankheitslehre, Hrsg. G.Münch, J. Reitz, de Gruyter, 1996, ) Wrobel, N., A.K. Meyer-Tecklenburg, Fachgebiet Geriatrie notwendig, Bremer Ärztejournal, 9, 1997, ) Wrobel, N., Bericht Patientenjahrgang 1997 Geriatrie, Eigendruck, 1998