In der Wohnung leben folgende Personen (wenn Sie für diese Leistungen beantragen möchten, bitte jeweils ankreuzen): 1. Person 4.

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1 Ausgabedatum: Erst- Folge- Eingang Antrag auf Hilfe zum Lebensunterhalt Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung In der Wohnung leben folgende Personen (wenn Sie für diese Leistungen beantragen möchten, bitte jeweils ankreuzen): 1. Person 4. Person 2. Person 5. Person 3. Person 6. Person Für die Angaben zur dritten und weiteren Personen füllen Sie bitte den Ergänzungsbogen aus! Hinweis: Um sachgerecht über Ihren Antrag entscheiden zu können, werden von Ihnen Informationen und Unterlagen benötigt. Sie werden deshalb gebeten, den Antrag sorgfältig und vollständig auszufüllen und zu allen /-Fragen eine Aussage zu treffen! Bitte beachten Sie die Erläuterungen der beigefügten Hinweise und vergessen Sie nicht, den Antrag auf Seite 5 zu unterschreiben. Die Richtigkeit der Angaben ist durch Unterschrift der jeweiligen Person oder ihres gesetzlichen Vertreters auf der letzten Seite zu bestätigen. Die Datenerhebung im Zusammenhang mit dem Antrag erfolgt nach 67 a Abs. 2 Satz 1 Sozialgesetzbuch - Zehntes Buch (SGB X). Die weitere Datenverarbeitung erfolgt nach 67 b Abs. 1 SGB X. Ihre Verpflichtung zur Mitwirkung in diesem Verfahren ergibt sich aus 60 Abs. 1 Sozialgesetzbuch - Erstes Buch (SGB I). 1. Angaben zu den persönlichen Verhältnissen Familienname, auch Geburtsname männlich weiblich männlich weiblich Antragsteller Ehegatte (nicht getrennt lebend)/lebenspartner Partner(in) in eheähnlicher Gemeinschaft minderjähriges Kind Vorname Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort, Telefonnummer Geburtsdatum, -ort Familienstand seit seit Staatsangehörigkeit Für Ausländer - aufenthaltsrechtlicher Status: - Einreisedatum: Rentenversicherungs-Nr. Betreuer/in (Kopie der Bestellungsurkunde beifügen) Anschrift Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort, Telefon Dauernd voll erwerbsgemindert ohne Rentenbezug, weil 2. Evtl. zu gewährende Geldleistungen bitte ich auf folgendes Konto zu zahlen Kontoinhaber: Kreditinstitut: Konto-Nummer/ IBAN Bankleitzahl/ BIC Mit folgenden Direktzahlungen bin ich einverstanden: Miete an Vermieter Energiekosten an Versorger Beitrag an Kranken- bzw. Pflegekasse

2 3. Sonstige Angabe Leben Sie in einer stationären Einrichtung (z.b. Heim, Krankenhaus o.ä.) Haben Sie bereits Sozialleistungen erhalten? Leben Sie in einer ambulant betreuten Wohnform? seit wann?, von wem? seit wann? seit wann?, von wem? seit wann? 4. Kranken- / Pflegeversicherung (Bitte Nachweise beifügen!)) Name der Versicherung Wie sind Sie versichert? pflichtversichert freiwillig familienversichert privat Bei freiwilliger o. privater Versicherung, wie hoch EUR ist der monatl. Betrag? pflichtversichert freiwillig familienversichert privat EUR 5. Mehrbedarf (Bitte Nachweise beifügen!)) Haben Sie einen Schwerbehindertenausweis?, gültig bis Falls : Ist das Grad der Behinderung: Merkzeichen G oder ag eingetragen? Merkzeichen G o. ag : Sind Sie alleinerziehend? Benötigen Sie wegen einer Krankheit oder Behinderung eine besondere und deswegen teure Ernährung? Begründung:, gültig bis Grad der Behinderung: Merkzeichen G o. ag : Begründung: 6. Kinder (auch erwachsene)/eltern keine Kinder / Eltern verstorben Familienname, Vorname Verwandtschaftsverhältnis Beruf Anschrift Angaben zu dem/ der geschiedenen oder getrennt lebenden Ehegatten/ Ehegattin oder Partner/ Partnerin Familienname Vorname Geburtsdatum und ort Straße, Hausnummer PLZ, Ort Bestehen Unterhaltsansprüche gegen geschiedene oder getrennt lebende Ehegatten / Ehegattinnen oder Partner(innen) einer aufgehobenen Lebenspartnerschaft? Auf Unterhalt wurde verzichtet Unterhaltsansprüche bereits geltend gemacht Unterhaltsansprüche tituliert (vollstreckbarer Titel, bitte Urkunde beifügen) Unterhalt wird gezahlt jährliches Einkommen in EUR des/der getrennt lebenden / geschiedenen Partners / Partnerin: Auf Unterhalt wurde verzichtet Unterhaltsansprüche bereits geltend gemacht Unterhaltsansprüche tituliert (vollstreckbarer Titel, bitte Urkunde beifügen) Unterhalt wird gezahlt jährliches Einkommen in EUR des/der getrennt lebenden / geschiedenen Partners / Partnerin:

3 7. Einkommen (Bitte Einkommensnachweise für die letzten 12 Monate und letzten Steuerbescheid beifügen!) Üben Sie derzeit eine Tätigkeit aus?, welche:, welche: Erwerbseinkommen : EUR : EUR Entgelt der Werkstatt für behinderte Menschen : EUR : EUR Erwerbsminderungsrente : EUR : EUR Altersrente/ Pension : EUR : EUR Landwirtschaftliches Altersgeld : EUR : EUR Unfallrente : EUR : EUR Witwenrente/ Waisenrente : EUR : EUR Betriebs-/ Werksrente : EUR : EUR Ausländische Renten : EUR : EUR Sonstige Renten : EUR : EUR Private Rente (z.b. Riester) : EUR : EUR Kindergeld Wird die Leistung an das Kind weitergegeben? : EUR : EUR Kindergeldzuschlag : EUR : EUR Elterngeld : EUR : EUR Wohngeld/ Lastenzuschuss : EUR : EUR Leistung der Krankenkasse : EUR : EUR Leistung der Pflegekasse : EUR : EUR Arbeitslosengeld II ( Hartz IV ) Leistungen nach dem SGB III (z.b. Arbeitslosengeld I, BAB) Ausbildungsförderung BAföG : EUR : EUR : EUR : EUR : EUR : EUR Unterhaltsvorschuss : EUR : EUR Unterhalt : EUR : EUR Einkünfte aus: Gewerbebetrieb : EUR : EUR Land- und Forstwirtschaft : EUR : EUR Vermietung und Verpachtung : EUR : EUR Kapitalvermögen (z.b. Zinsen) Sonstiger Tätigkeit (z.b. Kinderbetreuung, Künstler Unterricht u.ä.) : EUR : EUR : EUR : EUR Steuererstattung : EUR : EUR Geldwerte Ansprüche (z.b. freie Beköstigung, Wohnrecht, Leibrente, Pflege) : EUR : EUR Sonstige Einkünfte : EUR : EUR Ich erkläre ausdrücklich kein Einkommen zu haben : : Haben Sie eine oder mehrere der o.g. Leistungen beantragt, erhalten aber noch keine Zahlung? : Falls, welche Leistung? : Falls, welche Leistung?

4 8. Vom Einkommen eventuelle absetzbare Beträge (Bitte Nachweise beifügen!) Ausgaben Monatlicher Betrag Monatlicher Betrag Steuern auf das Einkommen : EUR : EUR Sozialversicherungsbeiträge : EUR : EUR Altersvorsorgebeiträge : EUR : EUR Gewerkschaftsbeiträge o.ä. : EUR : EUR Haftpflichtversicherung : EUR : EUR Hausratversicherung : EUR : EUR Aufwendungen für Arbeitsmittel Bei Erwerbseinkommen: Entfernung zwischen Wohnung und Arbeitsstätte Haben Sie Kosten für öffentliche Verkehrsmittel für den Weg zur Arbeit? Nutzen Sie für die Fahrt zur Arbeit ein Kraftfahrzeug? : EUR : EUR 9. Vermögen (Bitte Nachweise beifügen!)) km EUR monatlich PKW Motorrad Mofa Km EUR monatlich PKW Motorrad Mofa Vermögensart Bargeld Höhe EUR Höhe EUR Girokonten ; Anzahl ; Anzahl Sparguthaben ; Anzahl ; Anzahl Sparverträge ; Anzahl ; Anzahl Bausparverträge ; Anzahl ; Anzahl Wertpapiere/ Aktien/ Depotkonten/ Fonds ; Anzahl ; Anzahl Lebensversicherungen ; Anzahl ; Anzahl Sterbeversicherung/ Bestattungsvorsorgeverträge ; Anzahl ; Anzahl Haus-/ Wohnungseigentum ; Anzahl ; Anzahl Sonstiger Grundbesitz ; Anzahl ; Anzahl Kraftfahrzeug(e) ; Anzahl ; Anzahl Private Altersvorsorge (z.b. Riester-Rente) Ansprüche aus Übertragungsverträgen (z.b. Wohn-, Altenteilsrecht, Nießbrauch) Forderungen gegenüber Dritte (z.b. Arbeitgeber, Erbansprüche) ; Anzahl ; Anzahl ; Anzahl ; Anzahl ; Anzahl ; Anzahl Sonstiges Vermögen ; Anzahl ; Anzahl Ich erkläre ausdrücklich, kein Vermögen zu haben Wurde Vermögen in den letzten 10 Jahren vor Antragstellung auf andere Personen übertragen (z.b. Schenkung, Übergabevertrag, Altenteil)?, siehe beigefügte Urkunde,, siehe beigefügte Urkunde,

5 10. Kosten der Unterkunft - Nur auszufüllen von Personen, die nicht in einer Einrichtung leben Miete (Bitte Nachweise beifügen!) Wohnen Sie mietfrei? Zahl der Personen in der Wohnung: Person(en) Wohnfläche : m² Einzugsdatum: Gesamtkosten der Unterkunft: EUR davon Grundmiete: EUR Nebenkosten: EUR Heizungskosten: EUR Sind in den angegebenen Beträgen - Kosten für Haushaltsstrom enthalten? - Kosten für Warmwasserbereitung enthalten? Ist die Wohnung möbliert gemietet? An wen zahlen Sie die Heizkosten? Vermieter Energieversorgungsunternehmen Beheizung der Wohnung: Öl, Gas, Kohle, andere Art Warmwasseraufbereitung erfolgt durch Zentralheizung, Elektroboiler, andere Art 10.2 Haus-/Wohnungseigentum Soweit Sie Haus-/Wohnungseigentum selbst bewohnen, ist eine Berechnung über die Kosten / Belastungen vorzulegen. E r k l ä r u n g Den Antrag auf Sozialhilfeleistungen mit seinen Anlagen habe ich wahrheitsgemäß ausgefüllt. Die Angaben zu den anderen Personen (mit Ausnahme der Angaben zu 6. Unterhalt) habe ich ausgefüllt, weil mir Vollmacht erteilt wurde; ansonsten haben diese Personen ihre Angaben selbst in den vorstehenden Antrag oder in einen gesonderten Vordruck eingetragen und die Richtigkeit durch ihre Unterschrift bestätigt. Wenn und solange ich Sozialhilfeleistungen erhalte, werde ich Änderungen der persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse, insbesondere meines Aufenthaltes oder des Aufenthaltes meiner Haushaltsangehörigen, insbesondere auch den Eintritt in eine Kranken- oder sonstige Anstalt sowie die Entlassung aus dieser meine persönlichen oder familiären Verhältnisse durch Geburt, Eheschließung oder Sterbefall meine wirtschaftlichen Verhältnisse und der wirtschaftlichen Verhältnisse meiner Angehörigen, z. B. Erlangung oder Erhöhung von Arbeitsverdienst, Beantragung oder Bewilligung von Renten, Unterhaltshilfe, Versorgungsbezüge, Krankengeld, Unterhaltsbeiträgen von Angehörigen, Kindergeld, Ausbildungszulagen, Erziehungs- und Ausbildungsbeihilfen, Arbeitslosengeld oder sonstigem Einkommen jeder Art meiner Vermögensverhältnisse, auch Veräußerung oder Verschenkung, und der entsprechenden Vermögensverhältnisse von Angehörigen unverzüglich und unaufgefordert mitteilen. Dies gilt auch für Angaben zu den vertretenen Personen. Mir ist bekannt, dass ich ab jetzt die Kontoauszüge lückenlos für mindestens ein Jahr aufheben muss. Hiermit stimme ich dem Abgleich der Daten und der Aktesicht bei anderen Sozialleistungsträgern zu. Ich bevollmächtige meinen Ehegatten/Lebenspartner bzw. Partner der eheähnlichen Gemeinschaft zur Entgegennahme von Grundsicherungsbescheiden Datum 1. Person Unterschrift Datum 2. Person Unterschrift Stand 11/2015

6 Belehrung über die Mitwirkungspflichten und Folgen der Nichtbeachtung 60 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) Angabe von Tatsachen (1) Wer Sozialleistungen beantragt oder erhält, hat 1. alle Tatsachen anzugeben, die für die Leistung erheblich sind, und auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers der Erteilung der erforderlichen Auskünfte durch Dritte zuzustimmen, 2. Änderungen in den Verhältnissen, die für die Leistung erheblich sind oder über die im Zusammenhang mit der Leistung Erklärungen abgegeben worden sind, unverzüglich mitzuteilen, 3. Beweismittel zu bezeichnen und auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers Beweisurkunden vorzulegen oder ihrer Vorlage zuzustimmen. (2) Soweit für die in Abs.1 Nr.1 und 2 genannten Angaben Vordrucke vorgesehen sind, sollen diese benutzt werden. 66 SGB I Folgen fehlender Mitwirkung (1) Kommt derjenige, der eine Sozialleistung beantragt oder erhält, seinen Mitwirkungspflichten nach 60 bis 62, 65 nicht nach und wird hierdurch die Aufklärung des Sachverhalts erheblich erschwert, kann der Leistungsträger ohne weitere Ermittlungen die Leistung bis zur Nachholung der Mitwirkung ganz oder teilweise versagen oder entziehen, soweit die Voraussetzungen der Leistung nicht nachgewiesen sind. Dies gilt entsprechend, wenn der Antragsteller oder Leistungsberechtigte in anderer Weise absichtlich die Aufklärung des Sachverhaltes erheblich erschwert. (3) Sozialleistungen dürfen wegen fehlender Mitwirkung nur versagt oder entzogen werden, nachdem der Leistungsberechtigte auf die Folgen schriftlich hingewiesen worden ist und seiner Mitwirkungspflicht nicht innerhalb einer ihm genannten, gesetzlich angemessenen Frist nachgekommen ist. 50 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) - Erstattung zu Unrecht erbrachter Leistungen (1) Soweit ein Verwaltungsakt aufgehoben worden ist, sind bereits erbrachte Leistungen zu erstatten. Sach- und Dienstleistungen sind in Geld zu erstatten. (2) Soweit Leistungen ohne Verwaltungsakt zu Unrecht erbracht worden sind, sind sie zu erstatten. 45 und 48 gelten entsprechend. (2a) Der zu erstattende Betrag ist vom Eintritt der Unwirksamkeit eines Verwaltungsaktes, auf Grund dessen Leistungen zur Förderung von Einrichtungen oder ähnliche Leistungen erbracht worden sind, mit fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz jährlich zu verzinsen. Von der Geltendmachung des Zinsanspruchs kann insbesondere dann abgesehen werden, wenn der Begünstigte die Umstände, die zur Rücknahme, zum Widerruf oder zur Unwirksamkeit des Verwaltungsaktes geführt haben, nicht zu vertreten hat und den zu erstattenden Betrag innerhalb der von der Behörde festgesetzten Frist leistet. Wird eine Leistung nicht alsbald nach der Auszahlung für den bestimmten Zweck verwendet, können für die Zeit bis zur zweckentsprechenden Verwendung Zinsen nach Satz 1 verlangt werden; Entsprechendes gilt, soweit eine Leistung in Anspruch genommen wird, obwohl andere Mittel anteilig oder vorrangig einzusetzen sind; 47 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 bleibt unberührt. (3) Die zu erstattende Leistung ist durch schriftlichen Verwaltungsakt festzusetzen. Die Festsetzung soll, sofern die Leistung auf Grund eines Verwaltungsaktes erbracht worden ist, mit der Aufhebung des Verwaltungsaktes verbunden werden. (4) Der Erstattungsanspruch verjährt in vier Jahren nach Ablauf des Kalenderhres, in dem der Verwaltungsakt nach Absatz 3 unanfechtbar geworden ist. Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs sinngemäß. 52 bleibt unberührt. 263 Strafgesetzbuch (StGB) -Betrug- (1) Wer in der Absicht, sich oder einem Dritten einen rechtswidrigen Vermögensvorteil zu verschaffen, das Vermögen eines anderen dadurch beschädigt, dass er durch Vorspiegelung falscher oder durch Entstellung oder Unterdrückung wahrer Tatsachen einen Irrtum erregt oder unterhält, wird mit einer Freiheitsstrafe bis zu fünf Jahren oder mit Geldstrafe bestraft. (2) Der Versuch ist strafbar. (3) In besonders schweren Fällen ist die Strafe Freiheitsstrafe von einem Jahr bis zu zehn Jahren. (4) 243 Abs. 2 sowie 247 und 248a gelten entsprechend. (5) Das Gericht kann Führungsaufsicht anordnen ( 68 Abs. 1). Ich bestätige, dass ich ein Exemplar des Belehrungsbogens erhalten und zur Kenntnis genommen habe., den (Ort) (Datum) (Unterschrift des/der Antragstellers/in bzw. des Bevollmächtigten/Betreuers)