Sozialhilfefragebogen für Leistungen nach dem SGB XII

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1 Szialhilfefragebgen für Leistungen nach dem SGB XII Stadtverwaltung Pirmasens Amt für Jugend und Sziales- Maler-Bürkel-Str Pirmasens Hilfeart: ambulant teilstatinär statinär Die mit diesem Szialhilfefragebgen erfragten Angaben werden aufgrund der 60 ff Szialgesetzbuch 1. Buch (SGB I) erhben. Hilfesuchende / Hilfesuchender Name Geburtsname Vrname Geschlecht männlich weiblich Geburtsdatum Geburtsrt Staatsangehörigkeit Aufenthaltstatus Straße, Hausnummer Pstleitzahl Whnrt Telefn -Nr. f. Rückfragen Beruf erwerbsfähig seit nicht erwerbsfähig seit Familienstand seit ledig verheiratet geschieden getrennt lebend eingetr. Lebenspartnerschaft verwitwet Grad der Schwerbehinderung Merkzeichen Gültig bis Eintritt der Hilfebedürftigkeit aufgrund eines schädigenden Ereignisses ja (Nennung der Verursacher und des Vrgangs auf Beiblatt erläutern) nein Zusätzliche Angaben zur Persn Besteht eine gesetzliche Betreuung ja nein Name Betreuer Anschrift Betreuer Telefnnummer Betreuer Familienangehörige / Unterhaltspflichtige des / der Hilfesuchenden Familienname Vrname Geburtsdatum evtl. Sterbedatum Straße, Haus-Nr., PLZ, Whnrt Ehegattin/ Ehegatte Vater Mutter Kind Kind Pflegeeltern Seite 1 vn 4

2 Weitere Angehörige (z.b. getrennt lebende / geschiedene Ehegatten, Adptivkinder, Lebenspartner) Verhältnis zum Hilfesuchenden Familienname Vrname Geburtsdatum evtl. Sterbedatum Straße,Haus-Nr.,PLZ, Whnanschrift Angaben zur Krankenversicherung Ich bin in einer gesetzlichen Krankenkasse versichert Ja, selbst gesetzlich versichert, ich möchte versichert werden bei Ja, familienversichert Ja, freiwillig Name und Sitz der Krankenkasse: Angabe der mnatlichen Beitragshöhe : Vers.-Nr.: Erhalten Sie Leistungen der Kranken- und/der Pflegekasse der sind slche beantragt? nein ja, welche: Angaben zu den Aufenthaltsverhältnissen Straße, Haus-Nr., PLZ, Whnrt vn bis Ich war in den letzten 6 Mnaten plizeilich w gemeldet? Straße, Haus-Nr., PLZ, Whnrt + Persnen vn - bis Ich habe mich in den letzten 6 Mnaten tatsächlich w aufgehalten? Bei abweichendem Aufenthalt: Hatte ich die Absicht nach Pirmasens zurückzukehren? Ja Seite 2 vn 4

3 Angaben zu wirtschaftlichen Verhältnissen Ich habe eigene Einkünfte: Arbeitsentgelt Altersrente Witwenrente EU-Rente Arbeitslsengeld Arbeitslsengeld II Grundsicherung Unterhalt Kindergeld Pflegegeld Snstige Höhe der Einkünfte Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja, welche Flgende Leistungen/Frderungen werden/wurden beantragt: Arbeitsentgelt am bei Rente am bei Arbeitslsengeld am bei Arbeitslsengeld II am bei Grundsicherung am bei Kindergeld am bei Snstige am bei Ich habe eigenes Vermögen: (z. B. Bargeld, Sparbuch, Lebensversicherungen, Wertpapiere, Kraftfahrzeuge, Whneigentum, Grundstücke, Whnrechte, Frderungen) Ja (ggfls. auf Beiblatt erläutern) Wurde vr Eintritt der Bedürftigkeit Vermögen auf andere Persnen übertragen (z. B. Schenkung, Veräußerung, Übergabevertrag, )? Ja (ggfls. auf Beiblatt erläutern) Verhältnisse vr Eintritt der Hilfebedürftigkeit Erhalten Sie bzw. erhielten Sie schn einmal Szialhilfe / ALG II Ja Grundsicherung Ja Persönliches Ja Budget Betreutes Whnen Ja Jugendhilfe Ja vllstatinäre Eingliederungshilfe/ Hilfe zur Pflege Ja Bankverbindung Kntinhaber (falls abweichend vm Hilfesuchenden) zuständige Behörde vn - bis Kntnummer Bankleitzahl Geldinstitut Seite 3 vn 4

4 Flgende Unterlagen sind dem Antrag beizufügen: Rentenbescheide der Verdienstbescheinigungen der letzten zwölf Mnate Nachweis über Arbeitslsengeld I der Arbeitslsengeld II Nachweis über Kindergeld Ausweis der Reisepass Schwerbehindertenausweis Betreuungsurkunde Kntauszüge der letzten 6 Mnate durchgehend Sparbücher Versicherungsplicen (z. B. KFZ, Lebensversicherung, Hausrat, usw.) aktueller Whngeldbescheid Bescheid über Szialhilfe / Grundsicherung Mietvertrag Mietquittungen der letzten Mnate Nebenkstenabrechnung des Vermieters des lfd. Jahres Letzte Abrechnung bzw. Vertragsbestätigung der Stadtwerke Unterhaltsleistungen Legen Sie uns diese Unterlagen zum vereinbarten Vrsprachetermin vr. Wir weisen vrsrglich darauf hin, dass aufgrund fehlender Mitwirkungspflichten gemäß 66 ff SGB I die Hilfeleistung ganz der teilweise eingestellt, bzw. versagt werden können. Wichtige Erklärungen: Wer Szialleistungen beantragt der erhält, hat alle Tatsachen anzugeben, die für die Gewährung der Leistung erheblich sind und auf Verlangen des Leistungsträgers der Erteilung der erfrderlichen Auskünfte durch Dritte zuzustimmen ( 60 Abs. 1 Nr. 1 Szialgesetzbuch, 1. Buch (SGB I)). Ich versichere ausdrücklich, dass die vrstehenden Angaben vllständig und wahr sind, es ist mir bekannt, dass ich wegen unvllständiger der unwahrer Angaben strafrechtlich verflgt werden kann ( 263 Strafgesetzbuch (StGB)) und zu Unrecht erhaltene Leistungen zurückzahlen muss. Ich bin verpflichtet, unverzüglich und unaufgefrdert Änderungen in meinen Verhältnissen mitzuteilen, die für die Leistungen erheblich sind. Dies gilt insbesndere für Änderungen der Familien-, Einkmmens- und Vermögens- der Aufenthaltsverhältnisse (Whnungswechsel) swie vrübergehende Abwesenheit (z. B. Krankenhausaufenthalt) auch die vn Haushaltsangehörigen ( 60 Abs. 1 Nr. 2 SGB I). Über die Flgen fehlender Mitwirkung bin ich belehrt wrden ( 66 SGB I). Mir ist bekannt, dass das Szialamt berechtigt ist, einen Datenabgleich mit anderen Stellen vrzunehmen und diesen auch durchführt. Ich habe die vrstehenden Hinweise zur Kenntnis genmmen und verstanden Ort, Datum Unterschrift Seite 4 vn 4

5 Stadtverwaltung Pirmasens - Amt für Jugend und Sziales- Ergänzende Angaben für Leistungen nach dem SGB XII Ksten der Unterkunft: Kaltmiete bei einer Whnungsgröße vn m² Nebenksten an den Vermieter Heizksten Heizart: Gas Nachtstrm Heizöl feste Brennstffe Warmwasser: Strm Gas Heizöl Gekcht wird mit: Strm Gas Ich versichere, dass die Angaben richtig und vllständig sind. Ort, Datum Unterschrift Anlage

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