Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten gemäß 74 Sozialgesetzbuch (SGB) XII

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Elmar Simen
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1 An das Landratsamt Berchtesgadener Land Fachbereich 12 Sziales und Seniren Pstfach Bad Reichenhall eingegangen am: Antrag auf Übernahme vn Bestattungsksten gemäß 74 Szialgesetzbuch (SGB) XII 1. Persönliche Angaben des Antragstellers Verwandtschaftliches Verhältnis zum/zur Verstrbenen Familienname, Vrname/n Geburtsdatum / Staatsangehörigkeit/ Geburtsrt Whnanschrift Antragsteller/in Telefn / Familienstand 2. Einkmmen und Vermögen des Antragstellers (bitte Nachweise beilegen) Antragsteller/in Erwerbseinkmmen ALG I / ALG II Elterngeld Rente Unterhalt Kindergeld Szialhilfe Snstiges Einkmmen Vm Einkmmen absetzbare Beträge Antragssteller/in Fahrtksten zur Arbeitsstelle Enfernung in km Hausratversicherung Haftpflichtversicherung Snstige Versicherungen Snstiges Antragssteller/in Haus-/Whneigentum Kraftfahrzeug (Baujahr, Typ) Sparguthaben Bargeld Fndanteile/Wertpapiere Snstige Kapitalanlagen (z. B. Bausparvertrag, Lebensversicherung) 1

2 3. Angaben zur Unterkunft (bitte aktuellen Mietvertrag der Mietbescheinigung vrlegen bei Whneigentum bitte Hauslastenaufstellung) Grundmiete/Hauslasten Art der Heizung Heizksten Betriebsksten Anzahl der im Haushalt lebenden Persnen Whngeld/Lastenzuschuss wird bezgen ja nein Größe der Whnung m 2 wenn ja: mtl. Betrag: 4. Angaben zur/zum Verstrbenen Familienname, Vrname/n Geburtsdatum Geburtsrt Sterbedatum Sterbert Letzte Whnanschrift Familienstand Staatsangehörigkeit Tdesursache natürlicher Td Td durch Verkehrsunfall Td durch Fremdeinwirkung wenn ja, Name und Anschrift der Einrichtung: War der/die Verstrbene zum Zeitpunkt seines Tdes statinär untergebracht (KrkHs, Altenheim, Pflegeheim)? ja nein Wurde zuletzt Szialhilfe bezgen? Ja Nein Zuletzt bezgenes Einkmmen wenn ja, vn welcher Behörde? Art des Einkmmens Art und Wert des Nachlasses (z.b. Sparbuch, Bargeld, Wertpapiere, Aktien, Versicherungen, Immbilien, Gemälde, Münz- der Briefmarkensammlungen, PKW u. ä.) Art Wert 5. Angehörige und mögliche Erben des/der Verstrbenen (z.b. Eltern, Kinder, Enkelkinder, Grßeltern, Geschwister) Name: Vrname: Geburtsdatum: Geburtsrt: Familienstand: Verwandtschaftsverh. Straße und Hausnummer: PLZ und Whnrt: 2

3 Wurde ein Testament hinterlassen? Nein Ja nch nicht bekannt Wurde ein Erbe ausgeschlagen? Nein Ja Wurde ein Erbschein beantragt? Nein Ja, wann? Besteht eine Lebens-/Sterbeversicherung? Nein Ja Versicherungsträger Abgeschlssen am: Plice-Nr: Versicherungssumme: Begünstigter: 6. Durchführung der Bestattung Die Bestattung wurde vn mir als Antragsteller veranlasst ja nein Wenn nein, Name und Anschrift des Veranlassers: Werden vn Dritten die Ksten der Bestattung ganz der teilweise getragen? Ja Nein wenn ja, Stellen der Pesnen, die zu den Ksten beitagen: Kstenanteil: 7. Bankverbindung Ggf. zu gewährende Leistungen sllen auf flgendes Knt überwiesen werden: Bankname IBAN BIC Kntinhaber Sfern zum Zeitpunkt über die Entscheidung dieses Antrages Rechnungen, die in Zusammenhang mit der Bestattung des Verstrbenen stehen, nch ffen stehen, bin ich damit einverstanden, dass eventuelle Zahlungen des Landratsamtes direkt an den Rechnungssteller (Bestattungsunternehmen, Gemeinde usw.) geleistet werden. ja nein 3

4 8. Besndere Begründung des Antrags 9. Hinweise und Erklärungen: Ich nehme zur Kenntnis, dass ich verpflichtet bin, jede Änderung der Familien-, Einkmmens- und Vermögensverhältnisse, die für die Hilfegewährung maßgebend sind, sfrt und unaufgefrdert mitzuteilen. Ich versichere, dass die vn mir gemachten Angaben wahr und vllständig sind. Ich bin mir darüber im Klaren, dass falsche Angaben zu einer strafrechtlichen Verflgung wegen Betruges führen können und dass zu Unrecht erhaltene Leistungen zu erstatten sind. Das als Anlage dem Antrag beiliegende Merkblatt habe ich erhalten und gelesen. Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Richtigkeit und Vllständigkeit aller gemachten Angaben. Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers/in 4

5 Merkblatt (Anlage zum Antrag auf Übernahme vn Bestattungsksten) Gemäß 74 Szialgesetzbuch (SGB) XII werden die erfrderlichen Ksten einer Bestattung übernmmen, sweit den hierzu Verpflichteten nicht zugemutet werden kann, diese Ksten zu tragen. Die Kstenübernahme knüpft an eine Reihe vn Vraussetzungen an. S kmmt eine Leistung grundsätzlich nur dann in Betracht, wenn - die / der Verstrbene keinen (ausreichenden) Nachlass hinterlassen hat und - die zur Zahlung verpflichtete Persn nicht in der Lage ist, die Ksten aus eigenen Mitteln zu tragen und auch keinen Ersatz vn weiteren Verpflichteten erlangen kann. Zur Tragung der Bestattungsksten sind nacheinander verpflichtet: der vertraglich Verpflichtete, der Erbe, gem Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) beim Td der Mutter eines nichtehelichen Kindes inflge der Schwangerschaft der der Entbindung der Vater des Kindes ( 1615 m BGB) der Unterhaltspflichtige, gem i.v.m Abs. 2 BGB (Grßeltern-Eltern- Kinder-Enkel), 1360 a Abs. 3, 1361 Abs. 4 Satz 3 BGB (Ehegatte auch getrennt lebender), der Bestattungspflichtige nach dem bayerischen Bestattungsrecht Zuständig für die Prüfung vn Anträgen und ggf. die Gewährung einer Hilfe ist der Träger der Szialhilfe (z.b. Landkreis) der bis zum Td des zu Bestattenden Szialhilfe leistete, ansnsten der Träger der Szialhilfe, in dessen Bereich der Sterbert liegt Der antragsberechtigte Verpflichtete muss seinen Anspruch auf Übernahme der Bestattungsksten bei dem zuständigen Träger der Szialhilfe in angemessener Frist geltend machen. Als angemessen gelten in der Regel zwei Mnate ab dem Tag der Bestattung. Als Ksten der Bestattung ist der Aufwand für eine würdige, den rtsüblichen Verhältnissen entsprechende einfache Bestattung einschließlich aller öffentlich-rechtlichen Gebühren zu übernehmen. Für die Antragstellung sind flgende Unterlagen ntwendig: Kpie der Sterbeurkunde Nachweis über Einkmmen des Verstrbenen (z.b. Lhn-/Gehaltsabrechnung, Rentenbescheid) Aufstellung über den Nachlass des Verstrbenen Kntauszüge vm Antragsteller und des Verstrbenen für die letzten 6 Mnate (nicht relevante Buchungen können geschwärzt werden). Nachweis vm Nachlassgericht bei Erbschaft evtl. Erbausschlagungserklärungen Kpie des Erbscheines / Kpie des Testaments Nachweis über alle Einkünfte des Antragstellers Kpie Persnalausweis, Geburtsurkunde / Stammbuch des Antragstellers Kpie des aktuellen Mietvertrags Nachweis Vermögen des Antragsstellers (Sparbücher, Bausparverträge, Lebensversicherung) Bestattungsauftrag und rechnung, Gebührenbescheid des Ordnungsamtes/Friedhfsverwaltung 5

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