Ärztinnen in der vertragsärztlichen Versorgung. Spektrum der Möglichkeiten, den Beruf der Ärztin mit der Familie zu vereinbaren

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1 Ärztinnen in der vertragsärztlichen Versorgung Spektrum der Möglichkeiten, den Beruf der Ärztin mit der Familie zu vereinbaren

2 Inhalt Grußwort des Vorstands 4 Einführung von Dr. Astrid Bühren 5 1. Die Zulassung als Regelform der Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung Voraussetzung für die Niederlassung Standort/Vertragsarztsitz Bedarfsplanung Sonderformen der (Einzel-)Zulassung: Sonderbedarfszulassung, Belegarztzulassung Tätigkeit in einer Filiale Besondere genehmigungspflichtige Leistungen Entscheidungskriterien und -alternativen Niederlassung in der Einzelpraxis Neugründung oder Übernahme einer Praxis Vorsicht bei der Praxisübernahme Praxisübernahme und Kooperation Praxisverlegung Mietvertrag Vereinbarkeit von Kindererziehung und ärztlicher Tätigkeit Mutterschutz für Selbstständige? Hilfestellungen zur besseren Vereinbarkeit von Familie und Beruf Ansprüche an die örtliche Infrastruktur

3 3. Kooperationsformen Ärztliche Tätigkeit in einer Vertragsarztpraxis oder einem MVZ mit geringem wirtschaftlichen Risiko Assistentinnentätigkeit in der Vertragsarztpraxis Job-Sharing: Angestellte Ärztin im MVZ oder in der Vertragsarztpraxis Anstellung in einem Medizinischen Versorgungszentrum Anstellung in der Vertragsarztpraxis Teilzeitanstellung und Bedarfsplanung Kooperationsformen mit höherem wirtschaftlichen Risiko Die Gemeinschaftspraxis/Berufsausübungsgemeinschaft Die Berufsausübungsgemeinschaft im Rahmen des Job-Sharing Obergrenze Job-Sharing-Kooperation Eigener Vertragsarztsitz im Medizinischen Versorgungszentrum Kombinationsmöglichkeiten Organisationsgemeinschaften Laborgemeinschaft Apparategemeinschaft Praxisgemeinschaft Schlussbemerkung Quellenangaben Abkürzungsverzeichnis 27 Hinweis: Die nachfolgenden Ausführungen gelten inhaltsgleich auch für vertragsärztlich tätige Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten. Für eine bessere Lesbarkeit ist vielfach von Vertragsärztinnen die Rede. Die Ausführungen gelten selbstverständlich auch für Vertragsärzte. 3

4 Grußwort des KVB-Vorstands Liebe Kolleginnen, liebe Kollegen, auch wenn es heutzutage immer mehr Väter gibt, die sich an der Erziehungsarbeit ihrer Kinder beteiligen möchten und deshalb nach Lösungen suchen, wie sie Familie und ärztliche Tätigkeit miteinander vereinbaren können, richtet sich diese Broschüre in erster Linie an Ärztinnen, denn sie sind es, die beim Thema Vereinbarkeit von Praxis und Familie nach wie vor die Hauptlast tragen. Dr. Wolfgang Krombholz, KVB-Vorstandsvorsitzender Mit dieser Broschüre möchten wir jungen Kolleginnen Ärztinnen und Psychotherapeutinnen, die sich eine eigene Praxis und eine Familie wünschen Mut machen, sich beides zuzutrauen. Denn die Voraussetzungen, nach einer langjährigen Aus- und Weiterbildung trotz Familie ein Leben lang ärztlich tätig sein zu können, sind zwar noch nicht optimal, aber besser denn je. Das Vertragsarztrecht mit seinen verschiedenen Möglichkeiten zur Vereinbarkeit von Praxis und Familie hat Frauen viele Vorteile gebracht, zum Beispiel durch diverse Gestaltungsoptionen im Rahmen des 1997 eingeführten Job-Sharing oder durch die seit 2007 mögliche Teilzulassung und die Einführung unterschiedlicher Kooperationsformen und Anstellungsverhältnisse. Auch die Optionen, sich vom Ärztlichen Bereitschaftsdienst befreien oder die Zulassung für einen gewissen Zeitraum ruhen zu lassen, waren für Frauen hilfreiche Schritte auf dem Weg zur ärztlichen Selbstverwirklichung. Dr. Pedro Schmelz, 1. Stellv. KVB-Vorstandsvorsitzender Dr. Ilka Enger, 2. Stellv. KVB-Vorstandsvorsitzende Das GKV-Versorgungsstrukturgesetz 2012 geht nun noch einige Schritte weiter. So wurde zum Beispiel die Residenzpflicht aufgehoben, das heißt, der Ort des Wohnsitzes kann nun grundsätzlich unabhängig vom Praxisstandort frei gewählt werden. Eine weitere Erleichterung für Vertragsärztinnen ist die neu geschaffene Möglichkeit, sich vor und nach der Geburt eines Kindes zwölf statt bisher sechs Monate vertreten zu lassen. Auch die Gründe für eine Vertretung wurden erweitert. So ist die Beschäftigung eines Vertreters wegen Erziehung eines Kindes mittlerweile bis zu drei Jahre und wegen Pflege eines pflegebedürftigen Angehörigen bis zu einer Dauer von sechs Monaten möglich. Wer sich um einen Vertragsarztsitz bewirbt, darf wegen Kindererziehungszeiten oder Zeiten, in denen er sich um pflegebedürftige Angehörige gekümmert hat, nicht schlechter gestellt werden als seine Mitbewerber. Die Dauer der ärztlichen Tätigkeit eines der Kriterien für die Bewerberauswahl verlängert sich deshalb fiktiv um die Zeiten, in denen die ärztliche Tätigkeit wegen der genannten Gründe unterbrochen wurde. Insbesondere diese Neuregelung, aber auch die Reform der Approbationsordnung Ende 2011 lassen erkennen, welch hohen Stellenwert der Gesetzgeber einer besseren Vereinbarkeit von vertragsärztlicher Tätigkeit und Familie beimisst. Mit der dritten Auflage dieser Broschüre möchten wir Ihnen einen umfassenden Wegweiser an die Hand geben, mit dessen Hilfe Sie Ihre individuellen beruflichen Möglichkeiten speziell auch vor dem Hintergrund eines erfüllten Familienlebens ausloten können. Mit der richtigen Strategie, da sind wir uns ganz sicher, ist es möglich, dass auch Sie in der ambulanten Versorgung Ihren eigenen Weg gehen können. Ihr Vorstand der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns 4

5 Einführung von Dr. Astrid Bühren Liebe Kolleginnen, liebe Kollegen, mit der vorliegenden Broschüre wenden wir uns zum einen an all diejenigen unter Ihnen, die derzeit in einer Praxis oder Klinik angestellt sind und sich über die vielfältigen Chancen einer Selbstständigkeit in eigener Niederlassung informieren möchten. Zum anderen möchten wir diejenigen Kolleginnen und Kollegen ansprechen, die bereits niedergelassen sind und vielleicht gerade vor der Entscheidung Praxis oder Familie stehen. Besonders ihnen möchten wir einen Überblick über ihre beruflichen Möglichkeiten geben, damit sie das Oder getrost in ein Und verwandeln können. Denn bei der Durchsicht dieser Broschüre werden Sie hoffentlich erkennen, dass es für Sie eine Reihe attraktiver Optionen gibt, sich die Voraussetzungen für ein glückliches Berufs- und Familienleben zu erfüllen. Im deutschen Gesundheitssystem sind immer mehr Ärztinnen tätig. Heute sind bereits 65 Prozent der Berufseinsteiger in der Medizin weiblich. Auf die veränderten Erwartungen sowohl der Medizinstudierenden als auch der jungen Ärztinnen und Ärzte in Bezug auf eine ausgeglichene Balance zwischen beruflichem Arbeitsaufwand und privater Familienzeit hat die Gesundheitspolitik inzwischen reagiert. So hat die Bayerische Staatsregierung dieses Jahr ein spezielles Förderprogramm zum Erhalt und zur Verbesserung der ärztlichen Versorgung vor allem auf dem Land beschlossen. Auch die Organe der ärztlichen Selbstverwaltung engagieren sich, insbesondere die Ärztekammern und Kassenärztlichen Vereinigungen. Indem sie sich unter anderem für eine deutliche Verbesserung und Flexibilisierung der Weiterbildung stark machen, wird die vom ärztlichen Nachwuchs geforderte Vereinbarkeit von Beruf und Familie vorangetrieben. Besonders dem Vorstand der KVB liegt die Nachwuchsförderung am Herzen. Die KV Bayerns bietet zu diesem Thema zusätzlich zu den obligatorischen Informationsseminaren unter anderem an Universitäten ein Projekt zur Förderung des haus- und fachärztlichen Nachwuchses sowie ein Mentorenprogramm an. Außerdem kümmert sie sich um die Organisation von Weiterbildungsverbünden. Die vorliegende dritte Auflage der Ärztinnenbroschüre, die wieder mit Unterstützung von Dr. Herbert Schiller, Justitiar der KVB, entstanden ist, soll Sie über die Möglichkeiten und formellen Voraussetzungen, die vom Gesetzgeber vorgegeben sind, informieren. Bitte beachten Sie dabei, dass es sich bei unseren Darstellungen lediglich um die Vermittlung der Grundstrukturen handeln kann. Zur Beurteilung Ihrer konkreten, individuellen Situation sollten Sie immer einen erfahrenen Berater konsultieren. Die Expertinnen und Experten der KVB sind hierfür die richtigen Ansprechpartner. Ganz gleich, ob Sie bereits niedergelassen sind, dies in nächster Zeit vorhaben oder sich für eine Anstellung in einer Praxis entscheiden: Ich wünsche mir sehr, dass Sie passend zu Ihrer persönlichen Berufs- und Familienplanung Ihren individuellen Weg in der ambulanten Versorgung finden werden. Ihre Dr. Astrid Bühren, Stellvertretende Vorsitzende der KVB-Vertreterversammlung und Ehrenpräsidentin des Deutschen Ärztinnenbundes e. V. 5

6 Zulassung 1. Die Zulassung als Regelform der Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung 1.1 Voraussetzung für die Niederlassung Nach dem Fünften Sozialgesetzbuch (SGB V) und der Zulassungsverordnung Ärzte (Ärzte-ZV) haben grundsätzlich alle im Arztregister eingetragenen Ärztinnen und Ärzte, die die Zulassungsvoraussetzungen nach der Ärzte-ZV erfüllen, Anspruch auf eine Zulassung zur ambulanten vertragsärztlichen Versorgung. Das Verfahren funktioniert zweistufig: Zunächst müssen Sie bei der Kassenärztlichen Vereinigung (KV), in deren Bezirk sich Ihr Wohnsitz befindet, die Eintragung in das dort geführte Arztregister beantragen. Wichtigste Voraussetzung hierfür ist neben der Approbation eine erfolgreich abgeschlossene Facharztweiterbildung, entweder in der Allgemeinmedizin oder in einem anderen Fachgebiet. Danach muss eine Zulassung für den beabsichtigten Vertragsarztsitz beim zuständigen Zulassungsausschuss beantragt werden. Die Zulassung kann mit vollem oder hälftigem Versorgungsauftrag 1) beantragt werden. Eine Zulassung mit vollem Versorgungsauftrag ist unter anderem mit der Verpflichtung verbunden, am Vertragsarztsitz persönlich mindestens 20 Stunden pro Woche in Form von Sprechstunden zur Verfügung zu stehen. Bei einer Zulassung mit hälftigem Versorgungsauftrag vom Gesetzgeber auch als Teilzulassung bezeichnet vermindert sich diese Verpflichtung auf das Angebot von mindestens zehn Sprechstunden pro Woche. 1) Die Möglichkeit der sogenannten Teilzulassung ist mit dem Vertragsarztrechtsänderungsgesetz geschaffen worden ( 95 Absatz 3, Satz 1 SGB V; 19a Absatz 2 Ärzte-ZV), um die beruflichen Betätigungsmöglichkeiten flexibler zu gestalten, insbesondere auch die Vereinbarkeit von Familie und Beruf zu verbessern. Neben der Vollzulassung sieht 19a Absatz 2 Ärzte-ZV auch eine Teilzulassung mit einem Versorgungsauftrag von 50 Prozent vor. Es gelten dann entsprechende Einschränkungen, zum Beispiel ein Wochenmindestsprechstundenangebot von nur zehn statt 20 Stunden, RLV-Fallzahlen von 50 Prozent gegenüber der Vollzulassung, Teilnahmefrequenz im ärztlichen Bereitschaftsdienst von 50 Prozent, Anrechnung in der Bedarfsplanung nur zu 0,5 statt zu 1,0. Eine Teilzulassung kann von Anfang an oder durch Teilverzicht/-abgabe der Hälfte eines vollen Versorgungsauftrags erlangt werden. 6 Hinweis: Eine Teilzulassung kann auch dadurch erlangt werden, dass ein zugelassener Arzt seinen bislang vollen Versorgungsauftrag durch eine entsprechende Erklärung gegenüber dem Zulassungsausschuss auf die Hälfte reduziert. Ein so reduzierter Versorgungsauftrag kann allerdings nicht nach Belieben wieder in einen vollen Versorgungsauftrag umgewandelt werden. Voraussetzung dafür ist das Vorliegen der allgemeinen Zulassungsvoraussetzungen. Ein entsprechender Antrag ist daher bei angeordneten Zulassungsbeschränkungen grundsätzlich abzulehnen. Eine besondere Bedeutung gewinnt die Teilzulassung, weil der Gesetzgeber im Unterschied zur Rechtslage vor Einführung des VÄndG die vertragsärztliche Tätigkeit nicht mehr für unvereinbar mit einer Krankenhaustätigkeit hält. Vertragsärztinnen können also neben ihrer freiberuflichen Tätigkeit auch als angestellte Krankenhausärztinnen tätig sein. Gleiches gilt für eine Beschäftigung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung. Seit Inkrafttreten des GKV-VStG zum 1. Januar 2012 kann zudem im Einzelfall von der in der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) 2) entwickelten starren zeitlichen Höchstgrenze für die Zulässigkeit einer Nebentätigkeit 13 Stunden pro Woche bei vollem Versorgungsauftrag, 26 Stunden pro Woche bei hälftigem Versorgungsauftrag abgewichen werden. Für die Zulässigkeit von weiteren Tätigkeiten neben einer vertragsärztlichen Tätigkeit kommt es nun maßgeblich darauf an, dass die Vertragsärztin beziehungsweise der Vertragsarzt trotz der Arbeitszeiten in der Lage ist, den Patientinnen und Patienten in einem dem Versorgungsauftrag entsprechenden Umfang zur Verfügung zu stehen und Sprechstunden zu den in der vertragsärztlichen Versorgung üblichen Zeiten anzubieten. Wird dies gewährleistet, ist künftig eine Nebenbeschäftigung auch bei Überschreitung der aktuell von der Rechtsprechung entwickelten Zeitgrenzen möglich. Unabhängig davon bleibt es aber dabei, dass die vertragsärztliche Tätigkeit bei einem vollen Versorgungsauftrag grundsätzlich als Vollzeittätigkeit angelegt ist 3). 2) BSG, Urteil vom 13. Oktober 2010 (B 6 KA 40/09 R) 3) So wörtlich die Begründung im GKV-VStG zu 20 Absatz 1 Satz 1 Ärzte-ZV neu, BT-Drs. 17/6906, S. 104

7 1.2 Standort/Vertragsarztsitz 1.3 Bedarfsplanung Wenn Sie die Zulassung beantragen, müssen Sie eine Praxisadresse als Vertragsarztsitz angeben. Sollten Sie eine Praxis übernehmen oder in eine bestehende Praxis einsteigen, dürfte dies in der Regel kein Problem sein. Haben Sie aber vor, eine neue Praxis zu gründen, dann müssen Sie im Vorfeld einen geeigneten Praxisstandort finden. Sie soll im Sinne einer Verteilungsregelung unter anderem die vertragsärztliche Versorgung flächendeckend sicherstellen 4). Wesentliche Voraussetzung einer Zulassung für einen bestimmten Vertragsarztsitz ist deshalb, dass für den sogenannten Planungsbereich 5), in dem Sie sich niederlassen wollen, für die jeweilige Arztgruppe keine Zulassungsbeschränkung wegen Überversorgung besteht. Die Anordnung beziehungsweise Aufhebung von Zulassungsbeschränkungen erfolgt durch den Landesausschuss 6). Die Vorgaben dafür sind in der Bedarfsplanungs- Richtlinie Ärzte, einem sehr komplexen Regelungsgebilde, verankert 7). Danach wird auf der Basis von sogenannten Verhältniszahlen für die Arztgruppen, die der Bedarfsplanung unterliegen, und für jeden Planungsbereich der Versorgungsgrad festgelegt. Dieser ist dann Maßstab dafür, ob Zulassungsbeschränkungen anzuordnen sind, beziehungsweise ob und inwieweit Ärztinnen und Ärzte für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten noch notwendig sind und in einem Planungsbereich zugelassen werden können. Auskünfte über gesperrte oder freie Planungsbereiche für die beplante Arztgruppe erhalten Sie von den Praxisberatern Ihrer Kassenärztlichen Vereinigung. Bei der Suche nach einer Praxis, die Sie übernehmen können, werden Sie mit vielfältigen Angeboten konfrontiert: Anzeigen im Ärzteblatt, Angeboten von Vermittlern oder Kommunen sowie Informationen von Pharmareferenten. Trotzdem gestaltet sich die Suche nach einer geeigneten Praxis gerade für Ärztinnen oft schwierig, da sie häufig durch persönliche und familiäre Umstände stärker an einen bestimmten Ort gebunden sind. Außerdem unterliegt in Deutschland die Teilnahme an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung einer recht statischen Bedarfsplanung. 4) Die Bedarfsplanung ist gemäß dem GKV-VStG umfassend zu reformieren. Dies erfolgte insbesondere vor dem Hintergrund der demografischen Entwicklung der Bevölkerung sowie angesichts der vertragsärztlichen Versorgungssituation in ländlichen Planungsbereichen. Die Bedarfsplanung sollte vor diesem Hintergrund flexibler ausgestaltet werden. 5) Bislang entsprach dieser regelmäßig einem Landreis oder einer kreisfreien Stadt mit mehr als Einwohnern; diese Bestimmung soll aber durch eine flexiblere Regelung in der neu zu erlassenden Bedarfsplanungsrichtlinie ersetzt werden. 6) Bei dem Landesausschuss handelt es sich um ein Gremium der gemeinsamen Selbstverwaltung von Ärzten und Krankenkassen, dessen vornehmliche Aufgabe in der Umsetzung der gesetzlich vorgegebenen Bedarfsplanung besteht. 7) Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA), wichtigstes Gremium der gemeinsamen Selbstverwaltung von Ärzten und Krankenkassen auf Bundesebene, ist in der Pflicht, die Bedarfsplanungsrichtlinie gemäß den Vorgaben des GKV-VStG zu erlassen. Es ist vorgesehen, dass die Richtlinie zum in Kraft tritt. 7

8 1.4 Sonderformen der (Einzel-)Zulassung: Sonderbedarfszulassung, Belegarztzulassung, befristete Zulassung Neben Praxisübernahmen in gesperrten Planungsbereichen sind nach dem Gesetz auch sogenannte Sonderbedarfszulassungen 8) möglich. Einzelheiten hierzu regelt ebenfalls die Bedarfsplanungs- Richtlinie Ärzte 9). Auch im Zusammenhang mit belegärztlicher Tätigkeit besteht eine Ausnahmeregelung 10). In beiden Fällen sollten Sie im Vorfeld unbedingt mit den Beratern Ihrer KV sprechen. Sie informieren Sie über Ihre Aussichten, eine solche Ausnahmezulassung zu erhalten. In der Regel können die Zulassungsausschüsse, die paritätisch mit Vertretern der Ärzte und der Krankenkassen besetzt sind, diese nur unter sehr strengen Voraussetzungen erteilen. Seit 1. Januar 2012 kann der Zulassungsausschuss in Planungsbereichen mit einem Versorgungsgrad zwischen 100 und 110 Prozent 11) neu beantragte vertragsärztliche Zulassungen auch befristen 12). Er hat dabei nach pflichtgemäßem Ermessen vorzugehen und bei der Festlegung des Befristungszeitraums beispielsweise auch zu berücksichtigen, dass es befristet Zugelassenen möglich sein muss, die mit der Praxisgründung typischerweise verbundenen Investitionskosten zu refinanzieren. an Ihrem Vertragsarztsitz (und nicht am Filialort) ausüben und hier auch die vorgesehenen Mindestsprechstunden anbieten. 1.6 Besondere genehmigungspflichtige Leistungen In der vertragsärztlichen Versorgung gilt für viele diagnostische und therapeutische Leistungen (wie zum Beispiel radiologische Leistungen) ein besonderer Qualitätsmaßstab. Diese Leistungen dürfen nur erbracht und abgerechnet werden, wenn dafür eine entsprechende Genehmigung erteilt wurde. Hierfür ist die KV zuständig. Da genehmigungspflichtige Leistungen erst erbracht und vergütet werden können, wenn eine entsprechende Genehmigung vorliegt, wird dringend empfohlen, parallel zum Zulassungsverfahren entsprechende Genehmigungen zu beantragen. Eine Übersicht der genehmigungspflichtigen Leistungen kann dem Formularantrag auf Erteilung einer Zulassung entnommen werden. Selbstverständlich können Sie die einzelnen Leistungen auch bei den Mitarbeitern Ihrer KV erfragen. 1.5 Tätigkeit in einer Filiale Für den Fall, dass Sie über Ihren Vertragsarztsitz hinaus auch an einem oder mehreren weiteren Orten tätig werden möchten, setzt dies eine entsprechende Genehmigung voraus, die bei Ihrer Kassenärztlichen Vereinigung zu beantragen ist. Lediglich für den Fall, dass die Filialtätigkeit in dem Bereich einer fremden KV wahrgenommen werden soll, obliegt die Entscheidung hierüber dem dort örtlich zuständigen Zulassungsausschuss. Wichtig: Auch wenn Sie im Besitz einer Filialgenehmigung sind, müssen Sie Ihre vertragsärztliche Tätigkeit zeitlich überwiegend 8) In Praxen/Medizinischen Versorgungszentren auch als Sonderbedarfsanstellung möglich 9) Abschnitt 7 Bedarfsplanungs-Richtlinie Ärzte 10) 103 Absatz 7 SGB V 11) D. h. in diesen Planungsbereichen sind keine Zulassungsbeschränkungen wegen Überversorgung angeordnet; Überversorgung besteht ab Überschreiten des bedarfsgerechten Versorgungsgrades um 10 % (also ab 110 %). 12) 98 Absatz 2 Nr. 12 SGB V, 19 Absatz 4 Ärzte-ZV 8

9 Entscheidungskriterien 2. Entscheidungskriterien und -alternativen Wenn Sie ambulant vertragsärztlich tätig werden wollen, gibt es dafür grundsätzlich vier Möglichkeiten: Tätigkeit als zugelassener Vertragsarzt in einem Medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) Zulassung in Einzelpraxis für einen vollen oder hälftigen Versorgungsauftrag, möglicherweise unter Nutzung der Vorteile einer sogenannten Organisationsgemeinschaft in Form einer Praxis-, Apparate oder Laborgemeinschaft. Zulassung in Kooperation mit einem oder mehreren anderen Vertragsärzten (als Berufsausübungsgemeinschaft, früher Gemeinschaftspraxis genannt). Hinweis: Möglich sind auch überörtliche Berufsausübungsgemeinschaften. Bei diesen behalten die Mitglieder der Berufsausübungsgemeinschaft jeweils ihren Vertragsarztsitz und führen diese im Gegensatz zur monolokalen Berufsausübungsgemeinschaft nicht an einem Ort zusammen. Die Überörtlichkeit schließt andererseits aber nicht aus, dass ein Mitglied der Berufsausübungsgemeinschaft auch an den Vertragsarztsitzen der anderen Partner vertragsärztliche Leistungen erbringen darf. Dies ist ausdrücklich gestattet, wobei allerdings darauf zu achten ist, dass der Schwerpunkt der vertragsärztlichen Tätigkeit immer in der eigenen Vertragsarztpraxis liegen muss. Anstellung bei einem oder mehreren Vertragsärzten beziehungsweise Anstellung in einem oder mehreren MVZ All diese Formen sind grundsätzlich miteinander kombinierbar. Auch die Beschäftigung als angestellte Ärztin ist in Teilzeit möglich. Lassen Sie sich über die komplexen Vorgaben, die zum Teil auch betriebsstättenbezogen unterschiedlich sein können, beraten, damit Ihren individuellen Möglichkeiten bestmöglich Rechnung getragen werden kann. Grundlegende Entscheidungskriterien für oder gegen eine der vier Alternativen sind: Freiberufliche Tätigkeit als selbstständige Unternehmerin oder Tätigkeit im Angestelltenverhältnis Notwendiger Kapitaleinsatz und Risikobereitschaft Mobilität Zeitliche Flexibilität Der nachfolgende Entscheidungsbaum auf Seite 10 soll Ihnen einen Überblick darüber geben, welche Möglichkeiten Ihnen zur Verfügung stehen, wenn Sie in der vertragsärztlichen Versorgung tätig sein möchten. 9

10 Teilnahme als Ärztin an der vertragsärztlichen Versorgung Einzelpraxis mit Kapitaleinsatz Vollzeit zeitlich reduzierte Tätigkeit Neugründung Übernahme Kooperation Assistentinnentätigkeit / Job-Sharing-Anstellung / Anstellung in MVZ oder Vertragsarztpraxis kein Kapitaleinsatz Vollzeit zeitlich reduzierte Tätigkeit Berufsausübungsgemeinschaft mit Kapitaleinsatz Vollzeit ohne Kapitaleinsatz zeitlich reduzierte Tätigkeit Neugründung Einstieg Übernahme Job-Sharing-Berufsausübungsgemeinschaft mit Kapitaleinsatz Vollzeit ohne Kapitaleinsatz zeitlich reduzierte Tätigkeit Neugründung Einstieg Übernahme MVZ - Vertragsärztin mit Kapitaleinsatz ohne Kapitaleinsatz Vollzeit zeitlich reduzierte Tätigkeit Neugründung Einstieg Übernahme 10

11 Einzelpraxis 2.1 Niederlassung in der Einzelpraxis Einzelpraxis mit Kapitaleinsatz Vollzeit zeitlich reduzierte Tätigkeit Neugründung Übernahme Entscheidung für die Einzelpraxis Eine Einzelpraxis muss nach den medizinisch notwendigen Standards ausgestattet sein, was je nach Fachgebiet einen erheblichen Kapitaleinsatz erfordern kann. Sie eignet sich daher in der Regel nur für eine Vollzeittätigkeit. Wenn Sie in einer Einzelpraxis mit Teilzulassung tätig sein möchten, müssen Sie damit rechnen, dass die betriebswirtschaftlichen Erträge nicht die Kosten decken. Auch Banken und Kreditinstitute werden einem solchen Konzept eher mit Skepsis gegenüberstehen Neugründung oder Übernahme einer Praxis Ob Sie sich für die Neugründung oder die Übernahme einer Einzelpraxis entscheiden, wird auch davon abhängen, ob freie Bedarfsplanstellen vorhanden sind. Da es in einem gesperrten Planungsbereich von den beschriebenen Sonderformen der Zulassung abgesehen grundsätzlich keine Möglichkeit für eine Praxisneugründung gibt, kann dort nur eine vorhandene Vertragsarztpraxis übernommen werden. Ein weiteres Kriterium beim Abwägen von Pro und Contra einer Einzelpraxis ist, dass Sie mit der Zulassung bestimmte vertragsärztliche Verpflichtungen eingehen, die auch das familiäre Umfeld betreffen können beispielsweise die nach wie vor gültige Präsenzpflicht. Diese besagt, dass Sie an Ihrem Vertragsarztsitz Sprechstunden abhalten (bei vollem Versorgungsauftrag mindestens 20 Stunden pro Woche) und allgemein für die ärztliche Versorgung der Versicherten zur Verfügung stehen müssen. Bis Ende 2011 waren Vertragsärzte zudem verpflichtet, ihre Wohnung so zu wählen, dass sie auch außerhalb der üblichen Sprechstundenzeiten ihre Praxis in angemessener Zeit erreichen können. Diese sogenannte Residenzpflicht besteht seit Inkrafttreten des GKV-VStG nicht mehr. Wenn Sie also privat beispielsweise die Vorteile einer städtischen Infrastruktur nicht missen, zugleich aber eine Vertragsarztpraxis auf dem Land betreiben möchten, sind Sie nicht mehr daran gehindert, zwischen Wohnort und entfernt liegendem Praxissitz zu pendeln. Einschränkend ist jedoch anzumerken, dass die Aufhebung der Residenzpflicht aus Gründen der Sicherstellung der Notfallversorgung nicht von der Teilnahmepflicht am Bereitschaftsdienst entbindet hier gibt es aber eigenständige Befreiungs- und Vertretungsregelungen. Sicherlich muss unter dem Aspekt einer betriebswirtschaftlichen Praxisführung geprüft werden, ob es zweckmäßig ist, wenn zwischen Wohnort und Praxisort größere Entfernungen bestehen. In diesem Zusammenhang kommt ab dem 1. Januar 2013 eine weitere gesetzliche Neuregelung 13) zum Tragen: Der Zulassungsausschuss hat dann in gesperrten Planungsbereichen vor jeder beantragten Ausschreibung eines Vertragsarztsitzes zur Nachbesetzung zu prüfen, ob für eine Praxisfortführung ein entsprechender Versorgungsbedarf existiert. Bejaht er diesen, so ist das Nachbesetzungsverfahren durchzuführen. Kommt der Zulassungsausschuss hingegen zu dem Ergebnis, dass eine Nachbesetzung aus Versorgungsgründen nicht notwendig ist, kann er den Antrag auf Ausschreibung des Vertragsarztsitzes zur Nachbesetzung ablehnen. Letzteres gilt wiederum dann nicht, wenn die betreffende Praxis vom Ehegatten, Lebenspartner, Sohn/ Tochter oder einem beim bisherigen Vertragsarzt angestellten Arzt oder aber von einem Vertragsarzt, mit dem die Praxis bisher gemeinschaftlich betrieben wurde, fortgeführt werden soll. Wenn Sie sich für die Übernahme einer Praxis entscheiden, wird der Vorgänger in der Regel eine Ablösesumme für die vorhandene Einrichtung und Geräteausstattung (den sogenannten Substanz- oder materiellen Wert) sowie für seine Aufbau- und Organisationsleistung (den sogenannten Goodwill oder ideellen Wert) 14) verlangen. 13) 103 Absatz 3a, Absatz 4 SGB V 14) Als ideelle Werte gelten unter anderem der Bekanntheitsgrad einer Praxis in der Öffentlichkeit, der Aufbau eines Patientenstammes, der Aufbau von Beziehungen zu Kollegen und Institutionen sowie eine funktionierende interne Praxisorganisation. 11

12 von einem männlichen Kollegen geführt wurde, kann das zu erheblichen Problemen bei der Patientenbindung führen. Andererseits haben Sie die Möglichkeit, einen neuen Patientenstamm aufzubauen. Auch die Praxisgröße (Patientenzahl) sollten Sie berücksichtigen, da aus betriebswirtschaftlicher Sicht eine Mindestgröße notwendig ist. Andererseits schlägt sich eine große beziehungsweise übergroße Praxis auch in einem entsprechenden Kaufpreis und soweit die Praxis auf diesem Stand fortgeführt werden soll darüber hinaus in einem überdurchschnittlich hohen Zeitaufwand nieder. Wenn Sie eine solche Praxis aus familiären Gründen nicht so umfangreich betreiben können, sollten Sie von einem Erwerb in dieser Größenordnung eher Abstand nehmen. Eine mögliche Strategie könnte sein, zwar eine große Praxis zu erwerben, dann aber selbst auf den hälftigen Versorgungsauftrag zu verzichten und diesen auszuschreiben. In diesem Fall müssten Sie allerdings zunächst den kompletten Kaufpreis bezahlen und außerdem das Risiko auf sich nehmen, eventuell keinen Übernehmer für die ausgeschriebene hälftige Praxis zu finden. Oft sind zusätzliche Investitionen für Praxisausstattung und neue Geräte notwendig, was den Gesamtinvestitionsbedarf weiter erhöht. In Ihrem Finanzierungsplan müssen Sie auch die arbeitsrechtliche Verpflichtung zur Übernahme des bisherigen Personals berücksichtigen. Eine Praxisübernahme kann damit teurer als eine Neugründung werden. In attraktiven Gebieten sind die Übernahmepreise nach wie vor sehr hoch. Andererseits mindern die Übernahme und Fortführung einer gut eingeführten Arztpraxis Kosten, Risiken, Anlaufschwierigkeiten und Zeitaufwände im Vergleich zu einer Neugründung erheblich. Bei Fragen zur Praxisübernahme, zu Praxispreisen oder Praxisbewertungsmethoden helfen Ihnen die Berater Ihrer KV gerne weiter. Sie unterstützen Sie auch bei der Kontaktaufnahme zu Praxisabgebern und begleiten Sie während des Nachbesetzungsverfahrens Vorsicht bei der Praxisübernahme Bei der Übernahme einer Praxis sollten Sie auch das Geschlecht des Praxisabgebers berücksichtigen: Wenn Sie als Ärztin beispielsweise eine urologische Praxis übernehmen, die bislang Praxisübernahme und Kooperation Sinnvoller wäre es in einer solchen Konstellation, wenn sich der Praxisabgeber bereit erklären würde, nur den hälftigen Versorgungsauftrag auszuschreiben. Sie würden dann lediglich eine Teilzulassung erwerben. Dies hätte unter anderem den Vorteil, nur in reduziertem Umfang zur Abhaltung von Sprechstunden verpflichtet zu sein. Es wäre dann auch denkbar, in einem zweiten Schritt mit dem Praxisabgeber eine Berufsausübungsgemeinschaft einzugehen, wenn dieser die andere Hälfte des Versorgungsauftrags noch selbst behalten möchte. Eine erworbene Einzelpraxis kann auch in eine bestehende oder noch zu gründende Berufsausübungsgemeinschaft oder eine andere nachfolgend (ab Seite 16) beschriebene Kooperationsform eingebracht werden. Dies sollte insbesondere bei Praxen in Erwägung gezogen werden, die aufgrund ihrer geringen Patientenzahl beziehungsweise Marktposition zwar oft zu günstigen Konditionen erworben, aber nur selten wirtschaftlich in Form einer Einzelpraxis weiterbetrieben werden können. In diesem Fall sollten Sie die regionale Struktur erkunden und nach geeigneten Kooperationspartnern im Planungsbereich suchen. 12

13 Vereinbarkeit von Beruf und Familie Praxisverlegung Mietvertrag Nachdem Sie Praxis und Vertragsarztsitz übernommen haben, können Sie beim Zulassungsausschuss beantragen, die Praxis an einen neuen Praxissitz oder an den Ort der Kooperation (Berufsausübungsgemeinschaft oder Praxisgemeinschaft) zu verlegen. Der Zulassungsausschuss darf die Verlegung aber nur genehmigen, wenn Gründe der vertragsärztlichen Versorgung dem Ansinnen nicht entgegenstehen 15). Entsprechende Überlegungen sollten Sie mit der für Sie zuständigen KV diskutieren, entscheiden muss aber letztlich der Zulassungsausschuss. Ärztinnen, die sich einerseits eine freiberufliche ärztliche Tätigkeit wünschen, andererseits mit ihrem Lebenspartner berufsbedingt immer wieder den Wohnort wechseln müssen, sollten dies schon beim Erwerb einer Arztpraxis, der Dauer der Miet- und Anstellungsverträge etc. berücksichtigen. Die üblicherweise langen Mietverträge könnten sonst den Verkauf der Praxis erschweren. 15) 24 Absatz 7 Ärzte-ZV 13

14 2.2 Vereinbarkeit von Kindererziehung und ärztlicher Tätigkeit Mutterschutz für Selbstständige? Auch für selbstständig Erwerbstätige wie frei praktizierende Ärztinnen gibt es jenseits vertragsarztrechtlicher Spezifika staatliche Leistungen und Schutzmaßnahmen, um eine bessere Vereinbarkeit von Familie und Beruf zu gewährleisten 16). Zu nennen ist hier insbesondere das im Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz geregelte Elterngeld, das sowohl Mütter als auch Väter beanspruchen können. Unabhängig hiervon sehen die Bestimmungen des Vertragsarztrechts eigenständige Regelungen vor, die der Sondersituation werdender Mütter und ihrer Kindererziehung Rechnung tragen sollen. Zuletzt hat das GKV-VStG in diesem Bereich zu einigen durchaus bedeutsamen Änderungen geführt, die die Vereinbarkeit von Familie und Vertragsarztberuf erleichtern sollen Hilfestellungen zur besseren Vereinbarkeit von Familie und Beruf 17) Vertretung Um den individuellen Bedürfnissen und Erfordernissen der Vertragsärztin vor und nach der Geburt eines Kindes besser zu begegnen, wurde die Möglichkeit für Vertragsärztinnen, sich im zeitlichen Zusammenhang mit einer Entbindung vertreten zu lassen, von sechs auf zwölf Monate verlängert 18). Sie können sich nunmehr also in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit einer Entbindung bis zu einer Dauer von zwölf Monaten in der eigenen Praxis vertreten lassen, ohne dass Sie hierfür eine Genehmigung der KV benötigen. Die Vertretung ist der KV lediglich mitzuteilen, sofern sie länger als eine Woche dauert 19). Daneben ist eine Vertretung während Zeiten der Erziehung von Kindern bis zu einer Dauer von 36 Monaten möglich wobei dieser Zeitraum nicht zusammenhängend genommen werden muss und in Ausnahmefällen auch verlängert werden kann. Nach aktueller Spruchpraxis der KVB kann in Bayern ein Anteil von 12 Monaten auf die Zeit bis zur Vollendung des achten Lebensjahres des Kindes übertragen werden. Zudem ist nunmehr auch die Pflege eines pflegebedürftigen nahen Angehörigen in häuslicher Umgebung grundsätzlich bis zu einer Dauer von sechs Monaten ein anerkannter Vertretungsgrund 20). In diesen Fällen müssen Sie sich die Beschäftigung eines Vertreters im Voraus von der KV genehmigen lassen 21). Wenn Sie sich zunächst ausschließlich oder vorrangig um die Betreuung Ihres Kindes kümmern möchten, haben Sie nach dem Vertragsarztrecht grundsätzlich folgende Möglichkeiten: 16) Siehe hierzu beispielsweise Selbstständig erwerbstätige Mütter schützen im KVB-Mitgliedermagazin FORUM, Ausgabe 09/2012, Seite 4/5: Frauen, die bei Beginn der Mutterschutzfrist in keinem Arbeitsverhältnis stehen (also auch Selbstständige), jedoch (freiwillig) bei einer gesetzlichen Krankenkasse mit Anspruch auf Krankengeld versichert sind, erhalten für die Dauer von mindestens 14 Wochen sechs Wochen vor und acht Wochen nach der Geburt (bei Mehrlings- oder Frühgeburten 12 Wochen lang nach der Geburt) Mutterschaftsgeld in Höhe des Krankengeldes ( 200 der Reichsversicherungsordnung). ( ) Das im Bundeselterngeldund Elternzeitgesetz (BEEG) geregelte Elterngeld dient zumindest auch dem Mutterschutz gerade mit Blick auf selbstständig erwerbstätige Mütter, die nach der Geburt ihr Kind betreuen und infolgedessen keine beziehungsweise nur noch verminderte Einnahmen erzielen. Elterngeld wird ab der Geburt eines Kindes innerhalb der ersten 14 Lebensmonate sowohl Müttern als auch Vätern gewährt.( ) 17) Siehe hierzu auch die Beiträge Praxis und Familie in KVB-FORUM, die Sie im Internet unter in der Rubrik Praxis/Praxisfuehrung/Praxis-und-Familie/ abrufen können. Sie finden dort individuelle Berichte Ihrer Kolleginnen über den Alltag als Vertragsärztin mit Familie. Sicherstellungsassistent Im Gegensatz zum Vertreter kommt die Beschäftigung eines Sicherstellungsassistenten grundsätzlich nur dann in Betracht, wenn Sie zwar selbst in der Praxis tätig, aber aus bestimmten Gründen vorübergehend verhindert sind, Ihren vertragsärztlichen Pflichten in vollem Umfang nachzukommen. Dazu zählen auch hier die Erziehung eines Kindes bis zu einer Dauer von 36 Monaten sowie die Pflege eines pflegebedürftigen nahen Angehörigen in häuslicher Umgebung bis zu einer Dauer von sechs 18) So die Begründung im GKV-VStG zu 32 Ärzte-ZV, BT-Drs. 17/6906, S ) 32 Absatz 1 Ärzte-ZV 20) 32 Absatz 2 Satz 2 Nr. 2 und 3 Ärzte-ZV; die Vertretungsmöglichkeiten in der vertragsärztlichen Versorgung sind beschränkt. Die Ärzte-ZV sieht insgesamt nur sieben Gründe vor, weshalb sich eine Vertragsärztin in ihrer Praxis vertreten lassen kann. Neben den oben genannten Gründen (Entbindung, Kindererziehung und Pflege) ist eine Vertretung auch zulässig bei Krankheit, Urlaub, Teilnahme an ärztlicher Fortbildung oder an einer Wehrübung (jeweils bis zu einer Dauer von drei Monaten innerhalb von zwölf Monaten) sowie aus Gründen der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung. 21) 32 Absatz 2 Satz 4 Ärzte-ZV 14

15 Kooperationen Monaten. Wenn Sie einen Sicherstellungsassistenten beschäftigen möchten, benötigen Sie dafür immer die vorherige Genehmigung durch Ihre KV. (Hälftiges) Ruhen der Zulassung Neben diesen Möglichkeiten können Sie Ihre Zulassung auch befristet ruhen lassen. Während des Zeitraums des Ruhens können Sie allerdings keinerlei vertragsärztliche Leistungen erbringen beziehungsweise abrechnen. Es besteht auch kein Raum für eine Vertretung oder einen Sicherstellungsassistenten. Voraussetzung für das Ruhen der Zulassung ist, dass ein sachlich Bereitschafts-/Notdienst Als Ärztin haben Sie die Möglichkeit, sich vom Ärztlichen Bereitschaftsdienst befreien zu lassen, insbesondere nach Bekanntgabe der Schwangerschaft beziehungsweise Geburt eines Kindes. Hierzu müssen Sie einen entsprechenden Antrag an die KV stellen. Die Befreiung kann dann ab dem jeweiligen Zeitpunkt (Bekanntgabe der Schwangerschaft beziehungsweise Tag der Geburt des Kindes) für einen Zeitraum von bis zu 36 Monaten ausgesprochen werden. Näheres hierzu regelt die Bereitschaftsdienstordnung der KV. Die Berater der KV informieren Sie gerne über die allgemeinen und standortbezogenen Details. nachvollziehbarer Grund vorliegt, was beim Thema Kindererziehung in der Regel der Fall ist, und dass zu erwarten ist, dass Sie Ihre vertragsärztliche Tätigkeit in absehbarer Zeit wieder aufnehmen. Das Ruhen Ihrer Zulassung müssen Sie beim Zulassungsausschuss beantragen. Das Ruhen ist grundsätzlich auf einen Zeitraum von höchstens zwei Jahren beschränkt. Die Betreuung und Erziehung von Kindern kann in Einzelfällen aber sogar ein maximal dreijähriges Ruhen der Zulassung rechtfertigen. Je nach Ihrer persönlichen Situation sollten Sie prüfen lassen, ob ein hälftiges Ruhen genehmigungsfähig ist und die Praxis zumindest vorübergehend nur in reduziertem Umfang mit hälftigem Versorgungsauftrag fortgeführt wird. Sollte ein hälftiges Ruhen vom Zulassungsausschuss genehmigt werden, hat dies allerdings zur Konsequenz, dass sich die Honoraransprüche entsprechend reduzieren. Kindererziehungs- und Pflegezeiten im Nachbesetzungsverfahren Wird in einem Planungsbereich mit Zulassungsbeschränkungen eine Praxis zur Fortführung ausgeschrieben und bewerben sich mehrere Interessenten für die Nachfolge, hat der Zulassungsausschuss den Nachfolger nach pflichtgemäßem Ermessen auszuwählen. Hierbei ist unter anderem die Dauer der ärztlichen Tätigkeit des Bewerbers zu berücksichtigen 22). Um nicht die Auswahlchancen derjenigen Bewerber zu schmälern, die ihre ärztliche Tätigkeit wegen Kindererziehung oder der Pflege pflegebedürftiger naher Angehöriger unterbrochen haben, wird die Dauer der ärztlichen Tätigkeit fiktiv um solche Unterbrechungszeiträume verlängert 23). 22) 103 Absatz 4 Satz 5 Nr. 3 SGB V 23) 103 Absatz 4 Satz 7 SGB V 15

16 Kooperationen Residenzpflicht aufgehoben Die mit dem Wegfall der Residenzpflicht gewonnene Flexibilität, die auch der besseren Vereinbarkeit von Familie und Beruf dienen kann (Stichwort Pendeln ), wurde bereits näher auf Seite 11 unter Punkt 2.1 dargestellt Ansprüche an die örtliche Infrastruktur Für viele Ärztinnen sind Kinderbetreuungsmöglichkeiten und Schulen in der Nähe ihrer Praxis ein wichtiges Entscheidungskriterium für eine Niederlassung als Vertragsärztin oder für eine Tätigkeit als angestellte Ärztin. Mittlerweile werden nicht nur in den Ballungszentren, sondern auch in kleineren Kommunen flexible Betreuungsmöglichkeiten wie Krippen und Kindergärten beziehungsweise Horte angeboten. Vor diesem Hintergrund empfiehlt es sich, die entsprechenden Betreuungsmöglichkeiten direkt bei den Kommunalverwaltungen zu erfragen. 3. Kooperationsformen Weniger problematisch als die Tätigkeit in der Einzelpraxis gestaltet sich für eine niedergelassene Ärztin meist die Tätigkeit im Rahmen einer Kooperation, allein schon wegen der besseren Gestaltungsmöglichkeiten ihrer persönlichen Belange. Wünsche in Bezug auf einen geringen oder keinen Kapitaleinsatz, einer zeitlich reduzierten Tätigkeit oder einem geringen Praxisverwaltungsaufwand bei weitgehender fachlicher Ungebundenheit lassen sich in einer Kooperation in nahezu jeder Ausprägung besser verwirklichen. Vorsicht vor Scheinselbstständigkeit Die Gestaltungsfreiheit hat jedoch dort ihre Grenzen, wo sie mit dem Vertragsarztrecht nicht mehr vereinbar ist. Leider haben in der Vergangenheit immer wieder Fälle sogenannter Scheinselbstständigkeit 24) für Schlagzeilen gesorgt. Lassen Sie sich von den Beratern Ihrer KV über problematische Konstellationen informieren, damit Sie gegebenenfalls die Bedingungen einer geplanten Kooperation noch entsprechend anpassen können. Nachfolgend stellen wir Ihnen Kooperationsformen vor, die nach aktueller Rechtslage möglich sind. Dabei unterscheiden wir, ob für Sie ein wirtschaftliches Risiko besteht oder nicht. 3.1 Ärztliche Tätigkeit in einer Vertragsarztpraxis oder einem MVZ mit geringem wirtschaftlichen Risiko Weiterbildungs-/Sicherstellungsassistentinnen Angestellte Ärztinnen im Rahmen des Job-Sharing in einer Vertragsarztpraxis oder in einem MVZ Angestellte Ärztinnen in einer Praxis oder einem MVZ 24) Nach 32 Absatz 1, Satz 1 Ärzte-ZV ist die vertragsärztliche Tätigkeit persönlich in freier Praxis auszuüben. Bei der vertragsärztlichen Berufsausübung in Einzel- oder Gemeinschaftspraxis müssen die beteiligten Ärzte also Selbstständige sein, um die Voraussetzungen des Zulassungsrechts zu erfüllen. Unzulässig ist demgegenüber eine (verkappte) Angestelltentätigkeit (Scheinselbstständigkeit) des Vertragsarztes. Die Regelungen eines Kooperationsvertrags müssen die selbstständige Berufsausübung des Vertragsarztes gewährleisten. Kriterien hierfür sind unter anderem die Beteiligung am wirtschaftlichen Risiko (Gewinn und Verlust), Abfindungsregelungen, Arbeitgeberfunktion und natürlich die grundsätzliche Weisungsunabhängigkeit in ärztlichen Fragestellungen. 16

17 Wenn die wirtschaftlichen Risiken einer selbstständigen ärztlichen Tätigkeit weitgehend vermieden werden sollen, bieten sich verschiedene Formen der Anstellung an. So können Sie an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, ohne Kapitaleinsatzrisiken eingehen zu müssen, die mit einer Praxisgründung verbunden sind Assistentinnentätigkeit in der Vertragsarztpraxis Assistentinnentätigkeit in Vertragsarztpraxis kein Kapitaleinsatz Vollzeit zeitlich reduzierte Tätigkeit Befristete Tätigkeit Denkbar ist eine Beschäftigung als Weiterbildungsassistentin (also eine Anstellung im Hinblick auf die eigene fachlich-medizinische Weiterbildung nach der Weiterbildungsordnung) oder als Sicherstellungsassistentin (zur Entlastung eines Vertragsarztes, wenn dieser vorübergehend verhindert ist, seinen vertragsärztlichen Pflichten in vollem Umfang nachzukommen, zum Beispiel bei gesundheitsbedingten Beeinträchtigungen oder belegärztlicher Tätigkeit). Eine solche Beschäftigung als Assistentin muss vorab durch die für Sie zuständige KV genehmigt werden. Adressat der Genehmigung ist Ihr Arbeitgeber. Beachten Sie bitte, dass Assistentengenehmigungen nur zeitlich befristet erteilt werden. Freie Mitarbeit in der Vertragspraxis Eine sogenannte freie Mitarbeit in der Vertragsarztpraxis ist nicht möglich. Sie ist mit dem für den für Vertragsärzte geltenden Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung nicht vereinbar. Regelmäßige, geplante Eintagesvertretungen oder nicht genehmigte Tätigkeiten in der Praxis stellen einen Verstoß gegen vertragsärztliche Pflichten dar und können für Sie und den Praxisinhaber negative Auswirkungen haben, zum Beispiel Regressforderungen, Disziplinarverfahren, Zulassungsentziehung oder Versagung einer später beantragten Zulassung nach sich ziehen. Für eine Mitarbeit im Angestelltenverhältnis über einen längeren Zeitraum bieten sich folgende Formen an Job-Sharing 25) : Angestellte Ärztin im MVZ oder in der Vertragsarztpraxis Job-Sharing-Anstellung kein Kapitaleinsatz Vollzeit zeitlich reduzierte Tätigkeit Das sogenannte Job-Sharing kommt nur in gesperrten Planungsbereichen zum Tragen. Es ermöglicht trotz angeordneter Zulassungsbeschränkungen die Anstellung von Ärzten. Voraussetzung ist allerdings zum einen, dass der anstellende Vertragsarzt und die anzustellende Ärztin über dieselbe Fachgebietsbezeichnung beziehungsweise Facharztkompetenz verfügen. Zum anderen muss sich der anstellende Vertragsarzt zur Einhaltung einer Leistungsbegrenzung, der Job-Sharing-Obergrenze, verpflichten 26). Der Gesetzgeber begründet diese Vorgabe damit, dass die Bedarfsplanung zwar flexibilisiert werden soll, es hierdurch aber in einem gesperrten Planungsbereich nicht zu einer Mengenausweitung kommen darf. Sollte der anstellende Vertragsarzt Mitglied einer Berufsausübungsgemeinschaft sein, haben sich auch die anderen Partner der Berufsausübungsgemeinschaft zur Einhaltung der Job-Sharing-Obergrenze zu verpflichten. Wenn Sie im Angestelltenverhältnis im Job-Sharing tätig werden möchten, werden Sie bei Vertragsärztinnen und -ärzten zunächst meist auf positives Interesse stoßen. Das hängt damit zusammen, dass viele von ihnen die Leistungsbegrenzung beim Job-Sharing nicht kennen. Sie sollten daher rechtzeitig eventuell gemeinsam bei der KV die notwendigen Informationen einholen. 25) Das Job-Sharing ist auch zur Bildung einer Berufsausübungsgemeinschaft beziehungsweise zum Einstieg in eine bereits bestehende Berufsausübungsgemeinschaft möglich. Näheres hierzu können Sie dem Abschnitt Berufsausübungsgemeinschaft im Rahmen des Job-Sharing (vinkulierte Zulassung) auf Seite 22 entnehmen. 26) Dabei darf das bisher anerkannte Abrechnungsvolumen um maximal drei Prozent des Fachgruppendurchschnitts überschritten werden. 17

18 Kooperationen Eine Job-Sharing-Anstellung ist in vergleichbarer Weise in einem MVZ möglich. Zu beachten ist dabei, dass nach derzeitiger Rechtslage die Leistungsbeschränkung für das ganze MVZ gilt 27) Anstellung in einem Medizinischen Versorgungszentrum Anstellung in der Vertragsarztpraxis Angestellte Ärztin Vollzeit kein Kapitaleinsatz zeitlich reduzierte Tätigkeit Angestellte Ärztin kein Kapitaleinsatz Vollzeit zeitlich reduzierte Tätigkeit Mit dem Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG) hat der Gesetzgeber aus Gründen der Gleichbehandlung auch Vertragsärztinnen/Vertragsärzten die Möglichkeit eröffnet, bedarfsabhängig (nach der Bedarfsplanung muss eine entsprechende Arztstelle frei sein) Ärztinnen/Ärzte anzustellen. Auch Medizinische Versorgungszentren (MVZ) 28) können Ärztinnen anstellen. MVZ sind fachübergreifende ärztlich geleitete Einrichtungen, in denen mindestens zwei unterschiedliche Fachrichtungen/Schwerpunkte vertreten sein müssen. Eine Anstellung in einem MVZ ist nur möglich, wenn der Planungsbereich für die entsprechende Arztgruppe nicht mit einer Zulassungsbeschränkung belegt ist oder wenn eine bereits bestehende Zulassung ins MVZ eingebracht wird. Sie bedarf der Genehmigung durch den Zulassungsausschuss. Eine vorherige Eintragung ins Arztregister ist ebenfalls erforderlich. Als in einem MVZ angestellte Ärztin unterliegen Sie den gleichen Qualitätsanforderungen wie niedergelassene Vertragsärztinnen. Wenn das MVZ durch Sie besondere qualitätsgesicherte Leistungen erbringen lassen möchte, müssen Sie also die Qualifikationen nachweisen und die dafür erforderlichen besonderen Genehmigungen durch das MVZ einholen lassen. Gegenüber einer Job-Sharing-Anstellung ist eine bedarfsabhängige Anstellung insbesondere deshalb vorteilhafter, weil in diesem Fall keine Verpflichtungserklärung zur Einhaltung einer Leistungsobergrenze abgegeben werden muss und der angestellte Arzt nach Maßgabe der jeweils gültigen Honorar- und Abrechnungsbestimmungen grundsätzlich ein zusätzliches Honorarbudget auslöst. Positiv für den anstellenden Vertragsarzt ist hierbei außerdem, dass ihm der Gesetzgeber eine sogenannte Nachbesetzungsmöglichkeit eingeräumt hat. Danach ist der anstellende Vertragsarzt berechtigt, nach Beendigung des Beschäftigungsverhältnisses einen ausgeschiedenen angestellten Arzt durch einen anderen angestellten Arzt (ohne Nachbesetzungsverfahren, also ohne Mitwirkung des Zulassungsausschusses) zu ersetzen. Dabei spielen weder die Gründe für die Beendigung des Beschäftigungsverhältnisses eine Rolle, noch können der Anstellung eines neuen Arztes Zulassungsbeschränkungen entgegengehalten werden. Zu beachten ist lediglich, dass die Nachbesetzung im gesperrten Planungsbereich maximal in dem zeitlichen Umfang erfolgen kann, in dem das bisherige Beschäftigungsverhältnis bestanden hat. 27) Das hat das BSG (Urteil vom B 6 KA 15/11 R) ausdrücklich bestätigt, zugleich aber auch darauf hingewiesen, dass der Gemeinsame Bundesausschuss im Zuge der laufenden Überarbeitung der Bedarfsplanungsrichtlinie die Gelegenheit hat zu prüfen, ob er die Zuwachsbegrenzungsregelungen zugunsten einer zielgenaueren Ausrichtung der Zuwachsbegrenzung (allein) auf das von einer Zulassung oder Arztanstellung betroffene Fachgebiet ändert, sodass von der Leistungsbeschränkung nicht mehr das gesamte MVZ betroffen wäre. Eine Verpflichtung hierzu besteht nach Ansicht des BSG jedoch nicht. Wie der Gemeinsame Bundesausschuss entscheidet, bleibt abzuwarten. 28) 95 Absatz 1 SGB V Mitte 2011 bestanden bundesweit zirka 1.730, in Bayern rund 330 MVZ. 18 Auch die mit dem GKV-VStG neu eingeführte Möglichkeit, eine genehmigte Angestelltenstelle auf Antrag des anstellenden Vertragsarztes in eine Zulassung umzuwandeln 29), kann die bedarfsabhängige Anstellung attraktiv machen. Anstellende Vertragsärzte können so zunächst angestellte Ärzte nach einer Bewährungsphase als gleichberechtigte Partner in ihre Praxis integrieren oder aber eine nicht mehr benötigte Angestelltenstelle wirtschaftlich verwerten, indem sie neben der Umwandlung auch die Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens bean- 29) 95 Absatz 9b SGB V, 32b Absatz 5 Ärzte-ZV

19 tragen 30). Voraussetzung für beide Varianten ist, dass der Umfang der Tätigkeit des angestellten Arztes einem ganzen oder halben Versorgungsauftrag entspricht. Diese neuen Gestaltungsspielräume können für die Integration von Ärztinnen in Praxen sehr interessant sein. Lassen Sie sich insbesondere auch hinsichtlich eines Wiedereinstiegs ins Berufsleben dazu beraten Teilzeitanstellung und Bedarfsplanung Mit Ausnahme der zeitlichen Bindung bei einer Nachbesetzung kann der zeitliche Umfang des Beschäftigungsverhältnisses variabel gestaltet werden. Bei der Berechnung des Versorgungsgrades in einer Planungsregion sind die angestellten Ärztinnen und Ärzte entsprechend ihrer Arbeitszeit nur anteilig zu berücksichtigen. Bei Teilzeitbeschäftigten gelten zur Feststellung des örtlichen Versorgungsgrades folgende Anrechnungsfaktoren: Vertraglich vereinbarte Arbeitszeit Anrechnungsfaktor bis 10 Stunden pro Woche 0,25 über 10 bis 20 Stunden pro Woche 0,50 über 20 bis 30 Stunden pro Woche 0,75 über 30 Stunden pro Woche 1, Kooperationsformen mit höherem wirtschaftlichen Risiko Berufsausübungsgemeinschaft Berufsausübungsgemeinschaft im Rahmen des Job- Sharing (vinkulierte Zulassung) Eigener Vertragssitz in einem MVZ 30) vgl Schiller in Halbe/Orlowski/Preusker/Schiller/Wasem: Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) Auswirkungen auf die Praxis, S

20 Kooperationen Die Gemeinschaftspraxis/Berufsausübungsgemeinschaft Berufsausübungsgemeinschaft mit Kapitaleinsatz ohne Kapitaleinsatz Vollzeit zeitlich reduzierte Tätigkeit Neugründung Einstieg Übernahme Die häufigste Kooperationsform unter Ärztinnen und Ärzten ist die Gemeinschaftspraxis (GP). Sie ist durch die gemeinsame Ausübung der ärztlichen Tätigkeit durch mehrere Ärzte gleicher oder unterschiedlicher Fachrichtungen unter Nutzung gemeinsamer Räume und gemeinsamer Praxiseinrichtungen sowie durch eine gemeinsame Karteiführung und Abrechnung unter einer einzigen Abrechnungsnummer geprägt. Mit Einführung des VÄndG wurden die Möglichkeiten der Kooperation insoweit erweitert, als die gemeinsame Berufsausübung unter allen zugelassenen Ärzten möglich sein soll, also auch zwischen Vertragsärzten und Vertragspsychotherapeuten beziehungsweise Vertragsärzten und zugelassenen MVZ. Nach dem VÄndG werden diese Kooperationen nunmehr auch als Berufsausübungsgemeinschaften (BAG) bezeichnet. Diese ist als solche auf dem Praxisschild anzukündigen. Ein maßgeblicher Vorteil einer GP (jetzt BAG) liegt für Ärztinnen in der flexibleren Gestaltung ihres persönlichen Arbeitseinsatzes: Dies reicht von der Möglichkeit zum arbeitsteiligen Angebot längerer Praxisöffnungszeiten über die Vertretung bei Urlaub, Krankheit oder Fortbildung, der Optimierung des Bereitschaftsdiensteinsatzes bis hin zur gegenseitigen Unterstützung bei den Verwaltungs- und Büroarbeiten in der Praxis. Zudem können sich Ärztinnen mit ihrem Praxispartner regelmäßig fachlich austauschen. In wirtschaftlicher Hinsicht liegen die möglichen Vorteile einer BAG sowohl auf der Einnahmen- als auch auf der Ausgabenseite. Auf der Einnahmenseite sind die im Vergleich zur Einzelpraxis unter Umständen höheren Abrechnungsvolumina zu nennen 31). Auf der Ausgabenseite schlagen Einsparungen durch ge- ringere Betriebskosten, insbesondere bei Raum- und Personalkosten, sowie aufgrund des wirtschaftlicheren Betriebs teurer Geräte durch bessere Kapazitätsauslastung positiv zu Buche. Für Sie als Ärztin ist der Einstieg in eine solche Kooperation mit bereits niedergelassenen Ärztinnen oder Ärzten auch aus folgenden Gründen besonders interessant: Zum einen ist das Risiko einer freiberuflichen Tätigkeit geringer, da Patientenstamm und Ausstattung bereits vorhanden sind. Zum anderen ist über entsprechende Gewinnverteilungsregelungen im Gesellschaftsvertrag (Berufsausübungsgemeinschaftsvertrag) ein schrittweiser finanzieller Einstieg möglich. Es ist beispielsweise denkbar, dass erst nach Ablauf einer gewissen Erprobungsphase, nach Übernahme steigender Verantwortung für die Praxisabläufe und dem allmählichen Aufbau eines eigenen Patientenstamms Ihr Gewinnanteil erhöht wird oder Sie weitere Gesellschaftsanteile an der Praxis übernehmen. Allerdings ist die Bildung einer BAG beziehungsweise der Einstieg in eine bestehende BAG nicht nur mit Vorteilen verbunden. Eine Berufsausübungsgemeinschaft birgt auch Risiken: Unabhängig davon, mit wem Sie eine BAG eingehen, müssen Sie Ihre Tätigkeit gemäß Paragraph 32 Absatz 1, Satz 1 Ärzte-ZV persönlich in freier Praxis ausüben, das heißt, die berufsrechtlichen und vertragsarztrechtlichen Anforderungen an eine selbstständige Berufsausübung erfüllen. Besteht die Gemeinschaftspraxis lediglich zum Schein und sind Sie in der Gemeinschaftspraxis tatsächlich nur wie ein Angestellter beschäftigt, so kann dies erhebliche Konsequenzen nach sich ziehen. Zum Beispiel können Honorare für bereits erbrachte vertragsärztliche Leistungen zurückgefordert, Disziplinar- oder sogar Strafverfahren eingeleitet werden. 31) Die Förderung erfolgt beispielsweise durch den sogenannten Aufschlag auf die Versicherten- beziehungsweise Grundpauschalen. Diese gilt auch für Medizinische Versorgungszentren. 20