Informationen zum Kur- oder Rehaantrag

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1 Gemeinschaftspraxis Dr. med. G. Reichenbach, Dr. med. H. Stracke & R. Ackva Kölner Str. 2, Olpe, Tel /90290 Informationen zum Kur- oder Rehaantrag Name:... Geburtsdatum:... Sozialversicherungsnummer:... Krankenversicherungsnummer:... Schwerbehinderung:... % Merkzeichen (z.b. ag, G,...):... Betreuung/Vormund? cnein cja Name:...Tel:... Beruf (erlernt/ausgeübt):... carbeitslos crentner Arbeitszeit:... Stunden/Woche cschichtdienst cwechselschicht c Nachtdienst c Akkord Patient/in in unserer Praxis seit:... vorherigerhausarzt/hausärzte/sonstige Ärzte:... Größe:...cm Gewicht:...kg cverheiratet cgeschieden cverwitwet cfeste Partnerschaft calleinstehend ckinder wie viele?... wie alt?... cleben im gleichen Haushalt cin der Nähe cweit entfernt Besitzen Sie ein Auto? c ja cnein Fahren Sie noch Autobahn/weitere Strecken? cja cnein cnikotin calkohol cschmerzmittel cdrogen csonstiges was? seit wann? wie oft? wie viel? Wegen welcher Erkrankungen wünschen Sie eine Rehabilitation oder Kurmaßnahme? Seit wann bestehen diese Erkrankungen und wie ist der Verlauf? Sind die Beschwerden schlimmer oder besser geworden? Wodurch wurde die Veränderung verursacht?... 1

2 Weil ich krank bin, habe ich Schwierigkeiten in den Bereichen: Verständigung (Sehen, Hören, Sprechen, Schreiben) Beweglichkeit (Gehen, Treppesteigen, Laufen, Tragen, Bücken) Selbstversorgung (Waschen, Anziehen, Essen) Leben mit Freunden und Bekannten, Verein,... Kein Problem Komme zurecht Fällt mir schwer Brauche Hilfe Geht nicht mehr Welche Beschwerden haben Sie konkret? cschmerzen wo?... Wann?...Wie oft? cschwindel wann?... Wie lange?...wie oft?... cmüdigkeit ckonzentrationsstörungen cgedächtnisstörungen ctraurige Stimmung csonstiges... Welche Tätigkeiten in Ihrem Alltagsleben können Sie nicht mehr oder nur eingeschränkt ausführen und warum nicht? Bitte möglichst genau schildern!... Welche Tätigkeiten in Ihrem Berufsleben können Sie nicht mehr oder nur eingeschränkt ausführen und warum nicht? Bitte möglichst genau schildern!... Welche Untersuchungen wurden bisher vorgenommen?... Erfolgten Vorstellungen bei Fachärzten? bei wem?...wann?... mit welchem Ergebnis? Erfolgten apparatetechnische Untersuchungen? cröntgen was?...wann?...mit welchem Ergebnis?... cct cmrt csonstiges?

3 Waren Sie schon einmal im Krankenhaus wegen dieser Erkrankungen? cnein cja wann?...wo?... Waren Sie schon einmal zur Kur oder zur Reha? cnein cja wann?... wo?... Haben Sie oder hatten Sie schon einmal Psychotherapie? cnein cja wann?...wo?... weswegen?... Haben oder hatten Sie schon einmal eine ärztliche Verordnung für ckrankengymnastik wann?... wie oft?... crehasport wann?... wie oft?... cmassage wann?... wie oft?... cphysikalische Therapie (Kälte-/Wärmeanwendungen, Fango usw.) wann?...wie oft?... csonstiges wann?... wie oft?... Nehmen Sie Sport- oder Fitnessangebote wahr, die sie selbst finanzieren (Schwimmen, Sportverein, Yoga o.ä.) was?...wann?... wie oft? Haben Sie Beratungsangebote wahrgenommen? Wo?...wann?... Besuchen Sie eine Selbsthilfegruppe? Welche?...seit wann?... Besitzen und benutzen Sie Hilfsmittel (Gehstock, Rollator, Bandagen, Prothese, orthopädische Schuhe u.ä.)? welche?... Gibt es in Ihrem Leben Dinge, die Sie belasten und die vielleicht auch Ihren gesundheitlichen Zustand beeinträchtigen? callein lebend calleinerziehend cin Alten-/Pflegeeinrichtung lebend cpflege oder Tod eines Familienangehörigen cunterstützung(-sbedarf) csprachliche Verständigungsschwierigkeiten cmehrfachbelastung (Familie, Haushalt, Beruf, Pflege von Angehörigen) bitte beschreiben:... ceinsamkeit clangeweile cwenig Unterstützung durch Familie, Freunde, Nachbarn cmir fehlt eine Person, der ich mich anvertrauen kann cstress - bitte beschreiben:

4 cschwierigkeiten bei der Bewältigung von Alltagssituationen bitte beschreiben:... cunregelmäßige Arbeitszeiten cauch abends cwochenende cüberstunden cunklar formulierte Anforderungen cnicht sicherer Arbeitsplatz ckonflikte am Arbeitsplatz cpartnerkonflikte ckonflikte mit anderen Bezugspersonen cbeziehungen zu den Kindern beeinträchtigt cgeldsorgen cungünstige Wohnsituation bitte beschreiben:... csonstiges überhaupt nicht ein wenig teilweise größtenteils in hohem Maße in sehr hohem Maße Ich verrichte meine Aufgaben nur langsam. Meine Zukunft erscheint mir hoffnungslos. Beim Lesen kann ich mich nur schwer konzentrieren Mein Leben ist Freudlos und ohne Vergnügen. Ich kann keine Entscheidungen fällen. Dinge, die früher für mich interessant waren, sind jetzt uninteressant. Ich bin oft unglücklich, traurig und niedergeschlagen. Ich finde keine Ruhe, bin rastlos. Ich bin immer müde. Schon kleinste Aufgaben sind mich eine große Anstrengung. Ich fühle mich schuldig und habe es verdient, bestraft zu werden. Ich bin ein Versager. Ich habe eine Leere in mir, eher tot als lebendig. Ich kann nicht schlafen, nicht einschlafen oder durchschlafen. Ich habe schon überlegt, wie ich Selbstmord begehe. Ich fühle mich gefangen. Selbst über schöne Dinge kann ich mich nicht freuen. Ich habe einfach so stark zu- oder abgenommen. 4

5 Was versprechen Sie sich von der Kur- oder Rehamassnahme?... Was möchten Sie wieder tun können?... Gibt es etwas, was Sie in der Kur lernen möchten?... Wo möchten Sie gerne eine Kur machen?... Warum dort?... Können Sie zum Kurort mit öffentlichen Hilfsmittel reisen? cja cnein - warum nicht?... Brauchen Sie dabei Begleitung? cnein cja warum?... Müssen Sie zum Kurort mit einem PKW reisen? cnein cja warum?... Fahren Sie selbst oder benötigen Sie einen Fahrer? cfahre selbst cbenötige Fahrer/Begleitung warum? Vielen Dank für Ihre Mithilfe! 5