Fallbuch der Klinischen Kinderpsychologie

Transkript

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2 Fallbuch der Klinischen Kinderpsychologie

3 Klinische Kinderpsychologie Band 12 Fallbuch der Klinischen Kinderpsychologie herausgegeben von Prof. Dr. Franz Petermann Herausgeber der Reihe: Prof. Dr. Franz Petermann

4 Fallbuch der Klinischen Kinderpsychologie herausgegeben von Franz Petermann 3., vollständig überarbeitete Auflage GÖTTINGEN BERN WIEN PARIS OXFORD PRAG TORONTO CAMBRIDGE, MA AMSTERDAM KOPENHAGEN STOCKHOLM

5 Prof. Dr. Franz Petermann, geb Studium der Mathematik und Psychologie in Heidelberg. Wissenschaftlicher Assistent an den Universitäten Heidelberg und Bonn Promotion Habilitation. Danach Professor an der TU Berlin, der RWTH Aachen und der Universität Bonn. Seit 1991 Lehrstuhlinhaber für Klinische Psychologie und Diagnostik an der Universität Bremen. Seit 1996 Direktor des Zentrums für Klinische Psychologie und Rehabilitation der Universität Bremen. Arbeitsschwerpunke: Psychologische Diagnostik, Behandlung von Entwicklungs- und Verhaltensstörungen im Kindes- und Jugendalter. Wichtiger Hinweis: Der Verlag hat für die Wiedergabe aller in diesem Buch enthaltenen Informationen (Programme, Verfahren, Mengen, Dosierungen, Applikationen etc.) mit Autoren bzw. Herausgebern große Mühe darauf verwandt, diese Angaben genau entsprechend dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes abzudrucken. Trotz sorgfältiger Manuskriptherstellung und Korrektur des Satzes können Fehler nicht ganz ausgeschlossen werden. Autoren bzw. Herausgeber und Verlag übernehmen infolgedessen keine Verantwortung und keine daraus folgende oder sonstige Haftung, die auf irgendeine Art aus der Benutzung der in dem Werk enthaltenen Informationen oder Teilen davon entsteht. Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. Die 1. Auflage des Buches erschien unter dem Titel Fallbuch der Klinischen Kinderpsychologie, die 2. Auflage des Buches unter dem Titel Fallbuch der Klinischen Kinderpsychologie und -psychotherapie. 1997, 2000 und 2009 Hogrefe Verlag GmbH & Co. KG Göttingen Bern Wien Paris Oxford Prag Toronto Cambridge, MA Amsterdam Kopenhagen Stockholm Rohnsweg 25, Göttingen Aktuelle Informationen Weitere Titel zum Thema Ergänzende Materialien Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlags unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Umschlagbild: Christina Teutoburg Druck: Druckerei Hubert & Co., Göttingen Printed in Germany Auf säurefreiem Papier gedruckt ISBN

6 Vorwort Falldarstellungen besitzen in der Klinischen Kinderpsychologie, Kinderpsychiatrie und Kinderpsychotherapie eine lange Tradition. Viele Methoden zur Behandlung psychischer Störungen im Kindes- und Jugendalter wurden durch berühmte Fallgeschichten erst bekannt und einer großen Anwendergruppe nahegebracht; dies trifft sowohl für die illustrativen Fallgeschichten von Axline im Kontext der nichtdirektiven Spieltherapie als auch für die Fallberichte von Mary Cover Jones zur Kinderverhaltenstherapie zu. Falldarstellungen tragen dazu bei, dass diagnostische und therapeutische Vorgehensweisen nachvollziehbar werden. Vielfach werden auf diesem Wege erst die Wirkmechanismen solcher Vorgehensweisen offensichtlich. Falldarstellungen machen auch die Komplexität und die Grenzen klinischen Handelns deutlich. In diesem Kontext ergänzt ein Fallbuch ein Lehrbuch und manchmal relativiert ein Einzelfall auch eine Lehrmeinung. Das Fallbuch soll die in der Praxis bewährten Diagnosemethoden und Behandlungsschritte illustrieren. Die Falldarstellungen verlangten von den Autoren dieses Buches ein hohes Maß an fallbezogener Sensibilität und methodengeleitetem Pragmatismus. Auf diese Weise werden Forschungsergebnisse in praxisnahe Lösungskonzepte umgesetzt. Die ausgewählten Darstellungen des vorliegenden Fallbuches möchten dazu Beiträge leisten. Die Ausführungen zu den einzelnen Falldarstellungen gliederten die Autoren nach folgendem Schema: Beschreibung des Störungsbildes, Differenzialdiagnostik, Erklärungsansätze, Behandlungsschritte und Resümee. Dieses grobe Schema lässt Raum, um die Besonderheiten des jeweiligen Falles zu berücksichtigen. Im Blickpunkt stehen die Schritte zur Differenzialdiagnostik und der konkrete Behandlungsplan. Minimal sollten in jeder Falldarstellung die zentralen Elemente der Behandlung illustriert werden. Selbstverständlich könnten in manchen Falldarstellungen auch anders strukturierte Behandlungsschritte empfohlen werden. So ist heute, 12 Jahre nach dem Erscheinen der ersten Auflage dieses Buches, die Auswahl von Therapieprogrammen für Kinder und Familien schon im deutschsprachigen Raum kaum mehr überschaubar. Die Entscheidung darüber, welche Behandlungsschritte ausgeführt werden, lag immer beim Autor oder der Autorengruppe der Falldarstellung. Es handelt sich hierbei um in der Regel gut abgesicherte und leitlinienkonforme Optionen für die Diagnostik und Therapie. Viele Autoren des Lehrbuches der Klinischen Kinderpsychologie (vgl. 6., vollst. verändert. Aufl. 2008) sowie der Hogrefe Verlag motivierten mich, das Fallbuch auf

7 6 Vorwort das Lehrbuch eng aufeinander abzustimmen und praxisnah zu gestalten was uns mit vereinten Kräften hoffentlich auch gelang. Ich danke allen Beteiligten für ihr außerordentliches Engagement, das auch bei der 3. Auflage gefordert war. Diesmal musste das Fallbuch völlig neu konzipiert werden. Die Gründe sind unterschiedlich: Zentral war, die aktuelle Auflage an das neue Konzept des Lehrbuches anzupassen. So lag seit Sommer 2008 eine neue, vollständig überarbeitete Auflage des Lehrbuches der Klinischen Kinderpsychologie vor. Gegenüber der 5. Auflage, die 12 Indikatorenbereiche aufwies, wurden in der 6. Auflage 27 Indikatorenbereiche in separaten Kapiteln bearbeitet. Natürlich konnte in einem solchen Differenzierungsgrad die neue Auflage dieses Fallbuches nicht erweitert werden. Die Lösung dieser Problematik gelang nur, in dem eine Vielzahl von Beiträgen ausgetauscht und mit neuen Autoren (und einer neuen Konzeption) besetzt wurde. Einige ältere Beiträge wurden aktualisiert, wobei vor allem Hinweise zu möglichen Erklärungsansätzen und das Literaturverzeichnis aktualisiert wurden. Meinen Mitarbeitern, einigen Kollegen und unseren Studierenden danke ich für viele Diskussionen und Anregungen, die mir bei der Neufassung dieses Buches hilfreich waren. Allen Autoren danke ich für ihre Disziplin und dem Hogrefe Verlag für die problemlose Kooperation; vor allem danke ich meiner Mitarbeiterin Frau Dipl.- Psych. Tanja Laws, die mir bei der Erstellung der Druckvorlage half; Frau Dipl.- Psych. Tanja Laws und Frau Dipl.-Psych. Lisa Tlach unterstützten mich bei der Erstellung des Glossars. Abschließend möchte ich allen Lesern eine gewinnbringende Lektüre des Fallbuches wünschen. Bremen, im Juli 2009 Franz Petermann

8 Inhalt Die Autorinnen und Autoren des Bandes. 9 Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen (ADHS) Manfred Döpfner und Stephanie Schürmann Aggression Ulrike Petermann und Franz Petermann Störung mit Trennungsangst Chantal Herren und Silvia Schneider Spezifische Phobien Ulrike Petermann und Hans-Jörg Walter Soziale Phobie Ulrike Petermann Posttraumatische Belastungsstörung Rita Rosner und Regina Steil Zwangsstörungen Hildegrad Goletz und Manfred Döpfner Tic-Störungen Katrin Bätz und Manfred Döpfner Depressive Störungen Stefanie Besson und Wolfgang Ihle Interaktionsstörungen Kristina Hartmann und Judith Sinzig Lese- und Rechtschreibstörungen Karin Landerl und Christian Klicpera Rechenstörungen Claus Jacobs und Franz Petermann

9 8 Inhalt Selektiver Mutismus Tina In-Albon und Silvia Schneider Autistische Störung Ragna Cordes und Franz Petermann Psychische Störungen bei Intelligenzminderung Christopher Göpel und Martin H. Schmidt Enkopresis und Enuresis Ulrike Petermann und Michael Borg-Laufs Psychologische Interventionen bei Asthma bronchiale Franz Petermann und Hans-Jörg Walter Alkoholabhängigkeit Stephan Mühlig Glossar

10 Die Autorinnen und Autoren des Bandes Katrin Bätz, Dipl.-Psych. Christoph-Dornier-Stiftung für Klinische Psychologie, Institut für Klinische Kinder- und Jugendpsychologie an der Universität Köln (CDS) Robert-Koch-Str Köln Stefanie Besson, Dipl.-Psych. Klinische Psychologie und Psychotherapie der Universität Potsdam Friedrich-Ebert-Str Potsdam Michael Borg-Laufs, Prof. Dr. Hochschule Niederrhein Fachbereich Sozialwesen Richard-Wagner-Str Mönchengladbach Ragna Cordes, Dr. Institut für Autismusforschung Hans E. Kehrer e. V. an der Jacobs University Bremen Research I/Campus Ring Bremen Manfred Döpfner, Prof. Dr. Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters am Klinikum der Universität zu Köln Robert-Koch-Str Köln Christopher Göpel, PD Dr. Hôspital Kirchberg Serv. National de Psychiatrie Juvénile Rue Edward Streichen 9 L-2540 Luxemburg Hildegard Goletz, Dipl.-Psych. Ausbildungsinstitut für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie (akipköln) am Klinikum der Universität zu Köln Robert-Koch-Str Köln Kristina Hartmann, Dr. Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters am Klinikum der Universität zu Köln Robert-Koch-Str Köln Chantal Herren, M. Sc. Institut für Psychologie Universität Basel Missionsstrasse 60/62 CH-4055 Basel Wolfgang Ihle, Dipl.-Pysch. Klinische Psychologie und Psychotherapie der Universität Potsdam Friedrich-Ebert-Str Potsdam Tina In-Albon, Dr. Institut für Psychologie Universität Basel Missionsstrasse 60/62 CH-4055 Basel

11 10 Die Autorinnen und Autoren des Bandes Claus Jacobs, Dr. Psychologische Kinderambulanz der Universität Bremen Grazer Str Bremen Christian Klicpera, Prof. Dr. Abteilung für Angewandte und Klinische Psychologie der Universität Wien Liebiggasse 5 A-1010 Wien Karin Landerl, Prof. Dr. Abteilung Klinische und Entwicklungspsychologie Universität Tübingen Gartenstraße Tübingen Stephan Mühlig, Prof. Dr. Lehrstuhl für Klinische Psychologie Technische Universität Chemnitz Wilhelm-Raabe-Str Chemnitz Franz Petermann, Prof. Dr. Zentrum für Klinische Psychologie und Rehabilitation der Universität Bremen Grazer Straße Bremen Ulrike Petermann, Prof. Dr. Zentrum für Klinische Psychologie und Rehabilitation der Universität Bremen Grazer Str Bremen Martin H. Schmidt, Prof. Dr. Dr. Zentralinstitut für Seelische Gesundheit Postfach Mannheim Silvia Schneider, Prof. Dr. Institut für Psychologie Universität Basel Missionsstrasse 60/62 CH-4055 Basel Stephanie Schürmann, Dr. Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie am Klinikum der Universität zu Köln Robert-Koch-Straße Köln Judith Sinzig, PD Dr. Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters am Klinikum der Universität zu Köln Robert-Koch-Str Köln Regina Steil, Dr. Institut für Psychologie Verhaltenstherapieambulanz der Goethe-Universität Frankfurt Postfach , Fach Frankfurt Hans-Jörg Walter, Dr. Achterstraße 7 B Bremen Rita Rosner, Prof. Dr. Department Psychologie Ludwig-Maximilians-Universität Leopoldstr München

12 Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen (ADHS) Manfred Döpfner und Stephanie Schürmann Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen (ADHS) stellen neben den aggressiven Verhaltensstörungen (Störungen des Sozialverhaltens) die häufigsten Auffälligkeiten im Kindesalter dar. Sie sind durch eine Beeinträchtigung der Aufmerksamkeit (Aufmerksamkeitsstörung, Ablenkbarkeit), der Impulskontrolle (Impulsivität) und der Aktivität (Hyperaktivität) gekennzeichnet. Diese Auffälligkeiten sind vor dem Alter von sechs Jahren meist gut erkennbar und treten in der Regel in mehreren Situationen und Lebensbereichen auf in der Familie, im Kindergarten, in der Schule oder auch in der Untersuchungssituation. Kasten 1 zeigt die Kriterien für die Diagnose dieser Störung, wie sie in der ICD-10 und dem DSM-IV-TR definiert werden. Störungen der Aufmerksamkeit sowie der Hyperaktivität und der Impulsivität müssen über einen Zeitraum von mindestens sechs Monaten in einem Ausmaß vorhanden sein, das zu einer Fehlanpassung führt und das dem Entwicklungsstand des Kindes nicht angemessen ist. Beide Diagnosesysteme unterscheiden sich zwar nur unwesentlich in der Definition der einzelnen Kriterien, wohl aber in der Bestimmung der Anzahl und der Kombination dieser Kriterien, die für die Diagnose vorliegen müssen. Das ICD-10 fordert, dass sowohl Störungen der Aufmerksamkeit, der Impulskontrolle und der Aktivität für die Diagnosestellung vorhanden sein müssen. Demgegenüber unterscheidet das DSM-IV-TR zwischen dem gemischten Subtypus, bei dem vergleichbar zum ICD-10 alle Kernsymptome auftreten, dem vorherrschend unaufmerksamen Subtypus und dem vorherrschend hyperaktiv-impulsiven Subtypus. Bei Jugendlichen, die nicht mehr alle notwendigen Symptome zeigen, kann die Diagnose nach DSM-IV-TR durch den Zusatz in partieller Remission spezifiziert werden. ADHS gehört zu jenen Störungsbildern, bei denen in der Regel nicht ein einzelner, sondern mehrere Funktions- und Lebensbereiche beeinträchtigt sind. Neben den Kernsymptomen (Aufmerksamkeitsstörung, Impulsivität und Hyperaktivität), die in unterschiedlicher Intensität in verschiedenen Lebensbereichen (Familie, Schule, Gleichaltrigengruppe) auftreten können, liegen häufig aggressive Verhaltensauffälligkeiten, emotionale Auffälligkeiten, Entwicklungs- und Schulleistungsstörungen sowie Störungen der Familieninteraktionen und der Familienbeziehungen vor (vgl. Döpfner et al., 2008a, 2009). Angaben zur Häufigkeit von ADHS weisen aufgrund der unterschiedlichen diagnostischen Kriterien ein breites Spektrum auf. Die in verschiedenen epidemiologischen Studien festgestellten Prävalenzraten schwanken zwischen 3 und 15 %. Studien, die mit operational streng definierten Kriterien vorgehen, kommen meist übereinstimmend zu Häufigkeitsangaben von 3 bis 8 %. Jungen sind gegenüber Mädchen deut-

13 12 Manfred Döpfner und Stephanie Schürmann lich häufiger betroffen, das Verhältnis wird zwischen 3:1 und 9:1 angegeben (vgl. Döpfner et al., 2008a). Bei der Erkennung und Behandlung von ADHS im Kindes- und Jugendalter sind die altersspezifischen Ausprägungen zu beachten. Im Säuglingsalter werden von den Kasten 1: Symptom-Kriterien der hyperkinetischen Störung nach ICD-10 (Forschungskriterien) und der ADHS nach DSM-IV-TR A. Unaufmerksamkeit 1. Beachtet häufig Einzelheiten nicht oder macht Flüchtigkeitsfehler bei den Schularbeiten, bei der Arbeit oder bei anderen Tätigkeiten. 2. Hat oft Schwierigkeiten, längere Zeit die Aufmerksamkeit bei Aufgaben oder Spielen aufrechtzuerhalten. 3. Scheint häufig nicht zuzuhören, wenn andere ihn ansprechen. 4. Führt häufig Anweisungen anderer nicht vollständig durch und kann Schularbeiten, andere Arbeiten oder Pflichten am Arbeitsplatz nicht zu Ende bringen (nicht aufgrund von oppositionellem Verhalten oder Verständnisschwierigkeiten). 5. Hat häufig Schwierigkeiten, Aufgaben und Aktivitäten zu organisieren. 6. Vermeidet häufig, hat eine Abneigung gegen oder beschäftigt sich häufig nur widerwillig mit Aufgaben, die länger andauernde geistige Anstrengungen erfordern (wie Mitarbeit im Unterricht oder Hausaufgaben). 7. Verliert häufig Gegenstände, die er/sie für Aufgaben oder Aktivitäten benötigt (z. B. Spielsachen, Hausaufgabenhefte, Stifte, Bücher oder Werkzeug). 8. Lässt sich oft leicht durch äußere Reize ablenken. 9. Ist bei Alltagstätigkeiten häufig vergesslich. B. Hyperaktivität 1. Zappelt häufig mit Händen oder Füßen oder rutscht auf dem Stuhl herum. 2. Steht {häufig} in der Klasse oder in anderen Situationen auf, in denen Sitzenbleiben erwartet wird. 3. Läuft häufig herum oder klettert exzessiv in Situationen, in denen dies unpassend ist (bei Jugendlichen oder Erwachsenen kann dies auf ein subjektives Unruhegefühl beschränkt bleiben). 4. Hat häufig Schwierigkeiten, ruhig zu spielen oder sich mit Freizeitaktivitäten ruhig zu beschäftigen. 5. {Ist häufig auf Achse oder handelt oftmals als wäre er getrieben. } 6. [Zeigt ein anhaltendes Muster exzessiver motorischer Aktivität, das durch die soziale Umgebung oder durch Aufforderungen nicht durchgreifend beeinflussbar ist.] C. Impulsivität 1. Platzt häufig mit der Antwort heraus, bevor die Frage zu Ende gestellt ist. 2. Kann häufig nur schwer warten, bis er/sie an der Reihe ist [bei Spielen oder in Gruppensituationen]. 3. Unterbricht und stört andere häufig (platzt z. B. in Gespräche oder in Spiele anderer hinein). 4. Redet häufig übermäßig viel [ohne angemessen auf soziale Beschränkungen zu reagieren]. {Im DSM-IV-TR unter Hyperaktivität subsumiert.} { } = nur DSM-IV; [ ] = nur ICD-10

14 Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen (ADHS) 13 Müttern gehäuft besonders hohe Aktivität, Schlafprobleme, Essschwierigkeiten und gereizte Stimmungslage berichtet. Jedoch entwickelt die Mehrzahl der Kinder mit solchen Temperamentsproblemen im weiteren Verlauf keine ADHS. Im Kindergartenalter besteht meist bereits eine deutliche Hyperaktivität bei geringer Aufmerksamkeitsspanne und häufig auch oppositionelles Verhalten. Allerdings sind im Alter von drei Jahren Kinder mit ADHS noch schwer von besonders aktiven Kindern mit noch altersgemäßem Bewegungsdrang zu unterscheiden. Die Kinder weisen eine ziellose Aktivität auf, können schlecht spielen und sich kaum alleine beschäftigen. In mehreren Studien konnte die hohe Stabilität der Symptomatik vom Vorschul- bis in das Grundschulalter hinein nachgewiesen werden (vgl. Döpfner et al., 2009), wobei mit dem Schuleintritt relative Leistungsschwächen und Probleme in Gruppensituationen deutlicher hervortreten. Die Eltern berichten vermehrt über aggressivoppositionelle Verhaltensweisen in der Familie. Alltägliche Routineaufgaben und Pflichten gelingen nur ungenügend und die Eltern fühlen sich zunehmend psychisch belastet. Im Jugendalter kommt es zwar zu einem deutlichen Rückgang der motorischen Unruhe, die Aufmerksamkeitsdefizite bestehen jedoch häufig weiter und die dissozialen Tendenzen nehmen zu, hauptsächlich bei jenen Kindern, die zuvor bereits aggressive Verhaltensauffälligkeiten entwickelt hatten. Jugendliche, bei denen im Kindesalter eine ADHS diagnostiziert wurde, besitzen ein erhöhtes Risiko zum Alkohol- und Drogenmissbrauch, werden häufiger in Autounfälle verwickelt und verlassen die Schule öfter ohne einen Abschluss. Die nicht selten begleitend vorhandenen emotionalen Probleme, verbunden mit einem verminderten Selbstwertgefühl, dürfen nicht übersehen werden. Insgesamt führt ADHS häufig zu einer erheblichen Beeinträchtigung der Entwicklung von Kindern und Jugendlichen in mehreren Lebens- und Funktionsbereichen und ist mit einem erheblichen Chronifizierungsrisiko bis ins Erwachsenenalter hinein verknüpft. 1. Beschreibung des Störungsbildes Der neunjährige Michael ist das mittlere Kind einer zum Zeitpunkt der Erstvorstellung 38jährigen Hausfrau und eines 39jährigen Technikers. Er hat eine 13jährige Schwester und einen vierjährigen Bruder. Familienanamnestisch ist eine Schilddrüsenunterfunktion bei der Mutter bekannt. Nach unauffälliger Schwangerschaft und Geburt war Michael etwa zwei Wochen wegen eines Atemnotsyndroms aufgrund von Flüssigkeitsaspiration in stationärer Behandlung. Die frühkindliche Entwicklung verlief ansonsten altersgemäß. Ab dem vierten Lebensjahr besuchte er den Kindergarten, war dort motorisch unruhig und häufig nicht in der Lage, angefangene Arbeiten oder Spiele zu beenden. Die Einschulung erfolgte dann mit sechs Jahren. Zum Vorstellungszeitpunkt besuchte er die dritte Klasse der Grundschule mit extremen Leistungsschwierigkeiten im Lesen und Rechtschreiben. Michael wird von seinen Eltern vorgestellt, weil er in der Schule unruhig, unkonzentriert und ablenkbar ist und auch zu Hause beispielsweise beim Mittagessen viel

15 14 Manfred Döpfner und Stephanie Schürmann in Bewegung ist. Für die Hausaufgaben braucht er extrem lange. Häufig verweigert er die Hausaufgaben, vor allem beim Lesen und Schreiben. Es kommt dann zu regelrechten Machtkämpfen zwischen der Mutter und Michael. Ansonsten ist er eigentlich nicht übermäßig aggressiv. Er versteht sich auch mit seinen Geschwistern ganz gut und hat viele Freunde. Michael kann auch besonders intensiv und ausdauernd Lego spielen. Er ist ein Kind, das nach Einschätzung der Eltern klare Absprachen und Regeln braucht, um sich daran zu halten. Wenn die Mutter einmal nicht konsequent ist, nutzt Michael dies sofort aus und versucht, Regeln zu umgehen. Der Vater ist eher nachgiebiger, was alle drei Kinder auszunutzen versuchen. Die Hauptprobleme liegen jedoch in Michaels schulischem Verhalten. Die Lehrerin klagt, dass Michael kaum Ausdauer im Unterricht zeige, ständig abgelenkt sei und sich auch wenig zutraue, wenn es um neue Aufgaben gehe. Diese Probleme seien seit der Einschulung aufgetreten, allerdings hätten sich die Schwierigkeiten jetzt in der dritten Klasse deutlich verschärft. Michael habe auch zunehmend weniger Lust, in die Schule zu gehen, während er in den Anfangsklassen recht freudig die Schule besucht habe. Von Anfang an habe er Schwierigkeiten mit dem Lesen und dem Schreiben gehabt. Die ersten ungeübten Diktate in der dritten Klasse habe er völlig verhauen. Michael erzählt, dass er nicht gerne in die Schule geht, weil die Lehrerin oft unzufrieden mit ihm ist und ihn immer wieder ermahnt, besser aufzupassen und nicht so viel herumzutrödeln. Außerdem fällt ihm das Schreiben sehr schwer. Er hat oft das Gefühl, die anderen könnten alles besser als er. 2. Differenzialdiagnostik In der Untersuchungssituation wirkte Michael kooperativ, zugewandt und freundlich. Es lagen keine Hinweise auf depressive Symptome vor und auch motorische Unruhe, Impulsivität oder Ablenkbarkeit waren nicht beobachtbar. Andere Auffälligkeiten konnten in der Untersuchungssituation anhand der Psychopathologischen Befund- Dokumentation (Döpfner et al., 1999) nicht festgestellt werden. Bei der körperlichen und neurologischen Untersuchung konnten ebenfalls keine auffälligen Befunde erhoben werden. Das Hirnstrombild war unauffällig. Die Exploration der Mutter wurde mit dem Explorationsschema für Hyperkinetische und Oppositionelle Verhaltensstörungen (ES-HOV; Döpfner et al., 2006, 2007a) durchgeführt. Anhand der Diagnose-Checkliste für Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen (DCL-ADHS; Döpfner et al., 2008b) wurde auf der Basis der Exploration der Mutter die Diagnose einer Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung vorwiegend unaufmerksamer Subtypus nach DSM-IV-TR gestellt. Die Forschungskriterien für eine hyperkinetische Störung nach ICD-10 erfüllte Michael nicht, wohl aber die klinischen Kriterien. Die motorische Unruhe war allerdings relativ schwach ausgeprägt.

16 Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen (ADHS) 15 Mit der Klassenlehrerin wurde telefonisch ein klinisches Interview durchgeführt. Auch auf der Basis dieser Exploration ließ sich anhand der DCL-ADHS die Diagnose einer ADHS vorwiegend unaufmerksamer Subtypus nach DSM-IV-TR bestätigen. Damit muss die Symptomatik als eine situationsübergreifende Störung eingeschätzt werden, die sowohl in der Familie als auch in der Schule auftritt. Die Forschungskriterien für eine hyperkinetische Störung nach ICD-10 erfüllte Michael auch auf der Basis der Exploration der Lehrerin nicht, wohl aber die klinischen Kriterien. Zur differenzierten Diagnostik und zur weiteren Überprüfung komorbider Auffälligkeiten wurden zusätzlich zur klinischen Exploration mehrere Fragebogenverfahren durchgeführt. Im Elternfragebogen über das Verhalten von Kindern und Jugendlichen (CBCL 4-18; Arbeitsgruppe Deutsche Child Behavior Checklist, 1998) wird Michael von der Mutter sowohl hinsichtlich der Gesamtauffälligkeit als auch auf den Subskalen als unauffällig eingeschätzt. Im Lehrerfragebogen über das Verhalten von Kindern und Jugendlichen (TRF; Arbeitsgruppe Deutsche Child Behavior Checklist, 1993) beschreibt die Lehrerin eher schwach ausgeprägte Aufmerksamkeitsstörungen (T-Wert 62), ansonsten beurteilt sie Michael weitgehend unauffällig. Die Einschätzungen der Mutter im Fremdbeurteilungsbogen für Eltern, Lehrer und Erzieher zur Erfassung von ADHS (FBB-ADHS; Döpfner et al. 2008b) weisen vor allem auf Aufmerksamkeitsstörungen (Stanine 9) und eine leichter ausgeprägte motorische Unruhe und Impulsivität (Stanine 7) hin. Diese Beurteilungen entsprechen damit weitgehend der klinischen Einschätzung in der Diagnose-Checkliste. Die Einschätzungen der Lehrerin weisen in diesem Verfahren vergleichbare Werte auf. Im Elternfragebogen über Problemsituationen in der Familie (EF-PF; Döpfner et al., 2006, 2007a) gibt die Mutter mehrere Situationen in der Familie an, die sie als belastend erlebt. Allerdings ist die Problemstärke relativ gering. Das einzige Problem, was mit mittlerer Problemstärke bewertet wird, ist die Hausaufgabensituation. Im Fragebogen über Verhaltensprobleme bei den Hausaufgaben (FVH; Döpfner et al., 2006, 2007a) werden von der Mutter vielfältige Verhaltensprobleme bei der Durchführung der Hausaufgaben geschildert. Als besonders problematisch beschreibt die Mutter Michaels Ablenkbarkeit, die extrem verlängerten Hausaufgabenzeiten, das Trödeln von Michael und dass er häufig Arbeitsmaterial vergisst und immer wieder erinnert werden muss, die Hausaufgaben zu machen. Im Fremdbeurteilungsbogen für Störungen des Sozialverhaltens (FBB-SSV; Döpfner et al., 2008b) lassen sich sowohl im Eltern- als auch im Lehrerurteil leicht erhöhte Werte nachweisen. Zum Abschluss der diagnostischen Phase wurden mit den Eltern die Ergebnisse der Diagnostik zusammenfassend besprochen und folgende therapierelevanten Verhaltensprobleme definiert, deren Verminderung Ziel der Behandlung sein sollte: Michael will mit den Hausaufgaben nicht beginnen. Michael unterbricht die Hausaufgaben ständig und ist durch Kleinigkeiten ablenkbar. Michael zeigt vor allem beim Essen eine ausgeprägte motorische Unruhe.

17 16 Manfred Döpfner und Stephanie Schürmann Mit der Lehrerin wurden zum Abschluss der diagnostischen Phase folgende therapierelevanten Verhaltensprobleme im Unterricht definiert, die durch die Behandlung vermindert werden sollen: Konzentrationsschwierigkeiten und starke Ablenkbarkeit beim Bearbeiten von Aufgaben; mangelnde Ausdauer, vor allem beim Bearbeiten von Aufgaben, die Michael noch nicht gut kann; Selbstunsicherheit und mangelndes Selbstvertrauen bezüglich der eigenen Leistungsfähigkeit. Neben den Verfahren der Verhaltensdiagnostik wurden Instrumente zur Leistungsund zur Familiendiagnostik eingesetzt. Bei der testpsychologischen Untersuchung erreichte Michael im Grundintelligenztest (CFT 1, IQ = 98; Cattell et al., 1997) und in der Kaufman Assessment Battery (K-ABC, SW = 98; Kaufman & Kaufman, 2001) eine durchschnittliche Intelligenzleistung. Beim CFT 1 fiel auf, dass Michael in der Auge-Hand-Koordination etwas unbeholfen wirkte und dadurch in den beiden ersten Testteilen schlechtere Ergebnisse erzielte als in der logischen Denkfähigkeit. Im K-ABC ergaben sich beim simultanen und sukzessiven Verarbeitungsstil keine signifikanten Differenzen. Die Fertigkeitenskala (erworbenes Wissen) lag im unteren Durchschnittsbereich (SW = 88). Hierbei zeigte sich eine signifikante individuelle Schwäche im Untertest Lesen und Verstehen. In der Skala intellektueller Fähigkeiten ergab sich ein recht ausgeglichenes Leistungsprofil. Im Diagnostischen Rechtschreibtest (DRT 3; Müller, 2003) erzielte Michael mit einem Prozentrang von 1 ein weit unterdurchschnittliches Ergebnis. Damit ist neben der hyperkinetischen Störung die Diagnose einer Lese- und Rechtschreibstörung (ICD-10: F81.0) zu stellen. Im Family Relations Test für Kinder (FRT-K; Bene & Anthony, 1957) beschreibt Michael eine überwiegend positiv geprägte Beziehung zu beiden Elternteilen, die als altersangemessen zu beurteilen ist. Auch die negativen Beziehungsanteile gegenüber den Eltern liegen im Durchschnittsbereich. In der Beziehung zur älteren Schwester beschreibt Michael sowohl positive als auch negative Anteile, die sich im dem Alter angemessenen Bereich befinden. Zum jüngeren Bruder ergibt sich eine deutlich positiv geprägte Beziehung, mit ebenfalls durchschnittlichen negativen Anteilen. In der Erwachsenen-Version des Family Relations Tests (Bene & Anthony, 1957), der von der Mutter bearbeitet wurde, zeigt sich, dass die Mutter ihre Familie insgesamt als deutlich positiv wahrnimmt. Von ihrem Ehemann fühlt sie sich manchmal ein bisschen im Stich gelassen. Sie beschreibt ihn als zu brummig, ohne Grund ärgerlich, manchmal schlecht gelaunt und nicht immer hilfsbereit. Sie wünscht sich, dass er mehr im Haushalt tun und im Familienleben eine wichtigere Rolle spielen sollte. Sie selbst beschreibt sich als jemanden, der nicht gut mit Problemen umgehen kann. Differenzialdiagnostisch lassen sich folgende Störungsbilder ausschließen: Altersgemäße Verhaltensweisen bei aktiven Kindern. Die ADHS-Symptomatik ist zwar sowohl nach der klinischen Einschätzung als auch nach dem Urteil der Mutter und der Lehrerin nicht massiv ausgeprägt, jedoch haben die Auffälligkeiten ein Ausmaß erreicht, das das Funktionsniveau von Michael sowohl in der Schule als