ADHS im Erwachsenenalter- Diagnostik und Therapie

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1 ADHS im Erwachsenenalter- Diagnostik und Therapie Dr. Alexandra Lam Medizinischer Campus Universität Oldenburg Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Chefärztin: Prof. Dr. Alexandra Philipsen

2 Brüche überwinden ADHS = Risikofaktor Psychosozial: Brüche im Lebenslauf schlechtere Noten und Schulabschlüsse Arbeitslosigkeit Häufiger Kinder vor dem 20.Lebensjahr Häufiger Kriminalität mit allen Folgen (~ 30% aller Haftstrafen) Scheidungen Inhaftierungen Transition!?

3 ADHS Kernsymptome und Subtypen im Erwachsenenalter Unaufmerksamkeit Unaufmerksamer Subtyp - ADS 30% Hyperaktivität Kombinierter Subtyp - ADHS 60% Impulsivität Hyperaktivimpulsiver Subtyp 10%.wächst sich aus

4 Zur Terminologie cerebrale Dysfunktion (MCD) Psychoorganisches Syndrom (POS) ICD 9 (1978): Hyperkinetisches Syndrom des Kindesalters DSM III (1980): ADD und ADD-H und ADD Residual Type ICD-10 (1992): Diagnose HKS kann auch im Erwachsenenalter gestellt werden, die Kriterien sind dieselben Problem bis heute: Weder im ICD-10 noch im DSM-IV/5 gibt es spezifische Kriterien für Erwachsene ( Flüchtigkeitsfehler bei Schularbeiten - steht in der Klasse häufig auf - hat Schwierigkeiten ruhig zu spielen )

5 Veränderung der Symptome Hyperaktivität Impulsivität Unaufmerksamkeit Prozent in Remission >6 8 bis 10 9 bis bis bis bis 20 Alter in Jahren Biederman et al, American Journal of Psychiatry, 2000

6 Prävalenz im Erwachsenenalter Erwachsenenalter 2,5% nach DSM-5 Persistenz ca. 50 % Geschlechtsverhältnis im Erwachsenenalter Männer : Frauen = 1,5 : 1 Prävalenz im Alter 10,0 8,0 N=1655 Deutschland 6,0 4,0 2,0 0, J 25-34J 35-44J 45-54J 55-64J De Zwaan et al. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 2012; Sibley et al. Lancet Psychiatry Oct 10. 1,2

7 Prädiktoren für Persistenz?

8 Prädiktoren für Persistenz: Metaanalyse Caye et al. Eur Child Adolesc Psychiatry 2016

9 Systematische Übersichtsarbeit Sibley et al. Lancet Psychiatry Oct 10.

10 Prävalenz von ADHS-Diagnosen in Deutschland (24 Mio., AOK) Bachmann et al., Dtsch Arztebl Int 2017; 114(9): 141-8; DOI: /arztebl Jahre: 2014: 0,4% (2009: 0,2%) 2

11 Klinische Symptome Ursache Ätiopathogenese Befunde / Indizien Erworbene Faktoren Basisdiagnostik Zusatzdiagnostik Schlaf-Apnoe-Syndrom BMI>30, Schlaflabor Diff.- Diagn.!! somatische und psychische Erkrankungen (Auswahl) Hypo-/Hyperthyreose Medikamenten-NW Substanzabusus/- abhängigkeit Systemerkrankungen (Vaskulitiden, Kollagenosen etc.) internistische, Neurologische, psychiatrische Untersuchung, Labor inkl. Schilddrüsenparameter Schilddrüsenparameter Anamnese Anamnese, Drogenscreening Anamnese, Labor, EEG, MRT Schädel-Hirntraumata Anamnese, EEG, MRT Entzündliche Hirnerkrankungen, Enzephalitis, Meningitis Anamnese, Labor, MRT

12 ADHS kommt selten allein 40-60% 50% 10-75% 4,8 fach erhöhtes Risiko!

13 ADHS im Erwachsenenalter Ressourcen? Energie Neugier Risikobereitschaft Kreativität Phantasie Rasche Auffassungsgabe Anpassungsfähigkeit Hyperfokussieren

14 ADHS und Mortalität Dalsgaard et al., Lancet. 385: Registerstudie Dänemark (1.9 Mio, ADHS): 32 J Beobachtungszeitraum (geb , gest. bis 2013) 5580 Menschen gestorben Risiken frühere Sterblichkeit ADHS x 2 ([MRR] 2 07, 95% CI ) Späte Diagnosestellung >18J x 4 (6J x 1,8) ADHS + antisoziales Verhalten + Substanzabusus x 8 10

15 Diagnostik Längsschnitt- und Ausschlussdiagnose Fremdanamnese Standardisierte Interviews sollten angewendet werden Dennoch: Klinische Diagnose

16 DSM-IV Kinder und Erwachsene: 6/9 Kriterien Unaufmerksamkeit und/oder 6/9 Hyperaktivität/Impulsivität 18 diagnostische Kriterien für Erwachsene ungeeignet Keine Anpassung für Erwachsene Subtypen DSM-5 Kinder Anzahl zu erfüllender Kriterien gleich Ab 17. Lj. (Adoleszente & Erwachsene): 5/9 Kriterien 18 diagnostische Kriterien für Erwachsene geeignet Kriterien bleiben gleich, Beispiele für verschiedene Altersgruppen Erscheinungsbilder Beginn vor 7. Lj. Autismusdiagnose schließt ADHS aus Beginn vor 12. Lj. Auch bei Autismusdiagnose kann ADHS diagnostiziert werden

17 Pharmakotherapie bei Erwachsenen Leitlinien: Deutschsprachig (DGPPN) International (z.b. National Institute for Health and Clinical Excellence) Empfehlung: Medikation 1. Wahl: Stimulanzien MULTIMODAL S3 Leitlinien abgeschlossen! Seixas et al. Systematic review on international guidelines on ADHD. J Psychopharmacol, 2011

18 Pharmakotherapie mit Stimulanzien: mittlere bis große Effektstärken (0,6 4,3) Therapieresponse ( 30 % Symptomreduktion) unter leitliniengerechter Medikation etwa 60 % zur Wirksamkeit psychotherapeutischer Interventionen divergierende Daten Rösler et al Biederman et al Moriyama et al Young et al

19 Verträglichkeit Methylphenidat? Appetitminderung und Gewichtsreduktion Keinen relevanten Einfluss auf RR und Puls Philipsen et al. JAMA Psychiatry, 2015 (COMPAS)

20 Ist Methylphenidat schädlich? N=66, 3 Messzeitpunkte MPH versus Placebo über ein Jahr Gesamthirnvolumen, graue Substanz, Basalganglien: kein signifikanter Unterschied, Zerebellum Interaktionseffekt F(2,124)=0.85, p=<0.01 Tebartz van Elst et al. J Psychiatry Neurosci, 2016

21 Alternativen zu MPH bei ADHS Atomoxetin (Strattera) o Zulassung 2013 o 1. Wahl bei Sucht o wirkt langsamer als Methylphenidat aber signifikant, z.b. o bei Kontraindikationen für MPH o bei komorbider Depression und Angst o Durchgängige Wirkdauer gewünscht Wilens et al.: Correlates of alcohol use in adults with ADHD and comorbid alcohol disorders: exploratory analysis of a placebo-controlled trial of atomoxetine. Curr Med Res (Epub ahead)

22 Medikation in Deutschland Bachmann, Philipsen, Hoffemann, Dtsch Arztebl Int 2017; 114(9):

23 Transitionskohorte mit ADHS Bachmann, Philipsen, Hoffmann, Dtsch Arztebl Int 2017; 114(9):

24 Psychotherapiekonzepte bei ADHS im Erwachsenenalter Evidenz? Einzeltherapieprogramme Kognitiv Behaviorale Therapie (CBT) Problem fokussierende Therapie Gruppentherapieprogramme Kognitiv Behaviorale Therapie (CBT) CBT + Coaching (Kognitives Remediations Programm) Freiburger Konzept basierend auf Dialektisch Behavioraler Therapie Achtsamkeitsmeditationstraining (MBCT) Metakognitives Training Reasoning & Rehabilitation Psychoedukation Effektstärken

25 Gemeinsamkeiten der Psychotherapiekonzepte Modularer Aufbau Psychoedukation Umgang mit Ablenkbarkeit Zeitmanagement Problemanalysen Impulskontrolle Gefühlsregulation, Beziehungen, Selbstwert

26 Prescreening (N=1480) Randomisierung Katamnese 2,5 Jahre nach Baseline Studiendesign Screening Baseline (T1) 0 Wochen N=433 T2 13 Wochen N=400 T4 1 Jahr N=350 Placebo & Clinical Management wöchentlich über 12 Wochen danach monatlich für 1 Jahr Screening N=518 Methylphenidat & Clinical Management wöchentlich über 12 Wochen danach monatlich für 1 Jahr Methylphenidat & Psychotherapie wöchentlich über 12 Wochen danach monatlich für 1 Jahr Placebo & Psychotherapie wöchentlich über 12 Wochen danach monatlich für 1 Jahr Förderkennzeichen 01GV0606 Philipsen et al. ADHD, 2013, 2014

27 Primäre Ergebnisse: ADHD Index 12 Items, N=419 (Full Analysis Set), LMCF ** *** *** Gruppe versus CM n.s. **p<.01, ***p<.001 Philipsen & COMPAS Consortium, JAMA Psychiatry, 2015

28 Subjektive Wirksamkeit (%) 100% 90% 20% 23% 14% 12% 80% 18% 70% 60% 27% 34% 34% 16% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 11% 24% 32% 10% 18% 21% 31% 17% 23% 13% 5% Gruppe, MPH Gruppe, Placebo Beratung, MPH Beratung Placebo GPT+MPH GPT+Plac CM+MPH CM+Plac nicht wirksam ein wenig wirksam mittelmäßig wirksam wirksam sehr wirksam

29 Weitere Behandlungsoptionen (experimentell) Neurofeedback (ESCAlife Studie)??? Stimulationsverfahren (tdcs, Cachoeira et al. Psychiatry Res Nov) Kognitives Training, kein Effekt (Stern et al. J Atten Dis, 2016) Sport Alternative Behandlungen (kaum Daten): Diät, Kräuter, Vitamine, Elektrolyte, Mineralien, Massage, Biofeedback, Akupunktur,....

30 Zusammenfassung ADHS häufig und relevant im Erwachsenenalter Heredität hoch Familie berücksichtigen Neuropsychologische/-biologische Korrelate Zugelassene Medikation (Methylphenidat, Atomoxetin), verhaltenstherapeutische Konzepte Psychoedukation = Grundlage der Behandlung