ADHS als Entwicklungsstörung:

Transkript

1 ADHS als Entwicklungsstörung: Neue Erkenntnisse in Bezug auf Diagnostik und Therapie 7. Irseer Symposium für Kinder- und Jugendpsychiatrie Kloster Irsee, Dr. D. Schlamp kbo-heckscher-klinikum

2 Heinrich Hoffmann,

3 Der Zappel-Philipp,

4 Der Zappel-Philipp,

5 Der Zappel-Philipp,

6 Hans Guck-in-die-Luft,

7 Der böse Friederich,

8 ADHS: Symptomatik Aufmerksamkeitsdefizit Hyperaktivität Impulsivität (immer) (unterschiedlich) (in der Regel) Eingeschränkte Selbstorganisation [Affektive Dysregulation Disruptive Mood Dysregulation Disorder ] Pervasiv Situationsübergreifend Beeinträchtigung / Leidensdruck

9 ADHS Diagnostische Kriterien / DSM 5 Neuronale Entwicklungsstörungen ( Neurodevelopmental disorders ) Aufmerksamkeitsdefizit- / Hyperaktivitätsstörung A. Charakterisiert durch (1) und / oder (2): 1. Unaufmerksamkeit (6 bzw. 5/9) 2. Hyperaktivität und Impulsivität (6 bzw. 5/9) B. Symptome vor dem Alter von 12 Jahren C. In zwei oder mehr Lebensbereichen D. Eingeschränktes psychosoziales Funktionsniveau E. Nicht besser erklärt durch andere psychische Störung

10 ADHS / DSM-5 Klinische Unterformen ( Current Presentation ) Kombiniert Vorwiegend unaufmerksam Vorwiegend hyperaktiv-impulsiv 10

11 Neurobiologische Funktionsstörungen bei ADHS Störung des zentralen Managementsystems im Frontalhirn (Exekutivfunktionen) Steuerungsdefizite betreffend Aufmerksamkeit Motorik Impulskontrolle Verhaltenssteuerung Handlungsplanung Emotionale Reaktionen 11

12 Neurobiologische Funktionsstörungen bei ADHS Dopamin Noradrenalin S.M. Stahl

13 Entstehungsbedingungen von ADHS Genetische Ursachen Familie Lebensgeschichte Somatische Faktoren ADHS Zentrale Steuerungsdefizite Soziales Umfeld Gesellschaft 13

14 ADHS-Symptomatik (altersabhängig) Kindergarten- und Vorschulalter Meist ausgeprägte motorische Unruhe Erhöhte Ablenkbarkeit beim Spielen Oppositionelles Verhalten Integrationsprobleme 14

15 ADHS-Symptomatik (altersabhängig) Schulalter Konzentrationsstörungen im Unterricht Meist deutliche motorische Unruhe Störverhalten (z. T. oppositionell-aggressiv) Ablehnung durch Gleichaltrige Schulleistungsstörungen Selbstwertprobleme 15

16 ADHS-Symptomatik (altersabhängig) Jugendalter Verminderung der motorischen Unruhe Persistierendes Aufmerksamkeitsdefizit Emotionale Störungen Aggressiv-dissoziales Verhalten Alkohol- und Drogenmissbrauch 16

17 ADHS-Symptomatik (altersabhängig) Erwachsenenalter Selbstorganistion / Zeitmanagement beeinträchtigt Geringerer Beschäftigungsstatus Sekundäre depressive Störungen, Angststörungen Suchtprobleme, antisoziales Verhalten / Delinquenz Scheitern in Partnerschaft, Familie, Beruf 17

18 Besserung der ADHS-Kernsymptome mit zunehmendem Alter J. Biederman,

19 Persistenz von ADHS-Diagnose und Symptomen J. Biederman,

20 ADHS Neuronale Entwicklungsstörung mit Beginn in der Kindheit versus Late-onset ADHS des Erwachsenenalters

21 Diagnostisches Vorgehen Anamnese Umfassende Erhebung der Vorgeschichte ADHS-Symptome in Familie / Schule? Beginn / Verlauf der Störung? Schulische Leistungsprobleme? Familiäre Probleme? Sonstige Störungen? 21

22 Diagnostisches Vorgehen Klinische Untersuchung Körperlich-neurologische Untersuchung Gespräch mit dem Kind/Jugendlichen Verhaltensbeobachung 22

23 Diagnostisches Vorgehen Psychologische Untersuchung Fragebögen (FBB/SBB-ADHS) Konzentrationsfähigkeit (TAP, CPT) Intelligenz Teilleistungsstörungen Persönlichkeit / Emotionalität 23

24 Differenzialdiagnose und Komorbididät unaufmerksam depressiv Symptome Funktioneller Zusammenhang? Diagnostische Zuordnung? 24

25 Kasuistik: Peter, 8 J. Mutter: Lange Tirade über Fehlverhalten Mache nie, was er solle Unruhig und frech Aggressiv, v. a. gegen Mutter Eltern getrennt, kein Kontakt zu Vater Mutter Bedienung, seit kurzem eigene Pilsstube Fehlende Wärme in der Mutter-Kind-Interaktion 25

26 Kasuistik: Peter, 8 J. Schule: Eher ruhiger Schüler Oft nicht bei der Sache Mittlere Leistungen Wirke bedrückt Gelegentlich aggressive Reaktionen Sonst keine wesentlichen Verhaltensprobleme 26

27 Kasuistik: Peter, 8 J. 27

28 Differenzialdiagnose und Komorbididät Keine ADHS Oppositionelle Störung Pflegefamilie Deprivation Depressive Störung Psychotherapie 28

29 Kasuistik: Peter, 8 J. 29

30 Komorbiditäten erschweren Diagnose und Behandlung von ADHS ADHS allein 31% 40% Oppositionelles Trotzverhalten Tic-Störung 11% ADHS 14% 38% N = 579 Störungen des Sozialverhaltens Angststörungen affektive Störungen The MTA Cooperative Group, Archives of General Psychiatry 1999;56:

31 Erhöhtes Risiko psychischer Störungen bei Erwachsenen mit ADHS Impulskontrollstörungen 20 % Substanzmissbrauch 15 % Affektive Störungen 38 % Angststörungen % Kessler et al

32 Erhöhtes Risiko psychischer Störungen bei Erwachsenen mit ADHS Antisoziale Persönlichkeitsstörung Substanzmissbrauch Affektive Störungen Angststörungen ~ 10 x ~ 4 8 x ~ 2 6 x ~ 2 4 x Banaschewski et al

33 Management von ADHS Analyse der Bedingungsfaktoren und ihrer funktionellen Zusammenhänge Differenzialdiagnostische Klärung / Komorbidität Synoptische Gesamtbetrachtung des erfahrenen Arztes Planung einer individuell optimierten therapeutischen Strategie 33

34 Management von ADHS Ziel Die Patienten sollen in die Lage versetzt werden, ihren Alltag in den verschiedenen Lebensbereichen angemessen zu bewältigen. 34

35 Management von ADHS Therapiestrategien Basis: Information / Psychoedukation Fortgesetzte eingehende Beratung Bemühung um Motivation und Compliance Verhaltenstherapie Heil- oder sozialpädagogische Maßnahmen Medikamentöse Behandlung 35

36 Multimodal Treatment Study of Children with ADHD (MTA) 1. Konventionelle Behandlung durch niedergelassene Ärzte 2. Intensive Verhaltenstherapie 3. Optimierte medikamentöse Behandlung, eingehende Beratung 4. Kombination von optimierter Medikation und Verhaltenstherapie

37 MTA-Studie: 3-Jahres-Ergebnisse

38 Subgruppen ( latent classes )

39 MTA-Studie: 16-Jahres-Ergebnisse Insgesamt Tendenz zur Besserung der Symptomatik Bei Medikation Tendenz zu geringerem Dosisbedarf Verlaufsformen jedoch sehr unterschiedlich Verlauf im Erwachsenenalter abhängig von Symptompersistenz Symptompersistenz abhängig von - Initialem Schweregrad - Psychischer Gesundheit der Eltern - Komorbidität im Kindesalter - Nicht IQ, sozioökonomischer Status oder elterlichem Erziehungsverhalten MTA Cooperative Group; Swanson et al. 2016

40 Verhaltenstherapie 40

41 Verhaltenstherapie 41

42 Verhaltenstherapie 42

43 Verhaltenstherapie bei Jugendlichen Spröber et al., SAVE Strategien für Jugendliche mit ADHS, Springer

44 Verhaltenstherapie bei Erwachsenen 44

45 Jugendhilfemaßnahmen Ambulante Erziehungshilfen Teilstationäre Maßnahmen (HPT) Vollstationäre Maßnahmen (Fremdunterbringung) (Fachärztliches Gutachten) 45

46 Management und Therapie Eine medikamentöse Therapie bessert oder normalisiert bei den meisten Patienten Konzentrationsdefizite, Hyperaktivität und Steuerungsfähigkeit, führt jedoch nicht automatisch zu einer Änderung habituierter ungünstiger Verhaltensmuster. 46

47 Medikamente zur Behandlung von ADHS Stimulanzien (Btm) Methylphenidat (Ritalin etc.) Amfetamin (Attentin ) Lisdexamfetamin (Elvanse ) Sofortige Wirkung Zeitlich limitiert Ca. 85 % Responder Effektstärke 1,0 I. a. Mittel 1. Wahl Zugelassen ab dem Alter von 6 Jahren 47

48 Wirkung von Stimulanzien: Methylphenidat nach Stahl nach S. Stahl 48

49 Wirkung von Stimulanzien: Amphetamin nach Stahl nach S. Stahl 49

50 ADHS - Medikamentöse Behandlung Methylphenidat-Retardpräparate Wirkungsdauer ca. 8 Stunden Medikinet retard Medikinet adult Ritalin LA Ritalin Adult Equasym Retard Wirkungsdauer ca. 12 Stunden Concerta Methylphenidathydrochlorid-neuraxpharm 50

51 Medikamente zur Behandlung von ADHS Selektive Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer Atomoxetin (Strattera ) Verzögerter Wirkungseintritt Durchgehende Wirkung Ca. 70 % Responder Effektstärke 0,7 Vorteile bei Komorbidität (Tics, Angst-, Suchterkrankungen) Zugelassen ab dem Alter von 6 Jahren 51

52 Wirkeintritt und Besserung im Verlauf Least Square Means ADHS Rating Scale Gesamtscore * * * * 15 Wo 0 Wo1 Wo 2 Wo 4 Wo 6 Placebo Atomoxetin Placebo (n = 85) Atomoxetin (n = 85) *p 0,001 vs Placebo Michelson et al., Am J Psychiatry 2002;159:

53 ADHS - Medikamentöse Behandlung Mögliche Nebenwirkungen Methylphenidat/Atomoxetin Appetitminderung (häufig) Schlafstörungen (gelegentlich) Zunahme von Herzfrequenz/Blutdruck (i. a. geringfügig) Vorübergehende leichte Wachstumsverlangsamung möglich Methylphenidat Triggerung von Ticstörungen (falls Disposition) Atomoxetin Sexuelle Funktionsstörungen (gelegentlich) 53

54 Medikamente zur Behandlung von ADHS Zentrale Alpha 2 - Rezeptoragonisten Guanfacin (retardiert) Clonidin Verzögerter Wirkungseintritt Durchgehende Wirkung Effektstärke 0,4 0,8 Vorteile bei vorwiegend hyperaktivimpulsivem Bild, komorbiden Tics oder Suchterkrankungen Zugelassen ab dem Alter von 6 Jahren 54

55 Zentrale Alpha 2 - Rezeptoragonisten nach S. Stahl

56 ADHS - Medikamentöse Behandlung Differenzielle Indikationsstellung Stimulanzien (Methylphenidat, Amfetamin) Rascher Wirkungseintritt Begrenzte Wirkungsdauer Flexible Handhabbarkeit SNRI (Atomoxetin) Durchgehende Wirkung Komorbide Ticstörungen, emotionale Störungen (Ängste) oder Suchterkrankungen Guanfacin (retardiert) Durchgehende Wirkung vorwiegend hyperaktiv-impulsives Bild komorbide Tics oder Suchterkrankungen

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58 Methylphenidat - Verordnungen 58

59 ADHS, Medikation und Kriminalität ADHS-Patienten in Schweden Zusammenhang zwischen Medikation und Kriminalität ( ) Unter Medikation Kriminalitätsrate um 32% reduziert bei Männern um 41% bei Frauen Lichtenstein et al., N Engl J Med, 2012 Nov 22, 367(21):

60 ADHS, Medikation und Fahrsicherheit ADHS-Patienten in Schweden Zusammenhang zwischen Medikation und Unfallhäufigkeit ( ) ADHS: Risiko für Verkehrsunfälle um 47% (m) bzw. 45% (f) erhöht Unter Medikation Unfallhäufigkeit normalisiert (m) Chang et al., JAMA Psychiatry, 2014 Mar, 71(3):

61 Neurofeedback-Therapie kbo-heckscher-klinikum Die Modulation bestimmter EEG-Muster wird erlernt Training als Computerspiel konzipiert, welches nicht per Maus oder Joystick, sondern über die gewünschten Veränderungen im EEG gesteuert wird 61

62 Neurofeedback bei Kindern mit ADHS Das heißt: Selbstregulation hirnelektrischer Parameter mittels kontinuierlicher Rückmeldung und Belohnung (operante Konditionierung) Das Kind lernt mittels Neurofeedback seine Aufmerksamkeit gezielt und situationsangemessen zu regulieren. 62

63 Ablauf des Trainings Trainingseinheiten (45-60 Min.) Transfer in den Alltag Transfer-Trials während des Trainings Neurofeedback bei Lösen von Aufgaben 'Trockentraining' zu Hause 63

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65 Ergebnisse ADHS-Symptomatik (FBB-ADHS) gebessert: - Neurofeedback-Training > Computer-Aufmerksamkeitstraining - Verbesserungen der Kernsymptome: 25-30% - Responder: 52% (>25% Verbesserung FBB-HKS) (mittlere Effektstärke) - Im EEG Verschiebung von langsameren (Theta-) zu rascheren (Alpha-/Beta-) Frequenzbändern positive Effekte auf anderen Skalen (z.b. oppositionelles Verhalten) Effekte nach 6 Monaten noch stabil Gevensleben et al, JCPP (2009) 65

66 Fazit ADHS ist eine neuronale Entwicklungsstörung und kann unbehandelt zu erheblichen psychischen und Verhaltensproblemen im Kindes-, Jugend- und Erwachsenenalter führen. Zur Behandlung steht heute eine Palette von Möglichkeiten zur Verfügung von eingehender und fortgesetzter Information und Beratung über psycho- und soziotherapeutische Maßnahmen bis hin zu einer medikamentösen Behandlung. Jeder Betroffene kann heute wirksame Hilfen finden. 66