Psychische Komorbiditäten bei alkoholbedingten Störungen

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1 Nervenarzt 2015 DOI /s Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 U.W. Preuss 1 E. Gouzoulis-Mayfrank 2 U. Havemann-Reinecke 3 I. Schäfer 4 M. Beutel 5 K.F. Mann 6 E. Hoch 6 1 Klink für Psychiatrie, KKH Prignitz, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Akademisches Lehrkrankenhaus der Medizinischen Fakultät der Universität Rostock, Perleberg 2 Abteilung Allgemeine Psychiatrie II LVR-Klinik Köln, Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität zu Köln, Köln 3 Abteilung Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsmedizin Göttingen, Göttingen 4 Zentrum für Interdisziplinäre Suchtforschung (ZIS), UKE, Hamburg 5 Kraichtal-Kliniken, Kraichtal 6 Klinik für Abhängiges Verhalten und Suchtmedizin, Zentralinstitut für Seelische Gesundheit, Medizinische Fakultät Mannheim, Universität Heidelberg, Heidelberg Psychische Komorbiditäten bei alkoholbedingten Störungen Psychische Erkrankungen und Alkoholkonsumstörungen sind häufig komorbid. Ziel der S3- Leitlinienentwicklung war es, evidenzbasiertes Wissen zur Häufigkeit und Bedeutung der Komorbidität systematisch zu recherchieren und Behandlungsempfehlungen zu erstellen. Ausgehend von spezifischen Fragestellungen wurden internationale Leitlinien und eine systematische Literaturrecherche berücksichtigt. Die Evidenz und Empfehlungen gliedern sich in Abschnitte zur Psycho-, Pharmakound Kombinationstherapie und deren Wirkung auf psychische Symptome und das Trinkverhalten. Behandlungspfade für das schrittweise Vorgehen bei Komorbiditäten wurden entwickelt. Hintergund und Ziele Ziel der S3-Leitlinie Screening, Diagnose und Behandlung alkoholbezogener Störungen ist es, die Versorgung von Menschen mit schädlichem, riskantem und abhängigem Alkoholgebrauch auszuweiten, die Lebensqualität aller Beteiligten zu verbessern und letztlich Leben zu retten [1, 2]. Auch für Bereiche, die in bisherigen Leitlinien noch nicht ausreichend Berücksichtigung gefunden haben, wie etwa die Komorbidität bei Alkoholkonsumstörungen, sollen systematisch entwickelte Entscheidungsgrundlagen für relevante behandelnde und betreuende Berufsgruppen, Betroffene und deren Angehörige geschaffen werden. Ein bei Patienten vor allem in klinischen Settings feststellbarer jahrelanger, hochdosierter und chronischer Alkoholkonsum ist mit einer Vielzahl verschiedener komorbider psychischer Erkrankungen assoziiert (z. B. [3]). Besonders häufig können bei Menschen mit schädlichem und abhängigem Gebrauch von Alkohol affektive Störungen, aber auch schizophrene Psychosen sowie Angsterkrankungen diagnostiziert werden. Eine besondere Herausforderung ist für den klinisch Tätigen neben der Diagnosestellung auch die Behandlung der Komorbidität, zumal psychische Symptome eine direkte Folge des exzessiven Konsums sein können und z. T. mit Abstinenz von selbst abklingen [4] oder aber unter Konsum inapparent sind und erst mit der Abstinenz auftreten. Erstmals werden deshalb in dieser Leitlinie die Evidenzen zur Behandlung der Komorbidität von Alkoholabhängigkeit und psychischen Störungen zusammengefasst und daraus Empfehlungen entwickelt. Gleichzeitig werden zu einzelnen Verfahren bei unzureichender oder fehlender Wirksamkeit Hinweise gegen eine Anwendung gegeben. Ziel dieser Übersicht ist es, kurz den methodischen Hintergrund und die Ergebnisse der Literaturrecherche darzustellen. Die Besonderheiten komorbider Alkoholkonsumstörungen mit spezifischen psychischen Störungen werden erläutert. Außerdem wird darauf eingegangen, welche Evidenzen die Empfehlungen zu Diagnostik, Setting und Therapie als Hintergrund haben. Epidemiologie komorbider Störungen und klinische Konsequenzen Schizophrene Psychosen Die Komorbidität von Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis und Abhängigkeitserkrankungen ist hoch. Nach der amerikanischen Epidemiologic Catchment Area Study (ECA) der 1980er Jahre entwickelt etwa die Hälfte der Patienten mit Psychose im Laufe ihres Lebens eine Substanzkonsumstörung und etwa ein Drittel der Patienten mit Psychose hat eine komorbide Alkoholkonsumerkrankung (Odds Ratio [OR]: 3,3); umgekehrt hatten fast 4% der Patienten mit Alkoholkonsumerkrankung eine Psychose aus dem schizophrenen Formenkreis [3]. Spätere große epidemiologische Untersuchungen in Australien ergaben eine deutlich steigende Tendenz. Während Ende der 1990er Jahre die Komorbidität mit alkoholbezogenen Störungen im Lebenszeitraum unter Patienten mit Psychose Der Nervenarzt

2 28% betrug, war sie im Jahr 2010 auf 51% angestiegen [5]. Dabei finden sich alkoholbezogene Störungen deutlich häufiger bei psychotischen Männern im Vergleich zu psychotischen Frauen [6]. Bei schizophrenen Psychosen mit Suchtkomorbidität ist durch eine Reihe von Studien belegt, dass der klinische Verlauf schwer ist. Die Compliance ist relativ niedrig, die Frequenz von Rückfällen der Psychose sowie Häufigkeit und Dauer stationärer Behandlungen sind erhöht [6]. Dabei lässt die bisherige Studienlage keine sichere Differenzierung zwischen Alkohol und anderen legalen oder illegalen Substanzen zu. Die klinische Erfahrung spricht eher dafür, dass die ungünstige Prognose nicht nur für Drogen-, sondern auch für Alkoholkonsumstörungen gilt. Depressive Störungen Die Komorbidität von Alkoholkonsumstörungen mit affektiven Störungen wie der Depression ist überzufällig hoch. Epidemiologische Studien weisen auf 2- bis 4-fach erhöhte Raten von affektiven oder Angststörungen bei Personen mit einer Alkoholabhängigkeit oder einem Missbrauch (nach Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders [DSM] IV) hin (Lebenszeitprävalenz, z. B. [3]). In einer Übersichtsarbeit schwankten die Raten komorbider Alkoholabhängigkeit bei Depressionen in 14 Studien zwischen 10 und 60% [7]. Personen in klinischen Behandlungssettings für Alkoholabhängigkeit weisen eher höhere Raten auf (z. B. [5]). Für die klinische Praxis ist die Unterscheidung von Subtypen depressiver Störungen wichtig, etwa zwischen alkoholinduzierten und primären ( unabhängigen ) Depressionen [7]. In verschiedenen Stichproben liegen die Raten induzierter vs. unabhängiger Depressionen in einem Verhältnis von etwa einem Drittel zu zwei Drittel [7]. Alkoholinduzierte Depressionen entstehen häufig im Zusammenhang mit Phasen intensiven und regelmäßigen Alkoholkonsums und können im Verlauf einer Entzugstherapie innerhalb weniger Wochen wieder abklingen [7], sodass dieses Verlaufscharakteristikum bei der Behandlung berücksichtigt werden muss. Nach den Ergebnissen der NESARC-Studie war eine komorbide Depression (majore Depression) bei Männern mit einer größeren Menge von Trinktagen, bei Frauen mit einer höheren Prävalenz des Trinkens wegen depressiver Stimmung verbunden [7]. Eine komorbide Depression führt zumindest zu einem ungünstigeren Verlauf der Depression und zu einer geringeren Responserate bei Standardtherapien [3, 7]. Bipolare Störungen Bei bipolaren Störungen ist, im Vergleich zu anderen psychischen Störungen, die Rate komorbider Alkoholkonsumstörungen (AUD, Alkoholabhängigkeit oder - missbrauch) mit am höchsten. In der ECA-Studie [3] wurden Häufigkeiten von 46,2 bzw. 39,2% bei Bipolar-I- und -II-Störungen berichtet. Aktuellere epidemiologische Untersuchungen [8] fanden Häufigkeiten von 54,6 und 51,8% bei Bipolar- I- und -II-Störungen und ein bis zu 14- fach erhöhtes Risiko für AUD bei bipolaren Patienten. Die Spannweite schwankte bei weiteren Studien mit Fallzahlen von mehr als 100 eingeschlossenen Personen zwischen 33 und 58% [5, 10]. Zahlreiche Hinweise finden sich in der Literatur, dass beide Störungen sich über die Jahre ungünstig beeinflussen [11]. Demnach führt eine Komorbidität zu einem früheren Beginn der bipolaren Erkrankungen, häufigerer Hospitalisierung, längeren Zeiträumen bis zur Genesung, höherer Anzahl affektiver Episoden, mehr Symptomen, mehr depressiven Episoden und einem höheren Risiko von rapid cycling oder gemischten Episoden (Übersicht bei [10]). Umgekehrt führt eine komorbide bipolare Störung zu einer höheren Rate von Alkoholoder Substanzmittelkonsumstörungen. Alkohol ist bei den meisten Patienten vor allem während manischer Phasen die bevorzugte Substanz (Übersicht bei [10]). Somit haben beide Störungen im Verlauf einen gegenseitig ungünstigen Einfluss aufeinander. Angststörungen Zahlreiche Studien mit unterschiedlichen methodischen Ansätzen belegen einen signifikanten Zusammenhang zwischen Angststörungen, insbesondere der sozialen Phobie und der Panikerkrankung, mit Alkoholkonsumstörungen (Übersicht bei [12]). Aktuelle epidemiologische Studien berichten Raten von 23,47% Alkoholabhängigkeit und 20,37% Alkoholmissbrauch bei Personen mit sozialer Phobie ([13], Lebenszeitprävalenz). Der Zusammenhang zwischen Angststörungen mit der Alkoholabhängigkeit zeigte eine höhere statistische Signifikanz als mit dem Alkoholmissbrauch [12]. Wie bei anderen komorbiden Störungen weisen Personen mit einer komorbiden Angststörung einen schweren Verlauf der Alkoholabhängigkeit und häufigere Rückfälle auf [12]. Bei alkoholabhängigen Patienten in Behandlung findet sich eine Punktprävalenz von Angststörungen, wie der sozialen Phobie, der Agoraphobie, der Panikstörung und der generalisierte Angststörung, von 33 42% [9]. Angstsyndrome sind mit einem schlechteren Ansprechen auf therapeutische Angebote und höheren Rückfallraten assoziiert [9]. Posttraumatische Belastungsstörung In europäischen Studien beträgt die Punktprävalenz der posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) bei Alkoholpatienten in Behandlung 15 25% [9]. Umgekehrt sind Alkoholmissbrauch bzw. - abhängigkeit die häufigste Komorbidität bei männlichen Personen mit PTBS (ca. 50%), bei Frauen steht się nach depressiven Störungen und Angststörungen an dritter Stelle (ca. 28%; [14]). Dabei zeigen sich, wie bei anderen Komorbiditäten, Zusammenhänge zwischen einer komorbiden PTBS und relevanten Verlaufs- bzw. Outcomeparametern der alkoholbezogenen Störung (s. [16]). Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätsstörung Aus der NESARC-Studie wird eine Rate von 38,9% für die Alkoholabhängigkeit und 18,1% für den Alkoholmissbrauch (nach DSM-IV) bei Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätsstörung (ADHS) diagnostizierten Personen angegeben (Lebenszeitprävalenz, [15]). ADHS war aus epidemiologischer Sicht mit der Häufig- 2 Der Nervenarzt 2015

3 Zusammenfassung Summary keit von Alkohol- und Substanzmittelabhängigkeit signifikant assoziiert [15], insbesondere der hyperaktiv-impulsive Subtyp im Vergleich zur Gruppe mit Aufmerksamkeitsstörungen alleine. An einer jüngst publizierten Schweizer Kohorte junger Männer (Durchschnittsalter 20 Jahre; n=5677) wiesen sogar 59,2% der männlichen Personen mit einer ADHS auch eine Alkoholkonsumstörung auf [9]. Auch wenn die Diagnosen an die DSM- 5-Kriterien angepasst werden, finden sich erhöhte Raten für Substanzmittelkonsumstörungen (OR 3,3 bzw. 4,1.), Depressionen (1,2. bzw. 1,3), Bipolar-I- und -II- Störungen (1,4; 1,3 bzw. 1,4; 1,2), Angststörungen (1,1 bzw. 1,2, jeweils 12-Monatsund Lebenszeitprävalenz). Wie bei anderen komorbiden Konstellationen kann eine ADHD einen schwereren Verlauf der Alkoholabhängigkeit mit höheren Konsummengen, einem früheren Alter des Beginns der Abhängigkeit, mehr Suizidalität und rechtliche Konsequenzen zur Folge haben (z. B. [17]). Methodisches Vorgehen Nervenarzt 2015 [jvn]:[afp] [alp] DOI /s Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 U.W. Preuss E. Gouzoulis-Mayfrank U. Havemann-Reinecke I. Schäfer M. Beutel K.F. Mann E. Hoch Psychische Komorbiditäten bei alkoholbedingten Störungen Zusammenfassung Hintergrund. Die Rate komorbider psychischer Erkrankungen ist bei alkoholbezogenen Störungen hoch. Umgekehrt spielen Alkoholkonsumstörungen bei affektiven und Angsterkrankungen sowie schizophrenen Psychosen eine wichtige Rolle hinsichtlich des Krankheitsverlaufes. Im Rahmen der aktuellen S3- Leitlinienentwicklung wurde evidenzbasiertes Wissen zur Häufigkeit und Bedeutung komorbider Störungen bei Alkoholabhängigen zusammengestellt und es wurden Behandlungsempfehlungen erstellt. Methoden. Für die Erstellung der Leitlinie wurden ausgehend von spezifischen Fragestellungen bereits existierende Leitlinien aus verschiedenen Ländern und systematische Literaturrecherchen berücksichtigt. Diese wurden nach Evidenzgrad bewertet und daraus Empfehlungen abgeleitet. Evidenz und Empfehlungen gliedern sich in Abschnitte zur Psycho-, Zur psychischen Komorbidität bei alkoholbezogenen Störungen wurde eine hierarchische, systematische Literatursuche nach existierenden Leitlinien in internationalen Leitliniendatenbanken (z. B. G-I-N), systematischen Reviews in der Cochrane Library sowie nach Metaanalysen, systematischen Reviews und randomisiert-kontrollierten Studien in der PubMed Datenbank ( nih.gov/pubmed) durchgeführt. Um Aktualität zu gewährleisten, wurde eine Zeitperiode gewählt, die sich vom bis erstreckte. Als zusätzliche Limitationen wurden nur Humanstudien mit Patienten oder Probanden einbezogen, die älter als 18 Jahre alt waren. Weiterhin kamen Suchkriterien zum Studientyp ( metaanalysis, randomized controlled trial, systematic reviews ) zur Verwendung [2]. Für den gesamten Bereich der komorbiden Störungen fanden sich insgesamt 153 relevante Studien. Diese wurden dahingehend vorselektiert, ob sie die oben genannten Kriterien erfüllten, was zum Ausschluss von 92 Studien führte, die sich zwar mit dem Themengebiet, aber nicht mit Therapievorhaben oder mit biomedizinischen oder epidemiologischen Aspekten der Komorbidität beschäftigten. Die übrigen 61 Studien wurden hinsichtlich ihrer Evidenz nach dem Oxford-Schema bewertet, was zum Ausschluss weiterer 6 Studien führte. Insgesamt gingen 55 Untersuchungen in Pharmako- und Kombinationstherapie, die jeweils differenziell auf die Wirksamkeit auf psychische Symptome und Trinkverhalten unterscheiden. Darüber hinaus wurde für affektive Störungen ein Behandlungspfad für das schrittweise Vorgehen bei beiden Komorbiditäten entwickelt. Schlussfolgerungen. Erstmals wurden im Rahmen einer Leitlinie Behandlungsempfehlungen für komorbide psychische Erkrankungen bei alkoholbezogenen Störungen differenziert erarbeitet. Diese erstrecken sich auf verschiedene Therapieansätze, schließen auch Diagnostik und Settingbedingungen ein und ermöglichen dem Kliniker eine praxisnahe Berücksichtigung. Schlüsselwörter Behandlungsleitlinien Substanzbezogene Störungen Alkoholbezogene Störungen Psychische Störungen Komorbidität Mental comorbidities of alcohol-related disorders Summary Background. Alcohol-related disorders have a high comorbidity with mental disorders and vice versa, alcohol consumption plays an important role in affective disorders and schizophrenic psychoses. In developing the current S3 guidelines evidence-based knowledge on the rate and significance of comorbid disorders in alcohol use disorders has been compiled to generate recommendations for treatment. Methods. In preparation for the guidelines, previous international guidelines and a systematic literature search were taken into consideration. Recommendations for various and specific clinical situations were derived from these sources based on evidence grading. Evidence and recommendations were subdivided into psychotherapy, pharmacotherapy and combination therapy, each having differential efficacies in the treatment of psychiatric symptoms and alcohol consumption behavior. Furthermore, a separate treatment pathway was developed for a stepwise approach to affective disorders for both comorbidities. Conclusion. Appearing for the first time in guidelines are specific treatment recommendations for comorbid mental diseases in alcohol use disorders. These recommendations extend to different treatment approaches including diagnostics and settings, affording clinicians more pragmatic relevance. Keywords Treatment practice guidelines Substance use disorders Alcohol related disorders Mental disorders Comorbidity die endgültige Evidenzbewertung ein, aus denen 33 Empfehlungen abgeleitet wurden (Schizophrenie: 6, Depression: 6, bipolare Störungen: 2, Angst- und posttraumatische Belastungsstörung: 4, ADHS: 6, Tabak: 3). Der Nervenarzt

4 Ergebnisse Welche Evidenzen führten zu Empfehlungen? Allgemein wird für alle komorbiden psychischen Erkrankungen bei alkoholbezogenen Störungen hinsichtlich des Behandlungssettings eine stationäre Behandlung (NICE 2011) nahegelegt. Die australischen Leitlinien empfehlen darüber hinaus auch eine integrierte psychosoziale Behandlung bei komorbiden Personen [18] sowie intensivere Interventionen bei komorbiden Patienten, da diese mehr beeinträchtigt sind und eine ungünstigere Prognose haben. Diagnostik Abgeleitet aus der Quellleitlinie soll der AUDIT (Alcohol Use Disorder Identification Test oder Kurzversion AUDIT- C) zum Screening bei Patienten mit psychischen Störungen eingesetzt werden [19]. Schizophrenie Pharmakotherapie Die antipsychotische Pharmakotherapie bei Menschen mit Psychose und Alkoholkonsumstörungen richtet sich nach der Leitlinie für die Behandlung von Patienten mit Schizophrenie [20]. Somit sollen Patienten mit Psychose und Alkoholkonsumstörungen wie andere Psychosepatienten leitliniengerecht medikamentös antipsychotisch behandelt werden, am besten mit atypischen Antipsychotika (AAP; [6]). Ein Vorteil der AAP gegenüber den älteren Neuroleptika kann aus theoretisch-pharmakologischen Erwägungen angenommen werden und entspricht häufig der klinischen Erfahrung, er lässt sich jedoch bei insgesamt schmaler Evidenzlage nicht sicher belegen. Auch für Antipsychotika in Depotform muss die Evidenz als nicht ausreichend bewertet werden. Somit können konkrete Empfehlungen für spezifische Antipsychotika nicht abgeleitet werden [6]. 4 Der Nervenarzt 2015 Pharmakologische Rückfallprophylaxe Alkoholkonsumstörungen Die Studienlage zur Wirksamkeit von zusätzlich zu Antipsychotika verabreichten Rückfallprophylaktika zur Besserung des pathologischen Alkoholkonsum ist sehr schmal (lediglich ein positives randomized controlled trial (RCT) zu Naltrexon mit kleinem Sample von n=31 (Übersicht bei [6]). Somit können Rückfallprophylaktika als add-on zu der antipsychotischen Medikation angeboten werden, eine weitergehende Empfehlung kann jedoch nicht abgeleitet werden. Anwendung psychotherapeutischer Verfahren Bereits vorangegangene NICE-Leitlinien [19] empfehlen, dass Patienten mit Alkoholkonsumstörungen und schizophrenen Psychosen psychotherapeutische und psychosoziale Behandlungsangebote für beide Störungen erhalten sollen. Grundlage dafür ist die ausgezeichnete Evidenz durch Metaanalysen und systematische Reviews, die besagen, dass eine Reihe von psychotherapeutischen und psychosozialen Interventionen sowohl bei der Behandlung von Alkoholkonsumstörungen als auch bei der Behandlung von Psychosen wirksam ist (motivationale Gesprächsführung [MI], kognitive Verhaltenstherapie [KVT], MI kombiniert mit KVT, Kontingenzmanagement und gruppentherapeutische Verfahren; [21]). Allerdings ist die wissenschaftliche Erkenntnis zu spezifischen Psychotherapieverfahren im Vergleich gering, sodass keine spezifische Empfehlung gegeben werden kann. Kombination Pharmakotherapie und Psychotherapie Zur Kombinationsbehandlung von Pharmakotherapie und Psychotherapie liegen keine Studien bzw. Vorerkenntnisse aus Quellleitlinien, Metaanalysen oder systematischen Übersichtsarbeiten vor. Eine wirksame und möglichst nebenwirkungsarme Pharmakotherapie mittels Antipsychotika ist jedenfalls die Basis der Behandlung von Patienten mit Psychose, ob ohne oder mit komorbider Substanzkonsumstörung. Darüber hinaus sollen Patienten mit Psychose und komorbider Alkoholkonsumstörung psychotherapeutische Angebote nach ausreichender Stabilisierung erhalten (MI, KVT, Gruppentherapie wenn möglich, Kontingenzmanagement, [6]; klinischer Konsenspunkt). Depression Psychotherapie Abgeleitet aus der Quellleitlinie sollten komorbide Depressionen erst 3 bis 4 Wochen nach einer Entzugstherapie diagnostisch eingeordnet werden [18]. Die Evidenz aus den Quellleitlinien legt nahe, dass eine Kurzintervention bei komorbiden Patienten möglicherweise nicht wirksam ist. Die Quellleitlinien [18] empfehlen darüber hinaus den Einsatz der kognitiven Therapie, der Verhaltenstherapie und der supportiven Therapie. Keine ausreichenden Hinweise liegen zu anderen Therapieformen, etwa tiefenpsychologisch orientierte Verfahren, in der Literatur vor. Zusammenfassend gibt es aus der Mehrzahl der vorhandenen Studien Hinweise, dass die kognitive Verhaltenstherapie (CBT) bei komorbiden Personen mit Depression und Alkoholkonsumstörungen wirksam ist (Metaanalyse [22]). Die Wirksamkeit ist belegbar sowohl für depressive Symptome als auch für das Trinkverhalten. Pharmakotherapie Alle drei zu diesem Thema durchgeführten kontrollierten Studien sprechen für den Einsatz von trizyklischen Antidepressiva (TCA) zur Behandlung der Depression bei alkoholbezogenen Störungen. Allerdings konnte nur eine dieser Studien eine Besserung des Alkoholkonsumverhaltens bzw. Cravings unter TCAs belegen (Metaanalyse [22]). Damit sollten, unter Berücksichtigung von Nebenwirkungen, TCA zur Behandlung depressiver Symptome bei komorbiden Personen eingesetzt werden. Evidenz aus einer Quellleitlinie [18], Metaanalysen, Reviews und Einzelstudien stützten die Evidenz. Demnach werden solche Antidepressiva nicht als alleiniger Therapieansatz zur Rückfallprophylaxe der Alkoholabhängigkeit empfohlen. Antidepressiva sind aber bei der Behandlung depressiver Symptome bei Alkoholabhängigen wirksam. Das Nebenwirkungsprofil ist häufig nicht von Placebo unterscheid-

5 bar. Insgesamt sollen Antidepressiva beider Substanzklassen zur Behandlung von Personen mit komorbiden alkoholbezogenen Störungen und Depressionen mit mittelgradiger bis schwerer Ausprägung zur Behandlung der depressiven Symptomatik angeboten werden. Rückfallprophylaxe der Alkoholabhängigkeit Es gibt eine Reihe weiterer Pharmaka aus verschiedenen Substanzklassen (Memantine [depressive Symptome, Trinkverhalten], Naltrexon [Trinkverhalten], Disulfiram [Craving und depressive Symptome]), die in der Behandlung des Alkoholkonsumverhaltens und komorbider Depressionen bei komorbiden Personen eingesetzt werden können [9] Die Daten aus Einzelstudien sind aber bisher mit geringer Fallzahl durchgeführt worden und daher nicht ausreichend für eine Behandlungsempfehlung. Kombination Psycho- und Pharmakotherapie Während die Evidenz aus Quellleitlinien und Metaanalysen keine Ableitung einer Evidenz erlaubt, weisen Einzelstudien unterschiedlicher Qualität auf die mögliche Wirksamkeit von Kombinationstherapien hin. Dabei belegen die bisherigen Studien vor allem die Wirksamkeit der kognitiven Therapie. Eine Kombination von CBT und AD sollte bei insgesamt heterogenen Studienergebnissen angeboten werden (Metaanalyse [22]). Weiterhin wurde eine Wirkung sowohl auf das Trinkverhalten als auch die Depression berichtet, wenn CBT, Antidepressivum (selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer, SSRI) und Naltrexon (NTX) kombiniert werden. Diese Kombination kann den Patienten ebenfalls angeboten werden, insbesondere dann, wenn weiter oben genannte Therapieverfahren alleine keine ausreichende Wirkung zeigen [23]. Versorgungsalgorithmus Komorbidität Depression und Alkoholabhängigkeit Aus der vorhandenen Literatur geht nicht hervor, in welcher Reihenfolge und Kombination die verschiedenen Therapieansätze angeboten werden sollen. Ausgehend von der Empfehlung, dass eine parallele bzw. integrierte Behandlung angeboten werden soll, ist die erste Stufe des im Folgenden vorgeschlagenen Versorgungsalgorithmus nach der Diagnose der komorbiden Störung (am besten, aber nicht zwingend, 2 bis 3 Wochen nach Abschluss der körperlichen Entzugsbehandlung) zunächst das Angebot einer einzelnen spezifischen Therapiemethode (z. B. Psychotherapie mit wirksamen Verfahren) und antidepressive Pharmakotherapie (bei gleichzeitiger qualifizierter Suchttherapie), die bei mangelnder Wirksamkeit im nächsten Schritt mit einem Rückfallprophylaktikum kombiniert werden kann. Bipolare Störungen Pharmakotherapie Valproat ist ein seit langem eingeführtes Antiepileptikum zur Akutbehandlung und Rückfallprophylaxe der bipolaren Störung. In einer der wenigen pharmakologischen Studien zur Behandlung von komorbiden Patienten wurde Valproat in einer RCT als Add-on-Medikation (zusätzlich zur stabilen Einstellung auf Lithium) bei komorbiden Patienten geprüft und zeigte eine signifikante Verbesserung des Trinkverhaltens (geringerer Konsum, aber keine Abstinenz), aber keine zusätzliche Wirkung auf die Affektivität (Übersicht bei [10]). Seit einigen Jahren werden auch neuere Antipsychotika zur Akutbehandlung und Rückfallprophylaxe bipolar affektiver Störungen empfohlen. Zwei randomisierte kontrollierte Studien prüften Quetiapine als Add-on-Medikation zu einem Phasenprophylaktikum (zusätzlich zu einer vorbestehenden Medikation) vs. Placebo, die allerdings keine suffiziente Wirkung auf das Trinkverhalten nachweisen konnten (Übersicht bei [10]). Psychotherapie Evidenz aus den Quellleitlinien liegt nicht vor. Bisher liegt eine kontrollierte Studie (s. [9]) vor, die vorwiegend bei Personen mit multiplen Substanzmittelabhängigkeiten durchgeführt wurde, sowie eine Kohortenstudie (Übersicht bei [10]), die komorbide Personen mit Depressionen und bipolare Störungen einschloss und prospektiv untersuchte. Demnach kann eine kognitive Verhaltenstherapie angeboten werden, um die bipolare Störung und die Alkoholkonsumstörung zu bessern. Psycho- und Pharmakotherapie Die Evidenz für eine Kombination von psychotherapeutischen und pharmakologischen Verfahren ergibt sich aus den gleichen Studien, die bereits in den beiden vorangegangenen Abschnitten angeführt wurden. Aus einer Einzelstudie und einer systematischen Übersichtsarbeit liegen jedoch Hinweise vor, dass komorbiden Patienten eine pharmakologische Add-on-Behandlung mit Valproat angeboten und diese mit psychotherapeutischen Verfahren ergänzt werden kann. Eine prospektive Kohortenstudie aus Irland bestätigt die Ergebnisse (Übersicht bei [9, 10]). Der Einsatz von spezifischen Rückfallprophylaktika bei komorbiden bipolaren Patienten kann derzeit nicht abschließend beurteilt werden. Eine aktuelle Studie mit Acamprosat zeigte keine Wirkung auf das Trinkverhalten, während für Naltrexon nur ein statistischer Trend berichtet wurde [10]. Versorgungsalgorithmus Grundlage aller Wirksamkeitsstudien bei komorbiden bipolaren Erkrankungen und der Alkoholabhängigkeit ist die stabile Einstellung der Betroffenen auf ein Phasenprophylaktikum. Parallel zu den Vorschlägen zur Behandlungsstrategie bei komorbiden depressiven Erkrankungen soll auch bei komorbiden bipolaren Erkrankungen eine gleichzeitige/integrierte Therapie angeboten werden. Eine Kombination aus kognitiver (Verhaltens-)Therapie und Phasenprophylaktikum ist empfehlenswert. Darüber hinaus kann in einem weiteren Schritt eine Kombination mit Valproat angeboten werden. Angststörungen Psychotherapie Eine Metaanalyse [24] schloss Studien ein, die sowohl Psychotherapien als auch Pharmakotherapien durchführten. Allerdings wurden unter dem Terminus internalisierende Störungen sowohl komorbide Angststörungen als auch Depressionen berücksichtigt und nicht differenziert dargestellt. In einer qualitativ hochwertigen Studie wurden Personen mit unterschied- Der Nervenarzt

6 lichen Angststörungen (Panikstörung mit bzw. ohne Agoraphobie, Agoraphobie, soziale Phobie) nach der Entzugsbehandlung im ambulanten Setting randomisiert und mit einer integrativen KVT-Intervention behandelt, die sich als wirksam erwies [9]. Eine randomisierte und kontrollierte Studie liegt zu Paroxetin vor, das bis auf eine Dosis von 60 mg/tag gegeben wurde [9]. Bei Studienende zeigten sich stärkere Effekte in der Interventionsgruppe in Bezug auf die sozialen Ängste, nicht jedoch in Bezug auf Trinkmenge und -tage. Posttraumatische Belastungsstörung Psycho- und Pharmakotherapie Nur für die kognitive Verhaltenstherapie liegt eine kontrollierte Studie zur Behandlung der komorbiden PTBS bei alkoholbezogenen Störungen vor [25]. Patienten der Interventionsgruppe, die mindestens eine Sitzung expositionsbasierte Therapie erhalten hatten, wiesen 5 Monate nach Therapieende eine 2-fach bessere Reduktion der PTBS-Symptomatik auf als die Kontrollgruppe, ebenso zeigte sich eine Verminderung des Alkoholkonsums. Damit konnten die positiven Effekte der kognitiven Therapie aus einer früheren Studie bestätigt werden. In einer großen randomisierten Untersuchung [26] eines stabilisierenden integrierten KVT-Programms (d. h. eines Programms ohne Expositionskomponente) waren sowohl die Symptome der PTBS als auch der Substanzkonsum nach 12 Monaten gebessert.» Eine Pharmakotherapie kann keine traumaspezifische Psychotherapie ersetzen 6 Der Nervenarzt 2015 Zur Pharmakotherapie der komorbiden PTBS liegen einzelne Studien vor, die sich mit der Wirksamkeit von Antidepressiva, insbesondere von SSRI-Präparaten befassten, wobei eine Wirksamkeit von Sertralin [27] vor allem hinsichtlich der PTBS-Symptome, nicht aber hinsichtlich des Trinkverhaltens belegt werden konnte. Eine weitere placebokontrollierte Studie untersuchte die Effekte von Disulfiram und Naltrexon bei männlichen Patienten mit Alkoholabhängigkeit und unterschiedlichen komorbiden Störungen. Komorbide Patienten mit Disulfiram und/oder Naltrexon wiesen Besserungen des Trinkverhaltens nach 12 Wochen auf. Eine Folgestudie mit ähnlichem Design verabreichte Paroxetin und Naltrexon oder Desipramin und Naltrexon. Keines der beiden Antidepressiva waren in der Behandlung der PTBS-Symptome überlegen, nur Desipramin zeigte eine Besserung des Trinkverhaltens (s. [9]). Zusätzliche Effekte von Naltrexon zeigten sich in dieser Studie nicht. Diese Befunde weisen darauf hin, dass, entsprechend einer Empfehlung in der S3- Leitlinie PTBS der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF [28]), eine Pharmakotherapie keine traumaspezifische Psychotherapie ersetzt. Wie bei anderen Komorbiditäten wird auch bei PTBS-Patienten ein integriertes, psychotherapeutisches Behandlungskonzept empfohlen, bei dem zumindest stabilisierende traumatherapeutische Interventionen bereits in die Behandlung der alkoholbezogenen Störung integriert werden sollten. Expositionsbasierte Interventionen sollen zur Anwendung kommen, wenn sich der Alkoholkonsum auf niedrigem Niveau stabilisiert hat oder Abstinenz erreicht wurde. Aufmerksamkeits- und Hyperaktivitätsstörung Psycho- und Pharmakotherapie Zur Behandlung einer komorbiden ADHS in der Adoleszenz und im jungen Erwachsenenalter sollen, wie bei der ADHS allein, patientenzentriert psychosoziale, psychoedukative und familientherapeutische Maßnahmen im Rahmen eines integrierten Gesamtbehandlungskonzeptes angeboten werden (NICE-ADHS-Leitlinie 2008). Darüber hinaus empfiehlt die Leitlinie, allerdings ohne Berücksichtigung der Komorbidität, dass im Rahmen dieses Gesamtkonzeptes generell ein pharmakologischer Therapieversuch des adulten ADHS mit Methylphenidat angeboten werden kann (NICE-ADHS-Leitlinie 2008). In einem systematischen Review zeigt der überwiegende Anteil von Studien mit Methylphenidat zur Behandlung einer ADHS mit einer substanzbezogenen Störung in diesen Patientenstichproben jedoch keine positive Effektivität auf die ADHS-Symptome [29]. Spezifische Untersuchungen zur Therapie der ADHS mit Methylphenidat und komorbiden alkoholbezogenen Störungen fehlen allerdings bisher. Verschiedene Metaanalysen ohne Berücksichtigung von alkoholbezogenen Störungen weisen auch auf die Wirksamkeit anderer Pharmaka hin, wie etwa Atomoxetin und Buproprion [9]. Die einzige Untersuchung, die komorbide Patienten berücksichtigte, wurde mit Atomoxetin durchgeführt [30], die eine Wirksamkeit von Atomoxetin auf ADHS-Symptome und z. T. auch auf das Trinkverhalten nachwies. Die aus den vorhandenen Studien abgeleiteten Empfehlungen weisen daher darauf hin, dass eine ADHS am besten erst nach einem abgeschlossenen körperlichen Alkoholentzug diagnostiziert werden sollte, da einige der Symptome dieser Erkrankung durch eine Alkoholintoxikation oder den -entzug hervorgerufen oder verstärkt werden können. Da die Diagnose im Erwachsenenalter noch nicht ausreichend etabliert ist, wird empfohlen, die ICD (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) -10- und DSM- IV/5-Kriterien besonders zu berücksichtigen, wie auch das Vorhandensein einer ADHS im Kindesalter. Empfehlungen für künftige Forschung Hinsichtlich der Empfehlung, integrierte Behandlungsansätze für alle komorbiden psychischen Erkrankungen und alkoholbezogenen Störungen anzubieten, existieren bisher noch nicht genügend Studien mit gutem Design. Mehr Forschungsbedarf gibt es auch für spezifische Störungsbilder, wie schizophrene Psychosen. Beispielsweise ist bisher noch völlig unklar, welche der verschiedenen der sog. atypischen Antipsychotika für die pharmakologische Behandlung komorbider Patienten gleichzeitig ausreichend effektiv und nebenwirkungsarm sind. Für komorbide Depressionen ist der richtige Zeitpunkt der Behandlung mit Antidepressiva, Psychotherapie oder deren Kombination nach dem Alkoholentzug weiter klä-

7 rungsbedürftig. Zudem ist die Rolle einer Trinkmengenreduktion für komorbide Störungen generell wie auch für spezifische Beschwerdebilder noch offen. Ebenfalls ist eine Evaluierung manualisierter Psychotherapien, wie der kognitiven Therapie für komorbide Patienten, im deutschen Sprachraum dringend indiziert. Bei bipolaren Störungen wären Untersuchungen zur Kombination von Medikamenten zur Rückfallprophylaxe der Alkoholabhängigkeit und bipolarer Störungen wünschenswert. Wie auch bei schizophrenen Psychosen stehen für die komorbide bipolare Störung noch Studien aus, inwieweit ein integriertes Behandlungsangebot bei Patienten mit unterschiedlicher Erkrankungsschwere der bipolaren Störung bzw. der Alkoholabhängigkeit wirksam ist. D Viele Aspekte der Behandlung komorbider Angststörungen, PTBS und ADHS sind bisher nicht in Studien geklärt. Der Einsatz der kognitiven Therapie oder einer Reihe von traumaspezifischen Therapieansätzen bei komorbiden Personen bedarf weiterer Studien, ebenso der kombinierte Einsatz von Pharmaka und Psychotherapie. Im Sinne eines Harm-Reduction-Ansatzes ist möglicherweise auch die Behandlung einer komorbiden PTBS trotz fortgesetztem Konsum bei Alkoholkranken sinnvoll. Darüber hinaus sind die pharmakologische Behandlung beider Störungen und deren Kombination mit spezifischen psychotherapeutischen Verfahren noch völlig unterbeforscht. Mindestens ebenso wichtig ist die Verankerung von Suchtmedizin und Komorbidität in der Ausbildung von Studierenden und Ärzten. Alleine die Häufigkeit von Abhängigkeitserkrankungen insgesamt und den damit in Zusammenhang stehenden psychischen und somatischen Störungen macht es sehr wahrscheinlich, dass Ärztinnen und Ärzte in ihrer beruflichen Praxis diesen Beschwerdebildern häufig oder sogar regelmäßig in der Diagnostik und Therapie begegnen werden und sie dann klare Hinweise auf eine effektive Diagnostik und Therapie benötigen. Fazit für die Praxis F Die S3-Leitlinien zur Komorbidität psychischer Erkrankungen und alkoholbezogener Störungen geben dem Kliniker Empfehlungen auf der Basis des aktuellen Forschungstandes. F Die Empfehlungen erleichtern es dem Praktiker zu entscheiden, welche Therapieformen nach aktueller Kenntnis wirksam sind und welche nicht. Des Weiteren wird die mögliche Kombination verschiedener Behandlungsansätze wie Psycho- und Pharmakotherapie aufgezeigt. F Klinische Konstellationen und Fragestellungen in der Forschung sind bei weitem nicht alle beantwortet, sodass ein erheblicher Bedarf an weitergehenden Studien besteht. Korrespondenzadresse Prof. Dr. U.W. Preuss Klink für Psychiatrie, KKH Prignitz, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Akademisches Lehrkrankenhaus der Medizinischen Fakultät der Universität Rostock Dobberziner Str. 112, Perleberg ulrich.preuss@medizin.uni-halle.de Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. U.W. Preuss: bezahlte Vortragstätigkeit für Desitin, Eli-Lilly, Janssen-Cilag, Lundbeck, Otsuka, Novartis, Servier and Tromsdorff; E. Gouzoulis- Mayfrank: Honorare für Buchpublikationen zum Thema Komorbidität, Psychose und Sucht von den Verlagen Springer, Kohlhammer und Steinkopff; sie erhielt Kongressgebühren- und Reisekostenerstattung sowie Vortragshonorare von den Firmen Bristol-Myers Squibb, Servier, Otsuka, Janssen Cilag, Astra Zeneca und Pfizer; K.F. Mann: honorierte Beratertätigkeit für die Firmen Lundbeck und Pfitzer; E. Hoch: bezahlte Vortragstätigkeit für Desitin; U. Havemann-Reinecke, I. Schäfer und M. Beutel geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren. Literatur 1. Hoch E, Batra A, Mann K (2012) Das S3-Leitlinienprogramm für substanzbezogener Störungen. Sucht 2: Hoch E, Petersen KU, Bühringer G et al (2015) S3- Leitlinie Screening, Diagnose und Behandlung alkoholbezogener Störungen AWMF-Register Nr Leitlinienreport. uploads/tx_szleitlinien/ m_s3-leitlinie_alkohol_ _02.pdf 3. Regier DA, Farmer ME, Rae DS (1990) Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse. Results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) Study. JAMA 264: Brown SA, Inaba RK, Gillin JC et al (1995) Alcoholism and affective disorder: clinical course of depressive symptoms. 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