FAQ für Krankenkassenmitarbeiter

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1 FAQ für Krankenkassenmitarbeiter Kategorie Frage Antwort Abrechnung Abrechnung Abrechnung Reminder Tab. 1 (QA) Vergütung erfolgt Reminder Tab. 2 (QA) keine Vergütung erfolgt Wann werden Dokumentationen abgerechnet? Wann konkret bekommt der Arzt sein Geld? In der Abrechnung für das (Quartal) berücksichtigte (valide) Erst- und Folgedokumentationen, die zur Abrechnung an die KVB übermittelt wurden. In der Abrechnung für das (Quartal) nicht berücksichtigte (invalide) Erst- und Folgedokumentationen (mit Angabe des jeweiligen Grundes). Damit und wann eine Dokumentation vergütet werden kann, müssen folgende Voraussetzungen fristgerecht vorliegen: Erstdokumentation - ED (z.b. 4. Q. 2013, Unterschriftsdatum , PE ) Zuordnung zur gültigen - Kassendaten der ED an die Krankenkasse übermittelt. (z.b ) -> an KV-Abrechnung weitergeleitet: (z.b ) (in nächster Abrechnung: ja) -> QA-Reminder 1/2014 (Januar 2014) Tab. 1: zur Abrechnung für das Quartal 1/2014 an die KVB übermittelt -> Honorarbescheid 1/2014: April > seit dürfen zwischen dem Eingang der +ED maximal 9 Monate liegen Folgedokumentation - FD (z.b. 4. Q. 2013, Unterschriftsdatum , PE ) - gültige Zuordnung zu (PE ) + ED - Kassendaten der FD an die Krankenkasse übermittelt. (z.b ) -> an KV-Abrechnung geleitet: (z.b ) (in nächster Abrechnung: nein) -> QA-Reminder 1/2014 (Januar 2014) Tab. 2 (mit Angabe des entsprechenden Grundes): -> QA-Reminder 2/2014 (April 2014) Tab. 1 (zur Abrechnung für das Quartal 2/2014 an die KVB übermittelt) -> Honorarbescheid 2/2014: Juli

2 Arztwechsel Ist bei einem Arztwechsel / Praxisübernahme eine Neueinschreibung der Patienten nötig? Nein, es wird mit der neuen BSNR / LANR ganz normal mit FDs weiterdokumentiert. Voraussetzung ist allerdings, dass der Patient vom Vorgänger-Arzt regelmäßig dokumentiert wurde. Es ist nur eine FD erforderlich, keine und keine ED. Arztwechsel Witwenvertretung Müssen DMP-Patienten bei einer "Witwenvertretung" neu eingeschrieben werden? Kann die DSiE Patienten aus dem DMP ausschreiben? Was muss die Arztpraxis tun, wenn ein Patient von der Krankenkasse ausgeschrieben wurde? Warum ist der Patient ausgeschrieben? Die Arztpraxis weiß von Nichts (Der Patient hat auch keine Information) Was ist der Grund der des Patienten? Nein. In der Vertretungszeit (die bis zu einem halben Jahr verlängert werden kann) werden die Patienten unter der Betriebsstättennummer (BSNR) und lebenslangen Arztnummer (LANR) des verstorbenen Arztes durch eine Vertretung weiterdokumentiert. Nein. Die DSiE kann und darf keine Patienten / Versicherten aus dem DMP ausschreiben. Die erfolgt ausschließlich durch die Krankenkassen. Diese haben den Arzt und den Patienten zu informieren. Erst zu einem späteren Zeitpunkt wird die Datenstelle darüber informiert. Wenn der Patient weiterhin am DMP teilnehmen möchte, muss er neu eingeschrieben werden ( und ED). Die DSIE schreibt nicht aus und kann somit darüber keine Auskunft erteilen. In diesem Fall müssen sich die Arztpraxen an die betreffenden Krankenkassen wenden. Mögliche Gründe für eine sind - zwei fehlende Schulungen des Patienten - zwei Dokumentationsintervalle wurden nicht oder ungültig dokumentiert - Kassenwechsel - Wunsch des Patienten - der Tod des Patienten Blocken Wieso weiß die Datenstelle nicht über die Bescheid? Ab wann bekommen die Ärzte nach der des Patienten keine Vergütung / Honorar für eine ausgestellte valide Dokumentation mehr? Kann die DSiE auf Wunsch des Arztes en schriftlich aufheben? Können Dokumentationen geblockt werden (Kassenanfrage)? Im Zweifelsfall möge sich der Anfrager an die Krankenkasse wenden. Die Krankenkasse schreibt aus und informiert darüber die DSiE mittels elektronischen Rückmeldedatensatz. Möglicher Grund ist eine Verzögerung der der Krankenkasse und eine spätere Übersendung an die DSiE. Ab dem Zeitpunkt, ab dem die der Datenstelle bekannt wird. bayerische Besonderheit: bei zwei fehlenden Dokumentationsintervallen wird eine nachfolgende Dokumentation nicht vergütet (Reminder: Hinweis Neueinschreibung) en und srücknahmen sind ausschließlich durch die jeweilige Krankenkasse möglich. Die DMP-Datenstelle Bayern kann in Ausnahmefällen das Blocken einer Dokumentation oder durchführen. Wegen der grundsätzlichen Auswirkung dieser Handlung ist es aber erforderlich, dass die Krankenkasse der DSiE hierzu einen klar formulierten schriftlichen Auftrag erteilt. Hierfür kann nachfolgendes Muster verwendet werden: Vorgangserläuterung Vorgangsinformationen; diese sind: Doku-ID oder TW-ID (Dokumentations-Identifikationsnummer bzw. - Identifikationsnummer sind im Statusdatensatz ersichtlich). 2

3 Blocken Bogenkorrektur Bogenkorrektur Blocken von + Dokus im Auftrag des Arztes Warum führt ein veralteter Bogentyp zu einer invaliden Dokumentation? Was ist zu tun? Fehlerkorrektur einer Dokumentation (ED und FD) Können Krankenhäuser an der DMP-Versorgung teilnehmen? Können Krankenhäuser DMP-Dokumentationen erstellen? Ist neben einer postoperativen Erstdokumentation (pnp ED) auch eine präoperative Erstdokumentation erforderlich? Kann auch nach einer präoperativen Erstdokumentation mit Folgedokumentationen weiter dokumentiert werden? Kann zwischen präop. ED und pnp ED mit FD dokumentiert werden? Bei fehlerhafter Ausstellung von + Dokus kann im schriftlichem Auftrag des Arztes eine Doku geblockt werden (direkter Brief/Fax, handschriftlicher Hinweis im Arztreminder ect.). Die DSiE kann veraltete Bogentypen nicht verarbeiten. Die Doku muß neu eingereicht werden. Inhaltliche Fehlerkorrektur einer Dokumentation (ED und FD): In Rücksprache mit der Arztpraxis werden inhaltliche Fehler einer Dokumentation korrigiert. Die korrigierte Dokumentation wird der Arztpraxis zur Unterschrift zugeleitet. Ja. Sie können an der Versorgung teilnehmen, derzeit jedoch nur im DMP- Dokumentationen und erstellen. Ja, derzeit nur im DMP-. Ja, denn die Daten der Feststellung des Tumors müssen aufgeführt werden (Spalte Einschreibung). Eine pnp ED alleine kann nicht gültig werden, es muss eine präop. ED vorliegen. Wenn das nicht der Fall ist, muss eine vollständige ED eingereicht werden. (Hinweis: eine präop. ED hingegen kann alleine stehen) Ja, es kann nach einer präoperativen ED mit einer FD weiter dokumentiert werden. + präop. ED + FD ff Ja, es kann zwischen präop. ED und pnp mit FD weiter dokumentiert werden. Wann wird im DMP eine Gesamt-ED erstellt? Eine vollständige ED wird erstellt, wenn keine OP geplant ist. Dabei muss aber alles vollständig ausgefüllt werden. D.h. Erstmanifestationsdatum muss vorhanden sein. DMP-: Ab wann tritt die fünfeinhalb Jahres Regelung in Kraft? Gibt es eine Frist wann die pnp ED nach der präop. ED eingereicht werden muss? Ab dem Tag der Erstmanifestation (Datum lt. ED) Vier Wochen nach der OP muss eine pnp ED eingereicht werden. Darf bei Feststellung neuer Metastasen neu ins DMP- eingeschrieben werden? Bei Neuauftreten eines histologisch gesicherten kontralateralen bzw. eines lokoregionären Rezidivs während der Programmteilnahme verlängert sich der Verbleib einer Patientin im DMP- um weitere 5,5 Jahre nach histologischer Sicherung. Daher ist es erforderlich, dass hierzu eine taggenaue Angabe zu machen ist. Eine Patientin mit Fernmetastasen kann zeitlich unbegrenzt im Programm verbleiben. 3

4 Datenübermittlung Weshalb ist die -Dokumentation vom ungültig? Welche Gründe gibt es, falls die Dokumentation per in der DSiE nicht eingegangen ist? Es wurde mit dem alten Format dokumentiert. Ab dem gibt es ein neues Dokumentationsformat für das DMP-. - Falsche Empfängeradresse angegeben - Mail nicht ordnungsgemäß versendet (Empfangsbestätigung der DSiE erhalten?) - Bei der Übermittlung der Dokumentationsdateien über verschiedene -Provider (Web.de, Freenet) werden die Dateinamen im Übermittlungsprozess verändert, so dass eine Verarbeitung durch die DSiE nicht mehr erfolgen kann. Dieses Problem tritt nur bei der Verwendung der web-basierten Anwendungen auf. Beim Übermitteln der Daten mittels -Client (MS-Outlook, Thunderbird, etc.) kann das Problem umgangen werden. Alternativ können die Dokudaten mit ONDES übermittelt werden. Datenübermittlung Dürfen Arztpraxen mit Disketten dokumentieren? In Bayern dürfen sie - seit nur noch über , Safenet, Opal, KV-ident (Ondes) übermitteln. Datenübermittlung DMP-Genehmigung (Arzt) DMP-Genehmigung (Arzt) DMP-Teilnahme (Patient) DMP-Teilnahme (Patient) Eine Praxis meldet Probleme bei der Datenübertragung mit der GUSbox. Was kann die DSiE tun? Wird eine / ED / FD gültig, auch wenn die DMP-Genehmigung des Arztes noch nicht vorliegt. Müssen Ärzte gewisse Qualifikationen / Zeugnisse nachweisen, um am DMP teilnehmen zu können? Können Patienten / Versicherte länger als fünfeinhalb Jahre (ohne Symptome) an DMP teilnehmen? Ab wann können Kinder am DMP teilnehmen? Die Praxis wird an das GUSbox-Beratungsteam verwiesen: info@gusbox.de Die GUSbox dient der Praxis für die Datenübertragung via ISDN. Da die Daten nicht direkt zur DSiE kommen sondern über einen KVB-Server, ist die DSiE für diese Probleme nicht zuständig. Auf Beschluss der ArGe DMP können ab sowohl als auch ED und FD vor dem Beginn der DMP-Genehmigung liegen (Voraussetzung: Beginn der DMP-Genehmigung innerhalb der jeweiligen Übermittlungsfrist). Folgende Konstellationen sind jetzt zugelassen: - entweder: < Beginn DMP-Genehmigung - und/oder: ED < Beginn DMP-Genehmigung <= Verfristung d.h. DMP-Genehmigung <= 52. Tag des darauf folgenden Quartals und/oder: FD < Beginn DMP-Genehmigung <= Verfristung d.h. DMP-Genehmigung <= 52. Tag des darauf folgenden Quartals. Ja, Ärzte müssen entsprechende Qualifikationen und Zeugnisse gegenüber der KVB nachweisen, um eine DMP- Genehmigung zu erhalten. Liegt keine aktuelle Berechtigung für die angegebene LANR/BSNR (bei Krankenhäuser: KHIK) vor, können sich die Arztpraxen an die KVB bzgl. einer Berechtigung wenden ( info-dmp@kvb.de); Krankenhäuser müssen sich an die BKG wenden. Ja. Ausnahme ist das DMP. Kinder können erst ab Vollendung des 5. Lebensjahres ins DMP-Asthma bronchiale eingeschrieben werden. und Doku dürfen nicht erstellt werden (Erstellungsdatum), bevor dieses Alter erreicht worden ist. Die Teilnahme am DMP-COPD ist ab 18 Jahre möglich. Für alle anderen DMP gibt es keine expliziten Regelungen. 4

5 Dokumentation Dokumentation Dokumentation Dokumentation Dokumentation Dublette Dublette Warum ist die ED noch nicht gültig/valide (und abgerechnet)? Erhält die Arztpraxis nach der Datenübermittlung eine Bestätigungsmeldung durch die DSiE? Wie oft müssen Folgedokumentationen eingereicht werden? Woran wird die Identität desselben Versicherten erkannt? Wonach erfolgt die DSIE-interne Zuordnung? Warum ist die FD noch nicht gültig/valide (und abgerechnet)? Wieso liegt die Dokumentation für den Patienten doppelt vor? Die Praxis hat nur eine Dokumentation eingereicht! Die Dokumentation für den Patienten liegt doppelt vor. Was ist zu tun? Dies kann unterschiedliche Gründe haben: - inhaltliche Fehler der ED (Bogenkorrektur nach Rücksprache mit der Arztpraxis) - gültige fehlt bzw. konnte nicht zugeordnet werden - Kassendaten-Export noch nicht erfolgt - 2. ED im laufenden Fall Bei Übermittlung per oder ONDES (--> bei Angabe einer Antwort- -Adresse): - Eine Info über den Dokumentationseingang in der DSiE an den Arzt erfolgt innerhalb weniger Minuten - Eine Verarbeitungsmeldung an den Arzt erfolgt innerhalb eines Arbeitstages. Diese enthält eine Aufstellung wie viele DMP-Dokumentationen übermittelt wurden. Dies hängt von dem vom Arzt gewählten Dokumentationsintervall ab (entweder quartalsweise oder halbjährlich). Hinweis: Um die gültige Einschreibung nicht zu gefährden, darf seit maximal eine FD in Folge fehlen. Die Beurteilung der Ein- bzw. erfolgt durch die Krankenkasse, nicht durch die DSiE. Die Zuordnungskriterien für die automatische Versicherten-Zuordnung sind: - LANR / BSNR - DMP-Fall-Nr. (nicht bei ) - Vorname, Nachname, Geb.Datum - Krankenversicherungsnummer, IK der Krankenkasse - Adressidentität und ED Hinweis: Es müssen nicht alle Zuordnungskriterien identisch sein. So können z.b. auch fünf aus sieben Kriterien zu einer automatischen Zuordnung führen. Dies kann unterschiedliche Gründe haben: - inhaltlicher Fehler der FD (Bogenkorrektur nach Rücksprache mit der Arztpraxis) - gültige fehlt bzw. konnte nicht zugeordnet werden - gültige ED fehlt bzw. konnte nicht zugeordnet werden - laufender Fall: B-Daten-Export der ED noch nicht erfolgt Versehentlich wurde die Datei nochmals mit übermittelt. Es ist von der Praxis nichts zu veranlassen (die Dokumentation wird zur Dublette). Pro Quartal kann für denselben Arzt, die selbe Indikation und den selben Patienten nur eine Dokumentation berücksichtigt und vergütet werden. Egal ob ED oder FD. Handelt es sich um zwei Dokumentationen von unterschiedlichen Ärzten, besteht folgender Handlungsbedarf seitens der Krankenkasse: - Überprüfung der von der DSiE regelmäßig erstellten Listen mit "Doppeleinschreibung" (Klärung mit Versichertem und Arzt) 5

6 Dublette Die doppelte Lieferung von Dokumentationen war ein Versehen. Aber warum ist das jetzt in der Arztinformation aufgeführt? Grundsätzlich informiert die DSiE den Arzt über alle Dokumentationen, die eingegangen sind. Es gibt aber eine Einschränkung bei Mehrfachlieferungen (>2). In diesem Fall wird nur über eine Dublette informiert. Fallverlauf Reminder Tab. 3 ausstehende FDs (QA und QE) Erinnerung: Im Quartal noch zu dokumentierende Patienten Diese Tabelle dient der Unterstützung der Arztpraxen. Es wird jeweils die letzte in der DSiE vorliegende Dokumentation aufgelistet (siehe vorletzte Spalte). Zusätzlich ist der Dokumentationsintervall aufgeführt (quartalsweise, halbjährlich). Hinweis: Es gibt diesbzgl. häufige Nachfragen der Praxen, warum der Patient nicht im Reminder als noch zu dokumentieren aufgeführt ist: In diesen Fällen liegt ursprünglich ein halbjährliches Dokumentationsintervall vor und es wurde bereits nach einem Quartal eine FD erstellt. Bei diesen "verfrühten" Dokumentationen löst jede eingegangene FD einen neuen Dokumentationsintervall aus. Fallverlauf Reminder Tab. 4 Schon das Vorquartal ist nicht mit einer gültigen FD belegt, so dass bei erneuter Nichteinreichung der Fall von ausstehende FDs (mit drohender ) der Krankenkasse ausgeschrieben werden muss. (QA und QE) Fallverlauf Reminder Tab. 6 ED fehlt (QA und QE) Auflistung ausstehender EDs für alle vorliegenden gültigen s. Folgende Konstellationen können die Ursache dafür sein: ED vorhanden, gültig, aber nicht korrekt zugeordnet: interne Prüfung in der DSiE: Die Schreibweise z.b. des Patientennamens auf der und ED -> wenn möglich ausbessern für automatische Zuordnung -> ansonsten PTIDs zusammenführen (DSiE-internes Merkmal zur Fallverlaufsprüfung) Fallverlauf Fallverlauf Warum droht bei dem Patienten eine? Auswirkung von Rechtsänderungen auf die Fallverlaufsprüfung ED vorhanden, aber ungültig: - inhaltlicher Fehler der ED (Bogenkorrektur nach Rücksprache mit der Arztpraxis) ED nicht vorhanden: Praxis muss eine neue ED erstellen und bei der DSiE einreichen. (Reminder Tabelle 4) Seitens der DSiE werden die Patienten ausgewiesen, bei denen bereits eine Dokumentation fehlt. Folgt keine weitere Dokumentation (zwei fehlende Dokumentationen hintereinander ab dem ) erfolgt dem Grunde nach die durch die Krankenkasse. Änderung der Unterschriftserfordernis bei FD ( ) Es wurde von der ARGE festgelegt, dass FD des ersten Quartals analog behandelt werden, auch wenn die Übermittlung nach dem erfolgt ist. Änderung der Übermittlungsfrist für ED ( ) Die neue Verfristungsregelung für ED wurde bereits für das vierte Quartal 2006 umgesetzt - analog der neuen Regelung für das erste Quartal 2007 (= ) - Beschluss der ARGE 6

7 Fallverlauf Können, ED, bzw. FD u.u. vor der DMP- Auf Beschluss der ARGE DMP können seit sowohl s als auch EDs und FDs vor Beginn der Genehmigung erstellt werden? DMP-Genehmigung liegen (Voraussetzung: Beginn der DMP-Genehmigung innerhalb der jeweiligen Übermittlungsfrist). Folgende Konstellationen sind dann zugelassen: - < Beginn DMP-Genehmigung - und/oder: ED < Beginn DMP-Genehmigung <=Verfristung d.h. DMP-Genehmigung <= 52. Tag des darauffolgenden Quartals - und/oder: FD < Beginn DMP-Genehmigung <=Verfristung d.h. DMP-Genehmigung <= 52. Tag des folgenden Quartals Kassendaten Was sind Kassendaten? Kassendaten sind nicht-medizinische Daten aus validen Erst- und Folgedokumentation, die die Krankenkasse über die Einschreibung und den aktuellen Status des Versicherten informieren. Kassendaten Wie oft erhalten die Krankenkassen die Kassendaten übermittelt? Wie ist bei einem Kassenwechsel zur Gärtner-, Landwirtschaftlichen- oder Postbeamtenkrankenkasse zu verfahren? Der Kassenwechsel war der Arztpraxis nicht bekannt und es wurde bereits mit einer FD weiterdokumentiert. Was ist zu tun? Wird der Patient beim Kassenwechsel von der Kasse ausgeschrieben? Mindestens einmal in der Woche werden die Kassendaten übermittelt. Momentan immer montags. Die Patienten dieser Krankenkassen können nicht am DMP teilnehmen. Die FD ist und bleibt ungültig. Es ist aber innerhalb der Verfristung möglich, den Patienten rückwirkend neu einzuschreiben ( + ED). Die Einreichungsfrist für die ED ist 3 Monate länger als die einer FD. Ja, sobald die Kasse über den Kassenwechsel informiert wird: - Kündigung - Änderung des Versicherungsverhältnisses Wie erfährt die Praxis vom Kassenwechsel, wenn der Patient dies nicht mitteilt? - Beim Einlesen der Versichertenkarte - Die Kasse informiert grundsätzlich die Arztpraxis - Ausschreibeinformation der Krankenkasse an die Datenstelle. Im Reminder wird anschließend mit Angabe der Fehlergründe erinnert, was zu tun ist Was ist beim Dokumentieren der Unterschied zwischen Kassenwechsel und Arztwechsel? Handelt es sich auch um einen Kassenwechsel, wenn die Krankenkassen fusioniert haben? Beim Kassenwechsel ist immer eine Neueinschreibung erforderlich, beim Arztwechsel wird mit FD weiter dokumentiert, sofern der vorherige Fallverlauf gültig ist und keine zweifache Intervall-Lücke besteht. Nein, nicht im Hinblick auf die Dokumentation; in diesem Fall wird mit FD weiter dokumentiert. Wenn ein Versicherter aufgrund einer Kassenschließung in eine neue Kasse wechselt, muss der Versicherte dann neu eingeschrieben werden? Ja. Es handelt sich um einen Kassenwechsel. Der Versicherte ist mit einer und einer ED neu einzuschreiben. 7

8 Reminder Was ist der Reminder? Der Reminder ist ein Informationssystem für Praxen, die am DMP teilnehmen. Er wird am Anfang und am Ende eines Quartals den Praxen zugesandt. Er hat zwei Funktionen: Eine Abrechnungsinformation (Quartalsanfang) und eine Erinnerungsfunktion an ausstehende Dokumentationen und s sowie eine Arztinformation über diejenigen Dokumentationen, die vom letzten bis zum aktuellen Reminder in der DSiE eingegangen sind (QA und QE). Reminder Welche Aussagen / Inhalte hat der Reminder / Arztinformation? Der Reminder hat zwei Funktionen für Praxen, die am DMP teilnehmen: Eine Abrechnungsinformation (QA) und eine Erinnerungsfunktion an ausstehende Dokumentationen + fehlende s (QA und QE). Konkret: Eine Abrechnungsinformation (= zur Abrechnung berücksichtigte ED und FD), eine Info, welche ED und FD nicht zur Abrechnung berücksichtigt wurde, eine Erinnerung, welche Patienten noch zu dokumentieren sind und eine Liste mit Patienten, denen die aus DMP droht, wenn keine Dokumentation für dieses Quartal erzeugt wird (zweite fehlende Dokumentation!). Reminder Wie oft wird der Reminder / Arztinformation erstelllt? Mit der Arztinformation wird der Praxis mitgeteilt, welche Dokumentationen vom letzten bis jetzigem Reminder in der DSiE eingegangen sind. Tab. 1: Abrechnungsinformation Tab. 2: nicht abgerechnete Dokumentationen Tab. 3: Erinnerung an ausstehende Dokumentation Tab. 4: Erinnerung an ausstehende Dokumentation, sonst Tab. 5: s mit fehlenden EDs Tab. 6: EDs mit fehlenden s Arztinformation QA-Reminder: Tab Arztinformation QE-Reminder: Tab Arztinformation Am Anfang und am Ende eines jeden Quartals. Siehe auch Zustellfristen unter (Termine und Fristen im DMP) Reminder Gibt es unterschiedliche Reminder? Ja. Der Reminder wird am Anfang und am Ende eines Quartals den Praxen zugesandt. Er hat zwei Funktionen: Eine Abrechnungsinformation (QA) und eine Erinnerungsfunktion an ausstehende Dokumentationen und s sowie eine Arztinformation über diejenigen Dokumentationen, die vom letzten bis zum aktuellen Reminder in der DSiE eingegangen sind (QA und QE). QA-Reminder: Tab Arztinformation QE-Reminder: Tab Arztinformation Reminder Was bedeutet Reminder-Grund 1? Für die eingereichte Dokumentation liegt noch keine gültige Teilnahme-/Einwilligungserklärung vor. => Bitte reichen Sie die Teilnahmeerklärung (im Original) zeitnah bei uns ein. Falls sich das Einreichen der Teilnahmeerklärung mit der Erstellung des Reminders überschnitten hat, besteht für Sie kein Handlungsbedarf. 8

9 Reminder Was bedeutet Reminder-Grund 2? Diese Dokumentation wird Ihnen als Nachtrag zusammen mit der Abrechnung für das nächste Quartal vergütet, da sie zum Zeitpunkt der Abrechnungslieferung an die KVB noch nicht bei uns eingegangen oder noch nicht plausibel und vollständig war. Sie konnte daher in der Abrechung des aktuellen Quartals noch nicht berücksichtigt werden. Gilt nicht für Krankenhäuser, diese rechnen direkt gegenüber der Krankenkasse ab. Reminder Was bedeutet Reminder-Grund 3 c? Gründe für Verfristung: - Dokumentationseingang - Plausibilitätsprüfung (-> Validität) nicht innerhalb der Übermittlungsfrist Reminder Was bedeutet Reminder-Grund 3 d? Es liegt keine aktuelle Berechtigung für die angegebene LANR / BSNR (bei Krankenhäuser: KHIK) vor => Bitte wenden Sie sich an die KVB bzgl. einer Berechtigung ( info-dmp@kvb.de). Krankenhäuser müssen sich an die BKG wenden. Reminder Was bedeutet Reminder-Grund 3 e? Der Patient wurde von der Krankenkasse ausgeschrieben; die Gründe für die sind der Datenstelle nicht bekannt. Auskünfte über sgründe erteilt ausschließlich die zuständige Krankenkasse. => Bitte schreiben Sie den Patienten erneut ein. Für eine gültige Einschreibung sind eine (im Original) und eine Erstdokumentation zu erstellen. Reminder Was bedeutet Reminder-Grund 3 f? Die für den Patienten vorliegende Folgedokumentation ist ungültig, da die dazugehörige Erstdokumentation ungültig ist (evtl. fehlende bzw. noch nicht exportierte ED). => Bitte kontaktieren Sie die Datenstelle, wenn Sie weitere Details benötigen. Reminder Was bedeutet Reminder-Grund 3 g? Die eingereichte Folgedokumentation ist ungültig, da eine Erstdokumentation fehlt =>Bitte reichen Sie die Erstdokumentation ein. Hinweis: Achten Sie dabei auf die im DMP geltenden Fristen. (Die ED muss schnellst möglich eingereicht werden; Unterschriftsdatum beachten!) Reminder Was bedeutet Reminder-Grund 3 h? Es liegt ein Wechsel der Krankenkasse vor. Für eine gültige Einschreibung ist eine und eine Erstdokumentation zu erstellen. Neuer Remindergrund seit 2010/3 Quartal (QA-Reminder) Reminder Was bedeutet Reminder-Grund 3 i? Dokumentation ist ungültig, da zwei Dokumentationsintervalle nicht mit einer validen Dokumentation belegt sind. =>Bitte schreiben Sie den Patienten erneut ein. Für ein gültiges Einschreiben sind (im Original) und eine Erstdokumentation zu erstellen. Es ist zu beachten, solange der Patient nicht tatsächlich von der Krankenkasse ausgeschrieben wurde, sind Hinweise zum Fallverlauf fehlerhaft. Die Krankenkassen erhalten jeweils kurz nach Ende des Verfristungszeitpunktes Auflistungen über Patienten, bei denen zwei Quartale nicht valide belegt sind. 9

10 Reminder Was bedeutet Reminder-Grund 4a? Für diesen Patienten liegt für das gleiche Quartal bereits eine Dokumentation zu dieser Indikation vor. Die Dokumentation kann nicht vergütet werden (= Dublette, selbe Indikation, selber Arzt, selber Patient, selbes Quartal) Reminder Was bedeutet Reminder-Grund 4b? Für diesen Patienten liegt bereits eine Erstdokumentation zu dieser Indikation vor. Eine weitere Dokumentation im selben Quartal kann nicht vergütet werden. Reminder Was bedeutet Reminder-Grund 5? Für diesen Patienten liegt bereits eine gültige Erstdokumentation vor, möglicherweise von einem anderen Arzt. Eine weitere Erstdokumentation kann nicht vergütet werden. Bitte prüfen Sie, ob eine Folgedokumentation noch zu erstellen ist und reichen Sie diese ggf. nach. In der ARGE -Sitzung vom wurde beschlossen, dass seit dem keine ED im lfd. Fall vergütet werden darf. Dafür haben die Gesellschafter einen neuen Grund 5 im Reminder festgesetzt. Diese Information erhält die Krankenkasse im Statusdatensatz und muss nun aus ihrer Sicht entscheiden welche dieser ED für sie den Fallbeginn auslösen soll. Reminder Was bedeutet Reminder-Grund 3j? Sonstiges:=>Bitte kontaktieren Sie die Datenstelle unter der Angabe der LANR / BSNR. Reminder Was ist ein revisionssicheres Archiv? Die Dokumentationen werden in einem elektronischen Archiv so gespeichert, dass die Unveränderbarkeit der Daten sichergestellt ist (Vorgabe der Prüfbehörden) (Zeitstempel). Ziel Umsetzung in der DSiE: RSA Wie wird der RSA-Ausgleich für DMP berechnet? Seit gibt es keinen "herkömmlichen" RSA-Ausgleich für DMP-eingeschriebene Versicherte mehr (Einführung Gesundheitsfonds). Der finanzielle Anreiz für die Krankenkassen ist im wesentlichen entfallen. Die Krankenkasse bekommt je eingeschriebenen DMP-Versicherten pro Jahr eine sog. Programmkostenpauschale z.zt. in Höhe von 145,68. Mit dieser Pauschale sind sämtliche Kosten (intern = eigene Personal- und Verwaltungskosten und extern = Programmkosten, ärztliche Vergütung) abgegolten. RSA Wie häufig findet die RSA-Prüfung statt? Die RSA-Prüfung findet alle zwei Jahre statt. In der Prüfung von 2014 wird das "Ausgleichsjahr" 2010 geprüft. Hierfür wird eine Stichprobe ausgewählt, die auf der gemeldeten DMP-Versichertenzeit der Krankenkasse beruht. Prüfungsrelevant ist jedoch dann der "Fallverlauf", d. h. es müssen die notwendigen Unterlagen ( kommt von der Krankenkasse, ED, FD + VL+ggf. Korrekturbeleg von der DSiE vorgelegt werden). Nach derzeitigem Stand wird für das "Ausgleichsjahr 2010" nicht mehr bis zum Beginn eine Falls geprüft, sondern Dokus des Vorjahres, des Prüfjahres und des Folgejahres sind vorzulegen. Schwerpunktpraxen Dürfen Schwerpunktpraxen DMP- Dokumentationen erstellen? Ja - Schwerpunktpraxen der Versorgungsstufe 1 dürfen Dokumentationen erstellen, wenn sie die Genehmigung zur Koordination haben und im Rahmen der Versorgungsstufe 1 beteiligt sind. Schwerpunktpraxen der Versorgungsstufe 2 dürfen nicht dokumentieren. Zu beachten ist, dass alle Ärzte für alle Betriebstätten die DMP-Genehmigung bei der KVB beantragt haben, damit beim Dokumentieren die Kombination aus LANR und BSNR stimmt. 10

11 Schwerpunktpraxen Wie erfolgt die Dokumentation von Patienten / Versicherten, wenn sie in einer Schwerpunktpraxis betreut werden? Nimmt die Schwerpunktpraxis an der Versorgungsstufe 1 teil, wird sie wie ein "normaler" koordinierender DMP- Arzt tätig ( + ED + FD...). Ist dies nicht der Fall (Versorgungsstufe 2) dann darf die Schwerpunktpraxis den DMP-Patienten nur behandeln. Die Einschreibung als auch die erforderlichen Dokumentationen werden vom koordinierenden DMP-Arzt (z. B. der Hausarzt) erstellt. Statusdaten Was sind Statusdaten? Mit den Statusdaten wird die Krankenkasse über das Vorliegen von, ED und FD informiert, die noch nicht valide sind und insoweit nicht mit den Kassendaten gemeldet werden. Weiterhin wird über die Änderung des Dokumentationsstatus informiert. Statusdaten Wie oft werden Statusdaten übermittelt? Täglich Ab wann ist eine gültig? Wie lange ist eine gültig? Sind im Original einzureichen und was ist der Unterschied der Formulare 070 und 070A (internistische Indikationen) bzw. 020C und 020D () Der Arzt muss für das jeweilige DMP eine entsprechende Genehmigung der KVB haben. Gültigkeitsbeginn ist das Unterschriftsdatum oder das Datum des Poststempels. Wird die Genehmigung erst noch erteilt, kann die auch nachträglich noch gültig werden. Eine ist maximal bis zum Kassenwechsel/ gültig (=unbegrenzt). Die muss 9 Monate vor oder nach der ED der DSIE vorliegen (bayerische Regelung). Hinweis: Eine ED sollte möglichst zeitnah zum Behandlungstag erstellt werden Neu: müssen der Datenstelle im Original (bzw. als PC-Ausdruck) vorliegen, um gültig zu werden. Bis war das Formular 070 (bzw. 020C) zu verwenden, ab ist das Formular 070A (bzw. 020D) zu verwenden. Verfristen s? Nein. Allerdings wird seit zur Bildung eines Fallverlaufs in Bayern ein maximaler zeitlicher Abstand von 9 Monaten vor oder nach der ED (Unterschriftsdatum/Dokumentationsdatum) geprüft (bayerische Regelung). Einzelne Kassen fordern für ihre internen Fallverläufe einen Zeitbezug von zur ED von 9 Monaten und ED zur von 6 Monaten. Ist eine nach der weiterhin gültig? Nein, eine ist immer nur für einen Fall gültig. Nach einer ist immer neu einzuschreiben. Ist eine bei weiterhin gültig? Nein, eine ist bei nicht mehr gültig. Es ist eine Neueinschreibung ( + ED) notwendig. 11

12 Warum liegt die nicht in der DMP- Datenstelle vor? Warum ist die nicht gültig? Reminder Tab 5 (QA und QE) fehlt, weshalb? Darf die Datenstelle die auf Wunsch und nach Angaben der Arztpraxis korrigieren? Können und Dokumentationen eines Patienten von der DMP-Datenstelle zusammengeführt werden? (zur Bildung eines Fallverlaufs) Ist in dem Feld "BSNR" ggf. auch die NBSNR einzugeben? Hierfür gibt es verschiedene Gründe: - liegt noch nicht vor. - liegt invalide/ungültig vor (z.b. Unterschrift fehlt, keine Berechtigung usw.) und wurde zur Korrektur an die Arztpraxis zurückgesendet - mit smerkmal - Zuordnung zwischen und ED noch nicht erfolgt, z.b. Schreibfehler im Namen - Rückfrage: Wann wurde die genau abgesandt (-> Posteingang DSiE)? Eine Aussage über das Vorliegen der in der Datenbank kann grds. erst ab dem 5. Tag nach Posteingang getroffen werden (wg. Versand und Bearbeitungsprozessen: Postweg, Postbearbeitung, Sortierung, Barcode+Scan, Nachbearbeitung, Kassenversand/bzw. Korrekturrücksendung an Arztpraxen). Hinweis: Beim Quartalswechsel kann es infolge des erhöhten Posteingangsvolumens zu Verzögerungen kommen. Hierfür gibt es verschiedene Gründe: - liegt noch nicht innerhalb des Zeitraums von 9 Monaten vor. - liegt invalide/ungültig vor (z.b. Unterschrift fehlt, keine Berechtigung usw.) - mit smerkmal - Zuordnung zwischen und ED noch nicht erfolgt, z.b. Schreibfehler im Namen Nein. Die Praxis bekommt die zur Korrektur zurück. Die Korrektur von der Arztpraxis ist mit Stempel und Handzeichen durchzuführen. Angedacht ist - nachdem das RSA-Prüfhandbuch diese Möglichkeut eröffnet - dass das Datum des Posteingangsstempels das fehlende Unterschriftsdatum (Patient/Arzt) ersetzt. Eine fehlende LANR kann durch Übertragung vom Praxisstempel ergänzt werden. Ja, wenn es sich zweifelsfrei um den gleichen Patienten handelt (z.b. unterschiedliche Versichertennummern, Namenswechsel aufgrund Heirat etc.) Es ist die BSNR bzw. NBSNR für die Praxis einzutragen, in der der Patient behandelt wird. Hinweis: Für jede Betriebsstätte ist eine Genehmigung erforderlich ist. Was versteht man unter einer indikationsübergreifenden? Durch die indikationsübergreifende können auch mehrere DMP auf einmal erfasst werden (einheitliches Formular, außer: BK). Ist eine Genehmigung für BSNR oder LANR allein ausreichend? Nein, die Kombination beider Nummern ist für die Genehmigung ausschlaggebend. Die Genehmigung bezieht sich auf die Qualifikation des Arztes (LANR) und die Ausstattung der Betriebsstätte (BSNR). Müssen bei einer und der ED BSNR und LANR übereinstimmen? Nein, nur eine der Nummern (BSNR oder die LANR) muss übereinstimmen. Eine Fallverknüpfung (keine Übereinstimmung von BSNR und LANR) ist aber auf Wunsch der Krankenkasse möglich. 12

13 Die Arztpraxis hat versehentlich eine falsche LANR bzw. BSNR in der angegeben. Was ist zu tun? Eine Korrektur der seitens des Arztes ist mit Unterschrift und Praxisstempel durchzuführen. (Die DSiE benötigt immer das Original der ) Beim Bedrucken der mit dem Sofern die Angaben lesbar sind, werden die Daten erfasst und die wird an die Kasse weitergeleitet. Praxisdrucker sind die Angaben im Kopffeld Bei Unlesbarkeit wird die zur Korrektur an die Arztpraxis zurück gesendet. horizontal bzw. vertikal verrutscht, was ist zu tun? Dürfen Praxen die selbst ausdrucken? Ja, sofern sie inhaltlich den bundesweiten Vorgaben entsprechen. Nachdem von der KBV den Ärzten offizielle Druckdateien zur Verfügung gestellt werden, sind diese auch zu verarbeiten. Was ist eine elektronische Signatur? Auf das Image der wird ein personenbezogener Zeitstempel aufgebracht. Nur so wird ein Image von den Prüfbehörden akzeptiert, ohne dass das Original vorgelegt werden muss. Ziel Umsetzung in der DSiE: Verfristung Reminder Tab. 2 Grund 3c (QA): verfristet Dokumentationen müssen bis zum Verfristungstermin plausibel in der DSiE eingegangen sein. - Posteingang Dokumentation: nicht innerhalb der Übermittlungsfrist - Posteingang Dokumentation: innerhalb der Übermittlungsfrist, Dokumentation invalide Übermittlungsfrist - Achtung: Unterscheidung ED und FD! ED: Die Einreichung muss bis zum 52. Tag des übernächsten Quartals (nach Behandlung) erfolgt sein. FD: Die Einreichung muss bis zum 52. Tag des folgenden Quartals (nach Behandlung) erfolgt sein. Verfristung Verfristung Bis wann müssen Dokumentationen spätestens bei der DMP-Datenstelle eingereicht werden? Was verbirgt sich hinter der verlängerten Übermittlungsfrist für Erstdokumentationen? Dokumentationen müssen laut Risikostrukturausgleichsverordnung (RSAV) bis zum 10. des ersten Quartalsmonats für das vergangene Quartal bei der DSiE eingereicht und damit eingegangen sein. Verfristung - Achtung: Unterscheidung ED und FD! ED: Die Einreichung muss bis zum 52. Tag des übernächsten Quartals (nach Behandlung) erfolgt sein. FD: Die Einreichung muss bis zum 52. Tag des folgenden Quartals (nach Behandlung) erfolgt sein. Die DSiE akzeptiert den Dateneingang bis zum Verfristungstermin. Das Risiko der Übermittlung invalider Daten liegt bei der Arztpraxis. (Achtung: Diese Frist hat keine Auswirkung auf die Gültigkeit der Dokumentationen und den Liefertermin der Abrechnungsdaten an die KVB). Statt wie bisher: Behandlungsquartal + 52 Tage; seit : Verlängerung um ein Quartal. 13