Kinderheilkunde. Monatsschrift. Elektronischer Sonderdruck für N. Haiden

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1 Monatsschrift Kinderheilkunde Zeitschrift für Kinder- und Jugendmedizin Organ der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin Organ der Österreichischen Gesellschaft für Kinder- und Jugendheilkunde Elektronischer Sonderdruck für N. Haiden Ein Service von Springer Medizin Monatsschr Kinderheilkd : DOI /s zur nichtkommerziellen Nutzung auf der privaten Homepage und Institutssite des Autors N. Haiden Österreichische Ernährungskommission der Gesellschaft für Kinder- und Jugendheilkunde (ÖGKJ) Zufüttern im Krankenhaus beim gestillten reifen Neugeborenen und späten Frühgeborenen Konsensuspapier der Österreichischen Ernährungskommission der Gesellschaft für Kinder- und Jugendheilkunde (ÖGKJ)

2 Monatsschr Kinderheilkd : DOI /s Online publiziert: 6. Juni 2012 Redaktion A. Borkhardt, Düsseldorf S. Wirth, Wuppertal N. Haiden Österreichische Ernährungskommission der Gesellschaft für Kinder- und Jugendheilkunde (ÖGKJ) Abteilung für Neonatologie, pädiatrische Intensivmedizin und Neuropädiatrie, Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde, Medizinische Universität Wien Zufüttern im Krankenhaus beim gestillten reifen Neugeborenen und späten Frühgeborenen Konsensuspapier der Österreichischen Ernährungs kommission der Gesellschaft für Kinder- und Jugendheilkunde (ÖGKJ) Information Ernährungskommission der Öster reichischen Gesellschaft für Kinder- und Jugendheilkunde (ÖGKJ) Nadja Haiden (korrespondierende Autorin), Almuth Christine Hauer, Beate Pietschnig, Andreas Repa, Arnold Pollak, Irmin Rock, Sabine Scholl-Bürgi, Daniela Karall, Wolfgang Sperl, Daniel Weghuber, Karl Zwiauer (Vorsitzender) Die optimale Ernährung für das Neugeborene und den Säugling ist ausschließliches Stillen für rund 6 Monate. Im 5. bis 6. Monat sollte während des Stillens mit Beikost begonnen [3] und danach weitergestillt werden, so lange Mutter und Kind es wollen. Dies entspricht den Empfehlungen der WHO/UNICEF und den entsprechenden Empfehlungen der American Academy of Pediatrics, American College of Obstetrics and Gynecology, des European Union Blueprint on Breastfeeding, International Federation of Gynecology and Obstetrics, der International Pediatric Association und anderen entsprechenden Gremien. Der Grundstein für das Stillen wird in den ersten Lebensstunden und -tagen des Neugeborenen gelegt. Es ist wünschenswert, dass die Mutter hierbei bestmögliche und einheitliche Unterstützung von Gynäkologen/-innen, Pädiatern/-innen, Hebammen und dem Pflegepersonal der Wochenbettstation erfährt. Für das gesunde reife Neugeborenen ist Kolostrum und Muttermilch als ausschließliche Ernährung in den meisten Fällen ausreichend. Es gibt jedoch medizinische Indikationen, bei denen ein kurzfristiges Zufüttern notwendig sein kann. Die American Academy of Breastfeeding Medicine (ABM) gibt hierzu eine praktikable Hilfestellung, die unter Berücksichtigung der Kriterien der baby-friendly hospital initiative (BFHI, [8]) notwendige medizinische Indikationen für Zufüttern klar definiert [2]. Darüber hinaus stellt die ABM auch Richtlinien für die späten Frühgeborenen [Frühgeborene zwischen den Schwangerschaftswochen (SSW) ] auf, die oft in der Wochenbettstation mitbetreut werden, aber aufgrund ihrer Unreife spezielle Bedürfnisse bezüglich der Ernährung haben [1]. Die Ernährungskommission der Österreichischen Gesellschaft für Kinderund Jugendheilkunde möchte diese Empfehlungen angepasst und überarbeitet speziell den Pädiatern/-innen, die Neuund Frühgeborene (> SSW) an Wochenbettstationen betreuen, in praktikabler Form zur Verfügung stellen. Begriffsdefinition Zufüttern und Beikost Zufüttern. Hierunter versteht man die Verabreichung von Nahrung nämlich Spendermilch, Muttermilchsupplementen, Formulanahrungen, Aminosäurelösungen und Glukose in der Zeit des ausschließlichen Stillens [2], die zusätzlich zu oder statt Muttermilch gefüttert wird. Beikost. Hiermit sind alle flüssigen, breiigen und festen Nahrungsmittel, die zusätzlich zum Stillen/Säuglingsmilchnahrungen gefüttert werden [6], gemeint. Hierzu gehören z. B. Obstbrei, Getreidebrei, Gemüsebrei, Fleisch und Fingerfood wie Brot, Obst und gekochtes Gemüse. Gesunde reife Neugeborene Maßnahmen zur erfolgreichen Etablierung der Laktation Für eine erfolgreiche Etablierung der Laktation von entscheidender Bedeutung sind folgende Maßnahmen [2]: F Gleich nach der Geburt soll Hautkontakt hergestellt und solange belassen werden, wie es Mutter und Kind angenehm ist. F Erstes Anlegen soll bereits im Kreißsaal ermöglicht und unterstützt werden, auch bei Müttern nach Sectio, denn die Verzögerung bis zum ersten Anlegen korreliert mit der Verwendung von Formulanahrung. Danach erfolgt Anlegen nach Bedarf, etwa alle 2 3 h, etwa 8- bis 12-mal/Tag. Pausen über 4 h sind zu vermeiden. F Prophylaktisches Zufüttern in den ersten h sollte, außer bei medizinischer Indikation, unterbleiben. Monatsschrift Kinderheilkunde

3 Tab. 1 Durchschnittliche Flüssigkeitsaufnahme des reifen gesunden Neugeborenen Flüssigkeitsaufnahme pro Mahlzeit (ml) Flüssigkeitsaufnahme in 24 h (ml/kg) 1. Tag Tag Tag Tag Durchschnittliche Flüssigkeitsaufnahme Zur durchschnittlichen Flüssigkeitsaufnahme beim reifen gesunden Neugeborenen (vaginal entbunden, Ad-libitum-Fütterung) gibt. Tab. 1 Orientierungshilfe [2]. Kontraindikationen bezüglich Zufütterung In folgenden Fällen ist Zufüttern nicht indiziert [2]: F Bei einem gesunden Neugeborenen mit nicht phototherapiepflichtiger Hyperbilirubinämie (Serumbilirubin unter 18 mg/dl, älter als 72 h), das gut trinkt, nasse Windeln hat und Stuhl absetzt, mit einer Gewichtsabnahme unter 7% [4], F Bei einem schläfrigen Neugeborenen ohne sonstige Krankheitszeichen das weniger als 8 bis 12 Mahlzeiten in den ersten h trinkt und dabei weniger als 7% Gewichtsabnahme zeigt: 1 Erklärung: Nach einer initialen Wachphase unmittelbar nach der Geburt sind Neugeborene oft sehr schläfrig. Diese Kinder zeigen in dieser Phase variable Schlaf-Wach- Zyklen mit 1 oder 2 kurzen Wachperioden in den ersten 10 h unabhängig davon, ob sie gefüttert werden oder nicht. 1 In diesen Fällen ist es wichtig, das Baby, wenn es wach wird (Wachphase), sofort anzulegen nach dem Motto: Ein waches Baby ist ein hungriges Baby. Eventuell kann das Kind sanft geweckt werden. F Bei einem Baby, das nachts nicht schlafen oder oft stundenlang gefüttert werden will. F Wenn die Mutter müde ist oder schlafen will. Grenzsituationen Manche Fälle machen eine vermehrte Aufmerksamkeit gegenüber dem Stillmanagement bzw. zusätzliche Unterstützung erforderlich: Hat das Baby zwischen 7% und 10% an Gewicht verloren, kann das ein Zeichen für beginnende oder bestehende Probleme bei Mutter und/oder Kind sein, z. B. kann es sich um Probleme beim Anlegen oder bei der Trinkposition oder um eine zu geringe Milchproduktion handeln. Als erster Schritt sollte das betreuende Personal herausfinden, ob tatsächlich ein Problem vorliegt und dieses ggf. gelöst werden kann. Folgende Maßnahmen könnten in dieser Phase unterstützend wirken: F Trinkwiegungen, F häufigeres Anlegen oder F evtl. Nachpumpen. Es ist hilfreich, in der Gewichtskurve des Dokumentationsblattes des Kindes farblich das Limit für die Gewichtsabnahme von 7% bzw. 10% zu markieren, um rechtzeitig bei Überschreiten dieser Grenze reagieren zu können. Indikationen zur Zufütterung Kindliche Indikationen Kindliche Ursachen, die ein Zufüttern notwendig machen, sind [2]: F Asymptomatische Hypoglykämie (laborbestätigte Blutglukosekonzentration trotz Stillen niedrig); symptomatische Kinder mit Hypoglykämie sollten immer mit i.v. Glukose behandelt werden [9, 10]. F Erhebliche Dehydratation (> 10% Gewichtsabnahme, evtl. zusätzlich hohes Natrium, schlechtes Saugen, Lethargie) trotz stillfördernder Maßnahmen F Ineffizientes Saugen, obwohl die Mutter reichlich Milch hat F Verzögerte gastrointestinale Passage oder keine Mekoniumausscheidung bis zum 5. Lebenstag F Gewichtsabnahme 8 10% bei verzögerter Laktogenese (120 h oder später) F Ikterus mit Gewichtsabnahme und ineffizientem Saugverhalten trotz stillfördernder Maßnahmen F Muttermilchikterus mit Serumbilirubinwerten von über mg/dl bei gut gedeihendem Säugling, wenn eine diagnostische Unterbrechung des Stillens sinnvoll ist Mütterliche Indikationen Mütterliche Ursachen, die ein Zufüttern notwendig machen, sind [2]: F Verzögerte Laktogenese ( h und ungenügende Aufnahme durch den Säugling) bei 1 Retinierter Plazenta 1 Sheehan-Syndrom (Hypophyseneinblutung mit fehlender Milchbildung) 1 Primäre fehlende Milchbildung (z.b. nach Brustoperation) F Pathologie der Brust F Unbeherrschbare Schmerzen beim Stil len (trotz optimaler Anlegetechnik) F Kurzfristige Medikation, die mit dem Stillen nicht kompatibel ist Zufütterung Art der Nahrung Falls ein Zufüttern beim Neugeborenen erforderlich ist, kommen folgende Nahrungen in Betracht [2]: F 1. Wahl: abgepumpte Muttermilch, soweit vorhanden F 2. Wahl: pasteurisierte Frauenmilch, soweit vorhanden F 3. Wahl: Nährlösung für die ersten Lebenstage/Proteinhydrolysat (bei Hypoglykämie auch Maltodextrinlösung möglich) F 4. Wahl: Formulanahrung F Kein Wasser oder Glukoselösung Jedes Zufüttern bei einem Neugeborenen soll immer im Dokumentationsblatt festgehalten werden. Nährlösungen für die ersten Lebenstage enthalten weniger Eiweiß, Fett und Kohlenhydrate als Anfangsnahrungen und sind nur als Supplement zum Stillen und ausschließlich für die ersten Tage konzipiert (Primergen, Hip-NE ). Prote- 586 Monatsschrift Kinderheilkunde

4 Zusammenfassung Abstract inhydrolysate haben gegenüber normalen Anfangsformula den Vorteil, dass allergiegefährdete Kinder kein unmodifiziertes Kuhmilchprotein erhalten und somit nicht einer möglichen Sensibilisierung ausgesetzt werden. Außerdem beeinflussen Proteinhydrolysate den Bilirubinabbau günstig [5]. Technik Bezüglich der Zufütterungsmethoden gibt es mehrere Optionen: F Fingerfeeding F Füttern mit der Spritze F Fütterung mit Löffel oder Becher F Ernährung mit einem Brusternährungsset F Fütterung mit der Flasche Daten zur Sicherheit dieser Verfahren sind leider kaum verfügbar. Am Besten ist die Becherfütterung untersucht, weil sie auch im angloamerikanischen Raum weit verbreitet ist. Sie gilt als sicher sowohl bei Reif- als auch bei Frühgeborenen. Bei der Entlassung sollte die Mutter Informationen darüber erhalten, wer sie beim Stillen und bei Stillproblemen unterstützen kann [z. B. Stillberater/-in (International Board Certified Lactation Consultant: IBCLC), Stillgruppen der LLL (La Leche Liga), Kinderärzte/-innen, Hebammen, Kinderschwestern oder Stillambulanz]. Späte Frühgeborene ( ) Muttermilchfütterung ist auch für späte Frühgeborene ( ) die erste Wahl [1]. Allerdings kann ein optimales Gedeihen dieser Babys durch Fütterungsprobleme bei gleichzeitig hohem Nährstoffbedarf behindert werden. Im Vergleich zu reifen Neugeborenen haben späte Frühgeborene ein erhöhtes Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko: Hypothermie, Hypoglykämien, Dehydratation, hoher Gewichtsverlust, langsame Gewichtszunahme, schlechtes Saugverhalten, Sepsis und Apnoen kommen in dieser Patientengruppe häufiger vor als bei Reifgeborenen. Des Weiteren sind späte Frühgeborene zusätzlich häufig Mehrlinge. Überdurchschnittlich häufig werden die Mütter dieser kleinen Patienten abgestillt. Monatsschr Kinderheilkd : DOI /s N. Haiden Österreichische Ernährungskommission der Gesellschaft für Kinder- und Jugendheilkunde (ÖGKJ) Zufüttern im Krankenhaus beim gestillten reifen Neugeborenen und späten Frühgeborenen. Konsensuspapier der Österreichischen Ernährungskommission der Gesellschaft für Kinder- und Jugendheilkunde (ÖGKJ) Zusammenfassung Stillen bzw. die Fütterung von Muttermilch ist die optimale Ernährung für das Neugeborene und beeinflusst Gesundheit, Wachstum, Abwehr und Entwicklung positiv. Mütter sollten im Wochenbett bestmögliche Unterstützung erfahren, um eine ausreichende Laktation zu etablieren. Für die meisten Neugeborenen reicht ausschließliches Stillen während der ersten Lebenstage aus. Bei einigen wenigen medizinischen Indikationen kann ein kurzfristiges Zufüttern nötig sein. Die American Academy of Breastfeeding Medicine (ABM) gibt eine praktikable Hilfestellung, die unter Berücksichtigung der Kriterien der baby-friendly hospital initiative (BFHI) der Weltgesundheitsorganisation (WHO) notwendige medizinische Indikationen für Zufüttern klar definiert. Hierfür sollten dann in erster Linie abgepumpte Muttermilch oder pasteurisierte Frauenmilch verwendet werden. Sind diese nicht vorhanden, stehen industriell gefertigte Produkte zur Verfügung. Auch für die sog. späten Frühgeborenen ist Muttermilch die optimale Ernährung. Sie müssen aber aufgrund ihrer speziellen Bedürfnisse und ihres erhöhten Nährstoffbedarfs engmaschiger überwacht werden. Schlüsselwörter Zufüttern Stillen Muttermilch Wochenbett Frühgeborene Supplemental feeding of breastfed full-term newborns and late preterm infants in hospitals. A consensus paper by the Nutrition Committee of the Austrian Society of Pediatrics and Adolescent Medicine Abstract Breastfeeding or rather breast milk is the most complete form of nutrition for infants, with a range of benefits for health, growth, immunity, and development. Postpartum mothers should receive maximum support from the caregiving team to enhance the ability to breastfeed their newborn infants. Exclusive breastfeeding is the adequate nutrition for most of the healthy term infants during their first days of life and later on. In only a few conditions is supplemental feeding appropriate and medically indicated. The American Academy of Breastfeeding Medicine defined feasible position papers giving consideration to the Baby-Friendly Hospital Initiative by the WHO, establishing the circumstances in which supplemental feeding is indicated. If supplemental feeding is necessary, expressed milk from the infant s own mother or pasteurized donor milk should be the first choice. If human milk is not available, artificial supplements like nutrient solutions, maltodextrin, or formulas should be used. Even for late preterm infants breast milk is the first choice of nutrition in the first days of life and later on. They have special nutritional needs and increased risk of medical problems and should therefore receive more attention. Keywords Supplemental feeding Breastfeeding Breast milk Postpartum period Premature infants Monatsschrift Kinderheilkunde

5 Um eine Versorgung mit Muttermilch zu gewährleisten, gelten prinzipiell die gleichen stillfördernden Maßnahmen wie beim reifen Neugeborenen. Zusätzlich sollte Folgendes beachtet werden: F Oberste Ziel ist es, einen hohen Gewichtsverlust oder eine Dehydratation unbedingt zu vermeiden. F Je nach Reifezustand sind die Kinder in der Lage, an der Brust selbstständig und ausreichend lange zu saugen. F Bei Gewichtsabnahmen von > 3% innerhalb der erste 24 Lebensstunden und > 7% nach 3 Tagen sind Mutter und Kind intensiv bezüglich Stillmanagement zu betreuen evtl. ist ein Zufüttern zu erwägen. F Die Zufütterungsmenge beträgt: 1 Tag 1: 5 10 ml/kg 1 Folgetage: ml/kg Zufütterung Art der Nahrung Zur Zufütterung kommen folgende Nahrungen in Frage: F 1. Wahl: Abgepumpte Milch der eigenen Mutter, soweit vorhanden F 2. Wahl: pasteurisierte Frauenmilch, wenn vorhanden F 3. Wahl: Formula (Frühgeborenenformula bis zum errechneten Geburtstermin erwägen) Technik F Trinkwiegungen und/oder Körpergewichtsmonitoring sind in der Anfangsphase bei dieser Patientengruppe indiziert und hilfreich. F Um die Milchproduktion suffizient anzuregen, sollte die Mutter nach dem Anlegen und Stillen nachpumpen (6 -mal/tag). Eine engmaschige Überprüfung des Stillmanagements ist noch wichtiger als bei Müttern von reif geborenen Kindern (passt die Anlegeposition, Brustmassage, Brustkompression?). F Nach initialer Gewichtsabnahme ist eine Gewichtszunahme von mindesten 20 g/tag anzustreben. Bei unzureichender Gewichtszunahme trotz ausreichender Nahrungszufuhr ist eine Anreicherung der Muttermilch mit Muttermilchsupplementen zu erwägen. Diese können in einer kleinen Menge Wasser oder Muttermilch aufgelöst werden und mittels Spritze vor dem Anlegen, während demselben oder nachher gefüttert werden: Anlegen und Stillen werden auf diese Weise kaum beeinträchtigt. F Das Kind soll 1 bis 2 Tage nach der Entlassung dem nachbetreuenden Kinderarzt/-ärztin vorgestellt werden. Informationen über den bisherigen Verlauf sollten in Form eines Arztbriefs weitergegeben werden (Gestationsalter, Trinkmengen, Fütterungsart usw.). Die Mutter soll bei der Entlassung Informationen darüber erhalten, wer sie beim Stillen und bei Stillproblemen unterstützen kann (z. B. Stillberaterin IBCLC, Stillgruppen der LLL, Kinderarzt/-ärztin, Hebammen, Kinderschwestern oder Stillambulanz). Kontraindikationen zum Stillen [7] Kindliche Kontraindikationen F Galaktosämie F Ahornsirupkrankheit F Fakulativ Phenylketonurie (Stillen unter engmaschiger Kontrolle möglich) Mütterliche Kontraindikationen F HIV-Infektion (HIV: human immunodeficiency virus ) der Mutter Fazit für die Praxis Stillen ist eine wichtige gesundheitsfördernde Maßnahme. Daher sollen die Mütter im Wochenbett jegliche Unterstützung erfahren, die eine ausreichende Laktation möglich macht. Unkritisches Zufüttern ist in jedem Fall zu vermeiden. Bei einigen wenigen medizinischen Indikationen ist es jedoch unbedingt nötig tritt dieser Fall ein, sollte das betreuende Team nach einheitlichem standardisiertem Vorgehen handeln und das Zufüttern gut dokumentieren. Die American Academy of Breastfeeding Medicine erstellt hierzu Leitlinien für Reifgeborene und späte Frühgeborene, die die Pädiater/-innen in ihren Entscheidungen unterstützen sollen. Korrespondenzadresse Ass. Prof. PD Dr. N. Haiden Abteilung für Neonatologie, pädiatrische Intensivmedizin und Neuropädiatrie, Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde, Medizinische Universität Wien Währinger Gürtel 18 20, A-1090 Wien Österreich nadja.haiden@meduniwien.ac.at Interessenkonflikt. Die korrespondierende Autorin weist auf folgende Beziehungen hin: Mitglied der nationalen Ernährungskommission des Österreichischen Gesundheitsministeriums, Mitglied der österreichischen Stillkommission, Referententätigkeit zum Thema Säuglings- und Frühgeborenenernährung für Babynahrungshersteller im Rahmen von wissenschaftlichen Kongressen Literatur 1. Academy of Breastfeeding Medicine (2011) ABM Clinical Protocol #10: breastfeeding the late preterm infant (34(0/7) to 36(6/7) weeks gestation (First revision June 2011). Breastfeed Med 6: Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee (2009) ABM Clinical Protocol #3: hospital guidelines for the use of supplementary feedings in the healthy term breastfed neonate, revised Breastfeed Med 4(3): Agostoni C, Decsi T, Fewtrell M et al (2008) Complementary feeding: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 46(1): American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia (2004) Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 114(1): Gourley GR, Kreamer B, Cohnen M, Kosorok MR (1999) Neonatal jaundice and diet. Arch Pediatr Adolesc Med 153(2): WHO (1981) International code of marketing of breast-milk substitutes. WHO, Genf 7. WHO (2009) Acceptable medical reasons for use of breast-milk substitutes. WHO, Genf 8. WHO, UNICEF (2009) Baby-friendly hospital initiative. WHO, Genf 9. Wight NE (2006) Hypoglycemia in breastfed neonates. Breastfeed Med 1(4): Wight N, Marinelli KA (2006) ABM clinical protocol #1: guidelines for glucose monitoring and treatment of hypoglycemia in breastfed neonates. Breastfeed Med 1(3): Monatsschrift Kinderheilkunde