Hypoglykämie bei reifen gestillten Neugeborenen

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1 Seminarreihe Intensiv - Qualifikation zur Still- und Laktationsberaterin IBCLC Skriptum: Gudrun von der Ohe, IBCLC und Ärztin, Niflandring 8, Hamburg, Deutschland Hypoglykämie bei reifen gestillten Neugeborenen Vorübergehende Hypoglykämie in der unmittelbaren Neugeborenenperiode ist alltäglich und kommt bei fast allen Säugetieren vor. Bei gesunden, reifen Säuglingen ist dieses Phänomen selbstlimitierend, selbst wenn keine frühzeitige Nahrungsaufnahme erfolgt, weil die Blutzuckerkonzentration innerhalb von 2-3 Stunden spontan ansteigt. Unnötige Messungen der Blutzuckerkonzentration können den Aufbau einer gesunden Mutter-Kind-Beziehung beeinträchtigen. Eine routinemäßige Blutzuckerkontrolle ist für gesunde Neugeborene nicht erforderlich (GNPI et al, 2011 und AWMF, 2010). Die Empfehlungen der WHO (World Heath Organization) lauten deshalb wie die der AAP (American Academy of Pediatrics) dahingehend, dass frühes und ausschließliches Stillen die Ernährungsbedürfnisse eines gesunden, reifen Neugeborenen ausreichend sicherstellt. Zusätzliche Flüssigkeit (Wasser, Glukoselösung, Säuglingsnahrung) ist in den ersten 72 Lebensstunden bei reifen, gesunden, nicht dystrophen Neugeborenen nicht erforderlich (WHO, AAP). So zeigen auch passager hypoglykämische, asymptomatische, reife gesunde normalgewichtige Neugeborene keine Vorteile einer Zufütterung in Hinsicht auf ihr neurologisches Kurz- und Langzeit Outcome (Bolyut et al, 2006). Zudem haben ausgetragene Neugeborene ein besonderes subkutanes Fettgewebe (braunes Fettgewebe), das zur Energiegewinnung genutzt werden kann, so lange ein hoher (durch Maltodextrinoder Glukosegabe) Insulinspiegel dies nicht verhindert. In der Regel verbraucht das Gehirn nur Glukose, in Hungersituationen kann es bei Neugeborenen aber über 75% seines Stoffwechsels aus Ketonkörpern decken, die aus diesem Fettgewebe mobilisiert werden können.(duncer, 2007 und Nationale Stillkommission Deutschland, 2001). Postnatale Adaptation des Neugeborenen 4 : Energiebedarf auf 1/3 reduziert (35-50 kcal/kg/d), Grundumsatz und Aktivität sind verringert, Ausscheidung und Wachstum fast nicht vorhanden, im Vergleich zu dem Energiebedarf des Säuglings: 120 kcal/kg/d, Grundumsatz: 45%, Wachstum: 35-40%, Aktivität: 5-10%, Ausscheidung: 10% Gewichtsabnahme postnatal erfolgt vor allem durch die Reduktion des Extrazellulärraumes Wasserhaushalt wird durch die im Vergleich zur reifen Muttermilch erhöhte Natriumkonzentration des Kolostrums reguliert. Somit handelt es sich nicht um einen Dehydration des Neugeborenen. Über 90 % des physiologischen postnatalen Gewichtsverlustes beruhen auf einer Reduktion des EZR. Hormonelle Steuerung sehr aktiv, die Energiegewinnung ist hormonell gesteuert: Postpartal Abfall von Insulin und IGF 1, gleichzeitig Anstieg von Glukagon (gefördert durch peripartal erhöhte Katecholaminspiegel), TSH und Cortison Bereits in den ersten 2 Lebensstunden postnatal erfolgt die Aktivierung von Glykogenolyse, Lipolyse und Gluconeogenese. Somit fällt der BZ unmittelbar pp ab, steigt aber wieder rasch ohne exogene Glucosezufuhr ab 2 h pp wieder an Sauerstoffmangel und Kälte sind entscheidende Faktoren für eine mangelhafte Energieversorgung bei natürlicher Ernährung ohne Zufütterung. Definition von Hypoglykämie, Serum oder Plasma (Cornblath et al, 2000): Alter: 0-3 Std. < 35 mg/dl (< 2,0 mmol/l) 3-24 Std. < 40 mg/dl (< 2,2 mmol/l) >24 Std. < 45 mg/dl (< 2,5 mmol/l) Hypoglykämie Skript / Seite Europäisches Institut. EISL

2 Europäisches Institut für Stillen und Laktation Erhöhtes Risiko für Hypoglykämie vor allem: Kinder diabetischer Mütter aber auch SGA (small for Gestational age), Kinder unter der 10. Perzentile LGA (large for gestational age), Kinder über der 90. Perzentile Auch übergewichtige Neugeborene ohne weitere Komplikationen können BZ-Werte ab Unterrand des Normalwertes haben. Kinder mit niedrigem Geburtsgewicht < g Unterkühlung nach Asphyxie bei Erythroblastose bei Polycythämie (venöser HK > 70%) der kleinere von diskordanten Zwillingen andere Krankheitssymptome wie Atemnot, Sepsis, Mikrozephalie u.a. (Diese Neugeborenen gehören nicht zur Gruppe der gesunden, normalen, reifen Neugeborenen) Klinische Zeichen der Hypoglykämie: Alle klinischen Zeichen der Hypoglykämie sind unspezifisch! Beobachtung und Untersuchung des Kindes unbedingt erforderlich! Einige häufige Zeichen: Tremor, Irritierbarkeit, Zittern, Hyperreflexie hochfrequenter Schrei Krämpfe Lethargie, Hypotonie, Teilnahmslosigkeit, Schlappheit Zyanosen, Apnoen, unregelmäßige schnelle Atmung Untertemperatur, Temperaturinstabiliät schwaches Saugen, und Trinkverweigerung Neugeborene diabetischer Mütter Wahl des Entbindungsortes Bei prägravidem Diabetes oder mit Insulin behandeltem Gestationsdiabetes ist eine Geburt in einem Krankenhaus mit neonatologischer Betreuung vor Ort und rund um die Uhr (Perinatalzentrum Level I/II) indiziert. Auch bei diätetisch gut eingestellter diabetischer Stoffwechsellage sollte die Geburt in einem Krankenhaus erfolgen, das zumindest eine prompte postnatale Hypoglykämiebehandlung ohne Verlegung des Neugeborenen ermöglicht. Den betreuenden Ärzten und Pflegekräften sollte bewusst sein, dass eine wegen mütterlichem Diabetes intensivierte Betreuung die Tendenz erhöht, das Neugeborene nach der Geburt zu verlegen und dass das Etikett Diabetes in der Schwangerschaft nach der Geburt Trennungen von Mutter und Kind provoziert, deren Indikation einer genaueren Betrachtung oft nicht standhalten kann. Art und Ausmaß der zu erwartenden Probleme nehmen mit der Qualität der Stoffwechseleinstellung während der Schwangerschaft ab. Gerade für Neugeborene diabetischer Mütter gilt, dass ein frühes Anlegen den Blutzucker gut stabilisieren kann. Der Blutzucker ist damit besser, als wenn die Neugeborenen Formulanahrung zugefüttert bekommen (Chertok et al, 2009). Bei diesen Neugeborenen sollten routinemäßige Kontrollen der Blutzuckerkonzentration erfolgen, und zwar unabhängig von der Art der Fütterung! (s. Basis- und Kontrollschema zur postnatalen Bestimmung der Blutglukose bei Neugeborenen diabetischer Mütter, AWMF, 2010). Hypoglykämie Skript / Seite Europäisches Institut. EISL

3 Europäisches Institut für Stillen und Laktation Technische Voraussetzungen für die BZ-Bestimmung Venöse Glukosekonzentrationen liegen bei Erwachsenen ca. 0.5 mmol/l (9 mg/dl) tiefer als kapilläre, das Ausmaß der Differenz ist bei Neugeborenen in den ersten Lebenstagen nicht systematisch untersucht. Ohne Korrektur werden in Vollblutproben mit hohem Hämatokrit falsch-niedrige Glukosewerte angegeben. Bei der Überwachung hypoglykämie-gefährdeter Neugeborener sollten Point-of-care-Geräte mit akkuraten Messungen im Bereich mmol/l (36-45 mg/dl) bei Hämatokritwerten zwischen 30 und 70% eingesetzt werden. Im Einzelfall darf eine Validierung niedriger point of care -Messwerte durch eine nachfolgende Laborbestimmung nicht zu einem Aufschub der therapeutischen Intervention führen, d.h. der Point-of-care- Messwert ist handlungsbestimmend. Überwachungschema Aufgrund der physiologischen Situation sind Blutglukosebestimmungen im Alter von 1 h problematisch, da die Ergebnisse solcher Messungen schwer zu interpretieren sind. Um ein Absinken der Blutglukosekonzentration während dieser physiologischen Senke auf gefährlich tiefe Werte zu verhindern, sollten Neugeborene diabetischer Mütter präventiv im Kreißsaal: eine Frühfütterung im Alter von 30 min erhalten (Stillen, Füttern von Hand gewonnenen Kolostrums, (ggf. Formula) deren Erfolg mit einer präprandialen Messung 2 h später, auf alle Fälle noch vor Verlegung von Mutter und Kind auf die Wochenbettstation überprüft wird. Vorgehen wie in folgender Abbildung der AWMF-Leitlinie Nr. 024/006 aus 2010 Hypoglykämie Skript / Seite Europäisches Institut. EISL

4 Europäisches Institut für Stillen und Laktation Konsequente prä- und postpartale Stillförderung Kinder diabetischer Mütter profitieren vom frühen Stillen und/ oder der frühen Kolostrumgabe, weil sie damit besser als mit anderen Mitteln ihren Blutzucker aufrecht erhalten können (Chertok et al, 2009). Stillen über mehrere Monate hat eine präventive Wirkung bzgl. Übergewichts, das betrifft auch Kinder von Frauen mit Diabetes mellitus - unabhängig davon, ob die Mutter ein prägraviden Diabetes oder Gestationsdiabetes hat. Längeres Stillen zeigt auch einen relativen Schutz vor späterem Diabetes mellitus, das ist insbesondere für Kinder von Frauen mit prägraviden Diabetes oder Gestationsdiabetes wichtig, weil diese Kinder als Erwachsene ohnehin ein erhöhtes Risiko für eine gestörte Glukosetolerenz aufweisen. Kinder von Gestationsdiabetikerinnen, die makrosom geboren wurden oder übergewichtige Mütter haben, haben ein erhöhtes Risiko, später selber adipös zu werden. Dennoch stillen sowohl Frauen mit Typ-1-Diabetes als auch Frauen mit Gestationsdiabetes ihre Kinder durchschnittlich kürzer als Frauen ohne Diabetes, insbesondere, wenn sie auch adipös sind. Sowohl Frauen mit prägravidem Diabetes wie Frauen mit Gestationsdiabetes sollten deshalb nachdrücklich zum Stillen ihrer Kinder ermutigt werden, nach Möglichkeit bereits vor der Entbindung. AWMF, 2010) Zusammenfassung Gesunde, reife Neugeborenen entwickeln keine symptomatischen Hypoglykämien, routinemäßige Überwachung ist unnötig. Entwickeln diese Kinder trotzdem eine Hypoglykämie, muss eine zugrunde liegende Krankheit ausgeschlossen werden! Konsequentes Anlegen/Frühfütterung (Anlegen, Kolostrummassage, Entleeren von Kolostrum per Hand; 30 min nach der Geburt, danach alle 2-3 h) insbesondere bei Neugeborenen diabetischer Mütter, Stillmanagement! Haut-zu-Haut-Kontakt zwischen Mutter und Kind unterstützen, dadurch wird die Erhaltung der Körpertemperatur gefördert, Stress gemindert, so der Energieverbrauch gesenkt, Saugverhalten und Milchproduktion stimuliert, Stillmanagement! Für Neugeborene diabetischer Mütter: obligate präprandiale Blutglukosebestimmung 2-3 h nach der Geburt und noch vor Verlegung aus dem Kreißsaal, weitere präprandiale Messungen mit 6, 12, evtl. 24 h. Liegen drei aufeinanderfolgende Blutglukosewerte > 2.5 mmol/l [45 mg/dl]), kann in der Regel auf weitere Kontrollen verzichtet werden. Im gleichen Rhythmus klinische Überwachung auf Hypoglykämiesymptome Das Zufüttern bedarf einer ärztlichen Indikation, vorzugsweise mit Kolostrum, ansonsten mit Formula oder Glukose-Fettlösung - nicht aber mit Maltodextrin oder Glukose Fütterungen sollten häufig erfolgen, gemäß den Leitlinien. Stillmanagement! Auswirkungen von Glukose- und Maltodextrinfütterungen Gaben von Glukoselösungen per os sind nicht geeignet! Der Blutzucker steigt dabei an und fällt aufgrund der folgenden Insulinausschüttung auf niedrigere Werte als vorher. Glukosefütterungen bewirken eine Insulinausschüttung, so dass Glukose sofort in die Zellen aufgenommen wird und der noch erhöhte Insulinspiegel zu einem erneuten niedrigen Blutzuckerspiegel führt (Kreislauf!). Der hohe Insulinspiegel bewirkt, dass keine Lipolyse erfolgen kann, das Neugeborene somit diese Energie (Glukosegewinnung und Ketonkörper) nicht nutzen kann. Das Neugeborene erhält keine Nährstoffe, womit es seinen Blutzuckerspiegel stabilisieren kann. Es gibt keinen wissenschaftlichen Nachweis, dass eine routinemäßige Glukose- oder Maltodextrinfütterung bei gesunden Neugeborenen notwendig und sinnvoll ist, dagegen gibt es neueste Studien, die belegen, dass eine Glukosefütterung negative Auswirkungen auf gestillte Neugeborene haben kann (Beeinträchtigung der Dauer der Stillzeit, Störung der Stabilisierung des Blutzuckerspiegels des Neugeborenen). Konsequenzen Gesunde Neugeborene können ihren Blutzuckerspiegel allein stabilisieren, wenn das Stillmanagement stimmt. Eine routinemäßige Glukosefütterung ist obsolet und medizinisch nicht indiziert. Risiko-Kinder und Neugeborene, die wegen einer Hypoglykämie behandelt werden müssen, zählen nicht zu den gesunden Neugeborenen! Behandlung dieser Gruppe nach unten genannten Richtlinien. Hypoglykämie Skript / Seite Europäisches Institut. EISL

5 Behandlung einer dokumentierten Hypoglykämie Europäisches Institut für Stillen und Laktation Generelle Empfehlungen zur Behandlung der Hypoglykämie parenteral unabhängig vom Alter und dem Gestationsalter < unter 1.7 mmol/l (30 mg/dl) intravenöse Glukosegabe mit einer Zufuhr von 5-8 mg/kg/min (entspricht einer 10% Glukose-Infusion mit 3-5 ml/kg/h mit parenteraler Glukose) beim asymptomatischen Kind Stillen, alle 1-2 Stunden oder Füttern von abgepumpter Muttermilch oder Formula (ca ml/kg) Blutzuckerkontrollen vor der Fütterung bis zur Normalisierung der Werte wenn das Neugeborene nicht in der Lage ist zu saugen, enterale Fütterung nicht verträgt oder Glukosekonzentration trotz oraler Fütterung niedrig: Beginn mit intravenöser Glukosezufuhr, sorgfältiger Untersuchung, Ursachenforschung, intensiver Kontrolle und Therapie intravenöse Therapie: 2 ml/kg 10%iger Glukose als Bolus gefolgt von einer kontinuierlichen Infusion von 6-8 mg/kg/min Glukose (entspricht ca. 100 ml/kg/tag 10%iger Glukose) Blutzuckerkontrollen anfangs 30-minütig bis zur Stabilisierung der Werte Anpassung der Glukosezufuhr, Reduktion der Zufuhr langsam bei Werten im normalen Bereich Stillen fortsetzen, Stillmanagement! beim symptomatischen Kind Beginn mit intravenöser Glukosezufuhr, sorgfältiger Untersuchung, Ursachenforschung, intensiver Kontrolle und Therapie intravenöse Therapie: 2 ml/kg 10%iger Glukose als Bolus gefolgt von einer kontinuierlichen Infusion von 6-8 mg/kg/min Glukose (entspricht ca. 100 ml/kg/tag 10%iger Glukose) Orale Fütterung nicht ausreichend! Blutzuckerkontrollen anfangs 30-minütig bis zur Stabilisierung der Werte Anpassung der Glukosezufuhr, Reduktion der Zufuhr langsam bei Werten im normalen Bereich Stillen fortsetzen, Stillmanagement! Unterstützung der Mutter Es ist beunruhigend, wenn man erfährt, dass ein Kind, von dem man glaubte, es sei gesund, eine Hypoglykämie bekommt. Trennung ist immer ein Trauma für die Mutter. Die Mutter sollte ihre Brust entsprechend der Versorgung des Kindes mit Hand oder Pumpe entleeren. Auch während der Infusionstherapie sollte Hautkontakt stattfinden und das Kind zum Stillen an die Brust gelegt werden! Hypoglykämie Skript / Seite Europäisches Institut. EISL

6 Quellenverzeichnis Europäisches Institut für Stillen und Laktation AWMF-Leitlinien-Register 024/006: Betreuung des gesunden Neugeborenen im Kreißsaal und während des Wochenbettes der Mutter. Boluyt N., van Kempen A., Offringa M.:Neurodevelopment after neonatal hypoglycemia: a systematic review and design of an optimal future study.. Pediatrics 2006 Jun;117(6): Chertok IRA, Raz I, Shoham I et al Effects of early breastfeeding on neonatal glucose levels of term infants born to women with gestational diabetes. J Hum Nutr Diet 13 Feb 2009 Cornblath M, Hawdorn JM, Williams AF, Aynsley-Green A, Ward-Platt, MP, Schwartz R, Kalhan SC; Controversies regarding definition of neonatal hypoglycemia: Suggested operational thresholds; Pediatrics 2000; 105(5); ) Duncker. H. -R. (2000): Die Kulturfähigkeit des Menschen. Vorstellungen einer evolutionsbiologischen Anthropologie. Spiegel der Forschung 17(2000) Nr. 2; S Gießen: 2007 GNPI Gesellschaft für Neonatologie und Pädiatrische Intensivmedizin, der Deutschen Gesellschaft für Perinatale Medizin sowie der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (Konsens) Nationale Stillkommission Deutschland am BgVV: Zur Frage der Zufütterung von gesunden, gestillten Neugeborenen Weiterführende Literatur: Academy of Breastfeeding Medicine: Leitlinien für die Glukose-Überwachung und Behandlung der Hypoglykämie bei gestillten Neugeborenen. Revision June, : 106 Schweizerische Gesellschaft für Neonatologie: Betreuung von Neugeborenen 34 0/7 SSW mit erhöhtem Hypoglykämierisiko oder Hypoglykämie im Gebärsaal und in der Wochenbettstation Hypoglykämie Skript / Seite Europäisches Institut. EISL