Fusionsbildgebung in der Urologie

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1 Urologe 2013 DOI /s y Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013 D. Schilling 1 M. Kurosch 1 R. Mager 1 I. Tsaur 1 A. Haferkamp 1 M. Röthke 2 1 Klinik für Urologie und Kinderurologie, Universitätsklinikum Frankfurt am Main, Frankfurt am Main 2 Abteilung für Radiologie, Deutsches Krebsforschungszentrum (DKFZ), Heidelberg Fusionsbildgebung in der Urologie Die Kombination von MRT und TRUS zur Detektion des Prostatakarzinoms Seit der digital geführten transrektalen Biopsie, bei der lediglich Gewebe aus palpatorisch suspekten Läsionen entnommen wurde, hat sich die Prostatabiopsie weit entwickelt. Die Einführung der Sextantenbiopsie, bei der systematisch Proben aus 6 Quadranten der Prostata entnommen wurden, führte zu einer signifikanten Verbesserung der Karzinomdetektionsrate [13]. Auch wenn der Ende der 1960er Jahre eingeführte endorektale Ultraschall (TRUS) keine hohe Sensitivität zur Erkennung von Karzinomen aufwies, ermöglichte nun die bildgesteuerte dynamische Zielführung der Biopsienadel eine exakte Ansteuerung der einzelnen Sextanten. Im Weiteren führte die Erhöhung der Anzahl entnommener Stanzzylinder und Einbeziehen anatomischer Regionen der Prostata, die von der herkömmlichen sechsfach Biopsie nicht erfasst wurden, zu einer weiteren Erhöhung der Detektionsrate [8, 23], ohne dabei die Anzahl klinisch insignifikanter Karzinome zu erhöhen [30]. Mittlerweile wird zur primären Diagnostik des Prostatakarzinoms sowohl von der Europäischen Leitlinienkommission, als auch in den S3-Leitlinien zum Prostatakarzinom die systematische TRUS-gesteuerte Prostatabiopsie mit mindestens 10 Biopsiezylindern empfohlen [4, 12]. Tab. 1 Verfahren Kognitive Biopsie Prinzipien der MRT-gestützten Prostatabiopsieverfahren MRT-gesteuerte Biopsie Biopsie mit Fusionsbildgebung Trotz der deutlich verbesserten Technik erfolgen die Biopsien in der Regel nicht gezielt aus verdächtigen Arealen, da der TRUS eine eingeschränkte Sensitivität zur Darstellung des Prostatakarzinoms hat. Es muss davon ausgegangen werden, dass ein substantieller Anteil ( 35%) der Patienten mit Prostatakarzinom bei der initialen systematischen Biopsie nicht erfasst wird [31]. Andererseits werden durch die breite Anwendung der systematischen Biopsie immer häufiger auch klinisch unbedeutende Prostatakarzinome entdeckt dies könnte bei bis zu 50% der Männer mit neu diagnostiziertem Prostatakarzinom zutreffen [6]. Durch Einführung der multiparametrischen Untersuchungstechnik und standardisierter Kriterien zur Befundung kommt der Magnetresonanztomographie (MRT) der Prostata in den letzten Jahren eine zunehmende Bedeutung zu [2]. Die Kombination der dynamischen Zielführung mittels TRUS und der sensitiven Darstellung potentieller Karzinomherde durch das MRT könnte die Prostatakarzinomdiagnostik weiter verbessern und auch neue Möglichkeiten zur aktiven Überwachung von Patienten mit Niedrigrisikokarzinomen oder sogar zur fokalen Therapie eröffnen. Zunächst wurde lediglich versucht, die vorbeschriebenen suspekten Läsionen aus der MRT mittels TRUS-Biopsie anzupeilen (sog. kognitive Biopsie). In der Folge wurden Protokolle entwickelt, die eine direkte MRT-gesteuerte Biopsie in Echtzeit erlauben. Mittlerweile gelingt es, das MRT-Bild in die TRUS-Untersuchung zu integrieren (. Tab. 1). Um das Potential, aber auch die Limitationen der MRT-Fusionsbildgebung besser zu verstehen, soll in diesem Artikel zunächst ein Überblick über die Entwicklung von der TRUS-Biopsie über die MRT-gesteuerte Biopsie bis hin zur Bildfusion von TRUS und MRT gegeben werden. Im Weiteren werden die technischen Voraussetzungen und Herausforderungen besprochen, bevor die aktuelle Datenlage beleuchtet wird. Beschreibung Die anatomische Region mit dem suspekten MRT-Befund wird bei der TRUS-Biopsie berücksichtigt Die suspekte Läsion wird direkt unter MRT-Kontrolle biopsiert Das MRT- und das TRUS-Bild werden digital übereinandergelegt. Im Vorfeld markierte suspekte Herde im MRT werden so nun bei der TRUS sichtbar und können so biopsiert werden 1

2 Prä Interventionelles mpmrt MRT Setzen der Referenzpunkte Markieren suspekter Läsionen Einlesen des DICOM Datensatzes Biplanare TRUS Markieren der Referenzpunkte Computergestützte Bildfusion Echt Zeit Biopsie markierter Läsionen TRUS Fusion Abb. 1 9 Das Prinzip der Bildfusion MRT-Bildgebung der Prostata Die rein morphologische MRT der Prostata hat in Abhängigkeit von Tumorgröße und Lokalisation eine akzeptable Sensitivität und Spezifität bei der Detektion von Karzinomarealen [5, 27]. Durch multiparametrische Bildgebung mittels dynamischer Kontrastmitteluntersuchung kann die diagnostische Genauigkeit noch deutlich gesteigert werden [24]. Je nach durchgeführter Untersuchung und Patientenpopulation (Verdacht auf Prostatakarzinom ohne Vorbiopsie oder nach vorangegangener Biopsie) liegt die Prävalenz für eine auffällige Läsion bei Patienten mit bekanntem Prostatakarzinom in der MRT zwischen 65 und 95% [17, 18]. Andererseits zeigen Studien mit MRT-gezielter Biopsie, dass nur in etwa der Hälfte der Männer mit suspekten Arealen in der MRT tatsächlich ein Prostatakarzinom nachgewiesen werden kann [1, 26]. Allerdings findet sich bei der Mehrzahl der Patienten mit MRT-bioptisch nachgewiesenem Karzinom in der endgültigen histologischen Untersuchung ein klinisch signifikantes Prostatakarzinom [26]. Neuere Ergebnisse der multiparametrischen MRT-Bildgebung versprechen 2 Der Urologe 2013 zukünftig eine noch bessere Differenzierung zwischen signifikanten und insignifikanten Karzinomen: So zeigen Tumoren mit einem aggressiven Wachstumsmuster und hohem Risikoprofil entsprechend der d Amico-Kriterien eine Korrelation mit der diffusionsgewichteten MRT [32]. Tatsächlich zeigt sich, dass suspekte Läsionen, die nach definierten Kriterien im multiparametrischen MRT als niedrig verdächtig eingestuft wurden, in der Mehrzahl der Fälle in der Biopsie entweder keinen Tumornachweis oder klinisch insignifikante Karzinome enthalten [36]. Zusammenfassend weist die multiparametrische MRT der Prostata eine hohe Sensitivität und Spezifität zur Detektion klinisch signifikanter Prostatakarzinome auf und scheint daher sowohl zur Detektion als auch zur Risikoabwägung geeignet zu sein. In den aktuellen Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Urogenitale Radiologie (ESUR) wird daher die Durchführung einer multiparametrischen MRT im Gegensatz zur rein morphologischen Bildgebung empfohlen [2]. Kognitive MRT-TRUS-Biopsie Aufgrund der guten diagnostischen Genauigkeit der multiparametrischen MRT lag es auf der Hand, die diagnostische Information aus der MRT-Bildgebung bei der ultraschallgesteuerten Biopsie zu berücksichtigen. Bereits 2002 zeigten Beyersdorff et al. [3] an einem Kollektiv von 38 Männern nach vorangegangener negativer Biopsie, dass die MRT eine höhere Sensitivität und Spezifität zur Detektion von Karzinomarealen in der Prostata besitzt. Mehrere Gruppen berichteten über eine erhöhte Detektionsrate, wenn zusätzlich zur systematischen TRUS-gesteuerten Biopsie MR-tomographisch auffällige Regionen biopsiert wurden. In der bislang größten Studie wurden die Daten der Erstbiopsie von über 550 Patienten ausgewertet [10]. Dabei wurden alle Patienten im Vorfeld einer Prostatabiopsie mittels 1,5-T-MRT und Endorektalspule untersucht. Neben der routinemäßigen 10- bis 12fach-TRUS-Biopsie wurden auch jeweils 2 Biopsien aus der in der MRT beschriebenen suspekten Region entnommen. Zirka zwei Drittel der Patienten wiesen einen auffälligen Befund im MRT auf, bei 72% dieser MRT-positiven Patienten

3 Zusammenfassung Abstract wurde ein Karzinom nachgewiesen. Zwar unterschied sich die Detektionsrate der systematischen Biopsie nicht signifikant von der der gezielten Biopsie, jedoch waren bei der gezielten Biopsie für die Diagnose signifikant weniger Biopsien notwendig, und es zeigte sich, dass durch die gezielte Biopsie signifikant häufiger klinisch bedeutende Prostatakarzinome entdeckt wurden [10]. Im Vergleich zur Erstbiopsie ist der Vorteil der gezielten Biopsie gegenüber der systematischen Biopsie bei der Wiederholungsbiopsie ausgeprägter: In einer Studie an 180 Männern mit negativer Vorbiopsie konnten Sciarra et al. [28] zeigen, dass bei der Kombination aus systematischer mit gezielter Biopsie signifikant mehr Prostatakarzinome als bei der alleinigen systematischen Biopsie entdeckt werden (49 vs. 24%). Die Datenlage der bisherigen Studien zeigt, dass durch Einbeziehung MRT-suspekter Areale zusätzlich zur systematischen TRUS-gesteuerten Biopsie bei der Erstbiopsie die Detektion klinisch signifikanter Karzinome erhöht werden kann und bei der Wiederholungsbiopsie die Detektionsrate insgesamt erhöht wird. Gezielte MRT-gesteuerte Biopsie Urologe 2013 [jvn]:[afp] [alp] DOI /s y Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013 D. Schilling M. Kurosch R. Mager I. Tsaur A. Haferkamp M. Röthke Fusionsbildgebung in der Urologie. Die Kombination von MRT und TRUS zur Detektion des Prostatakarzinoms Zusammenfassung Derzeit stellt die multiparametrische Magnetresonanztomographie (MRT) die diagnostisch genaueste Methode zur Darstellung eines Prostatakarzinoms dar. Der Goldstandard zur Prostatabiopsie ist aufgrund der einfachen Anwendung die systematische Biopsie mit dem transrektalen Ultraschall (TRUS). Durch die Kombination können die Vorteile beider Methoden genutzt werden. Mittlerweile befinden sich mehrere Bildgebungssysteme zur fusionsbildgestützten Biopsie in der Erprobung. Erste Daten zeigen höhere Karzinomdetektionsraten als bei der systematischen TRUS-Biopsie. Allerdings stellen Um den Informationsverlust bei der Übertragung der morphologischen Information aus der MRT auf den Ultraschall zu vermeiden, führten verschiedene Gruppen eine MRT-gesteuerte Biopsie durch. Da die MRT-gesteuerte Biopsie technisch sehr aufwändig ist, haben die meisten Gruppen die Indikation zu diesem Biopsieverfahren auf Männer mit vorangegangener negativer Prostatabiopsie und persistierendem Verdacht auf ein Prostatakarzinom beschränkt. In ersten Untersuchungen konnte die Durchführbarkeit der MRT-gesteuerten Biopsie gezeigt werden [1, 7]. Tatsächlich liegt die Karzinomdetektionsrate der MRT-gesteuerten Biopsie über der erwarteten Detektionsrate im jeweiligen Patientenkollektiv. In einer Studie mit 100 Patienten nach vorangegangener negativer Biopsie wurde bei 52% der Männer ein Prostatakarzinom diagnostiziert. Dabei lag die Rate klinisch insignifikanter Karzinome bei lediglich 19%. Ähnliche Ergebnisse berichteten Hambrock et al. [11], die bei 87% aller Patienten mit Tumornachweis mindestens ein Kriterium für klinische Signifikanz feststellten. Eine Analyse der Lokalisation zeigte, dass der größte Anteil der mit MRT-Biopsie gefundenen Karzinome im ventralen Anteil der Transitionalzone lag, einer Region, die von der systematischen TRUS-Biopsie nicht erfasst wird. Die vorliegenden Daten legen nahe, dass die MRT-gesteuerte Biopsie im Vergleich zur TRUS-gesteuerten Biopsie mit Einbezug MR-tomographisch auffälliger Areale nochmals eine erhöhte Detektionsrate aufweist, ohne dabei jedoch die Rate klinisch insignifikanter Prostatakarzinome zu erhöhen. die Verformung der Prostata und die intrakorporale Beweglichkeit Herausforderungen dar, die noch nicht abschließend gelöst sind. Der vorliegende Artikel gibt eine Übersicht über den aktuellen Stand der MRT-gestützten Biopsieverfahren und beleuchtet die aktuelle Datenlage. Schlüsselwörter Biopsie Prostatabiopsie Biopsie, fusionsbildgestützte Karzinomdetektionsraten Intrakorporale Beweglichkeit Fusion imaging in urology. Combination of MRI and TRUS for detection of prostate cancer Abstract Multiparametric magnetic resonance imaging (MRI) represents the most accurate imaging modality for prostate cancer imaging to date. Transrectal ultrasound (TRUS) is easily applied and therefore remains the gold standard for systematic prostate biopsies. However, the advantages of both modalities can be combined by image fusion. Currently, several image fusion devices are being implemented into clinical routine. First data show an increased detection rate of prostate cancer compared to systematic TRUS biopsies. At present prostatic deformation and intracorporeal movement represent technical challenges yet to be overcome. The present article gives an overview about the status of MRI-based biopsy techniques and highlights the current studies on the topic. Keywords Biopsy Prostate biopsy Biopsy, fusion imaging-guided Cancer detection rate Intracorporeal movement MRT-TRUS-Fusionsbildgebung Die MRT-gesteuerte Biopsie ist mit einigen Nachteilen behaftet. Zum einen verhindern die technische Komplexität, der relativ hohe Zeitaufwand und die damit verbundenen Kosten die weite Verbreitung der MRT-gesteuerten Biopsie und beschränken die Anwendung auf wenige Zentren, da die Intervention im Tomographen für den niedergelassenen Radiologen in der Regel nicht kostendeckend ist. Zum anderen werden in der Regel bei der MRT-gesteuerten Biopsie technisch bedingt keine systematischen Biopsien entnommen, da die wiederholte Positionierung der Zielführung im MRT zu aufwändig wäre oder im Anschluss außerhalb des MRT die systematische Biopsie mit- 3

4 Tab. 2 Geräte zur MRT-/TRUS-Fusion. (Mod. nach Marks L et al. [19]) Handelsname (Hersteller) PercuNav (Philips) Artemis (Eigen) Urostation (Koelis) HI-RVS (Hitachi) GeoScan (BioJet ) BiopSee (MedCom) Tab. 3 Schallkopfführung/ Bildgeneration Manuelle Fächerung von Basis zum Apex Manuelle Rotation um fixierte Achse Automatisierte Schallkopfrotation Echtzeit biplanerer TRUS Manuelle Fächerung in der Sagittalebene Manuelle Fächerung von Basis zum Apex tels TRUS erfolgen müsste. Angesichts der großen Prävalenz des Prostatakarzinoms muss also ein Lösungsansatz gefunden werden, der auch in einer Ambulanz oder urologischen Praxis durchgeführt werden kann. Die Zusammenführung der diagnostisch genauen MRT-Bildgebung und des dynamischen Ultraschalls könnte diese Problematik umgehen. Prinzip der Fusionsbildgebung Bei der MRT-TRUS-Bildfusion werden die Vorteile beider Verfahren kombiniert: Die dynamische Zielführung durch den Ultraschall wird somit durch die hohe diagnostische Genauigkeit der MRT ergänzt.. Abb. 1 zeigt schematisch den Ablauf der Bildfusion. Dazu wird der digitale Datensatz einer zuvor durchgeführten MRT der Prostata entweder über eine DICOM-Schnittstelle oder einen Datenträger in das Ultraschallgerät eingeladen. Anhand der MRT werden anatomische Referenzpunkte markiert, die auch in der TRUS identifizierbar sind, beispielsweise Biopsiemodus Transrektal Transrektal Transrektal Transrektal oder transperineal Transrektal oder transperineal Transperineal Herausforderungen bei der MRT-TRUS-Bildfusion Problempunkt Lagerungsbedingte Unterschiede in der Anatomie (Rückenlage im MRT, Steinschnittlage im TRUS) Verformung der Prostata Inkongruente Bildebenen zwischen MRT und TRUS Intrakorporale Beweglichkeit der Prostata Navigationsmechanismus Externes elektromagnetisches Feld Mechanischer Arm mit Sensoren Echtzeit-TRUS-Registrierung Externes elektromagnetisches Feld Mechanische Führungsschiene mit Positionssensoren Mechanische Führungsschiene mit Positionssensoren Lösungsansätze Simulation der Steinschnittlage im MRT durch Knierolle, Biopsie unter Allgemeinanästhesie 3-T-MRT ohne Endorektalspule, geringer Anpressdruck beim TRUS, intrarektaler Platzhalter während MRT Anwendung einer Fusionssoftware, Markierung multipler anatomischer Referenzpunkte, biplanare TRUS-Bildgebung, 3D-Rekonstruktion des TRUS-Bildes Transperineale Biopsie, Festlegen prostatischer Referenzpunkte, softwaregestützter Bewegungsausgleich über eine Konturierung der Kapselstrukturen oder der Samenblasenspitzen. Anhand dieser Referenzpunkte lassen sich MRT- und TRUS-Bild digital koregistrieren, also fusionieren. Durch ein Navigationssystem, das die räumliche Position des Ultraschallkopfes erfasst, kann die Bewegung in der zweidimensionalen Ultraschallebene in Relation zu dem eingelesenen statischen MRT-Bild nachvollzogen werden. Zuvor durch den Radiologen im MRT-Datensatz oder vor der Biopsie durch den Urologen markierte suspekte Areale können nach der Bildfusion mit dem TRUS-Schallkopf reproduzierbar aufgesucht und gezielt in Echtzeit biopsiert werden. Mittlerweile sind verschiedene Ultraschallsysteme auf dem Markt, denen das oben beschriebene Prinzip zu Grunde liegt (. Tab. 2). Prinzipiell kommen zwei verschiedene Verfahren zur räumlichen Orientierung des Ultraschallkopfes zur Anwendung: Beim ersten Verfahren erfassen elektromagnetische Sensoren auf der Ultraschallsonde, über das Triangulationsprinzip die Bewegung und Ausrichtung des frei beweglichen Schallkopfes in einem magnetischen Feld (Percu- Nav, Urostation, HI-RVS). Beim zweiten Verfahren ist der Schallkopf fest auf einem Führungsarm montiert, der über mechanische Sensoren die räumlichen Koordinaten der Sonde erfasst (Artemis, Geo- Scan, BiopSee ). Die Bilderfassung durch den Ultraschall zur Generierung eines überlagerungsfähigen Ultraschallbildes kann entweder durch eine automatisierte Bewegung der TRUS-Sonde (Urostation, BiopSee ) oder über die manuelle Ansteuerung definierter Punkte oder Ebenen in der Prostata (PercuNav, Artemis, HI- RVS) erfolgen. Die Biopsie erfolgt bei den meisten Geräten transrektal (PercuNAv, Artemis, Urostation). Bei dem BiopSee - System kommt die transperineale Biopsie zur Anwendung (. Abb. 2), wohingegen die HI-RVS und der GeoScan sowohl die transrektale, als auch die transperineale Biopsie zulassen. Technische Herausforderungen bei der Fusionsbildgebung Die Genauigkeit einer zielgerichteten Biopsie in der Bildfusion hängt direkt von der Überlagerung des statischen MRT- Bildes und des dynamischen Ultraschallbilds ab. Allerdings erschweren v. a. die relative intrakorporale Beweglichkeit der Prostata und die starke Verformbarkeit des Organs die exakte Ausrichtung der beiden Bilder. Durch die Kompression der dorsalen Prostataanteile beim Einführen einer Endorektalspule oder der TRUS-Sonde kommt es zu unterschiedlichen Formänderungen der Prostata. Dies kann bei den modernen Gerätegenerationen vermieden werden, da bei 3-T-MRT im Vergleich zu älteren 1,5-T-Geräten meist auf den Einsatz der Endorektalspule verzichtet werden kann. Somit kommt hier die Prostata in ihrer natürlichen anatomischen Form zur Darstellung. Zum Ausgleich der Verformbarkeit der Prostata während der TRUS-Untersuchung wählten Ukimura et al. [33] einen interessanten Ansatz: Sie platzierten während der MRT-Bildgebung ein Plastikphantom in Form des Ultraschallkopfes intrarektal, um die Verformung der Pros- 4 Der Urologe 2013

5 der Fusionsbildgebung und listet mögliche Lösungsansätze auf. Aktuelle Datenlage der MRT-TRUS-Fusionsbildgebung Abb. 2 8 Der Ablauf der Bildfusion und der gezielten Biopsie am Beispiel des BiopSee -Systems: a Die Prostatakapsel (rot) wird automatisch segmentiert und anschließend konturiert, blau radiologisch suspektes Areal. Nach erfolgter Fusion wird die Kontur und die blaue Zielläsion in Echtzeit im Ultraschallbild angezeigt. b Virtuelle Planung der systematischen und gezielten Stanzen (blaues Areal). c Die Position der Biopsienadel kann in Echtzeit überprüft werden tata im Rahmen des TRUS zu simulieren. Nach unserer Erfahrung kann die Verformung der Prostata durch eine Minimierung des Anpressdruckes reduziert werden. Trotz dieser Vorgehensweise sind die Umrisse der Prostata im MRT und dem TRUS häufig nicht kongruent. Die Markierung mehrerer, im TRUS gut nachvollziehbarer Referenzpunkte hilft in diesem Fall die beiden Bildmodalitäten möglichst exakt zu fusionieren. Die Harnröhre, die Samenblasenspitzen oder auch intraprostatische Verkalkungen, die sowohl im MRT, als auch in der TRUS nachvollziehbar sind, haben sich in der Praxis als Referenzpunkte bewährt. Bei starken Exkursionen mit der Ultraschallsonde bei der Biopsie kommt es zu starken Bewegungen der Prostata. Da die dreidimensionale (3D-)Orientierung in der Bildgebung aber über Sensoren auf dem Ultraschallkopf erfolgt, ist die Überlagerung der beiden Bilder nicht mehr kongruent und die Zielführung nicht exakt. Aus diesem Grund sollten starke Bewegungen mit dem Ultraschallkopf vermieden werden. Um die Verschiebung der Prostata durch das Einführen der Biopsienadel zu minimieren, wird von einigen Gruppen die transperineale Prostatabiopsie propagiert [9, 16]. Derzeit befinden sich auch softwaregestützte Systeme in Entwicklung, die zukünftig Bewegungsartefakte bei der Bildfusion ausgleichen sollen [14].. Tab. 3 gibt eine Übersicht über wichtige Problempunkte bei Anfängliche Einsätze der Fusionsbildgebung bei der Prostata wurden in der Brachytherapie unternommen. So berichteten Reyner et al. [25] über die Entwicklung des PROCUR-Systems mit dem Ziel, die radioaktiven Seeds intraprostatisch exakter platzieren zu können. In der Folge wurde 2007 über die ersten Patienten mit fusionsgestützter Biopsie berichtet: Bei 5 Patienten mit sichtbaren Läsionen im MRT wurden im Rahmen der Platzierung von intraprostatischen Goldmarkern vor extrakorporaler Strahlentherapie auch fusionsgesteuert Biopsien entnommen. Dabei konnte die reproduzierbare Ansteuerung MRT-suspekter Läsionen gezeigt werden [29]. Durch Phantomversuche wurde die Technik der Bildfusion weiterentwickelt und die Strategien zur Biopsieentnahme unter Fusionsbedingungen optimiert [15, 35]. Mittlerweile wurden für mehrere Biopsiesysteme erste Daten veröffentlicht, wobei für das PercuNav-System bislang die meisten Daten vorliegen (. Tab. 4). Die Karzinomdetektionsrate ist auch hier ähnlich wie bei allen MRT-gestützten Biopsieverfahren abhängig von der Klassifizierung der suspekten Läsion. So zeigte sich in einer Untersuchung mit dem PercuNav-System bei 90% der Männer eine positive Biopsie, wenn die Läsion als hoch-suspekt eingestuft war, jedoch nur bei knapp 30% der Fälle mit geringem Verdacht [22]. Eine ähnliche Beobachtung wurde mit dem BiopSee -System gemacht, das in 96% der Fälle bei hoch-suspektem MRT-Befund einen Karzinomnachweis erbrachte. Hier konnte bei 46% der Patienten mit vorangegangener negativer Vorbiopsie ein Karzinom entdeckt werden [9]. Dies könnte Auswirkungen zur Therapieentscheidung und Strategie bei der aktiven Überwachung haben. So zeigte sich in einer Untersuchung mit dem PercuNav-System, dass bei Patienten mit lediglich gering verdächtigen Läsionen in der MRT >60% der Biopsien negativ waren und 30% Tumoren mit einem Gleason-Score <7 aufwiesen [36]. 5

6 Tab. 4 Studien zur MR-TRUS-Fusionsbiopsie Referenz Patienten (n) MRT-Technik Fusionstechnik Ergebnisse/Schlussfolgerung Yerram et al. [36] Nix et al. [21] Vourganti et al. [34] Hadaschik et al. [9] Pinto et al. [22] Natarajan et al. [20] Singh et al. [29] 800 (Ergebnisse von 125 low risk berichtet) 3-T-mpMRT EMT Patienten mit geringem Verdacht auf Prostatakarzinom : 62% negative Biopsie, 30% Gleason-Score <7, MRT-Läsionen mit geringem Verdacht auf Prostatakarzinom sind bei Biopsie entweder negativ oder enthalten Tumoren, die für AS geeignet sind 38 3-T-mpMRT EMT Nur Patienten mit apikaler Läsion im mpmrt eingeschlossen: insgesamt 58% mit Tumornachweis, davon 77% in randomisierter TRUS-Biopsie positiv, davon 95% in gezielter Biopsie positiv, MRT/TRUS-Fusion verbessert Diagnostik apikal gelegener Tumoren T-mpMRT (Endorektalspule) EMT T-mpMRT Softwaregesteuerte Schallkopfführung (BiopSee ) T-mpMRT EMT (Endorektalspule) 218 (MRT-TRUS- Fusion und Biopsie bei 47) 5 3-T-dceMRT (Endorektalspule) Nur Männer mit negativer Vorbiopsie: Karzinomnachweis in 37%, 11% hatten High-grade-Prostatakarzinom, 55% der High-grade-Prostatakarzinompatienten nicht in systematischer TRUS- Biopsie entdeckt, in 39% pathologisches Upgrading von systematischer zu gezielter Biopsie, MRT/TRUS-Fusion verbessert Diagnostik bei Männern mit negativer Vorbiopsie 46% mit negativer Vorbiopsie: gesamte Karzinomdetektionsrate 59%, postitive Biopsie bei hoch suspektem MRT-Befund: 96%, gezielte Biopsie hat signifikant höhere Karzinomdetektionsrate Patienten zur Erstbiopsie, Rebiopsie oder bekanntem Prostatakarzinom: positive Biopsie bei hoch-suspektem MRT 90%, bei niedrig suspekt: 28%, effektivere Detektion (Krebsdetektion/Zylinder) mit gezielter Biopsie, gezielte Biopsie mit MRT-TRUS Fusion durchführbar EMT EMT(Artemis) Studie zur Etablierung der 3D-Software, nur 48 Patienten unter Fusionsbedingungen biopsiert: gezielte Biopsie in 33% positiv, systematische Biopsie in 7%, Durchführbarkeit der Biopsie mit Hilfe einer Fusionsbildgebung bestätigt dcemrt dynamic contrast enhanced MRT, mpmrt multiparametrisches MRT, EMT electromagnetic tracking. EMT Patienten zur Markierung mit Goldseeds vor Radiatio, Biopsie suspekter Läsionen: in 8/9 gezielten Biopsien Karzinomnachweis, Durchführbarkeit der MRT-TRUS-Fusion gezeigt Obwohl die Datenlage für die MRT- TRUS-Fusionsbiopsie noch gering ist, zeigt sich, dass die Detektionsrate bei der fusionsgesteuerten Biopsie mit einer Karzinomdetektionsrate von ca. 50% höher ist als bei der systematischen Biopsie. Zudem scheint diese gezielte Biopsie auch effizienter zu sein, d. h. es werden mit weniger Biopsiezylindern mehr signifikante Karzinome entdeckt. Schlussfolgerung Die MRT-TRUS-Fusionsbildgebung befindet sich noch in der Entwicklung. Die bisherigen Veröffentlichungen zeigen die technische Durchführbarkeit der Methode; erste Daten weisen auf eine Überlegenheit der gezielten Biopsie bei der Karzinomdetektion bei der Rebiopsie hin. Es konnte gezeigt werden, dass durch die Kombination der diagnostisch genauen multiparametrischen MRT-Bildgebung mit dem dynamischen TRUS suspekte intraprostatische Läsionen unter Echtzeitkontrolle reproduzierbar dargestellt und biopsiert werden können. Fazit für die Praxis F Obwohl die Datenlage für die MRT- TRUS-Fusionsbiopsie noch schwach ist, zeigt sich, dass die Detektionsrate bei der fusionsbildgesteuerten Biopsie mit einer ca. 50% Karzinomdetektionsrate höher als bei der systematischen Biopsie ist. Zudem scheint diese gezielte Biopsie auch effizienter zu sein, d. h. es werden mit weniger Biopsiezylindern mehr signifikante Karzinome entdeckt. F Die bisherigen Daten zeigen, dass der Vorteil der fusionsgesteuerten Biopsie im Rahmen der Rebiopsie ausgeprägter ist. Daher scheint diese neue Methode v. a. bei Männern mit vorangegangener negativer Biopsie indiziert zu sein. F Der routinemäßigen Anwendung stehen nach wie vor technische Herausforderungen entgegen, die in Zukunft gelöst werden müssen. Hauptprobleme stellen die intrakorporale Bewegung und die Deformierung der Prostata dar. F Eine potentielle zukünftige Domäne der gezielten fusionsgestützten Biopsie könnte die Wiederholungsbiopsie bei Patienten unter aktiver Überwachung oder der Nachweis der Indexläsion bei Patienten vor einer fokalen Therapie sein. 6 Der Urologe 2013

7 Korrespondenzadresse PD Dr. D. Schilling Klinik für Urologie und Kinderurologie, Universitätsklinikum Frankfurt am Main, Theodor-Stern-Kai 7, Frankfurt am Main Interessenkonflikt. Keine Angaben Literatur 1. Anastasiadis AG, Lichy MP, Nagele U et al (2006) MRI-guided biopsy of the prostate increases diagnostic performance in men with elevated or increasing PSA levels after previous negative TRUS biopsies. Eur Urol 50: Barentsz JO, Richenberg J, Clements R et al (2012) ESUR prostate MR guidelines Eur Radiol 22: Beyersdorff D, Taupitz M, Winkelmann B et al (2002) Patients with a history of elevated prostatespecific antigen levels and negative transrectal USguided quadrant or sextant biopsy results: value of MR imaging. Radiology 224: Borgermann C, Loertzer H, Hammerer P et al (2010) Problems, objective, and substance of early detection of prostate cancer. 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