Prostatakrebs - Diagnostik in den verschiedenen Stadien - PD Dr. M. Thalgott, Dr. C. Rischpler

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1 Prostatakrebs - Diagnostik in den verschiedenen Stadien - PD Dr. M. Thalgott, Dr. C. Rischpler

2 Inhalt Prostatakrebs entdecken Vorsorge und primäre Diagnostik Metastasensuche Primäre Ausbreitungsdiagnostik (Staging) Wiederauftreten eines Tumorherdes Lokalrezidiv nach radikaler Prostataentfernung (RPX) Lokalrezidiv nach Strahlentherapie

3 PC in Deutschland häufigste Krebsart des Mannes (25,3%) Ca Neuerkrankungen / Jahr (2020) Todesfälle (2016) Sterberate 20% Vorsorge empfohlen!!!

4 Vorsorge - Urologe Digital-rektale Untersuchung (DRU) Prostataspezifisches Antigen (PSA) Transrektaler Ultraschall (TRUS)

5 Digital rektale Untersuchung (DRU) Einzige Vorsorgeleistung der GKV Problem: DRU+ 50% fortgeschrittenes PC keine Früherkennungsuntersuchung! DRU wichtig 18% d.f. Einzelsymptom * Richie 1993 Urology 42:365; LoE 2a

6 Transrektaler Ultraschall (TRUS) Tumor: echoarme, hyperperfundierte Areale 30-50% aller PCa nicht erkannt Für Prostatabiopsie, Größenbestimmung

7 Prostataspezifisches Antigen (PSA) CAVE Überdiagnose ABER*: Diagnose von heilbaren Frühformen Gefahr an PC zu sterben, signifikant um ca. 28% (- 51% rel. Red. ERSPC) gesenkt Ca. 35% weniger Palliativbehandlung *PSA-Screening: Stellungnahme DGU Heijnsdijk et al. NEJM 2012

8 Smarte PSA-Vorsorge S3- Leitlinie DGU Basisbestimmung Ab 45 Jahren: über Früherkennung informieren Risiko-Patienten: ab 40 Jahren informieren Ab 45 Jahren: Über 70 Jahren: PSA Intervall <1 ng/ml 4 Jahre 1-2 ng/ml 2 Jahre > 2 ng/ml 1 Jahr PSA Intervall <1 ng/ml -

9 Primäre Diagnostik

10 Diagnose durch Prostatastanzbiopsie Verdächtiger Tastbefund der Prostata PSA-Wert > 4 ng/ml Auffälliger PSA-Anstieg

11 Standard: Ultraschallgesteuerte Biopsie Meist über den Enddarm (oder Damm) Systematische Entnahme von Proben Zusätzliche Biopsie aus auffälligen Arealen Eingriff in Lokalanästhesie

12 Problem der Standard-Prostatabiopsie Unterschätzung der Tumorlast Falsch-negative Befunde Notwendigkeit von erneuten Biopsien Bjurlin, J Urol 2014

13 Bildgebung vor Prostatabiopsie? Für die Früherkennung eines Prostatakarzinoms sind bildgebende Verfahren als primäre Untersuchung nicht geeignet: TRUS kann ergänzend (0) KM-TRUS sollte nicht (B) Elastographie soll nicht (A) Histoscanning soll nicht (A) DWI-MRT soll nicht (A) DCE-MRT soll nicht (A) Die PET/CT soll nicht (A)

14 Neuerungen aus Sicht des Radiologen Nuklearmediziners?

15 Multiparametrisches MRT der Prostata Morphologie detaillierte, Darstellung von Weichgewebe Diffusion freie Beweglichkeit von Wassermolekülen Perfusion Durchblutung (Kontrastmitteldynamik) T2w DWI DCE

16 Multiparametrisches MRT der Prostata Auswertung eines PIRADS (Prostate Imaging Reporting and Data System) Punktesystem zur Abschätzung der Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen Prostatakarzinoms (unter der Verwendung von Morphologie (T2w), Perfusion (DCE) und Diffusion (DWI)) Sensitivität 85-90%, Spezifität 55-70% PIRADS 1: signifikantes PCa sehr unwahrscheinlich PIRADS 2: signifikantes PCa unwahrscheinlich PIRADS 3: unklarer Befund PIRADS 4: signifikantes PCa wahrscheinlich PIRADS 5: signifikantes PCa sehr wahrscheinlich

17 Multiparametrisches MRT der Prostata PROMIS-Studie (Prostate MR Imaging Study) Evaluation der mpmrt vor Erstbiopsie Einschlusskriterien (740 Pat. eingeschlossen, 576 auswertbar) PSA bis 15ng/ml keine Vorbiopsie Studienablauf (geblindet: Patient, Urologe, Pathologe) mpmrt der Prostata (1,5 Tesla) in Narkose: Perineale Template Prostate Mapping Biopsie (TPM) und systematische 10-12fach TRUS-Biopsie Vergleich mpmrt vs. TRUS-Biopsie (gegenüber Goldstandard: TPM) Lancet Feb 25;389(10071):

18 Multiparametrisches MRT der Prostata

19 Multiparametrisches MRT der Prostata

20 Kombination von PET und MRT Siemens Biograph mmr (seit Ende 2010 an TUM) erster voll-integrierter Ganzkörper PET/MR scanner Potentielle Vorteile durch: Kombination Anatomie, funktionelles MR, molekularer Informationen hoher Kontrast in Weichteilgewebe und Knochenmark

21 PSMA als Zielstruktur rostataspezifisches Membran Antigen An Zellmembran lokalisiert Überexpression auf meisten PCa Zellen Vielversprechende Zielstruktur für Diagnostik und Therapie des PCa Maurer et al., Nat Rev Urol 2016

22 Multiparametrisches PET/MRT der Prostata Morphologie detaillierte, Darstellung von Weichgewebe Diffusion freie Beweglichkeit von Wassermolekülen Perfusion Durchblutung (Kontrastmitteldynamik) Molekulare Bildgebung Expression von PSMA T2w PET T2w + PET

23 Simultanes PET/MRT verbessert die Lokalisierung des Prostata-Ca. 53 interm./high risk primary PCa Multiparametrische 68 Ga-PSMA PET/MR Untersuchung Radikale Prostatektomie innerhalb von 4 Wochen Histopathologische Erhebung der Tumorinfiltration auf Sextanten-Basis Eiber M, Eur Urol 2016

24 Eiber M, Eur Urol 2016 Urologische Klinik und Poliklinik Simultanes PET/MRT verbessert die Lokalisierung des Prostata-Ca. Detektionsrate (auf Patientenbasis): mpmri: 66% PET: 92% p<0.001 (to mpmri) PET/mpMRI: 98% p<0.001 (to mpmri) Prospektive Studien zur Evaluierung des Potentials für z.b. die Biopsieführung sind erforderlich Tumorlokalisation auf Sextantenbasis:

25 Fusionsbiopsie - MRT Überlagerung von MRT und TRUS Zielgerichtete Biopsie bei auffälligen Arealen

26 Vorgehen bei Prostatakrebsabklärung Nach neg. Vorbiopsie ggf. mpmrt Biopsie (ggf. Fusionsbiopsie) Lehrstuhl für Informatik, Computer Aided Medical Procedures Zielgerichtete Biopsie bei auffälligen Arealen

27 Durchführung der Fusionsbiopsie Wie bei einer normalen Biopsie Ambulant, ohne zusätzliche Belastung für Patienten Nachteil: aufwendig, spezielles Gerät notwendig Kosten für MRT werden derzeit teils nicht erstattet ( )

28 Vorgehen bei Prostatakrebsabklärung Nach neg. Vorbiopsie ggf. mpmrt (Fusions-) Biopsie

29 Ausbreitungsdiagnostik Staging Metastasensuche Szintigraphie CT MRT

30 Risikoklassifikation DRU PSA-Wert Gleason Score

31 Risikoklassifikation Niedrig Kein Staging erforderlich Intermediär Fragliche Evidenz

32 Hohe Risikoklassifikation Staging erforderlich

33 PSMA-PET eine neue Option? T2 iauc60 (DCE) 68 Ga-PSMA PET DW I iauc60/t2 Fusion 68 Ga-PSMA PET/MRT Maurer et al., Int. J. Urol, 2014

34 68 Ga-PSMA PET für das primäre Lymphknoten-Staging 130 interm./high risk primäre Prostata-Ca. 35 PET/CT, 95 PET/MR mit 68 Ga PSMA-HBED-CC Standardisierte Lymphknotenentnahme mit entsprechender Histologie Ausschluss von 11 Patienten (8.4%) ohne bzw. Mit nur schwacher PSMA-Anreicherung im Primärtumor Keine/schwache PSMA expression Moderate/starke PSMA expression Lymphknotenmetastasen in 36 of 119 pts. (in 108 von 678 Lymphknotenregionen)

35 68 Ga-PSMA PET für das primäre Lymphknoten-Staging Sens (%) Spec (%) PPV (%) NPV (%) Acc. (%) CT/MRI PSMA-PET Patientbased Fieldbased* Sens (%) Spec (%) PPV (%) NPV (%) Acc. (%) CT/MRI PSMA-PET p=0.002 p< false negative pats: mean max. size of LN in false negative fields: 3 + 1mm (range: 1 5mm) 3 patients with only micrometastases 2/11 patients with PSMA PET- tumor pn+ Maurer et al., J Urol 2015

36 68 Ga-PSMA PET ist der morphologischen Bildgebung bei der Lymphknotenmetastasen-Detektion überlegen 21 Patienten mit Prostata-Ca., 49 PSMA-positive Lymphknoten short axis diameter (mm) lymph node SUV m ax short axis diameter (mm) Giesel FL et al, EJNMMI 2015

37 Detektion von ossären Metatasen: 68 Ga-PSMA PET vs. Knochenszintigraphie Pyka et al, EJNMMI 2016

38 68 Ga-PSMA PET vs. Knochenszintigraphie 29 Pat. (prim. PCa), 27 Pat. (BCR), 37 Pat. (mcrpc) Knochenszintigraphie und 68 Ga-PSMA PET innerhalb von 30 Tagen 63/93 (68%) der Pat. mit Knochenmetastasen Patientenbasiert Sens (%) Spez (%) PPV (%) NPV (%) Acc. (%) KS 89, , ,6 PSMA-PET 98, , ,8 Regionenbasiert* Sens (%) Spez (%) PPV (%) NPV (%) Acc. (%) KS 84, ,8 96,3 88,8 PSMA-PET 98, , ,9 Tendenziell besserer Nachweis gerade kleiner Knochenmetastasen in der 68 Ga-PSMA PET im Vergleich zur Knochenszintigraphie Eiber et al., EAU 2016

39 Primäres Prostata-Ca. Staging (Gleason 8, ipsa 25 ng/ml) One-stop shop imaging?

40 68 Ga-PSMA PET zur Planung der Strahlentherapie 57 Patienten(15 Primärdiagnose, 42 Rezidiv-Situation) Planung der Bestrahlung wurde bei 50.8% Patienten geändert Sterzing F et al EJNMMI 2015

41 Nachsorge & Staging bei PSA Rezidiv Wiederauftreten eines Tumorherdes Lokalrezidiv nach radikaler Prostataentfernung (RPX) Lokalrezidiv nach Strahlentherapie

42 Nachsorge nach Prostatektomie Bestimmung des PSA-Wertes Rezidiv bei PSA > 0.2 ng/ml Differenzierung zwischen lokalem oder systemischen Rezidiv Krebsinformationsdienst KID, Deutsches Krebsinformationszentrum - Was tun bei einem Rückfall?

43 Lokalrezidiv nach RPX Klinische Einschätzung - Intervall bis PSA-Rezidiv > 3 Jahre - PSA-Verdoppelungszeit > 10 Monate - Gleason Score max. 7 - pt2c Salvage Strahlentherapie heilende Intention

44 Lymphknotenrezidiv nach RPX - PSA-Anstieg innerhalb von 12 Monaten - PSA-Verdoppelungszeit 4-6 Monate - Gleason Score >= 8 - >pt3 Systemische vs. lokale Therapie

45 Nachsorge nach Strahlentherapie Bestimmung des PSA-Wertes Rezidiv: PSA-Anstieg >2 ng/ml über den Nadir Bei V.a. Lokalrezidiv ist eine Biopsie erforderlich Salvage Prostatektomie heilende Intention mit guten funktionellen Ergebnissen Krebsinformationsdienst KID, Deutsches Krebsinformationszentrum - Was tun bei einem Rückfall?

46 Bildgebung bei Rezidivverdacht? Wunsch: akkurate Bestimmung der Lokalisation PSMA-PET/CT?

47 Detektion von Lokalrezidiven mittels 68 Ga-PSMA PET/CT 74-jähriger Patient, Z.n. RPE 2004 pt2a pn0 Gleason 7, Z.n. salvage RTx 2010 PSA Wert 05/15: 1.76 ng/ml Salvage Operation: Weichgewebe mit Samenblasenanteil sowie Nachweis eines kribriformen, schlecht-differenzierten Adenokarzinom der Prostata (Gleason 7) Maurer T et al, Nat Rev Uro 2016

48 Detektion von Lymphknotenmetastasen mittels 68 Ga-PSMA PET/CT 63-jähriger Patient, Z.n. RPE 11/2013, Gleason 9, pt3a pn0, PSA-Wert 06/2015: 0.23 ng/ml Salvage LAE mithilfe der Radioguided Surgery bestätigt eine solitäre Lymphknotenmetastase 7 mm Postoperativer Abfall des PSA auf <0.07 ng/ml! H&E PSMA 2E6

49 68 Ga-PSMA PET beim Rezidiv eines Prostata-Ca. 248 Patienten mit biochemischem Rezidiv nach radikaler Prostatektomie RPE PSA-Wert: Median 1.9 ng/ml (0,2 59,4) in 89.5% (222/248) der Patienten war mindestens eine suspekte Läsion feststellbar Detektionsrate abhängig vom PSA-Wert, nicht von der PSA-Verdopplungszeit Histolog. differentiation: (p=0.0190) Gleason Score 7: 86.7% (111/128) Androgen deprivation tx: (p=0.078) + : % (67/70) Gleason Score 8: 96.8% (90/93) - : 87.1% (155/178) Eiber M et al JNM 2015

50 68 Ga-PSMA PET beim Rezidiv nach Strahlentherapie 118 Patienten mit biochemischem Rezidiv nach Bestrahlungstherapie PSA-Wert: Median 6.4 ng/ml (2,2 158,4) In 90.7% (107/118) der Patienten mind. eine suspekte Läsion feststellbar Lokalrezidiv in 63.5% (68/107), Metastasen in 59.8% (64/107), Lokalrezidiv und Metastaen in 23.4% (25/107) Einspieler I et al JNM 2017

51 Zusammenfassung 1. Prostatakrebs entdecken 68 GaPSMA-PET führt zu einer verbesserten Detektion und Lokalisation von Prostatakarzinom-Läsionen Hilfreich in der Therapieplanung (zielgerichtete Biopsien) 2. Metastasen suchen Genauer als Routine-Staging bei PSMA-positivem Prostata-Ca. (>90%) - Prostata lokal, Lymphknoten, Metastasen 3. Wiederauftreten eines Tumorherdes Bessere Detektionsraten im niedrigen PSA-Bereich (< 1 ng/ml) Genauer als alleinige morphologische Bildgebung sowie als Cholin-basierte PET

52 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!