Prävention des Diabetes mellitus in Deutschland

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1 Prävention des Diabetes mellitus in Deutschland Übersicht MMP Prävention des Diabetes mellitus in Deutschland Herausforderung für die Gesundheitsberufe Peter E. H. Schwarz, Dresden, Uta Müller und Martin Schulz, Berlin, Hans Hauner und Rüdiger Landgraf, München Der beste Weg, Diabetes mellitus Typ 2 zu heilen, ist ihn zu verhindern. Mehrere große internationale Studien belegen, dass die Prävention des Diabetes mellitus und der Begleitkomplikationen erfolgreich durchführbar und kosteneffektiv ist. Lebensstil-Änderungen oder eine frühe medikamentöse Intervention bei Risikopersonen haben einen 25- bis 75%igen diabetespräventiven Effekt und aller Wahrscheinlichkeit nach eine ähnlich hohe Reduktion des kardiovaskulären Risikos zur Folge. Diese Studien bilden die Evidenzbasis für die Diabetes-Prävention. Die eigentliche Herausforderung ist aber die praktische Umsetzung in Programmen zur Diabetes-Prävention auf der Leistungsebene im Gesundheitssektor. Unter der Schirmherrschaft des Nationalen Aktionsforums Diabetes mellitus (NAFDM) wurden entscheidende Voraussetzungen für ein nationales Präventionsprogramm geschaffen. Entscheidend ist die Implementierung einer derzeit erarbeiteten Leitlinie zur Diabetes- Prävention, die Ziele und Standards für konkrete Interventionsmaßnahmen sowie Evaluationskriterien beinhaltet. Den Apotheken kommt dabei als Anlaufstelle eine zunehmende Funktion zu. Sie dienen als Institutionen, in denen Menschen kontinuierlich ihr Diabetes-Risiko bestimmen lassen können und wo sie erste Empfehlungen zur Diabetes-Prävention erhalten. Sie können gefährdete Personen zu einem Präventionsmanager vermitteln und nehmen damit eine wichtige Verteilerfunktion ein und sollten in die prozessbegleitende Evaluation und Qualitätskontrolle einbezogen sein. Eine der großen Herausforderungen in der Diabetologie unserer Zeit ist die Analyse wirksamer Strategien zur Prävention des Typ-2-Diabetes sowie deren Umsetzung in bevölkerungsweiten Programmen im öffentlichen Gesundheitswesen. Mehrere internationale Studien belegen eindeutig, dass die Prävention des Diabetes mellitus mit einer Intervention bei Risikopersonen möglich und erfolgreich durchführbar ist [1 7]. Nach diesen sehr ermutigenden Ergebnissen ist es an der Zeit, Programme zur Primärprävention des Diabetes mellitus auch hierzulande zu etablieren [8]. Notwendigkeit der Diabetes-Prävention Diabetes mellitus ist eine Erkrankung, deren Krankheitslast in erster Linie auf der Chronizität und hohen Komplikationsraten beruht. Die Diagnose Diabetes mellitus bedeutet auch heute noch eine signifikante Verkürzung der individuellen Lebenserwartung [9, 10], Einbußen an Lebensqualität für den Betroffenen und hohe Kosten für das Gemeinwesen [11]. Ein wesentlicher Grund dafür ist, dass der Typ-2-Diabetes in bis zu 50 % der Fälle über viele Jahre unentdeckt bleibt, denn am Anfang steht häufig ein 9 bis 15 Jahre andauerndes, symptomfreies Intervall mit Hyperglykämien [8]. Zum Zeitpunkt der Diagnose weisen viele Diabetiker bereits schwere Begleitkomplikationen auf [12, 13]. Weiterhin stellen die Vorstadien des Typ- 2-Diabetes die gestörte Glucosetoleranz und die gestörte Nüchternglucose nicht nur einen entscheidenden Risikofaktor für einen zukünftigen Diabetes, sondern auch für eine kardiovaskuläre Erkrankung dar [14, 15]. Zwingend notwendig ist die Diabetes-Prävention auch deshalb, weil der Typ- 2-Diabetes immer früher beginnt, teilweise bereits im Kindes- und Jugendalter [16]. Eine erfolgreiche Prävention oder Verzögerung der Manifestation des Diabetes mellitus sowie Dr. med. Peter E. H. Schwarz, Medizinische Klinik III, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus der Technischen Universität Dresden, Fetscherstraße 74, Dresden, peter.schwarz@uniklinikum-dresden.de Dr. rer. nat. Uta Müller, MPH, und Prof. Dr. rer. nat. Martin Schulz, Zentrum für Arzneimittelinformation und Pharmazeutische Praxis (ZAPP) der ABDA Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände, Jägerstraße 49/50, Berlin Prof. Dr. med. Hans Hauner, Else Kröner-Fresenius-Zentrum für Ernährungsmedizin der Technischen Universität München Rüdiger Landgraf, Nationales Aktionsforum Diabetes mellitus (NAFDM), München MMP 30. Jahrgang 8/

2 MMP Übersicht Prävention des Diabetes mellitus in Deutschland leitliniengerechte Behandlung zu einem früheren Zeitpunkt könnte dann helfen, die psychosozialen und ökonomischen Belastungen durch den Diabetes mellitus zu verringern [17, 18]. Politische Situation Das aktuelle europäische Engagement für die Prävention des Diabetes mellitus ist bemerkenswert. Im europäischen Parlament wurde eine von mehr als der Hälfte der Parlamentarier unterschriebene Deklaration European Parliament Written Declaration on Diabetes (N 1/2006) erarbeitet. Die österreichische Regierung rückte während ihrer EU-Präsidentschaft Anfang 2006 das Thema Prävention des Typ-2-Diabetes in den Mittelpunkt der gesundheitspolitischen Diskussion. Die Wiener Erklärung fordert landesweite Diabetes-Präventions- Managementprogramme. Auch die UNO hat Ende 2006 eine UN-Resolution zum Diabetes mellitus (Unite for Diabetes) verabschiedet, welche neben den Deklarationen für die beiden übertragbaren Krankheiten Malaria und HIV einzigartig ist. Den meisten Beteiligten im Gesundheitssystem in Deutschland ist die Notwendigkeit klar, dringend Maßnahmen zur erfolgreichen Diabetes-Prävention zu etablieren. Gerade in der aktuellen Diskussion um die Gesundheitsreform wird die Prävention immer wieder als allseits akzeptierter Spielball in unterschiedlichem Kontext genannt. Dabei ergeben sich im Wesentlichen folgende Fragen: Wie kann man Diabetes-Risikopersonen effektiv identifizieren? Wie kann man diese Risikopersonen informieren, zur notwendigen Lebensstil-Änderung motivieren, und welche Art von Intervention eignet sich am besten? Wie kann man die Nachhaltigkeit der Lebensstil-Änderung gewährleisten? Wie kann ein effektives Qualitätsmanagement für Interventionsprogramme etabliert werden? Nationales Präventionskonzept Aufbauend auf den oben genannten Fragen hat die Projektgruppe Prävention des NAFDM [19] mit den agierenden Kooperationspartnern der Arbeitsgemeinschaft Prävention des Diabetes mellitus Typ 2 der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (AGP2) sowie der Deutschen Diabetes-Stiftung (DDS) ein dreischrittiges Konzept entwickelt, wie ein nationales Präventionsprogramm implementiert werden sollte. Dieses Konzept wurde von der Bundesregierung (gesundheitsziele.de) als Vorlage für ein nationales Programm zur Prävention des Typ-2-Diabetes ausgewählt. Es besteht in einem ersten Schritt aus effektiven Maßnahmen zum Screening der Bevölkerung, um Personen mit einem erhöhten Diabetes-Risiko zu finden. Daran schließen sich in einem zweiten Schritt zeitlich begrenzte Interventionen an mit dem Ziel, eine Motivation für eine Lebensstil-Änderung aufzubauen. Es folgt ein dritter Schritt mit kontinuierlichen Maßnahmen, um eine Motivation zur Lebensstil-Änderung zu erhalten, zu verstärken und diese effektiv zu begleiten [20]. Der dritte Schritt ist dabei für die Nachhaltigkeit der Intervention entscheidend. Ausschlaggebend ist dabei, dass es nicht nur ein einzelnes Programm geben wird, sondern dass je nach Stadium, Zielgruppe, Alter, Präferenzen, Bildung usw. verschiedene alternative Projekte zur Lösung angeboten werden sollen, die nach Evaluation breit eingesetzt werden. Bei aller vorrangigen Bedeutung einer bevölkerungsbasierten Intervention zur Verbesserung des Ernährungsverhaltens sowie Steigerung der körperlichen Aktivität durch Verhältnis- und Verhaltensprävention (insbesondere bei Kindern und Jugendlichen) fokussiert das vorliegende Konzept auf Präventionsmaßnahmen bei Hoch-Risikoträgern für Typ-2-Diabetes. Dieses dreischrittige Vorgehen soll näher erläutert werden (Abb. 1). Abb. 1. Dreischrittiges Programmkonzept zur Diabetes- Prävention Dazu ist es notwendig, Personen, die ein erhöhtes Erkrankungsrisiko haben, im diagnosefreien Intervall oder vorher zu identifizieren [21]. Weiterhin ist zu bestimmen, welche Lebensstil- und/oder Pharmako-Interventionen wirksam sind, um den Diabetes mellitus zu verhindern oder zu verzögern. Dazu müssen verschiedene Voraussetzungen erfüllt sein: Es muss ein Test vorhanden sein, mit dem sich solche Risikoträger sicher und verlässlich ermitteln lassen. Nur dann kann man sie gezielt ansprechen und sie für entsprechende Präventionsangebote gewinnen. Es müssen Maßnahmen zur Intervention bei Diabetes- Risikoträgern entwickelt werden. Das heißt, es müssen Programme verfügbar sein, die vor allem eine langfristige Begleitung von Risikopersonen einschließen. Es muss evaluiert sein, inwieweit das Konzept die mit ihm verbundenen Erwartungen erfüllt. Das heißt, es muss nachgewiesen sein, dass ein entsprechendes Interventions- Programm bei der Zielgruppe, für die es entwickelt wurde, wirksam ist. Um diesen Prozess zu unterstützen, wurde ein Leitfaden zur Diabetes-Prävention entwickelt, der die folgenden Aspekte beinhaltet. Schritt 1: Risikoerkennung zur Diabetes-Prävention Von entscheidender Bedeutung ist, wie ein erhöhtes Diabetes- Risiko ermittelt werden kann. Dass ein einfaches und kostengünstiges Screening mit Risikofragen möglich ist, zeigten verschiedene Fragebögen in der Vergangenheit [5, 22 26]. 290 MMP 30. Jahrgang 8/2007

3 Prävention des Diabetes mellitus in Deutschland Übersicht MMP Die meisten dieser Scores erfassen anthropometrische und anamnestische Angaben, aber auch Laborwerte [26]. Ein Risikotest für ein primäres Präventionsprogramm muss aber noch weiter gehen und zur Erkennung von Risikopersonen für einen zukünftigen Diabetes mellitus geeignet sein und nicht nur darauf zielen, einen Diabetes mellitus zu finden [27]. Weiterhin müssen Spezifität und Sensitivität des Tests so gut sein, dass sich Aufwand und Nutzen beim Risikoscreening lohnen. Die Handhabung des Tests muss einfach und transparent sein. Außerdem soll der Test flächendeckend verfügbar sein und nach Möglichkeit keine oder nur geringe Kosten hervorrufen. Das Ergebnis des Tests soll Hinweise auf ein erhöhtes Erkrankungsrisiko bei Gesunden bieten und ein Betroffenheitsgefühl erzeugen ( Das geht mich etwas an ). Unter diesen Gesichtspunkten ist der FINDRISC-Risikofragebogen, der im Rahmen der finnischen Präventionsstudie [2] entwickelt wurde und im finnischen Diabetes-Präventionsprogramm derzeit eingesetzt wird, bestens geeignet, da er mit einfachen Fragen das Diabetes-Risiko abschätzen kann und ohne Labortest auskommt. Die acht Fragen des Bogens sind in unterschiedlicher Gewichtung mit Punkten bewertet. Die Skala reicht von 0 bis 26 Punkte (höchstes Risiko). Der FINDRISC(FINnish Diabetes RIsk SCore)-Fragebogen wurde am Public Health Institute, Helsinki, mit Hilfe multivariabler Regressionsanalysen entwickelt. Zugrunde liegen prospektive und retrospektive Studien an voneinander unabhängigen Zufallsstichproben der Bevölkerung zwischen 35 und 64 Jahren [5]. Abgefragt wurden: Alter, Diabetes mellitus in der Verwandtschaft, Taillenumfang, körperliche Aktivität, Ernährungsgewohnheiten, Blutdruckanamnese, erhöhte Blutzuckerwerte in der Anamnese und der Body-Mass-Index (BMI). Prüfkriterium war ein medikamentös behandelter Diabetes mellitus, erfassbar über Meldungen an die nationale Krankenversicherung. Deutscher Risikofragebogen FINDRISK Um den Fragebogen in Deutschland einsetzen zu können, wurde gemeinsam mit der finnischen Arbeitsgruppe eine deutsche Version entwickelt, bei der die Fragen für die in Deutschland typischen Lebensgewohnheiten/Bedingungen modifiziert wurden. Diese deutsche Version wurde anschließend Experten aus dem Gebiet sowie Patienten und Risikopersonen vorgelegt, auf Verständnisprobleme geprüft und evaluiert. Als Ergebnis des vergleichenden Forschungsvorhabens liegt nun der deutsche Risikofragebogen FINDRISK ( finde das Risiko ) vor. Er wurde gemeinsam von Fachgesellschaften, Gesundheitspolitikern [28] und Krankenkassen als Screening- und Aufklärungs-Instrument für ein deutsches Diabetes-Präventionsprogramm ausgewählt. Mit dem FINDRISK-Fragebogen steht ein einfaches und kostengünstiges Instrument zur Verfügung, mit dem jeder interessierte Bürger über die Beantwortung von acht Fragen einen Summen-Score als Testergebnis erhält, von dem sich sein persönliches Erkrankungsrisiko ableiten lässt. Das Testergebnis zeigt, ob der Testteilnehmer mit hoher Wahrscheinlichkeit noch nicht erkannter Diabetiker ist, ein erhöhtes Risiko besitzt, in den nächsten 10 Jahren an Diabetes mellitus Typ 2 zu erkranken oder als Nichtrisikoperson zu gelten hat. Dieses Fragebogen-Screening kann ohne großen Aufwand bevölkerungsweit durchgeführt werden, es ist ein gutes Instrument, um Risikopersonen für einen späteren Typ-2- Diabetes zu identifizieren. Ein großer Vorteil des Tests ist es, dass eine Risikovorhersage ohne laborchemische Untersuchung möglich ist (dadurch wesentlich geringere Kosten). Weiterhin liefert der Fragebogen sofort ein Ergebnis (Summen-Score), das auch für den medizinischen Laien verständlich ist und somit Aufmerksamkeit und Betroffenheit (Awareness) erzeugen kann. Praktische Durchführung des Risikoscreenings Grundsätzlich können sowohl bevölkerungsweite Screening- Kampagnen (beispielsweise über die Massenmedien) als auch lokale Maßnahmen in möglichst unterschiedlichen Lebensbereichen durchgeführt werden, um Risikopersonen zu identifizieren. Dabei sind unterschiedliche Ansätze ausdrücklich erwünscht, um eine möglichst breite Awareness-Kampagne zu starten und um möglichst viele Risikopersonen zu erreichen. Eine bedeutende Rolle kommt dabei den Apotheken zu. Bereits im Konsensuspapier zur Rolle der Apotheker in der Diabetiker-Versorgung wurde darauf hingewiesen, dass Apotheker Risikopersonen identifizieren und allgemeine Gesundheitsberatungen sowie Vorschläge zur Abhilfe machen sollen [29]. Aufgrund der leichten Erreichbarkeit von Apotheken, der etwa drei Millionen Menschenkontakte pro Tag und der häufig bestehenden persönlichen Beziehung von Apothekenbesuchern zu ihrem Apotheker ist hier eine ideale Umgebung für eine Risikoerhebung mit Beratung durch einen Heilberufler gegeben. Die Screening-Population wird sehr heterogen zusammengesetzt sein und Menschen sämtlicher Risikokonstellationen beinhalten. Neben Personen, die praktisch kein Diabetes-Risiko haben, werden Hochrisikopersonen und Menschen mit einem unentdeckten Diabetes mellitus dabei sein. Entsprechend gilt es, nicht nur diese Risiken zu erkennen, sondern jedem eine adäquate Maßnahme anbieten zu können. Rolle der Apotheken in der Diabetes-Prävention Ende 2006 traf sich eine Arbeitsgruppe mit Teilnehmern verschiedener Professionen, um in einem Positionspapier die Aufgaben der wohnortnahen Apotheke in der Prävention des Diabetes mellitus Typ 2: Möglichkeiten und Grenzen zu beschreiben. Sowohl die Arbeitsgemeinschaft Prävention des Diabetes mellitus Typ 2 (AGP2) der Deutschen Diabetes- Gesellschaft (DDG) als auch die Bundesapothekerkammer (BAK) haben dieses Positionspapier abgestimmt. Danach beteiligen sich Apotheken an der Risikoerhebung von interessierten Personen. Dies soll mit geeigneten Instrumenten wie dem FINDRISK-Fragebogen, der Messung verschiedener Parameter wie Taillenumfang, Blutdruck und Blutglucose oder anderen geeigneten Verfahren erfolgen. In Abhängigkeit vom MMP 30. Jahrgang 8/

4 MMP Übersicht Prävention des Diabetes mellitus in Deutschland Abb. 2. Stratifizierung der Screening-Population in Abhängigkeit vom Diabetes-Risiko ermittelten Risiko werden jeweils adäquate Präventionsangebote formuliert. Das Positionspapier unterscheidet, wie in Abbildung 2 dargestellt, vier unterschiedliche Gruppen in Abhängigkeit von den erreichten Punktwerten. Die Personen, die bis 10 Punkte im Risikofragebogen erreichen, haben ein sehr niedriges Risiko, in den nächsten Jahren einen Diabetes mellitus Typ 2 zu entwickeln, und werden Gruppe 1 zugeordnet. Sie erhalten das Angebot, ihr Risiko je nach Alter mindestens alle drei Jahre zu bestimmen, um eine mögliche Änderung rechtzeitig festzustellen. Ein Hinweis auf routinemäßig angebotene ärztliche Vorsorgemaßnahmen, wie beispielsweise den Check-up 35, sollte erfolgen. Zusätzlich kann, wenn dies sinnvoll erscheint, eine Empfehlung für einen Gesundheits-Check in ihrer Apotheke gegeben werden. Den Menschen dieser Gruppe sollten allgemeine Informationen und Aufklärungsmaterialien zur Umsetzung eines gesunden Lebensstils angeboten werden. Eine routinemäßige spezifische Risikointervention ist für Menschen dieser Risikoklasse nicht vorgesehen. Bei Menschen mit einem Punktwert von 11 bis 15 besteht ein erhöhtes kardiovaskuläres und Diabetes-spezifisches Risiko. Diese Personen sollten die Empfehlung erhalten, ihren Hausarzt zu informieren. Sie sollten ebenfalls über Vorsorgemöglichkeiten wie den Check-up 35 aufgeklärt werden. Zusätzlich sollten sie über lokale Präventionsangebote beispielsweise von Krankenkassen, Sportvereinen oder der Volkshochschule informiert werden. Auch spezifische Angebote der Apotheke, beispielsweise in Form von Materialien wie dem Kalender zur Diabetes-Vorsorge (PZN: ) oder im Bereich der Ernährung der Chip-Liste (PZN: , ), können dieser Personengruppe zur Unterstützung eines gesundheitsbewussten Verhaltens empfohlen werden. Die Apotheke sollte diesen Menschen grundsätzlich Angebote der allgemeinen Gesundheitsberatung mit entsprechenden Informationsmaterialien machen. Dieser Personengruppe sollte eine Teilnahme an einem strukturierten, definierten Präventionsprogramm empfohlen werden. Menschen mit einem Punktescore von 16 bis 20 Punkten sind der Hochrisikogruppe zuzuordnen. Sie sollten unbedingt über ihr hohes kardiovaskuläres und Diabetes-spezifisches Risiko aufgeklärt werden, mit der ganz klaren Empfehlung, darüber beim nächsten Besuch ihren Hausarzt zu informieren. Weiterhin sollte den Menschen dieser Risikogruppe dringend die Bestimmung von Taillenumfang/BMI, Blutdruck und (Nüchtern-)Blutzucker direkt in der Apotheke angeboten werden, vor allem um anhand dieser Werte das Risiko für den Einzelnen konkreter und persönlicher zu machen. Ergibt sich aus den Messwerten ein Verdacht auf einen unentdeckten Diabetes mellitus oder eine Vorstufe, erfolgt immer die Empfehlung, möglichst bald den Hausarzt zu kontaktieren, um einen eventuell vorliegenden Diabetes mellitus frühzeitig zu erkennen. Besteht ein solcher Verdacht nicht, versucht der Apotheker, die Hochrisikoperson zur Teilnahme an einem strukturierten, definierten Präventionsangebot wie unter Schritt 2 beschrieben zu motivieren, und verweist an einen Präventionsmanager in Wohnortnähe. Dies setzt voraus, dass eine enge Zusammenarbeit zwischen Ärzten, Apotheken und Präventionsmanagern vor Ort implementiert wird. Sämtliche erhobenen Werte sollten von dem Apotheker für die Person selbst sowie zur Vorlage beim Hausarzt dokumentiert werden. Den Menschen mit über 20 Punkten im FINDRISK-Bogen und somit einem sehr hohen kardiovaskulären und Diabetesspezifischen Risiko sollte ebenfalls immer eine Bestimmung von Taillenumfang/BMI, Blutdruck und (Nüchtern-)Zucker angeboten werden. Da bei etwa 35 % der Personen in dieser Risikogruppe bereits ein unentdeckter Diabetes mellitus vorliegt, sollte diesen Menschen immer empfohlen werden, direkt ihren Hausarzt zu kontaktieren. Auch hier sollte der Betroffene eine Dokumentation sämtlicher Werte erhalten, vor allem um diese seinem Hausarzt vorlegen zu können. Die Messung von Taillenumfang/BMI, Blutdruck und (Nüchtern-)Blutglucose in der Apotheke muss qualitätsgesichert nach standardisierten Bedingungen erfolgen. Zur Glucosemessung ist die Leitlinie Physiologisch-chemische Untersuchungen Durchführung von Blutuntersuchungen der Bundesapothekerkammer zu berücksichtigen [30]. Taillenumfang und BMI sollten nach der Standardarbeitsanweisung (SOP) Bestimmung von Body-Mass-Index und Körperfettverteilung [31] und Blutdruck entsprechend der SOP zur Blutdruckmessung in der Apotheke [32] bestimmt werden. Schritt 2: Intervention zur Diabetes-Prävention Mehrere Interventionsstudien konnten zeigen, dass bei Personen mit einem erhöhten Diabetes-Risiko (gestörte Glucosetoleranz oder gestörter Nüchternblutzucker) durch eine Veränderung des Lebensstils, die auf eine Übergewichtsreduktion und vermehrte körperliche Bewegung zielte, die Manifestation des Diabetes erfolgreich verhindert oder zumindest hinausgezögert werden kann [1 6]. Die durch eine Lebensstil- Änderung erreichbare Risikoreduktion für das Auftreten einer Diabetes-Erkrankung liegt zwischen 46 % und 58 %. Eine gezielte Intervention zur Lebensstil-Modifikation stellt somit eine effektive und effiziente Präventions-Strategie dar [33]. Aus den bisherigen Studien lassen sich für die Diabetes-Prävention folgende Zielvorgaben für eine Lebensstil-Intervention ableiten: 292 MMP 30. Jahrgang 8/2007

5 Prävention des Diabetes mellitus in Deutschland Tab. 1. Inhalte der Intervention zur Diabetes-Prävention (Dauer mindestens 6 Monate) Übersicht MMP Zielsetzung Motivation Intervention zur Lebensstil-Änderung Gewichtsreduktion um 5 7 % Körperliche Aktivität > 150 min/woche Ernährungsmodifikation Gesamtfettanteil < 30 % Gesättigte Fettsäuren < 10 % Ballaststoffe > 15 g/1 000 kcal Maßnahmen l Bewusstsein für Gesundheitsrisiken schaffen l Individuelle Motivation zur Veränderung des Lebensstils erarbeiten l Individuelle, realistische Zielbestimmung l Erlernen von Selbstbeobachtungstechniken (z. B. Ernährungs -, Bewegungsverhalten) l Problem- und Verhaltensanalyse des bisherigen Lebensstils l Integration der neuen Verhaltensweisen im Alltag l Selbstbewertung der erreichten Lebensstil-Änderung l Lebensmittel mit hohem Anteil an Zucker, gesättigten Fettsäuren und Alkohol meiden l Regelmäßige Mahlzeiten im Abstand von max. 3 bis 4 Stunden l Körperliche Aktivität erhöhen l Körperliche Aktivität in den Alltag integrieren: z. B. zu Fuß zur Arbeit, mit dem Fahrrad zum Einkaufen l Freizeitsportarten mit moderater Intensität: z. B. Nordic Walking, Aerobic, Schwimmen l Krafttraining (z. B. Zirkeltraining) unter Anleitung l Fettanteil der Nahrung insgesamt reduzieren: z. B. pflanzliche Margarine in Maßen, regelmäßiger Verzehr von Fischgerichten l Weniger gesättigte Fettsäuren: fettarme Milchprodukte, Käse- und Fleischsorten, fettarme Zubereitung (Kochen/Backen statt Braten/Frittieren) l Mehr faserhaltige Ballaststoffe: Vollkorn- statt Weißmehlprodukte, täglicher Verzehr von Obst und Gemüse Gewichtsreduktion um 5 bis 7 % 150 Minuten körperliche Aktivität/Woche 15 g faserhaltige Ballaststoffe/1 000 kcal Nahrungsaufnahme Höchstens 30 % Fettanteil in der täglichen Nahrung Höchstens 10 % Anteil gesättigter Fettsäuren in der täglichen Nahrung Für eine erfolgreiche Diabetes-Prävention ist es erforderlich, dass die Zielvorgaben der Gewichtsreduktion und Steigerung der körperlichen Aktivität gleichermaßen und in realistischen Zeitabschnitten umgesetzt werden (Tab. 1). Mit der kontinuierlichen Umsetzung jedes weiteren Zielwerts steigt der Präventionseffekt. Wenn vier oder sogar alle fünf Zielvorgaben über die Studiendauer hinweg erreicht werden, ist eine bis zu 100%ige Prävention des Diabetes möglich [2]. Umsetzung der Lebensstil-Intervention in die Praxis Ein Programm zur Veränderung der Lebensgewohnheiten sollte eine längerfristige Verhaltensänderung anstreben und Elemente enthalten, die sich auf unterschiedliche Phasen der Lebensstil-Änderung beziehen. Das Präventionsprogramm sollte gleichermaßen Elemente zur Motivation und Lebensstil-Modifikation (= Schritt 2) sowie zur Stabilisierung des veränderten Lebensstils (= Schritt 3) enthalten. Der Übergang von Schritt 2 zu Schritt 3 ist sicherlich fließend. Für beide Schritte sollten jeweils mindestens sechs Monate eingeplant werden, für eine erfolgreiche Lebensstil-Intervention sollten die Teilnehmer also über mindestens 12 Monate betreut werden. Bei Gruppenangeboten sollte die Teilnehmerzahl 10 (Ernährungsberatung) beziehungsweise 16 (Bewegungs-Programme) nicht übersteigen. Im Moment werden in Deutschland verschiedene Interventions-Programme, wie PRAEDIAS, SCHWERTFISCH und M.O.B.I.L.I.S., evaluiert und mit mehreren großen Krankenkassen werden landesweite Pilotprojekte etabliert. Langfristig sollen mehrere evaluierte Programme nebeneinander umgesetzt werden, die unterschiedliche Zielgruppen, Personen in verschiedenen Risikostadien, aber auch die subjektiven Präferenzen des Einzelnen ansprechen. Pharmakologische Intervention In mehreren Studien konnte auch ein positiver Effekt pharmakologischer Interventionen bei der Diabetes-Prävention belegt werden. Insbesondere Wirkstoffe wie Metformin, Acarbose oder Orlistat konnten dazu beitragen, das Diabetes-Risiko bei den Studienteilnehmern um 25 bis 60 % zu senken. Es besteht also durchaus die Möglichkeit, medikamentöse Therapieansätze in Präventionsprogramme einzubeziehen, entweder als begleitende Maßnahme neben der Lebensstil- Änderung (z. B. bei stagnierendem Interventionserfolg) oder initial als Erleichterung für den Einstieg in das Programm. Allerdings ist noch kein Medikament für die Primärprävention des Diabetes mellitus in Deutschland zugelassen. Daher wird die bevölkerungsweite Umsetzung der Prävention des Diabetes mellitus Typ 2 nicht zuletzt und zu Recht auch aus Kostengründen in erster Linie auf Basis einer Motivation zur Lebensstil-Änderung empfohlen. Von entscheidender Bedeutung wird dabei sein, wie erfolgreich und wie langfristig stabil die Risikopersonen motiviert werden können, eine Lebensstil-Änderung umzusetzen. Um dies gewährleisten zu können, ist eine kontinuierliche Weiterbetreuung und Qualitätskontrolle der eingesetzten Maßnahmen notwendig und sinnvoll. Schritt 3: Kontinuierliche Weiterbetreuung und Qualitätssicherung Verschiedene Untersuchungen haben gezeigt, dass einmalige Interventionsmaßnahmen nicht ausreichen, um langfristige Verhaltensänderungen herbeizuführen. Aus diesem Grund sollen die zum Teil sehr unterschiedlichen, zeitlich begrenzten Angebote in einen kontinuierlichen Interventionsprozess MMP 30. Jahrgang 8/

6 MMP Übersicht Prävention des Diabetes mellitus in Deutschland Tab. 2. Inhalte der kontinuierlichen Weiterbetreuung (mindestens 6 Monate) Zielsetzung Stabilisierung neuer Lebensgewohnheiten Erhaltungsphase Qualitätskontrolle Maßnahmen l Regelmäßige Protokollierung erreichter Veränderungen l Erlernen von Problemlösestrategien im Zusammenhang von Risikobedingungen und -situation der Lebensstil-Änderung l Entwickeln eines Plans ( Rückfallprophylaxe ) für den Umgang mit auftretenden Schwierigkeiten bei der Veränderung der Lebensgewohnheiten l Aufbau hilfreicher sozialer Unterstützungsmöglichkeiten (z. B. Angebot einer Telefonhotline) l Strategien zur besseren Stressbewältigung l Entwickeln von Langzeitzielen über das Ende der Kernintervention hinaus l Analyse auftretender Schwierigkeiten bei der Beibehaltung neuer Ernährungs- und Bewegungsgewohnheiten l Auffrischung hilfreicher Problemlösestrategien, z. B. durch regelmäßige Informationen per oder SMS l Scoring-Systeme, die gesundheitsfördernde Aktivitäten (Bewegung, Ernährung) unterstützen und bewerten (Bonusprogramme) l Regelmäßiges Monitoring und Qualitätskontrolle durch Messung der erreichten Zielparameter (Blutdruck, Taillenumfang, BMI); bei Durchführung in der Apotheke evtl. ergänzt um (Nüchtern-)Glucose zum Zweck der Verhaltensstabilisierung übergehen. Dieser wird begleitend evaluiert und einer Qualitätskontrolle unterzogen, um eine qualitativ hochwertige Betreuung sicherzustellen, aber auch um Non-Responder und neu manifestierte Diabetiker zeitnah zu diagnostizieren und zu analysieren. Mögliche Maßnahmen zur Stabilisierung und Erhaltung der veränderten Lebensgewohnheiten sowie zur Qualitätskontrolle sind in Tabelle 2 aufgeführt. Qualitätssicherung während der Intervention Ohne strukturierte Auswertung der erzielten Effekte, sowohl bei den betreuten Personen als auch beim Präventionsmanager, kann der Erfolg eines Projekts oder Programms nicht beurteilt werden. Deswegen ist als wichtiger Programmbestandteil eine individuelle sowie prozessbegleitende Evaluation und Qualitätskontrolle erforderlich. Die Qualitätssicherung schließt Projektverantwortliche und Teilnehmer gleichermaßen aktiv ein. Dabei ist eine kontinuierliche Kontrolle vorher festgelegter Ziele und Parameter notwendig. Dieses dient insbesondere der Risikoperson, um den Verlauf des eigenen Risikoprofils zu verfolgen. Auf diese Art ist es zum einen möglich, den eigenen individuellen Präventionserfolg zu messen, zum anderen die Qualität verschiedener Präventionsprogramme unterschiedlicher Anbieter miteinander zu vergleichen. Um eine praktikable und kostengünstige Umsetzung der Qualitätskontrolle zu ermöglichen, ist es sinnvoll, nicht auf Laborparameter zurückgreifen zu müssen. Mit der regelmäßigen Auswertung von Blutdruck und Taillenumfang kann eine individuelle Erfolgsbeurteilung angeboten werden, um eine Verschlechterung der Situation möglichst früh zu erkennen und rechtzeitig intervenieren zu können. Die Durchführung dieser Qualitätskontrollen in Apotheken wird als sinnvoll erachtet, weil damit ein neutraler Partner mit dieser Aufgabe betraut wäre, der in der Lage ist, dies qualitätsgesichert und nach standardisierten Bedingungen flächendeckend anzubieten. Der Blutdruck als Parameter zur Qualitätskontrolle hat sich im sächsischen Disease-Management-Programm (DMP) Diabetes als geeignet erwiesen [34]. Dort wurde weiterhin der HbA 1c -Wert als Qualitätsindikator erfasst. Dieser erwies sich aber in der Qualitätskontrolle eines Präventionsprogramms als ungeeignet, da die Personen häufig trotz erhöhten Risikos noch normale HbA 1c -Werte hatten. Prozessstruktur im Überblick Um eine bundesweite Umsetzung von Interventions-Programmen zur Diabetes-Prävention zu ermöglichen, ist eine einheitliche und gut abgestimmte Prozessstruktur notwendig (Abb. 3). Zentrale Person in diesem Konzept ist der neu zu schaffende Präventionsmanager (PM). Dieser ist vor Ort für die Durchführung der Intervention und Schulung mit verschiedenen Interventionsgruppen verantwortlich. Der Präventionsmanager kann sich aus unterschiedlichen Berufsgruppen rekrutieren und Programme anbieten, wenn er sich einer Qualitätskontrolle im Rahmen der kontinuierlichen Verlaufsbetreuung unterzieht. Derzeit wird ein Curriculum für den Präventionsmanager erarbeitet. Arzt und Apotheker sind Partner des Präventionsmanagers an der Schnittstelle der Diabetes-Diagnose im Verlauf des Programms. Eine übergeordnete Struktur unterstützt die Präventionsmanager und bietet zentrale Programmangebote an (Informationsmaterialien, Evaluation und Qualitätskontrolle, Aus- und Weiterbildung). Um eine gleichbleibend hohe Prozessqualität sicherzustellen, wird anhand der Parameter Blutdruck und Taillenumfang der Abb. 3. Prozessstruktur des Diabetes-Präventionsprogramms (P = Patient, T = Therapeut) 294 MMP 30. Jahrgang 8/2007

7 Prävention des Diabetes mellitus in Deutschland Übersicht MMP Risikopersonen der Programmerfolg gemessen. Geplant ist dabei auch, dass sich jedes Programm im Rahmen des Nationalen Aktionsforums Diabetes mellitus (NAFDM) gemeinsam mit der AGP2 einer neutralen Begutachtung unterziehen kann. Falls das Programm/Projekt die entsprechenden Qualitätskriterien erfüllt, erhält es ein entsprechendes Gütesiegel und ist damit Teil des nationalen Aktionsplans Prävention. Leitfaden zur Diabetes-Prävention In der wissenschaftlichen sowie politischen Diskussion um die Umsetzung von Präventionsmaßnahmen zur Diabetes- Prävention in Deutschland stellte sich immer wieder die Frage nach Standards für konkrete Interventionsmaßnahmen sowie danach, was jeweils die Ziele solcher Interventionsmaßnahmen sind, wie anhand medizinischer Parameter ein Erfolg gemessen werden kann sowie auch nach Evaluationskriterien solcher Interventionsmaßnahmen. Aus diesem Grund erarbeitete die Projektgruppe Prävention des NAFDM für die praktische Umsetzung von Präventionsmaßnahmen im Konsens einen Leitfaden zur Diabetes-Prävention, der die Ziele und Maßnahmen der einzelnen Programmschritte genauer spezifiziert. Zudem sieht das im Leitfaden vorgestellte Konzept eine zentrale Rolle für den Präventionsmanager vor und beinhaltet Empfehlungen für eine zentrale Evaluation und Qualitätskontrolle. Der Leitfaden kann über das NAFDM (www. nafdm.de) bezogen werden. Erarbeitung eines Curriculums für Präventionsmanager Ein entscheidender Punkt bei der Implemetierung von präventiven Interventionsmaßnahmen in die Leistungsebene ist die Notwendigkeit, dass gut ausgebildete Präventionsmanager zur Verfügung stehen. Deshalb wurde von der Projektgruppe Prävention des NAFDM die Entwicklung eines Curriculums als Voraussetzung für die erfolgreiche Ausbildung von Präventionsmanagern in Angriff genommen. Im Juni 2006 wurde eine AG Curriculum Präventionsmanager vom NAFDM ins Leben gerufen. Mitglieder der Arbeitsgruppe sind die Berufsgruppen, die basierend auf dem Leitfaden der Krankenkassen die Qualifikationen haben, mit Krankenkassen abrechenbare Interventionsmaßnahmen nach 20 SGB V durchzuführen, sowie die ABDA Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände und der Verband der Diabetes-Beratungs- und Schulungsberufe in Deutschland e. V. (VDBD). Intensiv wurden die verschiedenen Interessenslagen und Notwendigkeiten der Kompetenz des Präventionsmanagers diskutiert und konkrete Vorschläge erarbeitet, wie das Ausbildungscurriculum gestaltet werden könnte. Im November 2006 konnte dieses Vorgehen spezifiziert werden; es wurden Ausbildungsinhalte, der Stundenplan und die Lernziele festgelegt. Dieser Vorschlag wurde im Konsens angenommen. Im Frühjahr 2007 wurde das Curriculum verabschiedet. Danach können sich Mitglieder der Berufsgruppen mit Qualifikationen, die im Leitfaden Prävention der Spitzenverbände der Krankenkassen genannt sind, zum Präventionsmanager weiterbilden. Diese Zusatzausbildung umfasst in der derzeit diskutierten Version vier Wochenenden, insgesamt 72 Ausbildungsstunden inklusive Supervision und das Erstellen einer Projektarbeit. Die Projektarbeit hat dabei das Ziel, dass der Präventionsmanager sein Setting vor Ort, in dem er die Risikopersonen finden und bei ihnen intervenieren will, beschreibt. Die Erarbeitung dieses Curriculums hat bundesweit, aber auch EU-weit mittlerweile Beachtung gefunden, so dass im Rahmen des europäischen Projekts IMAGE analog ein europäisches Curriculum für den Präventionsmanager erarbeitet werden soll. EU-Projekt IMAGE Die Mitglieder der Projektgruppe Prävention haben frühzeitig in ihrer Arbeit nach Kontakten zu Partnern auf europäischer Ebene gesucht. In dem Zusammenhang wurde unter Initiation der Projektgruppe Prävention des NAFDM im November 2006 in Kooperation mit 32 Partnern in Deutschland und anderen EU-Ländern ein Antrag mit dem Titel Development and implementation of a European guideline for diabetes prevention and of a curriculum for prevention managers including the establishment of quality control standards and an E-health training programme (Akronym: IMAGE) bei der Public-Health-Behörde der europäischen Kommission genehmigt und mit umfangreicher Förderung bedacht. Ziel dieses Antrags ist es, auf europäischer Ebene konkrete Vorgaben und Maßnahmen zur Prävention zu entwickeln: Punkt 1: Europäische Leitlinie zur Prävention des Diabetes Punkt 2: Europäisches Curriculum für Präventionsmanager Punkt 3: Europäische Strategie für Qualitätsmanagement und Qualitätskontrolle der definierten Interventionsmaßnahmen Punkt 4: Europäisches E-Health Portal zur Prävention Diabetes mellitus Typ 2 Die Inhalte dieses Projekts beruhen maßgeblich auf der Arbeit der Projektgruppe Prävention des NAFDM. Somit sind die Inhalte, wie der Leitfaden zur Diabetes-Prävention und das Curriculum für Präventionsmanager, die in Deutschland erarbeitet wurden, eine Vorlage mit europäischer Relevanz. Fazit Angesichts der weltweit rasant zunehmenden Diabetes- Epidemie müssen schnell Weichen gestellt werden, um über eine Forcierung der primären, sekundären und tertiären Diabetes- Prävention schrittweise zu einem nationalen Diabetes-Präventionsprogramm zu gelangen. Dies ist eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe und Herausforderung. Wichtig ist dabei die politische Vorarbeit; gefordert sind wissenschaftliche und Standesorganisationen. Aber auch die Nahrungsmittel- und die Pharmaindustrie sind wichtige Partner. Bei Umsetzung eines solchen Programms wird dabei nicht nur die Prävention des Diabetes mellitus erfolgreich realisiert werden können, sondern gleichzeitig die Prävention des metabolischen Syndroms (Hypertonie, Adipositas, Fettstoffwechselstörung, Glucoseverwertungsstörung) und seiner kardiovaskulären Komplikationen möglich sein. Das vorliegende Konzept ermöglicht die dezentrale Implementierung eines Programms zur primären Diabetes-Prävention inklusive eines Qualitäts MMP 30. Jahrgang 8/

8 MMP Übersicht Prävention des Diabetes mellitus in Deutschland managements und Evaluation unter Einbindung der Apotheken. Von entscheidender Bedeutung aber wird es sein, wie erfolgreich und wie langfristig stabil die Risikopersonen motiviert werden können, die Lebensstil-Änderung umzusetzen. Primärprävention des Typ-2-Diabetes bedeutet eine lebenslange Verantwortung. Prevention of typ 2 diabetes in Germany a challenge for health professionals The most efficient way to manage diabetes and its complications is to prevent diabetes. Recent studies have convincingly demonstrated that prevention of diabetes and its complications are possible and cost effective. Lifestyle interventions and also early pharmacological preventive strategies have yielded a % diabetes risk reduction and an even more promising reduction in cardiovascular risks. These findings offer the evidence-base for diabetes prevention, but essential is the delivery of intervention into our societies. The challenge, therefore, is the management of prevention and intervention programs considering scientific aspects and practical requirements during implementation. This can only be addressed in a coordinated interdisciplinary setting and across sectors which requires the development of a comprehensive, integrated prevention management program also on an European level. Pharmacies have to play an important role in this concept because of their widespread distribution and the frequency of pharmacy visits of the general population. They should be established as places where patients can continuously offer risk assessment including recommendations on how to prevent the disease. Developing the role of the prevention manager and continuous evaluation and quality control are key factors in performing high quality intervention and care. Community pharmacies could take an active part in this prevention program, its evaluation, and quality assurance. Implementing structured prevention programs will enable nationwide prevention of diabetes mellitus without consuming large resources from health care insurances. This process will be challenging and time consuming, requiring many partners but resulting in a profitable health investment. Literatur 1. Knowler WC, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346: Tuomilehto J, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001;344: Chiasson JL, et al. Acarbose for prevention of type 2 diabetes mellitus: the STOP-NIDDM randomised trial. Lancet 2002;359: Pan XR, et al. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance. The Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care 1997;20: Lindstrom J, Tuomilehto J. The diabetes risk score: A practical tool to predict type 2 diabetes risk. 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