CMD und Tinnitus: Evidenz und Management

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1 CMD und Tinnitus: Evidenz und Management Olaf Bernhardt Poliklinik für Zahnerhaltung, Parodontologie und Endodontologie Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald

2 Zivilisationskrankheiten im Kommen?

3 Tinnitus WHO: Tinntus ist eine abnormale auditorische Wahrnehmung Bei ca. 25% aller Erwachsenen transientes oder permanentes Ohrgeräusch Ca. 4% der Betroffenen benötigen eine Behandlung (Hesse et al. HNO 2008)

4 Tinnitus objektiv - subjektiv akut - chronisch kompensiert dekompensiert Symptom einer Funktionsstörung des audiotorischen Systems keine einheitliche Hypothese

5 Selbsthilfegruppen Tinnitus Treatment Options Alternative Treatments Amplification (Hearing Aids) Biofeedback Cochlear Implants/Electrical stimulation Cognitive Therapy Drug Therapy Masking Tinnitus Retraining Therapy TMJ treatment

6 TMJ treatment Tinnitus can be a symptom of a jaw joint (temporomandibular joint, or TMJ) dysfunction because muscles and nerves in the jaw are closely connected to those in the ear. Dental treatment or bite realignment can help relieve TMJ pain and associated tinnitus. See your dentist if you think you have this problem.

7 Somatosensorischer Tinnitus Levine Am J Otolaryngol Fallbeispiele mit somatosensorischen Einflüssen auf Tinnitus : Verletzung im Schulter-/ Halsbereich, Muskelverspannungen im Kopf-, Halsbereich, Zähnepressen, Gähnen, Zahnschmerzen, Eingliederung von Zahnersatz Therapie führte nicht in allen Fällen zur Remission des Tinnitus

8 Tinnitusmodulation: in ca. 30 % der Patienten bei Bewegungen des Unterkiefers oder Kopf-Halsbewegungen in 75 % der Patienten mit Menière Syndrom (Tinnitus, Schwindel, Hörsturz) Auslösung von Schwindelattacken (Bjorne et al, Cranio 1998)

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10 Tinnitus Somatosensorischer Tinnitus Klinisches Erscheinungsbild: Tinnitus zeitlich mit Ereignissen im Kopf-/Halsbereich assoziiert Tinnitus auf derselben Seite wie das Ereignis Tinnitus als konstantes Klingeln mit hoher Tonlage Keine weiteren Pathologien nachweisbar Levine Am J Otolaryngol 1999

11 Okt. 2011: männlicher Patient, Tinnitus links ca. 4 Wo dumpfes Gefühl präaurikulär links HNO, Neurologe, unauffällig Physiotherapie HWS, keine Besserung FA: Missempfindung M.masseter links, sonst unauffällig Abdrucknahme für Zentrikschiene 44 Jahre alt

12 Eine Woche später: männlicher Patient, 44 Jahre alt dumpfes Gefühl präaurikulär links verstärkt akute Beschwerden endodontische Behandlung Eingliederung der Zentrikschiene

13 Craniomandibuläre Dysfunktionen (CMD) 1. Myogene Dysfunktionen - Myofaszialer Schmerz 2. Diskusverlagerungen - DV mit Reposition und ohne Reposition 3. Andere Gelenkerkrankungen - Arthralgie, Osteoarthritis, Osteoarthrose Dworkin SF et al. (1992) J Craniomandib Disord 6:301.

14 Literatur: Tinnitus und CMD Ältere Theorien über den Zusammenhang von kraniomandibulären Dysfunktionen und otogenen Symptomen Kondylen-Druck-Theorie - Costen-Syndrom (Costen 1936) - Retralverlagerung der Kondylen Ligamentäre Theorie (Pinto 1962) - Bandverbindung vom Malleus zum Diskus des Kiefergelenkes Neuromuskuläre Theorie (Arlen 1977) - Neuromuskuläre Inkoordination und neurale Fehlschaltung Excessive somatic concern hypothesis (Parker 1995) - Emotionaler Stress als Trigger für Tinnitus, Schwindel bei CMD- Patienten

15 Ätiologie des somatischen Tinnitus Trigeminale Innervation der Gefäße des Innenohres (Vass et al Neuroscience 1998) Verknüpfung des N. trigeminus mit dem ventralen Cochleariskern (Shore et al J Comp Neurol 2000) Stimulation des Ganglion trigeminale führt zur Aktivitätsänderungen des dorsalen Cochleariskerns (Shore et al, Neuroscience, 2003)

16 Ätiologie des somatischen Tinnitus Erhöhte Erregung (firing rate) der Neurone in den Cochleariskernen führt zu Lautstärkeveränderung des Tinnitus Veränderte Synchronizität der Neurone führt zur Änderung der Tonhöhe (Shore et al Prog Brain Res 2007)

17 Ätiologie des somatischen Tinnitus Neuronale Verschaltungen des Kerngebiete der Hirnnerven V, VII, IX, X und der Spinalnerven C2-C3 mit dem Nucleus cochlearis (Young et al J Neurophysiol 1995, Levine Am J Otolaryngol 1999)

18 Otogener Tinnitus Verringerte Aktivität des Hörnerven (Schädigung der inneren Haarzellen) Veränderte Spontanaktivität des Nc. cochlearis Verlust neuronaler Hemmung durch Neurotransmitter moduliert (GABA, Glutamat) Neurotransmitter (GABA, Glutamat) auch Stressmoduliert Kaltenbach Hear Res 2011 Levine Am J Otolaryngol 1999

19 Einflüsse auf die Hörbahn CMD Hörbahn Lärm HWS Probleme Ncl. cochlearis mod. n. Anatomischem Atlas

20 Tinnitus Stress und Tinnitus Interaktionen zwischen Limbischen System, präfrontalen, somatosensorischen und auditorischen Rindenarealen = Neuronale Netze chron. Stress Veränderung Gleichgewicht von Gluco- und Mineralokortikoiden zunehmende Wahrnehmung Dekompensation, gesteigerte Sensibilität (De Kloet et al. 2008)

21 Fragestellung Besteht ein signifikanter Zusammenhang zwischen CMD und dem häufigen Auftreten von Tinnitus? Welchen Stellenwert haben CMD unter weiteren Risikofaktoren für Tinnitus?

22 Literatur: Tinnitus und CMD Pro: -Rubinstein B, Carlsson G: Effects of stomatognathic treatment on tinnitus: A retrospective study. Cranio Vernon J, Griest S, Press L: Attributes of tinnitus that may predict temporomandibular joint dysfunction. Cranio Peroz I, Kirchner K, Lange K-P: Kraniomandibuläre Dysfunktionen bei Tinnituspatienten. Dtsch Zahnärztl Z 2000 Contra: Zusammenhang von CMD und otogenen Symptomen -Brookes G, Maw R, Coleman M: ' Costen's syndrome'- correlation or coincidence: a review of 45 patients with temporomandibular joint dysfunction, otalgia and other aural symptoms. Clin Otolaryngol Laskin DM, Block S: Diagnosis and treatment of myofacial-paindysfunction (MPD) syndrome. J Prosthet Dent 1986

23 Literatur: Tinnitus und CMD Klinische Studien Vergleich 40 Tinnituspatienten/ 35 Probanden Tinnitus assoziiert mit: Muskelverspannungen, okklusalen Parametern, Parafunktionen (Peroz HNO 2003)

24 Zusammenhang Tinnitus und CMD Fall- Studie mit populationsbasierter Kontrollgruppe 30 Patienten mit folgenden Krankheitsbildern: - 19x Hörsturz mit Tinnitus - 4x isolierter akuter Tinnitus - 7x chronischer transienter Tinnitus Bernhardt et al J Public Health 2001 Bernhardt et al J Oral Rehabil 2004

25 Material und Methode Klinische Untersuchung klinische Funktionsanalyse prothetischer Befund kieferorthopädischer Befund instrumentelle Funktionsanalyse: - Instrumentelle Okklusionsanalyse - Achsiographie

26 Material und Methode Kontrollgruppen 1. Kontrollgruppe: Probanden der SHIP-Studie gemäß Altersquerschnitt und Geschlechterverteilung der Tinnitusgruppe ausgewählt 2. Kontrollgruppe: - 10 Probanden ohne Tinnitus mit zusätzlichen Befunden von Modellanalyse und Achsiographie 3. Kontrollgruppe: - 90 Probanden der SHIP-Studie mit Funktionsstörungen ohne Tinnitus

27 Ergebnisse der Fall- Kontrollstudie % Muskelpalpationsbefunde bei Tinnitus- Patienten im Vergleich zur Kontrollgruppe ,3 33,3 Tinnitusgruppe Kontrollgruppe , ,6 4,4 1,8 0 M. masseter M. temporalis M. suboccipitalis M. sternocleidomastoideus

28 Ergebnisse der Fall- Kontrollstudie Signifikante Unterschiede in Funktionsbefunden bei Tinnituspatienten und der Kontrollgruppe1 Geradlinige Öffnungsbewegung 46,7 71,5 Schmerzen bei SKD passiv Druckdolenz des KG von lat li 3 2, ,6 Kontrollgruppe 1 Tinnitusgruppe Druckdolenz des KG von lat re 2,5 13, %

29 Ergebnisse der Fall- Kontrollstudie Signifikante Unterschiede in der Okklusionsanalyse und Achsiographie bei Tinnituspatienten und der Kontrollgruppe 2 unilaterale Kontakte in Zentrik 20 56,7 Tinnitusgruppe Kontrollgruppe 2 pathologische Achsiographiebefunde %

30 Ergebnisse der Fall- Kontrollstudie Signifikante Unterschiede funktioneller Befunde bei Tinnituspatienten und der Kontrollgruppe 3 (Probanden mit CMD) Schmerzen bei SKD passiv Druckdolenz des KG von lat 5,4 15,6 33,3 Kontrollgruppe 3 Tinnitusgruppe 50 Druckdolenz Mm. Suboccipitales %

31 Diskussion: Tinnitus und CMD Fall- Kontrollstudie neben arthrogenen vor allem myogene Befunde (Druckdolenzen) in der Tinnitusgruppe > deutlicher Zusammenhang zu CMD charakteristischer Funktionsbefund der Tinnitusgruppe: Druckdolenz M. suboccipitalis > Zusammenhang Tinnitus & HWS

32 Literatur: Tinnitus und CMD Epidemiologische Studien 2015 Probanden, Alter % Tinnitus Prävalenz Risikofaktoren: Schwerhörigkeit, Lärm am Arbeitsplatz, Mittelohr- oder Sinusinfektionen, Halsverletzungen, Migräne (Sindhusake et al Ear Hear 2003)

33 Literatur: Tinnitus und CMD Epidemiologische Studien 1720 Probanden nach wiederkehrenden Tinnitus befragt 15% mit wiederkehrenden Tinnitus Risikofaktoren: Ohrenschmerzen, Fülle im Ohr, Schulterschmerzen, CMD (Kuttila et al J Int Audiol 2005)

34 Study of Health in Pomerania Studienregion Einwohner Stralsund Landkreis Nordvorpommern Rügen Greifswald Schleswig- Holstein Hamburg Niedersachsen Mecklenburg - Sachsen- Anhalt Vorpommern Brandenburg Berlin Landkreis Ostvorpommern Usedom Oktober Mai Frauen und Männer Alter: Jahre Response: 68 % 3 Städte, 29 Dörfer

35 Methoden Erhebung medizinischer, zahnmedizinischer, soziodemographischer Parameter Zahnmedizinsche Untersuchungen Interview Mundschleimhaut Zahnersatz Parodontologie Funktionsanalyse Kieferorthopädie

36 100 % Prävalenzen von Zeichen kraniomandibulärer Dysfunktionen nach Alter und Geschlecht in SHIP Age groups Women total 56.9% Men total 42.5%

37 100 Prävalenzen von Symptomen kraniomandibulärer Dysfunktionen nach Alter und Geschlecht in SHIP-0 TMD prevalence. (%) % permanenten Tinnitus Age Groups Women total 12.2% Men total 7.5%

38 Prävalenz kraniomandibulärer Dysfunktionen Dysfunction Index (Helkimo) basiert auf 5 Kategorien: UK- Bewglichkeit, Gelenkgeräusche, Druckdolenzen Muskulatur, Druckdolenzen Kiefergelenk, Schmerzen bei Bewegungen des Unterkiefers % Gesch et al. Quintessence Int 2004

39 Methoden Risikomodelle Logistische Regression: Berechnung der Wahrscheinlichkeit, ob ein bestimmtes Ereignis (z.b.tinnitus) in Abhängigkeit von anderen Werten (z.b.stress, Muskelverspannungen, etc.) eintritt oder nicht Relatives Risiko (Odds Ratio) schätzt, ob der untersuchte Wert ein Risikofaktor darstellt oder nicht, Odds Ratio = 1 kein Risiko, dass das Ereignis eintritt

40 Methoden Risikomodelle Zielvariable: häufig/ immer Ohrgeräusche Mögliche Risikofaktoren: Alter, Geschlecht, Bildung, Einkommen, Druckdolenzen der Kaumuskulatur und Kiefergelenke, Gelenkgeräusche, Beweglichkeit des Unterkiefers, Zähnepressen und Knirschen, Schlafstörungen, Kontrazeptiva, Suchtmittel, Lärmbelastung, Schwerarbeit, Bildschirmarbeit, psychische Befindlichkeit, psychosomatische Beschwerden, 32 chronische Erkrankungen Bernhardt et al, J Oral Rehabil 2004

41 Methoden Lebensqualität - Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität mit dem SF12 (Fragebogen) Fragen zur körperlichen und psychischen Befindlichkeit Körperliche Summenskala Psychische Summenskala - Vergleich der Tinnitus- Probanden mit Probanden ohne Tinnitus (Mann-Whitney-U Test) 0

42 Ergebnisse: Tinnitus und CMD Risikofaktoren für Tinnitus Odds Ratios mit 95% Konfidenzintervallen N gesamt = 3124 N Tinnitus Frauen = 51 N Tinnitus Männer = 54 Nagelkerke R 2 = 0,08 Altersgruppe Altersgruppe Altersgruppe Altersgruppe Druckdolenz 1-3 Muskeln Druckdolenz! 4 Muskeln Druckdolenz Kiefergelenk häufige Kopfschmerzen Energielosigkeit Odds Ratio

43 Druckdolenzen Muskulatur und körperliche Befindlichkeit SF-12 KOERPERLICHE SUMMENSKALA N = ,00 1,00 Geschlecht männlich weiblich M: p < 0,001 W: p < 0,001 Druckdolenzen Muskulatur

44 Druckdolenzen Muskulatur und psychische Befindlichkeit 70 SF-12 PSYCHISCHE SUMMENSKALA N = ,00 1,00 Geschlecht männlich weiblich M: p = 0,002 W: p < 0,001 Druckdolenzen Muskulatur

45 Tinnitus und körperliche Befindlichkeit SF-12 KOERPERLICHE SUMMENSKALA N = ,00 1,00 Geschlecht männlich weiblich M: p < 0,001 W: p = 0,003 Ohrgeräusch e häufig/imm er

46 Tinnitus und psychische Befindlichkeit 70 SF-12 PSYCHISCHE SUMMENSKALA N = ,00 1,00 Geschlecht männlich weiblich M: n.s. W: p < 0,001 Ohrgeräusch e häufig/imm er

47 Diskussion: Tinnitus und CMD Epidemiologische Studie SHIP 0 Stress Zähnepressen Depression? Tinnitus Anstieg von Druckdolenzen im Kiefergelenk und Kaumuskulatur Zusammenhang Funktionsstörung und Tinnitus als Ausdruck erhöhter Stressbelastung oder Depressionen?

48 Study of Health in Pomerania 1 (Longitudinal) SHIP 1 (2. Untersuchung derselben Probanden nach 5 Jahren): Ziel: Sind Zeichen und Symptome von CMD Risikofaktoren für die Entstehung von Tinnitus? Bernhardt et al, J Oral Rehabil 2011

49 Methoden: Auswahl der Probanden SHIP 0: 2192 Frauen und 2116 Männer Alter Jahre Gründe für Nichtteilnahme an SHIP 1: 231 verstorben,129 verzogen, 541 verweigert, 107 andere Gründe 1711 Frauen, 1589 Männer nach 5 Jahren 110 prävalente Fälle, 17 mit fehlenden Daten 39 mit fehlenden Daten 3173 ohne Tinnitus zum Zeitpunkt SHIP Probanden in die Analyse eingeschlossen

50 Methoden Tinnituserhebung in SHIP 0 und 1: Leiden Sie unter Ohrgeräuschen oder Ohrsausen? Wenn ja: manchmal, häufig oder immer? Bitte geben Sie an, welche Ärzte Sie in den letzten 12 Monaten aufgesucht haben. Hat ein Hals-Nasen-Ohren-Arzt bei Ihnen die Diagnose Tinnitus gestellt? 1. Ohrgeräusche häufig oder immer? 2. Diagnostizierte Ohrgeräusche: Tinnitus musste von einem Hals-Nasen-Ohren-Arzt bestätigt worden sein.

51 Ergebnisse deskriptiv: Probanden mit inzidenten Tinnitus Erste und zweite Tinnitusdefinition Anzahl der Probanden kein Tinnitus Tinnitus kein Tinnitus Tinnitus Erste Tinnitusdef inition Zw eite Tinnitusdefinition

52 Ergebnisse deskriptiv: Geschlechterunterschiede P = 0.1!

53 Ergebnisse deskriptiv: Schulbildung! P = 0.002

54 Ergebnisse deskriptiv: Druckdolenz im Kiefergelenk! P = 0.001

55 Ergebnisse deskriptiv: Druckdolenz Kaumuskulatur! P = 0.029

56 Ergebnisse deskriptiv: Kopfschmerzen und Tinnitus! P < 0.001

57 Ergebnisse Poisson-Regression: Effekt der Druckdolenz im Kiefergelenkbereich adjustiert für: Alter und Geschlecht Schulbildung Druckdolenz Kaumuskeln Häufig/immer Kopfschmerzen Relatives Risiko = 2,41 (1,55 3,73) P < 0.001

58 Ergebnisse Poisson-Regression: Effekt der Druckdolenz im Kaumuskelbereich adjustiert für: Alter und Geschlecht Schulbildung Druckdolenz Kiefergelenk Häufig/immer Kopfschmerzen Relatives Risiko = 1,22 (0,82 1,82) P < 0.333

59 Schlussfolgerungen Myofasziale Schmerzen zeigten keinen signifikanten Einfluss auf die Entstehung von Tinnitus. Druckdolenzen im Kiefergelenk scheinen kausal mit der Ausbildung von Tinnitus in Verbindung zu stehen. Betroffen waren 24 Personen (0.7% der untersuchten Probanden).

60 Interventionsstudien

61 73 Tinnituspatienten mit Myalgie, TMJ Schmerz nach 2 Jahren nachuntersucht Therapie: Aufklärung (100%) Michiganschiene (68%), Einschleifen (81%), Entspannungsübungen (84%), Soft Laser (88%) 1-6 Behandlungen 56 Tinnituspatienten als Kontrolle Tullberg et al, Acta Odont Scan 2006

62 Ergebnisse Nach Behandlung: 73% Tinnitus verbessert, 27 % unverändert Nach 2 Jahren : Tinnitus in 43% verbessert, 39% unverändert, 18% verschlechtert Kontrollgruppe: 12% verbessert, 32% unverändert, 56% verschlechtert

63 Schlussfolgerung CMD häufig bei Tinnituspatienten CMD Behandlung mit Langzeiteffekt auf Tinnitus Insbesondere fluktuierender Tinnitus beeinflussbar

64 59 Tinnituspatienten 3 Gruppen: Schienentherapie +Selbstkontrolle 6Wo; Selbstkontrolle; keine Therapie alle initiale Basistherapie Bösel et al HNO 2008

65 Ergebnisse Initial zeigten Tinnituspatienten: 38% CMD Symptome, 66% mit Parafunktionen, 27% Palpationsschmerzen, 39% Gelenkgeräusche Nach 12 Wochen: kein therapeut. Unterschied zw. Gruppe 1 u. 2 Reduktion des dekomp. Tinnitus in Gruppe 3 CMD Symptome sig. verbessert

66 Schlussfolgerung Funktionstherapie kein spez. Einfluss auf Tinnitus Koinzidenz Tinnitus u. CMD zufällig? Cave: geringe Fallzahl

67 Tinnitusverluf Fragebogenstudie nach 5 Jahren, 189 Tinnituspatienten, Response: 77% 59 % mit Verhaltenstherapie (6-10 Sitzungen) Andersson et al Head Neck Surg 2001

68 Ergebnisse Verbesserung Tinnitus Grad 3 in der Gruppe mit Verhaltenstherapie Keine Remission oder Verbesserung ohne Behandlung

69 BMHS nach 5 Jahren: Inzidenz: 18% 55.4 % mit schwerem Tinnitus zeigten Besserung 45 % Tinnitus -Verschlechterung 82% mit persistierendem Tinnitus (Gopinath et al Ann Epidemiol 2010)

70 Weitere Interventionsstudien (ohne Kontrollgruppen): Linsen et al: 22 Patienten Distraktionsschiene ½ Jahr nach Therapie: 5 unverändert, 9 verbessert, 8 beschwerdefei (Linsen te al DZZ 2006) Wright et al: 200 Patienten mit Tinnitus u. CMD: Schiene, Mot. u. Instruktion Sig. Verbesserung: Tinnitus 83%, Ohrschmerz: 94%, Taubheit 91%, Schwindel: 100% (Wright et al 2007)

71 Weitere Interventionsstudien (ohne Kontrollgruppen): Bjorne et al: 39 Patienten, 63% Tinnitusreduktion durch Lidocaininjektion in den M.pt.lat (Bjorne A, Otolaryngol Head Neck Surg. 1993) 31 Patienten, Follow up 3 Jahre: 24 Patienten sig. Reduktion von Schwindel, Tinnitus, CMD, HWS- Problemen durch physiotherapeutische Maßnahmen (Bjorne et al Cranio 2003)

72 Fazit Der CMD assoziierte Tinnitus scheint auf eine zahnärztlich/ funktionelle Therapie in unterschiedlichem Umfang anzusprechen. Tinnitusreduktion bei max 60 % der Patienten, meistens aber unter 50 % Chronischer Tinnitus ist wesentlich schlechter therapiebar als akuter. Behandlung/Heilung des möglichen initialen Tinnitusauslösers garantiert nicht eine erfolgreiche Tinnitustherapie! (Levine1999)

73 Tinnitus-Evaluierung Tinnitus-Fragebogen nach Goebel u. Hiller 52 Items, emotionale Belastung, Belastung, psychische Belastung (emotional u.kognitiv), Penetranz des Tinnitus, Hörprobleme, Schlafstörungen, somatische Beschwerden TF Gesamtscore: kompensierter (Grad 1,2)/ dekompensierter (Grad3/4) Tinnitus

74 Vertigo-Tinnitus -Schmerz Fragebogen Adjustiert nach somatosensorischen Einflüssen, für Praktiker geeignet (aber in englisch) Können Sie ihren Tinnitus provozieren? Zähne knirschen, Mund öffnen, Unterkiefer vorschieben

75 Empfehlung Zahnärztliche Funktionsdiagnostik und Therapie bei: Tinnituspatienten nach vorhergegangener HNOärztlichen Untersuchung, bei der keine pathologischen otogenen Befunde festgestellt wurden Klinische Funktionanalyse einschließlich einer orientieren HWS Untersuchung Untersuchung/ Palpation möglicher Triggerpunkte für somatischen Tinnitus

76 Therapieempfehlung 1. Physiotherapie: Manualtherapeutische Techniken Krankengymnastik 2. Eingliederung einer Aufbissschiene 3. Selbstmassage Massage der Triggerpunkte 2-3x täglich für 10 min Biesinger et al HNO 2008

77 Therapieempfehlung 4. Medikamentöse Therapie: Lidocain lokal (0,2-0,4 ml) Muskelrelaxantien: Tetrazepam Biesinger et al HNO 2008

78 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Eigene Studien wurden gefördert durch die DFG, dem Bundesministerium für Bildung und Forschung, der Alfried Krupp von Bohlen und Halbach Stiftung, Essen und dem Kultus- und Sozialministerium des Landes Mecklenburg-Vorpommern.