Genaue Bezeichnung des Gerätes :... Datum
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- Julia Haupt
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1 Arztstempel Bitte zurücksenden an: Kassenärztliche Vereinigung Thüringen Abteilung Qualitätssicherung Zum Hospitalgraben Weimar ANLAGE 2 zum Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung ultraschalldiagnostischer Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung gemäß 135 Abs. 2 SGB V Bitte füllen Sie die Seiten 1 und 2 aus und lassen Sie die Seiten 3 bis 6 von Ihrem Gerätehersteller/- vertreiber ausfüllen. Für jedes zu meldende Gerät reichen Sie bitte eine separate Anlage 2 ein. Bitte bestätigen Sie auf Seite 3, welche Schallköpfe in der vertragsärztlichen Versorgung von Ihnen genutzt werden. Angaben zum Ultraschalldiagnostikgerät: Genaue Bezeichnung des Gerätes :... Baujahr:... Hersteller/Vertreiber: Nutzer des Ultraschalldiagnostikgerätes: Lebenslange Arztnummer (LANR): Standort des Ultraschalldiagnostikgerätes: Adresse Einsatz des Ultraschalldiagnostikgerätes durch den Antragsteller ab: Betriebsstättennummer / ggf. Nebenbetriebsstättennummer Datum Ggf. fügen Sie bitte gem. 9 (2) a) b) der Ultraschall-Vereinbarung ein Wartungsprotokoll oder entsprechen - de Bilddokumentationen der genutzten Ultraschallsysteme zur Konstanzprüfung der Anlage 2 bei. Reg.-Nr.: 142/95/3200/e Stand: 7. Dezember 2017
2 Seite 2 von 6 zur Anlage 2 zum Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung ultraschalldiagnostischer Leistungen Weitere Ultraschalldiagnostikgeräte Ist ein weiteres Ultraschalldiagnostikgerät im Einsatz? ja nein Falls ja, bitte Folgendes angeben: Bezeichnung des Gerätes:... Hersteller / Vertreiber:... Im Einsatz seit / ab (Datum):... Erklärung (Zutreffendes bitte ankreuzen) Ich erkläre, dass ich vor der erstmaligen Inbetriebnahme des hier angegebenen Ultraschalldiagnostikgerätes von einer gemäß 9 Abs. 4 qualifizierten Person in die sachgerechte Handhabung, die Anwendung und den Betrieb eingewiesen wurde. Ich erkläre, dass ich in der o.g. Betriebsstätte / Nebenbetriebstätte ein Kippliegen-Ergometer bereithalte. Hiermit versichere ich, dass ich für die ultraschalldiagnostischen Untersuchungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung die vorstehend genannte apparative Ausstattung verwende. Ich versichere, dass die in diesem Formular gemachten Angaben vollständig und richtig sind. Mir ist bekannt, dass unrichtige Angaben zur Unwirksamkeit der Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung ultraschalldiagnostischer Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung führen können. Ort und Datum Unterschrift des verantwortlichen Arztes / ärztlichen Leiters Ort und Datum Unterschrift des angestellten Arztes
3 Seite 3 von 6 zur Anlage 2 zum Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung ultraschalldiagnostischer Leistungen Gewährleistungserklärung Ultraschalldiagnostik (vom Hersteller / Vertreiber auszufüllen) Für die Durchführung der beantragten ultraschalldiagnostischen Leistungen wird folgendes Ultraschalldiagnostikgerät eingesetzt: Gerät: Hersteller-/Vertreiberfirma: (einschließlich Adresse) Seriennummer des Gerätes: Baujahr: Auslieferungsdatum: Das Ultraschallgerät erfüllt die allgemeinen Bestimmungen hinsichtlich der Gerätesicherheit und der technischen Leistungsfähigkeit entsprechend 9 Abs. 1 (insb. Anlage III Punkt 1 und 2) der Ultraschall-Vereinbarung vom in der Fassung vom Schallkopf- Bezeichnung Angaben zu den Schallköpfen: Seriennummer des Schallkopfes Scanmodus Frequenz/-bereich durch den Arzt zu bestätigen, welcher Schallkopf vertragsärztlich genutzt wird: Unterschrift Arzt:
4 Seite 4 von 6 zur Anlage 2 zum Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung ultraschalldiagnostischer Leistungen Das Ultraschallsystem bzw. die Ultraschallsysteme erfüllen die im folgenden bestätigten Mindestanforderungen an die apparative Ausstattung nach 9 in Verbindung mit der Anlage III der Ultraschallvereinbarung: Zutreffendes bitte ankreuzen AK 1 GEHIRN AK 1.1 Gehirn durch die offene Fontanelle (B-Modus) AK 2 AUGE AK 2.1 Gesamtes Auge (A-Modus) AK 2.2 Gesamtes Auge (B-Modus) AK 2.3 Biometrie des Auges (A-Modus) AK 2.4 Biometrie des Auges, automatische Laufzeitmessung (A-Modus) AK 2.5 Pachymetrie zur Messung der Hornhautdicke des Auges (A-Modus) AK 2.6 Pachymetrie zur Messung der Hornhautdicke des Auges (B-Modus) AK 3 KOPF UND HALS AK 3.1 Nasennebenhöhlen (A-Modus) AK 3.2 Nasennebenhöhlen (B-Modus) AK 3.3 Gesichtsweichteile, Halsweichteile, Speicheldrüsen (B-Modus) AK 3.4 Schilddrüse (B-Modus) AK 4 AK 4.1 AK 4.2 AK 4.3 AK 4.4 AK 4.5 AK 4.6 HERZ UND HERZNAHE GEFÄßE / ECHOKARDIOGRAPHIE Herz und herznahe Gefäße, transthorakal - Jugendliche, Erwachsene Herz und herznahe Gefäße, transthorakal - Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder, Kinder Herz und herznahe Gefäße, transoesophageal - Jugendliche, Erwachsene Herz und herznahe Gefäße, transoesophageal - Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder, Kinder Herz unter physikalischer oder pharmakodynamischer Belastung Jugendliche, Erwachsene Herz unter physikalischer oder pharmakodynamischer Belastung Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder, Kinder AK 5 THORAXORGANE AK 5.1 Thoraxorgane, transkutan (B-Modus) AK 5.2 Thoraxorgane, transkavitär (B-Modus) AK 6 BRUSTDRÜSE AK 6.1 Brustdrüse (B-Modus)
5 Seite 5 von 6 zur Anlage 2 zum Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung ultraschalldiagnostischer Leistungen AK 7 AK 7.1 AK 7.2 ABDOMEN, RETROPERITONEUM (EINSCHL. NIEREN) Abdomen, Retroperitoneum einschl. Niere, transkutan Jugendliche, Erwachsene (B-Modus) Abdomen, Retroperitoneum einschl. Niere, transkutan Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder, Kinder (B-Modus) AK 7.3 Abdomen, Retroperitoneum einschl. Niere, transkavitär (B-Modus) AK 8 URO-GENITALORGANE AK 8.1 Uro-Genitalorgane (Penis und Skrotum), transkutan (B-Modus) AK 8.2 sonstige Uro-Genitalorgane, transkutan (B-Modus) AK 8.3 Uro-Genitalorgane, transkavitär (B-Modus) AK 8.4 Weibliche Genitalorgane, transkutan (B-Modus) AK 8.5 Weibliche Genitalorgane, transkavitär (B-Modus) AK 9 SCHWANGERSCHAFTSDIAGNOSTIK AK 9.1 Schwangerschaftsdiagnostik, transkutan (B-Modus) AK 9.2 Schwangerschaftsdiagnostik, transkavitär (B-Modus) AK 10 BEWEGUNGSAPPARAT AK 10.1 Bewegungsapparat (B-Modus) AK 10.2 Bewegungsapparat, Säuglingshüfte (B-Modus) AK 11 VENEN AK 11.1 Venen der Extremitäten (B-Modus) AK 12 HAUT / SUBKUTIS AK 12.1 Haut einschl. Subkutis (B-Modus) AK 12.2 Haut, subkutanes Gewebe einschl. Lymphknoten (B-Modus) AK 20 DOPPLER-VERFAHREN (CW-, PW-, DUPLEX-, FARBDUPLEX-MODUS) AK 20.1 Extrakranielle Gefäße (CW-Doppler) AK 20.2 Gefäße der Extremitäten (CW-Doppler) AK 20.3 Gefäße des männlichen Genitalsystems (CW-Doppler) AK 20.4 Gefäße des männlichen Genitalsystems (PW-Doppler) AK 20.5 Intrakranielle Gefäße (PW-Doppler) AK 20.6 Extrakranielle Gefäße (Duplex mit Farbkodierung) AK 20.7 Intrakranielle Gefäße (Duplex mit Farbkodierung) AK 20.8 Gefäße der Extremitäten (Duplex mit Farbkodierung) AK 20.9 Gefäße des Abdomens, Retroperitoneums und Mediastinum (Duplex mit Farbkodierung) AK Gefäße des weiblichen Genitalsystems (Duplex mit Farbkodierung)
6 Seite 6 von 6 zur Anlage 2 zum Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung ultraschalldiagnostischer Leistungen AK 21 AK 21.1 AK 21.2 AK 21.3 AK 21.4 DOPPLER - HERZ UND HERZNAHE GEFÄßE Herz und herznahe Gefäße, transthorakal Jugendliche, Erwachsene (CW-Doppler) Herz und herznahe Gefäße, transthorakal Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder, Kinder (CW-Doppler) Herz und herznahe Gefäße, transthorakal Jugendliche, Erwachsene (PW-Doppler) Herz und herznahe Gefäße, transthorakal Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder, Kinder (PW-Doppler) AK 21.5 Herz und herznahe Gefäße, transoesophageal (CW-Doppler) AK 21.6 Herz und herznahe Gefäße, transoesophageal (PW-Doppler) AK 21.7 Herz und herznahe Gefäße, transthorakal (Duplex mit Farbkodierung) AK 21.8 Herz und herznahe Gefäße, transoesophageal (Duplex mit Farbkodierung) AK 22 DUPLEX-SCHWANGERSCHAFTSDIAGNOSTIK AK 22.1 Fetales kardiovaskuläres System (Duplex mit Farbkodierung) AK 22.2 Fetomaternales Gefäßsystem (Duplex mit Farbkodierung) Für den Fall, dass gemäß 9 Abs. 4 der Ultraschall-Vereinbarung ein Schallkopf für endosonographische Untersuchungen zur Anwendung kommen soll, wird hiermit bestätigt, dass die Dokumentation des Herstellers oder Vertreibers Angaben für Endosonographieschallköpfe zur fachgerechten Aufbereitung mit bakterizider, viruzider und fungizider Wirkung enthält. Der Nachweis der Wirksamkeit der Methoden zur Aufbereitung ist seitens des Herstellers oder Vertreibers durch ein Gutachten belegt. Der Hersteller / autorisierte Vertreiber bestätigt die Vollständigkeit und Richtigkeit der gemachten Angaben Ort und Datum Stempel und Unterschrift des Herstellers/Vertreibers Telefonnummer Ihr Ansprechpartner
Angaben zum Ultraschalldiagnostikgerät
Arztstempel Bitte zurücksenden an: Kassenärztliche Vereinigung Thüringen Abteilung Qualitätssicherung Zum Hospitalgraben 8 99425 Weimar ANLAGE 2 zum Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung
Anlage. zum Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Ultraschalluntersuchungen. Nutzer des Gerätes: Standort des Gerätes:
Kassenärztliche Vereinigung Baden-Württemberg Ihre Bezirksdirektion Geschäftsbereich Qualitätssicherung/Verordnungsmanagement Absender/Stempel Anlage zum Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung
Gewährleistungserklärung Ultraschalldiagnostik- (nur vom Hersteller/Vertreiber auszufüllen)
Ansprechpartner/innen: Bezirksstelle Düsseldorf, Abteilung Qualitätssicherung, Tersteegenstr. 9, 40474 Düsseldorf Kathleen Mohr-Müller 0211 / 59 70 8573 Kathleen.Mohr-Mueller@kvno.de Melanie Oster 0211
Gewährleistungserklärung Ultraschalldiagnostik- (nur vom Hersteller/Vertreiber auszufüllen)
Ansprechpartner/innen: Bezirksstelle Düsseldorf, Abteilung Qualitätssicherung, Tersteegenstr. 9, 40474 Düsseldorf Kathleen Mohr-Müller 0211 / 59 70 8573 Kathleen.Mohr-Mueller@kvno.de Melanie Oster 0211
Gewährleistungserklärung in der Ultraschalldiagnostik. Wichtige Hinweise
Gewährleistungserklärung in der Ultraschalldiagnostik Wichtige Hinweise Jedes in der vertragsärztlichen Versorgung eingesetzte Ultraschallsystem muss der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung gemeldet
Anlage. Gewährleistungserklärung
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Vogelsgarten 6 90402 Nürnberg Anlage zur Teilnahmeerklärung Zusatzvereinbarung Frühdiagnostik Rheuma Gewährleistungserklärung Antragsteller (bei angestelltem
Eigentümer:... Vertragsarztsitz (HBST):... (vollständige Anschrift der Hauptbetriebsstätte)
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-234/ -394/ -462/ -484/ -421 Fax (030) 31003-305 Gewährleistungserklärung/Gerätenachweis
Vertragliche Tätigkeit beantragt am Aufnahme der Tätigkeit geplant zum
KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Ultraschalldiagnostik Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach
ANTRAG AUF EINE GENEHMIGUNG ZUR AUSFÜHRUNG UND ABRECHNUNG SONOGARPHISCHER UNTERSUCHUNGEN
zurück an: Kassenärztliche Vereinigung Mecklenburg Vorpommern Abteilung Qualitätssicherung FAX 0385 743166376, email: mrothe@kvmv.de Postfach 16 01 45 19091 Schwerin ANTRAG AUF EINE GENEHMIGUNG ZUR AUSFÜHRUNG
Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen der Ultraschalldiagnostik
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel bzw. Datum der Zulassung Telefon (030) 31003-234/ - 394/ - 462/ - 484/ - 497/ - 935 Fax (030)
KASSENÄRZTLICHE VEREINIGUNG SACHSEN
KASSENÄRZTLICHE VEREINIGUNG SACHSEN KÖRPERSCHAFT DES ÖFFENTLICHEN RECHTS Posteingangsnummer BGST Von KVS auszufüllen! Antrag im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung gemäß der Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen
Antrag auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Ultraschalluntersuchungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung
Posteingangsnummer BGST Von KVS auszufüllen! Antrag im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung gemäß der Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik (Ultraschall-Vereinbarung)
Antrag auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Ultraschalluntersuchungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung
KASSENÄRZTLICHE VEREINIGUNG SACHSEN KÖRPERSCHAFT DES ÖFFENTLICHEN RECHTS Posteingangsnummer BGST Von KVS auszufüllen! Antrag im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung gemäß der Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen
Nur vom Betreiber auszufüllen:
Zurück an: Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Qualitätssicherung Humboldtstraße 56 22083 Hamburg Vor- und Zuname Adresse Nur vom Betreiber auszufüllen: Als Nachweis zur Erfüllung der Anforderungen an
A N T R A G zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Ultraschalldiagnostik
KV RLP HV Mainz Postfach 2567 55015 Mainz Abteilung Qualitätssicherung E-Mail genehmigung@kv-rlp.de Fax 0261 39002-5168 Telefon 06131 326-326 www.kv-rlp.de/271696 A N T R A G zur Ausführung und Abrechnung
Antrag auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Ultraschalluntersuchungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung
Posteingangsnummer BGST Von KVS auszufüllen! Antrag im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung gemäß der Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik (Ultraschall-Vereinbarung)
W I C H T I G E H I N W E I S E Z U M A N T R A G
Bitte zurücksenden an: Kassenärztliche Vereinigung Bayerns CoC Qualitätssicherung Elsenheimerstr. 39 80687 München Arztadresse/-stempel Antrag eines Facharztes für Innere Medizin auf Genehmigung zur Ausführung
Die Antragstellung erfolgt für mich persönlich (gilt nicht für angestellte Ärzte) LANR: (lebenslange Arztnummer, falls diese bekannt ist)
Antrag auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung ultraschalldiagnostischer Leistungen in der vertragsärztlichen Versorgung gemäß 135 Abs. 2 SGB V WICHTIGE HINWEISE ZUM ANTRAG Bitte beachten Sie,
Die Anzeige erfolgt für mich persönlich (nicht für Angestellte) Name, Vorname. Fachrichtung. Die Anzeige erfolgt für eine(n) Angestellte(n)
Erweiterter Landesausschuss der Ärzte, der Krankenhäuser und der Krankenkassen in der Freien und Hansestadt Hamburg Geschäftsstelle Heidenkampsweg 99 20097 Hamburg Arztstempel/Krankenhausstempel Nachweis
Antrag eines Facharztes für Kinder- und Jugendmedizin
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Team Sonographie Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag eines Facharztes für Kinder- und Jugendmedizin auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung
Antrag eines Facharztes für Innere Medizin
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Team Sonographie Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag eines Facharztes für Innere Medizin auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Ultraschall-Untersuchungen
Antrag auf Genehmigung zur Durchführung ultraschalldiagnostischer Leistungen
Ansprechpartner/innen: Bezirksstelle Düsseldorf, Abteilung Qualitätssicherung, Tersteegenstr. 9, 40474 Düsseldorf Melanie Oster 0211/5970 8578 Melanie.Oster@kvno.de Irene Rogalski 0211/5970 8591 Irene.Rogalski@kvno.de
MERKBLATT ZUR ABNAHME-/KONSTANZPRÜFUNG Abgabe einer B-Mode-Bilddokumentation in der Ultraschalldiagnostik
Ärzte, die einen Antrag auf Ausführung und Abrechnung ultraschalldiagnostischer Leistungen stellen oder bereits über eine Abrechnungsgenehmigung verfügen, sind dazu verpflichtet, die apparativen Mindestanforderungen
Straße: Facharzt für: ggf. Schwerpunkt- bzw. Zusatzbezeichnung: Niedergelassen seit: Niederlassung geplant ab: Gemeinschaftspraxis mit:
1 Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von ultraschalldiagnostischen Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung gemäß 135 Abs. 2 SGB V Name: Praxisanschrift: Straße: PLZ/Ort:
Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Ultraschalldiagnostik (Gefäßdiagnostik)
Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Qualitätssicherung / Abrechnungsgenehmigung Humboldtstraße 56 22083 Hamburg Arztstempel Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Ultraschalldiagnostik
MERKBLATT ZUR ABNAHMEPRÜFUNG Abgabe einer B-Mode-Bilddokumentation in der Ultraschalldiagnostik
Ärzte, die einen Antrag auf Ausführung und Abrechnung ultraschalldiagnostischer Leistungen stellen, sind dazu verpflichtet, die apparativen Mindestanforderungen gegenüber der KV Thüringen nachzuweisen.
Antrag eines Facharztes für Allgemeinmedizin
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Team Sonographie Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag eines Facharztes für Allgemeinmedizin auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Ultraschall-Untersuchungen
Antragsversendung an: KVN Bezirksstelle, Geschäftsbereich Vertragsärztliche Versorgung
Antragsversendung an: KVN Bezirksstelle, Geschäftsbereich Vertragsärztliche Versorgung Antrag gemäß der Qualitätssicherungsvereinbarung nach 135 Abs. 2 SGB V Ultraschalldiagnostik Name und Kontaktdaten
Antrag eines Facharztes für Nuklearmedizin
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Team Sonographie Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag eines Facharztes für Nuklearmedizin auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Ultraschall-Untersuchungen
Abrechnung von Komplexleistungen und zugehörige Sonographie-Genehmigungen
Abrechnung von Komplexleistungen und zugehörige Sonographie-Genehmigungen Hinweise: Die nachfolgenden Informationen ersetzen nicht den Wortlaut und Inhalt des EBM, sondern stellen Hinweise für die Abrechnung
Vereinbarung. von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik. (Ultraschall-Vereinbarung)
Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik (UltraschallVereinbarung) vom 31.10.2008 Inhaltsverzeichnis Abschnitt A Allgemeine Bestimmungen 1 Inhalt 2
Antrag eines Facharztes für Haut- und Geschlechtskrankheiten
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Team Sonographie Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag eines Facharztes für Haut- und Geschlechtskrankheiten auf Genehmigung zur Ausführung und
Antrag eines Facharztes für Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Team Sonographie Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag eines Facharztes für Frauenheilkunde und Geburtshilfe auf Genehmigung zur Ausführung und
Vereinbarung. von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach 135 Abs. 2 SGB V. zur Ultraschalldiagnostik. (Ultraschall-Vereinbarung)
Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik (UltraschallVereinbarung) vom 31.10.2008 in der ab dem 01.10.2016 geltenden Fassung Inhaltsverzeichnis A Allgemeine
fachliche Voraussetzungen Vereinbarung von Qualifikationsvoraussetzungen gemäß 135 Abs. 2 zur Durchführung von Langzeitelektrokardiographischen
Einzureichende Nachweise über die den Vorgaben nach 15 Abs. entsprechende Qualifikationsvoraussetzungen (Alternativ kann eine Qualifikationsgenehmigung nach 15 Abs. vorgelegt werden) Stand: 10.0 QS-Bereich
Antrag auf Abrechnungsgenehmigung für Leistungen der Kernspintomographie
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-221, Fax (030) 31003-730 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung gemäß 135 Abs.
Antrag eines Facharztes für Neurologie
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Team Sonographie Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag eines Facharztes für Neurologie auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Ultraschall-Untersuchungen
Antrag. Sonographie. Bereich QS/QM Stand 22.04.2016 QM-Nr. II.09.2.1 Seite 1 von 6. Angaben zum/r Leistungserbringer/in: Angaben zur Tätigkeit:
Antrag Sonographie Bereich QS/QM Stand 22.04.2016 QM-Nr. II.09.2.1 Seite 1 von 6 Antrag auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von sonographischen Untersuchungen unter Bezugnahme auf die Qualifikationsvoraussetzungen
W I C H T I G E H I N W E I S E Z U M A N T R A G
Bitte zurücksenden an: Kassenärztliche Vereinigung Bayerns CoC Qualitätssicherung Elsenheimerstr. 39 80687 München Arztadresse/-stempel Antrag eines Facharztes für Chirurgie auf Genehmigung zur Ausführung
Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen der Nuklearmedizin
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-667, Fax (030) 31003-730 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung gemäß der Vereinbarung
Antrag eines Facharztes für Orthopädie und Unfallchirurgie
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Team Sonographie Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag eines Facharztes für Orthopädie und Unfallchirurgie auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung
Sämtliche Angaben in diesem Antrag werden für die Entscheidung zur Erteilung der Genehmigung nach den Laborrichtlinien benötigt.
Arztstempel Kassenärztliche Vereinigung Thüringen Abteilung Qualitätssicherung Zum Hospitalgraben 8 99425 Weimar ANTRAG auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Laboratoriumsuntersuchungen aus
Name, Vorname, Titel. Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am
KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Photodynamische Therapie am Augenhintergrund Antrag auf Genehmigung zur
Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von speziellen Laboratoriumsuntersuchungen
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-307, Fax (030) 31003-305 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von nach der Vereinbarung
(Für Kernspintomographie der Mamma und MR-Angiographie bitte gesonderten Antrag verwenden.) Name: Geburtsdatum: Facharzt-Anerkennung als: seit:
Bitte zurücksenden an: Kassenärztliche Vereinigung Mecklenburg-Vorpommern Geschäftsbereich Qualitätssicherung Neumühler Straße 22 19057 Schwerin Antrag auf Genehmigung zur Durchführung Abrechnung von Leistungen
1. Allgemeines Geräte Fachliche Befähigung Dokumentation Sonographie der Säuglingshüfte...5
Inhaltsverzeichnis 1. Allgemeines...1 2. Geräte...2 3. Fachliche Befähigung...3 4. Dokumentation...4 5. Sonographie der Säuglingshüfte...5 1. Allgemeines Behält ein Arzt seine Genehmigung nach der bisher
Antrag eines Facharztes für Physikalische und Rehabilitative Medizin
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Team Sonographie Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag eines Facharztes für Physikalische und Rehabilitative Medizin auf Genehmigung zur Ausführung
Antrag auf Ausführung und Abrechnung von molekulargenetischen Untersuchungen bei monogenen Erkrankungen
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-307, Fax (030) 31003-305 Antrag auf Ausführung und Abrechnung von molekulargenetischen
Antrag auf Abrechnungsgenehmigung zur Durchführung von psychotherapeutischen Leistungen
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-423, Fax (030) 31003-305 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung psychotherapeutischen
Antrag. Antragsteller (bei angestelltem Arzt ist dies der Arbeitgeber, bei einem im MVZ tätigen Arzt der MVZ-Vertretungsberechtigte)
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Ausführung Abrechnung von kernspintomographischen Untersuchungen der Mamma im Rahmen der
Name, Vorname, Titel
KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Sozialpsychiatrie Antrag zur Teilnahme an der Vereinbarung gemäß 85 Abs.
Seminarleitertagung Sektion Chirurgie Juni 2007 in Leipzig
Seminarleitertagung Sektion Chirurgie 6.-8. Juni 2007 in Leipzig 1. Begrüssung 2. Genehmigung der Tagungsordnung 3. Bericht aus der Sektion Mitgliederzahl aktuell gesamt in der Sektion : 281, davon vollständige
Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen der Computertomographie
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-420, Fax (030) 31003-730 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen
Antrag auf Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Dünndarm-Kapselendoskopie
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-319, Fax (030) 31003-305 Antrag auf Ausführung und Abrechnung von Leistungen
Kassenärztliche Vereinigung Hamburg. Die neue Ultraschall- Vereinbarung. Information für Ärzte, die eine Genehmigung beantragen
Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Die neue Ultraschall- Vereinbarung Information für Ärzte, die eine Genehmigung beantragen Die Ultraschall-Vereinbarung nach 135 Abs. 2 SGB V wurde neu gefasst und tritt
Antrag auf Ausführung und Abrechnung von Leistungen zur spezialisierten geriatrischen Diagnostik (Geriatrie)
Antrag auf Ausführung Abrechnung von Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-242, Fax (030) 31003-305 Antrag auf Ausführung
fachliche Voraussetzungen
Einzureichende Nachweise über die den Vorgaben nach 15 Abs. entsprechende Qualifikationsvoraussetzungen (Alternativ kann eine Qualifikationsgenehmigung nach 15 Abs. vorgelegt werden) Stand: 10.0 QS-Bereich
zur Durchführung und Abrechnung von Leistungen der invasiven Kardiologie (Vereinbarung zur invasiven Kardiologie)
Abteilung Qualitätssicherung Bismarckallee 1-6 23795 Bad Segeberg Tel.: 04551/883-533 Fax: 04551/883-7533 email: christine.sancion@kvsh.de ANTRAG zur Durchführung und Abrechnung von Leistungen der invasiven
Früherkennungsuntersuchungen im Rahmen der Kinder- und Jugendmedizin (U10, U11, J2) mit der Knappschaft ( 73 c SGB V) 2. Nachtrag
Kassenärztliche Vereinigung Berlin, Masurenallee 6A, 14057 Berlin An alle Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin Der Vorstand Ansprechpartner: Service-Center Tel.: (030) 3 10 03-999 Fax: (030) 3 10 03
Kassenärztliche Vereinigung Hessen. Qualitätssicherung. Europa-Allee Frankfurt. (Vertragsarzt und ermächtige Einrichtung)
KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten Kooperatives Zusammenwirken
Antrag auf Abrechnungsgenehmigung zur Durchführung von psychotherapeutischen Leistungen
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-423, Fax (030) 31003-305 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung zur Durchführung
Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen in der Strahlentherapie (einschl. Bestrahlungsplanung)
Praxisstempel Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Telefon (030) 31003-667, Fax (030) 31003-730 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen
Antrag auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Herzschrittmacher-Kontrollen nach den GOP 13571/ 13573/ bzw / 04413/ EBM
HAUPTSTELLE Kontakt : Ralf Becker Abteilung Qualitätssicherung Telefon: (0211) 5970-8067 40182 Düsseldorf Telefax: (0211) 5970-9067 Ralf.Becker@kvno.de Kontakt : Julia Jansen Telefon: (0211) 5970-8223
Antrag auf Abrechnungsgenehmigung für Leistungen der MR-Angiographie
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-221, Fax (030) 31003-730 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung für Leistungen
Antrag. Kernspintomographie
Antrag Kernspintomographie Bereich QS/QM Stand 01.03.2016 QM-Nr. II.09.2.1 Seite 1 von 5 Antrag auf Genehmigung zur Durchführung Abrechnung von Untersuchungen in der Kernspintomographie (Kernspintomographie-Vereinbarung)
Antrag. Ich bin in Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft zugelassener Vertragsarzt seit/ab: tt.mm.jj
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Ausführung Abrechnung von Leistungen der Kernspintomographie ausgenommen Mamma Angiographie
Kassenärztliche Vereinigung Hessen. Qualitätssicherung. Europa-Allee Frankfurt. Apherese
KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Apherese als extrakorporales Hämotherapieverfahren Richtlinie Methoden
Name, Vorname, Titel LANR. Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am
Bitte zurücksenden an! Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach 135 Abs. 2 SGB V zur diagnostischen Positronenemissionstomographie
Name, Vorname, Titel
KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Soziotherapie nach der Soziotherapie-Richtlinie / ST-RL (Fassung vom
Antrag. Ich bin in Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft zugelassener Vertragsarzt seit/ab: tt.mm.jj
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Vogelsgarten 6 90402 Nürnberg Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der kardiorespiratorischen Polysomnographie (einschließlich
Name, Vorname, Titel. Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am
KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Spezialisierte geriatrische Diagnostik Antrag auf Genehmigung zur Ausführung
Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der radiologischen Diagnostik
Kassenärztliche Vereinigung Hamburg (KVH) Qualitätssicherung / Abrechnungsgenehmigung Humboldtstraße 56 22083 Hamburg Arztstempel Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der
Name, Vorname, Titel. Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am
KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Spezielle Laboratoriumsuntersuchungen Antrag auf Genehmigung zur Ausführung
Name, Vorname, Titel. Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am
KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Diagnostik und Therapie schlafbezogener Atmungsstörungen kardiorespiratorischen
Antrag auf Genehmigung zur Übernahme des Versorgungsauftrages
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-567, Fax (030) 31003-305 Antrag auf Genehmigung gemäß 4 der Anlage 9.1 BMV-Ä:
Kassenärztliche Vereinigung Hessen. Qualitätssicherung Substitution & weitere Genehmigungen. Europa-Allee Frankfurt
KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Substitution & weitere Genehmigungen Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Substitutionsgestützte Behandlung
Die Antragstellung erfolgt für mich persönlich (gilt nicht für Angestellte) LANR: LANR: LANR: 1.Betriebstätte (Adresse) BSNR (Betriebsstättennummer):
Antrag auf Genehmigung zur Durchführung Abrechnung psychotherapeutischer Leistungen als ärztlicher Psychotherapeut ( 5 der Psychotherapie-Vereinbarung) WICHTIGE HINWEISE ZUM ANTRAG Bitte beachten Sie,
Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Positronenemissionstomographie
Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Qualitätssicherung Postfach 76 06 20 22056 Hamburg Arztstempel Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Positronenemissionstomographie
Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Balneophototherapie
Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Qualitätssicherung / Abrechnungsgenehmigung Humboldtstraße 56 22083 Hamburg Arztstempel Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Balneophototherapie
Die Antragstellung erfolgt für mich persönlich (gilt nicht für angestellte Ärzte) LANR: (lebenslange Arztnummer, falls diese bekannt ist) LANR: LANR:
Antrag auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Leistungen der MR-Angiographie gemäß der Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach 135 Abs. 2 SGB V (Qualitätssicherungsvereinbarung
Antrag auf Genehmigung zur Teilnahme an der Qualitätssicherungsvereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren
Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Qualitätssicherung / Abrechnungsgenehmigung Humboldtstraße 56 22083 Hamburg Arztstempel Antrag auf Genehmigung zur Teilnahme an der Qualitätssicherungsvereinbarung zu
Antrag zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der nuklearmedizinischen Diagnostik und Therapie
KV RLP RZ Trier Postfach 2308 54213 Trier Abteilung Qualitätssicherung E-Mail genehmigung@kv-rlp.de Fax 0261 39002-170 Telefon 06131 326-326 www.kv-rlp.de/791356 Antrag zur Ausführung Abrechnung von Leistungen
Name, Vorname, Titel. Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am
KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Holmium-Laser Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von
Antrag. auf Anerkennung als Belegarzt
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Sicherstellung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Anerkennung als Belegarzt 1. Allgemeine Angaben Antragsteller (bei angestelltem Arzt ist dies der Arbeitgeber,
Teilnahmeerklärung. Ich bin in Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft zugelassener Vertragsarzt seit/ab: tt.mm.jj
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Elsenheimerstr. 39 80687 München Teilnahmeerklärung am Vertrag über die strukturelle und finanzielle Förderung der ambulanten Behandlung von Patienten
Antrag V a k u u m b i o p s i e d e r B r u s t
Hauptstelle, Abteilung Qualitätssicherung, 40182 Düsseldorf Ansprechpartner kurative Versorgung: Sabine Fink 0211 / 59 70 8278 0211 / 59 70-9278 sabine.fink@kvno.de Beatrix Sydon 0211 / 59 70 8035 0211
Antrag. Antragsteller (bei angestelltem Arzt ist dies der Arbeitgeber, bei einem im MVZ tätigen Arzt der MVZ-Vertretungsberechtigte)
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der nuklearmedizinischen Diagnostik und Therapie
Antrag auf Anerkennung als diabetologische Schwerpunktpraxis und Genehmigung zur Abrechnung von Leistungen
Kassenärztliche Vereinigung Hessen Team DMP/HZV Georg-Voigt-Straße 15 60325 Frankfurt Diabetologische Schwerpunktpraxis Antrag auf Anerkennung als diabetologische Schwerpunktpraxis und Genehmigung zur
Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von ambulanten Operationen
Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Qualitätssicherung / Abrechnungsgenehmigung Humboldtstraße 56 22083 Hamburg Arztstempel Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von ambulanten Operationen
ERWEITERTER LANDESAUSSCHUSS
Geschäftsstelle Erweiterter Landesausschuss, Zum Hospitalgraben 8, 99425 Weimar Anzeige zur Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) gemäß 116 b Abs. 2 SGB V 1. Gegenstand der
Antrag - K e r n s p i n t o m o g r a p h i e - MR- A n g i o g r a p h i e
HAUPTSTELLE Ansprechpartner/in Sabine Fink / Beatrix Sydon Abteilung für Qualitätssicherung Telefon 0211 / 5970 8278 / -8035 40182 Düsseldorf Telefax 0211 / 5970 9278 / -9035 / -8160 E-Mail sabine.fink@kvno.de
zur Ausübung radiologischer Tätigkeit
Abteilung Qualitätssicherung Bismarckallee 1-6 23795 Bad Segeberg Telefon: 04551/883-578 Fax: 04551/883-7578 Email: doreen.dammeyer@kvsh.de Antrag zur Ausübung radiologischer Tätigkeit Ich beantrage hiermit
Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am
KV HESSEN I Europaallee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Europaallee 90 60486 Frankfurt Hörgeräteversorgung Kinder Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung
Anlage 2: Teilnahmeerklärung zum Vertrag nach 73c SGB V für Leistungen im Rahmen einer augenärztlichen Vorsorge- und Früherkennungsuntersuchung bei Kleinkindern/Kindern Kassenärztliche Vereinigung Berlin
Antrag. Antragsteller (bei angestelltem Arzt ist dies der Arbeitgeber, bei einem im MVZ tätigen Arzt der MVZ-Vertretungsberechtigte)
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Linksherzkatheteruntersuchungen im Rahmen der vertragsärztlichen