Eigentümer:... Vertragsarztsitz (HBST):... (vollständige Anschrift der Hauptbetriebsstätte)

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1 Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6A Berlin Praxisstempel Telefon (030) / -394/ -462/ -484/ -421 Fax (030) Gewährleistungserklärung/Gerätenachweis für die Durchführung von Leistungen gemäß der Vereinbarung nach 135 Abs. 2 SGB V zur vom in der derzeit gültigen Fassung Folgendes ist nur vom Antragsteller vollständig auszufüllen: Eigentümer:... Vertragsarztsitz (HBST):... (vollständige Anschrift der Hauptbetriebsstätte) Standort des Gerätes:... (vollständige Anschrift nicht Sprechzimmer, Ultraschallraum, etc. ) Hauptbetriebsstätte Zweigpraxis ausgelagerte Praxisräume Nutzer des Gerätes:... (Name/n ) Zutreffendes bitte genau angeben: oder zusätzliches Gerät Austausch-Gerät für... (Firma, Typ, Baujahr, Gerätenummer) Vorgenanntes Gerät ist seit dem... nicht mehr in Betrieb (Datum) Stand: Seite 1 von 5

2 Folgendes ist nur vom HERSTELLER i.s.d. 5 MPG vollständig auszufüllen: Für die Durchführung der beantragten Ultraschalluntersuchungen wird/werden das/die folgende/n Ultraschallsystem/e* eingesetzt: Herstellerfirma:... (vollständige Anschrift) Gerätebezeichnung:... (vollständige Herstellerangaben) Baujahr:... Inbetriebnahme:... Geräte-/Serien-Nr:... CE-Kennzeichnung vorhanden JA NEIN CE-Kennnummer:... * Ein Ultraschallsystem im Sinne des 2c der Ultraschall-Vereinbarung vom ist ein Gerät zur, bestehend aus Gerätekonsole, Schallkopf, Monitor und Dokumentationseinheit. Schallkopfbezeichnung 1; Typ*:... Frequenz...MHz Arbeitsmodus:... (z.b. Linear oder Curved Array, etc.) (z.b. B-Mode oder CW, etc.) Schallkopfbezeichnung 2; Typ*:... Frequenz...MHz Arbeitsmodus:... Schallkopfbezeichnung 3; Typ*:... Frequenz...MHz Arbeitsmodus:... Schallkopfbezeichnung 4; Typ*:... Frequenz...MHz Arbeitsmodus:... Dokumentationseinheit:... Videoprinter-Angaben:... Optionen:... Anmerkungen:... Das gerät wurde am... an den Betreiber ausgeliefert. Allgemeine Angaben: Das/Die Ultraschallsystem/e erfüllt/erfüllen die allgemeinen Bestimmungen hinsichtlich der Gerätesicherheit (CE-Kennzeichnung) und der technischen Leistungsfähigkeit entsprechend 9 Abs. 1 (insb. Anlage III Punkte 1 und 2) der Ultraschall-Vereinbarung vom in der derzeit gültigen Fassung. Das/Die Ultraschallsystem/e mit dem/den aufgeführten Schallkopf/Schallköpfen erfüllt/erfüllen die im Nachgang bestätigten Mindestanforderungen nach Anlage III 1.1 bis 22.2 der Ultraschall-Vereinbarung. Stand: Seite 2 von 5

3 Gehirn Zutreffendes bitte genau ankreuzen AK 1.1 Gehirn durch die offene Fontanelle erfüllt ja nein Auge AK 2.1 Gesamtes Auge A-Modus AK 2.2 Gesamtes Auge AK 2.3 Biometrie des Auges A-Modus AK 2.4 AK 2.5 AK 2.6 Biometrie des Auges Pachymetrie zur Messung der Hornhautdicke des Auges Pachymetrie zur Messung der Hornhautdicke des Auges Kopf und Hals A-Modus (autom. Laufzeitmessung) A-Modus AK 3.1 Nasennebenhöhlen A-Modus AK 3.2 Nasennebenhöhlen AK 3.3 Gesichtsweichteile, Halsweichteile, Speicheldrüsen AK 3.4 Schilddrüse Herz und herznahe Gefäße Herz und herznahe Gefäße, transthorakal AK 4.1 Herz und herznahe Gefäße, transthorakal AK 4.2 Herz und herznahe Gefäße, AK 4.3 Herz und herznahe Gefäße, AK 4.4 Herz unter physikalischer oder pharmakodynamischer AK 4.5 Belastung Herz unter physikalischer oder pharmakodynamischer AK 4.6 Belastung Thorax AK 5.1 Thoraxorgane, transkutan AK 5.2 Thoraxorgane, transkavitär Brustdrüse AK 6.1 Brustdrüse Stand: Seite 3 von 5

4 Abdomen und Retroperitoneum (einschl. Nieren) AK 7.1 AK 7.2 AK 7.3 Abdomen, Retroperitoneum einschl. Niere, transkutan Abdomen, Retroperitoneum einschl. Nieren, transkutan Abdomen, Retroperitoneum einschl. Nieren, transkavitär Uro-Genitalorgane AK 8.1 Uro-Genitalorgane (Penis und Skrotum), transkutan AK 8.2 Sonstige Uro-Genitalorgane, transkutan AK 8.3 Uro-Genitalorgane, transkavitär AK 8.4 Weibliche Genitalorgane, transkutan AK 8.5 Weibliche Genitalorgane, transkavitär Schwangerschaftsdiagnostik AK 9.1 Schwangerschaftsdiagnostik, transkutan AK 9.2 Schwangerschaftsdiagnostik, transkavitär Bewegungsapparat AK 10.1 Bewegungsapparat AK 10.2 Bewegungsapparat (Säuglingshüfte) Venen AK 11.1 Venen der Extremitäten Haut und Subkutis AK 12.1 Haut einschl. Subkutis AK 12.2 Haut (subkutanes Gewebe einschl. Lymphknoten) Doppler-Gefäße AK 20.1 AK 20.2 AK 20.3 Extrakranielle Gefäße, Doppler Gefäße der Extremitäten, Doppler Gefäße des männlichen Genitalsystems, Doppler AK 20.4 Gefäße des männlichen Genitalsystems, Doppler AK 20.5 Intrakranielle Gefäße, Doppler AK 20.6 Extrakranielle Gefäße, Duplex Duplex AK 20.7 Intrakranielle Gefäße, Duplex Duplex AK 20.8 Gefäße der Extremitäten, Duplex Duplex AK 20.9 Gefäße des Abdomens, Retroperitoneums und Mediastinum, Duplex Duplex AK Gefäße des weiblichen Genitalsystems, Duplex Duplex Farbkodierte Dopplersonographie ist möglich Stand: Seite 4 von 5

5 Doppler-Herz und herznahe Gefäße AK 21.1 AK 21.2 AK 21.3 AK 21.4 AK 21.5 AK 21.6 Herz und herznahe Gefäße, Doppler, Herz und herznahe Gefäße, Doppler, AK 21.7 Herz und herznahe Gefäße, Farbduplex, transthorakal Farbduplex AK 21.8 Herz und herznahe Gefäße, Farbduplex, Doppler-Schwangerschaftsdiagnostik Farbduplex AK 22.1 Fetales kardiovaskuläres System, Farbduplex Farbduplex AK 22.2 Fetomaternales Gefäßsystem, Farbduplex Farbduplex Für den Fall, dass gemäß 9 Abs. 4 der Ultraschall-Vereinbarung ein Schallkopf für endosonographische Untersuchungen zur Anwendung kommen soll, wird hiermit bestätigt, dass die Dokumentation des Herstellers Angaben für Endosonographieschallköpfe zur fachgerechten Aufbereitung mit bakterizider, viruzider und fungizider Wirkung enthält. Der Nachweis der Wirksamkeit der Methoden zur Aufbereitung ist seitens des Herstellers durch ein Gutachten belegt. Hinweis für die Erteilung einer Abrechnungsgenehmigung: Als gültige/n Gewährleistungserklärung/Gerätenachweis kann die Kassenärztliche Vereinigung Berlin nur den vom Hersteller oder vom Hersteller des Ultraschallgerätes für die Ausfertigung eines KV-Gerätenachweises autorisierten Händlers vollständig ausgefüllten Vordruck anerkennen. Die Vollständigkeit und Richtigkeit dieser Angaben wird bestätigt. Ort, Datum Stempel und Unterschrift des Herstellers Telefonnummer Ansprechpartner Stand: Seite 5 von 5