Abbildung 1: Reaktiver und proaktiver Zugang zu Suchtkranken nach Versorgungssektoren. Zugang zu Suchtkranken. Sektor I

Transkript

1 Vom ganzheitlichen Ansatz zum Fall Chancen der Frühintervention Hans-Jürgen Rumpf, Gallus Bischof, Janina Grothues, Ulfert Hapke, Christian Meyer & Ulrich John Der Beitrag vergleicht die traditionelle und die bevölkerungsorientierte Suchtkrankenversorgung. Es werden Möglichkeiten der Frühintervention und Versorgungsmodelle aufgezeigt. Abschließend wird die Rolle der Motivation für die Frühintervention herausgestellt. Traditionelle und bevölkerungsorientierte Suchtkrankenversorgung Die traditionelle Suchtkrankenversorgung ist darauf ausgerichtet, dem Abhängigkeitserkrankten, welcher von sich aus fachliche Hilfe aufsucht, möglichst ganzheitlich effektiv und umfassend zu behandeln, so dass die größtmöglichen Chancen zur Überwindung der Abhängigkeitserkrankung gegeben sind. Dadurch konnte sich ein Versorgungssystem etablieren, welches ein qualitativ hochstehendes Angebot für den Betroffenen bereithält. Voraussetzung für die Hilfeleistung ist, dass der Suchtkranke sich von selbst in Behandlung begibt. Die Hilfe ist somit reaktiv, reagiert also auf das Hilfesuchverhalten des Betroffenen. Dahingegen ist der Zugangsweg der bevölkerungsorientierten Suchtkrankenversorgung proaktiv, das bedeutet, dass nicht auf das Aufsuchen von Hilfe gewartet, sondern auf den Betroffenen zugegangen wird. Dadurch lässt sich der Anteil derjenigen, die vom Hilfesystem profitieren können, erhöhen. Im Blickpunkt ist nicht der einzelne Betroffene, sondern die gesamte Gruppe der Personen, die an substanzbezogenen Störungen leiden. Das Ziel besteht darin, für möglichst viele Personen dieser Gruppe adäquate Hilfen bereitzustellen. Nach einem Modell von Wienberg (1992) lässt sich die Suchtkrankenversorgung in drei Sektoren aufteilen. Zum Sektor 1 gehören die klassischen Hilfen der Suchtkrankenversorgung, bestehend aus Selbsthilfegruppen, Fachberatungsstellen und Fachkrankenhäusern. Zum Sektor 2 zählt die gesamte psychosoziale und psychiatrische Basisversorgung. Sektor 3 schließlich beinhaltet die medizinische Basisversorgung, das sind primär Allgemeinkrankenhäuser und Hausärzte. Der Zugangsweg zu den Personen im Sektor 1 ist als reaktiv zu kennzeichnen: Menschen mit substanzbezogenen Störungen begeben sich aus eigenem Antrieb in fachliche Hilfe (Abbildung 1). Im Sektor 2 der psychosozialen und psychiatrischen Basisversorgung begeben sich die Betroffenen auch zum größten Teil aus eigenem Antrieb, jedoch nicht immer mit dem Ziel die Suchterkrankung behandeln zu wollen, so dass hier ein gemischter Zugang von reaktiv und proaktiv besteht. Ein Teil der Betroffenen kann hier in Bezug auf die Suchtproblematik nur durch aktives Ansprechen erreicht werden. Hingegen ist

2 Sektor I Selbsthilfegruppen Fachberatungsstellen 2 im Sektor 3 der medizinischen Basisversorgung in der Regel der Anlass zur Behandlung nicht primär auf Seiten des Patienten durch seinen Wunsch, das Suchtproblem behandeln zu lassen, gekennzeichnet. Hier ist also ein proaktives Vorgehen notwendig. Abbildung 1: Reaktiver und proaktiver Zugang zu Suchtkranken nach Versorgungssektoren Zugang zu Suchtkranken reaktiv proaktiv Sektor I Selbsthilfegruppen Fachberatungsstellen Fachkrankenhäuser Sektor III Medizinische Basisversorgung Sektor II Psychosozialepsychiatrische Basisversorgung Aufgaben des Case Managements Die traditionelle Suchtkrankenversorgung ist nicht nur durch das reaktive Vorgehen gekennzeichnet, sondern auch dadurch, dass klar geregelte Zuständigkeitsbereiche für einzelne Einrichtungen bestehen, die jedoch häufig verhindern, dass für den einzelnen Fall die bestmögliche Versorgung unter Einbeziehung aller Hilfemöglichkeiten gewährleistet werden kann. Die Hilfeangebote der einzelnen Sektoren stehen oft unvernetzt nebeneinander und konzentrieren sich vornehmlich auf die eigenen Leistungen. Aufgabe des Case Managements ist es, die einzelnen Hilfeleistungen so zu koordinieren, dass weder Lücken noch Redundanzen entstehen. Das fallbezogene Management kann die einzelnen Sektoren der Versorgung miteinander vernetzen und eine Koordinierung von Hilfen ermöglichen (s. Abbildung 2). Abbildung 2: Vernetzung durch Case Management

3 3 Der schematische Ablauf des Case Management besteht in einer Kontaktaufnahme zu den betroffenen Personen. Die kann beliebig in einem der drei Sektoren und den entsprechenden Einrichtungen stattfinden. Im nachfolgenden Assessment wird die Problemspektrum des Falles analysiert. Dazu gehören die derzeitigen Defizite und die bisherige Inanspruchnahme von Hilfen. Aus dem Assessment ergibt sich die Zielformulierung. Hier sollte genau operationalisiert werden, was durch die einzelnen Hilfen erreicht werden soll. In Beschreibungen vom Case Management findet in der Regel wenig Beachtung, dass die Motivation ein ganz entscheidender Faktor ist, um von der Zielformulierung auch zu einer Planung zu gelangen. Häufig besteht eine Diskrepanz zwischen dem Ziel des Case Managers und dem Ziel der betroffenen Person. Geeignete Verfahren für einen Motivationsaufbau werden weiter unten beschrieben. Wenn durch Zielformulierung und Motivationsbildung die angemessenen Voraussetzungen geschaffen wurden, geht es darum, eine Planung in möglichst konkreter und detaillierter Form mit den Betroffenen zu erarbeiten. Enthalten sein sollten die notwendigen Schritte zur Erreichung des Zieles, wobei insbesondere der erste Schritt sehr detailliert, klar und auf konkrete Verhandlungen bezogen beschrieben werden muss. Es erfolgt im Anschluss die eigentliche Intervention, die von einem Monitoring begleitet wird. Dieses hat die Aufgabe, den Erfolg der Intervention in Bezug auf die Zielformulierung zu überprüfen. Eine abschließende Evaluation schätzt ein, ob es zu dem gewünschten Erfolg gekommen ist. Ist dies der Fall, kann das Case Management als abgeschlossen angesehen werden. Bei nega-

4 4 tivem Ausgang wird der Prozess bei der Zielformulierung wieder aufgenommen (vgl. Abbildung 3). Abbildung 3: Schematische Darstellung von Case Management Case Management Kontaktaufnahme Assessment Zielformulierung Motivation Planung Intervention Monitoring Evaluation - + Beendigung Inanspruchnahme von Hilfen Die traditionelle Suchtkrankenversorgung erreicht mit ihrer reaktiven Vorgehensweise nur einen Teil der Zielpopulationen. Wie groß dieser Anteil ist, hängt von der jeweiligen Substanz ab. Verlässliche Daten aus einer Allgemeinbevölkerungsstudie existieren zur Substanzgruppe Alkohol. Aus einer Stichprobe von Bürgerinnen und Bürgern der Allgemeinbevölkerung in Lübeck und angrenzenden Gemeinden wurden mit Hilfe eines diagnostischen Verfahrens Personen mit einer Alkoholabhängigkeit herausgefiltert. Unter diesen befanden sich 70,9%, die in ihrem Lebensverlauf keinerlei Kontakt zum suchtspezifischen Hilfesystem gehabt haben (Rumpf, Meyer, Hapke, Bischof & John, 2000). Weiterhin bestanden hier auch keine Hilfen, die von einem Allgemeinarzt angeboten wurden. 14,5% der untersuchten Alkoholabhängigen wiesen geringfügige Hilfen auf. Das bedeutet, dass sie bis zu dreimal zu einer Beratungsstelle gegangen sind, bis zu fünfmal vom Hausarzt beraten wurden oder bis zu zehnmal in einer Selbsthilfegruppe waren. Alle Hilfen die über dieses Maß hinausgingen, einschließlich der klassischen Hilfen wie Entwöhnungsbehandlungen, wurden von weiteren

5 5 14,5% der Alkoholabhängigen in Anspruch genommen. Somit ist insgesamt bei der Substanzgruppe Alkohol das Inanspruchnahmeverhalten gering. Im Bereich der illegalen Drogen liegt bei Opiatabhängigen eine höhere Inanspruchnahme von Hilfen vor. Bei anderen Substanzen hingegen, wie z. B. Ecstasy, werden durch das Suchthilfesystem wiederum auch nur sehr geringe Anteile erreicht. Um aus bevölkerungsbezogener Sicht diese Rate zu erhöhen sind also proaktive Zugehensweisen notwendig. Zugangswege zu unbehandelten Substanzmissbrauchern und abhängigen Für die Substanzgruppe Alkohol sind Zugangswege primär über die medizinische Basisversorgung empfohlen worden (John, Hapke, Rumpf & Meyer, 2002). Grund dafür ist, dass die Prävalenz der alkoholbezogenen Störungen hier hoch ist. So weisen 7,2% der Patienten in Arztpraxen eine Alkoholabhängigkeit auf, 5,3% haben eine remittierte Abhängigkeit, 3,5% einen Missbrauch und bei weiteren 1,2% besteht der Verdacht auf ein Alkoholproblem(Hill, Rumpf, Hapke, Driessen & John, 1998; John, Hapke, Rumpf, Hill & Dilling, 1996; John, Rumpf & Hapke, 1999). Noch höhere Prävalenzen sind im Allgemeinkrankenhaus zu finden. Hier ergab eine Studie in Lübeck, dass 12,7% eine Alkoholabhängigkeit hatten, 2,6% sich in Remission befanden, 4,8% wiesen einen Missbrauch auf und bei weiteren 9,7% bestanden Hinweise, die einen Verdacht auf ein Alkoholproblem nahe legten (John et al., 1996; John et al., 1999). Neben den hohen Prävalenzzahlen spricht auch für Frühintervention in der medizinischen Versorgung, dass dort die betroffenen Personen gut erreichbar sind. 80% der Alkoholabhängigen gehen mindestens einmal im Jahr zu einem Hausarzt, 24,5% sind einmal im Jahr in einem Allgemeinkrankenhaus. Bei Alkoholmissbrauchern waren 67,4% beim Hausarzt und 14% im Allgemeinkrankenhaus (Rumpf et al., 2000). Personen mit einer alkoholbezogenen Störung lassen sich demnach gut in den Bereichen der medizinischen Versorgung kontaktieren. Routinemäßige Maßnahmen, die aus einer Identifizierung der Personen durch ein Screeningverfahren und einer nachfolgenden Kurzintervention bestehen, wären hier somit sinnvoll einsetzbar. Die Zielgruppe der Drogenkonsumenten lässt sich nicht so eindeutig proaktiv an einem bestimmten Ort kontaktieren. Auf die Betroffenen zugehende Vorgehensweisen sind jedoch auch im Bereich der illegalen Drogen bekannt. So lässt sich hier z. B. auch das Konzept von Streetwork einordnen. Mögliche Zugangswege zu Drogenkonsumenten in der Frühintervention wären z. B. der Arbeitsplatz bzw. die Ausbildungsstätte oder die Fahrschule. Hinzukommen die bereits bekannten Aktivitäten, bei denen drogenkonsumierende Jugendliche an den entsprechenden Konsumorten, wie z. B. Diskotheken und Jugendzentren kontaktiert werden. Ergänzend zu nennen sind die Einrichtungen von Polizei und Justiz, wobei sich die Möglichkeiten hier auf die Gruppe derjenigen beschränken, die bereits auffällig geworden sind. Als

6 6 ein Beispiel kann das Projekt Frühintervention bei erstauffälligen Drogenkonsumenten (FreD) angeführt werden (Görgen, Hartmann & Oliva, 2003). Natürliche Verläufe und ihre Konsequenz für Versorgungsmodelle Die bisherigen Überlegungen sind davon ausgegangen, dass Personen mit einer substanzbezogenen Störung Fremdhilfe benötigen, um die Suchtproblematik zu überwinden. Epidemiologische Studien weisen jedoch auf, dass ein substanzieller Teil der Betroffenen ohne professionelle Hilfe remittiert. Eine Studie aus Kanada veranschaulicht, dass die jeweiligen Raten der ohne Hilfe Remittieren, je nach Substanz variieren. Unter allen untersuchten Personen, die ein Substanzproblem überwunden hatten, war die Inanspruchnahme von Hilfen bei der Substanzgruppe Heroin am höchsten und bei Cannabis am niedrigsten (s. Tabelle 1) (Cunningham, 2000). Für die Substanz Alkohol liegen auch aus Deutschland zuverlässige Daten vor. Hiernach haben bei den remittierten Alkoholabhängigen 33,7% klassische Hilfen in Anspruch genommen, 13,3% wiesen geringfügige Hilfen auf und 53,1% zeigten keinerlei Kontakt zum Suchthilfesystem oder zu einem niedergelassenen Arzt (Rumpf et al., 2000). Tabelle 1: Inanspruchnahme von Hilfen remittierter Drogenabhängiger (Cunningham, 2000) Cannabis (%) Kokain / Crack (%) Halluzinogene (%) Amphetamine (%) Heroin (%) Drogenbezogen Alkoholbezogen 27,2 44,5 45,9 38,3 69,8 34,5 45,7 61,5 46,2 73,9 Irgendeine 43,1 59,7 65,4 53,6 90,7 Wenn also ein substanzieller Teil der Drogenabhängigen keine Hilfe benötigt, um die Sucht zu überwinden, kann ein Versorgungsmodell auch nicht fordern, dass alle sich in Behandlung begeben müssen. Eine Konsequenz für Versorgungsmodelle wäre, dass Kurzinterventionen einen höheren Stellenwert bekämen. Wie in Abbildung 4 dargestellt, könnte bei der Gruppe, die im Längsschnitt keine professionelle Hilfe benötigt, eine Kurzintervention den Prozess der Selbstremission beschleunigen. Am anderen Extrem, den Personen, die intensiver professioneller Hilfe bedürfen, könnten Kurzinterventionen in das Behandlungssystem zuweisen. Im mittleren Bereich genügen Kurzinterventionen als alleinige Maßnahme, um eine stabile Remission zu gewährleisten. Eine weitere Konsequenz könnte in einem gestuf-

7 7 ten Interventionsmodell (Stepped Care) bestehen. Solche Behandlungsstufen gehen zunächst von einem minimalen Aufwand der Intervention aus. Ein Teil der Betroffenen würde hiervon schon ausreichend profitieren, insbesondere jene, die im weiteren Verlauf ohne professionelle Hilfe remittieren würden. Grundbedingung zur Durchführung eines gestuften Versorgungssystems ist die Überprüfung des Erfolges der jeweiligen Interventionen. Hat die erste und minimal aufwendige Intervention nicht zum erwünschten Erfolgt geführt, würde sich eine zweite aufwendigere Maßnahme anschließen (vgl. Abbildung 5). Abbildung 4: Funktion von Kurzinterventionen Keine professionelle Hilfe notwendig Intensive professionelle Hilfe notwendig Zuweisen Beschleunigen Kurzinterventionen Wenn es Ziel ist, die Gesamtpopulation der Personen mit substanzbezogenen Störungen zu erreichen, und entsprechend proaktive Interventionen ihren Einsatz finden, stößt man auf einen hohen Anteil von Personen, die ihr derzeitiges Verhalten nicht zu ändern beabsichtigen. Die Frage der Motivation hat also bei Frühintervention einen besonders hohen Stellenwert. Dabei hat sich ein Modell bewährt, das davon ausgeht, dass Menschen mit einem substanzbezogenen Problem verschiedene Stadien durchlaufen, bevor sie zu einer stabilen Verhaltensänderung gelangen (Keller, Velicer & Prochaska, 1999; Prochaska & DiClemente, 1986). Zunächst befinden sich die Betroffenen in einem Stadium, in dem keine Absicht zum Aufgeben des Verhaltens besteht (Stadium der Absichtslosigkeit). Wenn die gedankliche und emotionale Auseinandersetzung mit dem Substanzkonsum zunimmt, gelangt die Person in das Stadium der Absichtsbildung. Hier werden Vor- und Nachteile des Verhaltens abgewogen. Kommt es zu einer Entscheidung, das Verhalten zu ändern, gerät die Person ins Stadium der Vorbereitung, in welchem die Verhaltensänderung geplant wird. Die Umsetzung findet dann im Handlungsstadium statt. Es folgt das Aufrechterhaltungsstadium, in dem es darum geht, nicht wieder in das alte Verhalten zurückzufallen und Rückfälle zu vermeiden. In Ab-

8 8 hängigkeit vom jeweiligen Stadium sind unterschiedliche Zielsetzungen und Interventionen sinnvoll. Abbildung 5: Schematische Darstellung eine gestuften Interventionsansatzes Intervention 4 Gestufte Interventionen Intervention2 Motivation zur Verhaltensänderung Intervention 1 Nein Erfolg? Ja Intervention 3 Nein Erfolg? Ja Nein Erfolg? Ja B e h a n d l u n g s e n d e In der Gesprächsführung mit den Betroffenen haben sich spezifische Methoden sehr bewährt. Diese sind zusammengefasst unter dem Begriff Motivational Interviewing bzw. Motivierende Gesprächsführung (Miller & Rollnick, 2002; Miller & Rollnick, 1999).Zu den Grundprinzipien der Motivierenden Gesprächsführung gehört die Empathie, welche eine entscheidende Voraussetzung bietet, um Motivation aufbauen zu können. Das Verhalten wird nicht kritisiert und die Person wird mit ihrem Verhalten angenommen. Durch das Hineinversetzen in den Gesprächspartner gelingt es, Ansätze zur Motivationsbildung zu finden und Gegenreaktionen (Widerstand) zu vermeiden. Das Entwickeln von Diskrepanz zwischen dem Substanzkonsum und den Zielen der betroffenen Personen (z. B. Gesundheit) gilt als weiteres Grundprinzip. Häufig findet man in der Interaktion mit Substanzkonsumenten ein Verhalten, das durch Widerstand gekennzeichnet ist. Dieses wird nicht verstanden als eine negative Eigenschaft von Personen, sondern als Hinweis darauf, dass die Maßnahme oder Äußerung des Beraters nicht zur Änderungsmotivation des Betroffenen gepasst hat. Bestimmte Methoden erlauben es, mit dem Widerstand konstruktiv umzugehen. Weiterhin ist zur Entwicklung von Motivation entscheidend, den Glauben an die eigene Fähigkeit zur Verhaltensänderung (Selbstwirksamkeitserwartung) zu fördern. Diese vier Grundprinzipien der motivierenden Ge-

9 9 sprächsführung werden ergänzt durch vier Techniken (Fragen stellen, aktives Zuhören, Bestätigen, Zusammenfassen) und Strategien, die geeignet sind, Motivation zu fördern. Fazit Die bevölkerungsorientierte Suchtkrankenversorgung hat nicht die ganzheitliche Versorgung des Einzelfalles im Blickfeld, sondern die gesamte Gruppe der betroffenen Personen. Hieraus leitet sich ab, dass spezifische Zugangswege und Maßnahmen zur Frühintervention Einsatz finden sollten. Die jeweilige Ausgestaltung hängt von der Substanz und der entsprechenden Zielpopulation ab. Während es bei Personen mit riskantem Alkoholkonsum, Alkoholabhängigkeit oder missbrauch sinnvoll ist, in der medizinischen Basisversorgung routinemäßig Frühinterventionen anzubieten, findet sich ein solch einheitlicher Ort für die Drogenkonsumenten nicht. Die Forderung ist, hier verstärkt nach weiteren Zugangswegen zu suchen, um dort Elemente von Frühentdeckung und Kurzintervention zu implementieren. Nur durch eine bevölkerungsorientierte Sichtweise lässt sich eine substanzielle Verbesserung der derzeitigen Versorgung ermöglichen. Frühinterventionen könnten das Entstehen von schwerwiegenden Schäden verhindern, das Leid der Betroffenen und deren Angehörigen dadurch minimieren und langfristig auch zu einer Kostenreduktion führen. Ziel von Einrichtungen der Suchtkrankenversorgung sollte es sein, die bevölkerungsbezogene Sichtweise stärker in ihr Handeln zu integrieren.

10 10 Literatur Cunningham, J. A. (2000). Remissions from drug dependence: is treatment a prerequisite? Drug and Alcohol Dependence, 59(3), Görgen, W., Hartmann, R. & Oliva, H. (2003). Frühintervention bei erstauffälligen Drogenkonsumenten - FreD: Hill, A., Rumpf, H.-J., Hapke, U., Driessen, M. & John, U. (1998). Prevalence of alcohol dependence and abuse in general practice in Germany - a representative study. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 22, John, U., Hapke, U., Rumpf, H.-J., Hill, A. & Dilling, H. (1996). Prävalenz und Sekundärprävention von Alkoholmißbrauch und -abhängigkeit in der medizinischen Versorgung. Baden-Baden: Nomos Verlags-Gesellschaft. John, U., Hapke, U., Rumpf, H.-J. & Meyer, C. (2002). Prävention von Gesundheitsstörungen aufgrund von Tabakrauchen und Alkoholkonsum - der Beitrag zur Gesundheitsversorgung mit besonderer Berücksichtigung des Transtheoretischen Modells. Sucht, 48, John, U., Rumpf, H. J. & Hapke, U. (1999). Estimating prevalence of alcohol abuse and dependence in one general hospital - an approach to reduce sample selection bias. Alcohol & Alcoholism, 34, Keller, S., Velicer, W. F. & Prochaska, J. O. (1999). Das Transtheoretische Modell - Eine Übersicht. In S. Keller (Ed.), Motivation zur Verhaltensänderung - Das Transtheoretische Modell in Forschung und Praxis (pp ). Freiburg im Breisgau: Lambertus. Miller, W. R. & Rollnick, S. (2002). Motivational interviewing. Preparing people for change. (2. ed.). New York: Guilford. Miller, W. R. & Rollnick, S. (Eds.). (1999). Motivierende Gesprächsführung: Ein Konzept zur Beratung von Menschen mit Suchtproblemen. Freiburg: Lambertus. Prochaska, J. O. & DiClemente, C. C. (1986). Toward a comprehensive model of change. In W. R. Miller & N. Heather (Eds.), Treating addictive behaviors: Processes of change (pp. 3-27). New York: Plenum Press. Rumpf, H.-J., Meyer, C., Hapke, U., Bischof, G. & John, U. (2000). Inanspruchnahme suchtspezifischer Hilfen von Alkoholabhängigen und -mißbrauchern: Ergebnisse der TA- COS Bevölkerungsstudie. Sucht, 46, Wienberg, G. (1992). Struktur und Dynamik der Suchtkrankenversorgung in der Bundesrepublik - ein Versuch, die Realität vollständig wahrzunehmen. In G. Wienberg (Ed.), Die vergessene Mehrheit. Zur Realität der Versorgung alkohol- und medikamentenabhängiger Menschen. (pp ). Bonn: Psychiatrie-Verlag.

11 11 Die Arbeit wurde gefördert mit Mitteln des Bundesministeriums für Bildung und Forschung (BMBF), Förderkennzeichen 01 EB 0121

12 12 Korrespondenzanschrift: Dr. Hans-Jürgen Rumpf, Ltd. Psychologe, Forschungsgruppe S:TEP (Substanzmissbrauch: Therapie, Epidemiologie und Prävention), Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck, Ratzeburger Allee 160, Lübeck, Tel.: , Fax: ,