Strukturbezogene Psychotherapie

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1 Psychotherapeut : DOI /s y Springer-Verlag 2012 Klaus Rüschhoff, Springer Medizin Redaktion T. Fydrich, Berlin A. Martin, Erlangen W. Schneider, Rostock Punkte sammeln auf... springermedizin.de/ eakademie Teilnahmemöglichkeiten Diese Fortbildungseinheit steht Ihnen als e.cme und e.tutorial in der Springer Medizin e.akademie zur Verfügung. - e.cme: kostenfreie Teilnahme im Rahmen des jeweiligen Zeitschriftenabonnements - e.tutorial: Teilnahme im Rahmen des e.med-abonnements Zertifizierung Diese Fortbildungseinheit ist für ärztliche Psychotherapeuten mit 3 CME-Punkten zertifiziert von der Landesärztekammer Hessen und der Nordrheinischen Akademie für Ärztliche Fort- und Weiterbildung und damit auch für andere Ärztekammern anerkennungsfähig. Für psychologische Psychotherapeuten ist diese Fortbildungseinheit von der Landespsychotherapeutenkammer Baden- Württemberg akkreditiert. Hinweis für Leser aus Österreich Gemäß dem Diplom-Fortbildungs-Programm (DFP) der Österreichischen Ärztekammer werden die in der e.akademie erworbenen CME-Punkte hierfür 1:1 als fachspezifische Fortbildung anerkannt. Kontakt und weitere Informationen Springer-Verlag GmbH Springer Medizin Kundenservice Tel kundenservice@springermedizin.de CME Zertifizierte Fortbildung Gerd Rudolf Klinik für Allgemeine Innere Medizin und Psychosomatik, Universitätsklinikum Heidelberg Strukturbezogene Psychotherapie Zusammenfassung Strukturbezogene Psychotherapie als methodische Variante des psychodynamischen Therapieverfahrens befasst sich im Unterschied zur Bewusstmachung von Konflikten mit der therapeutischen Förderung von unzureichend verfügbaren strukturellen Fähigkeiten des Patienten. Sie stützt sich im Verständnis von strukturellen Funktionen und Niveaus auf die Definitionen der Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik (OPD) und die damit geführten diagnostischen sowie therapeutischen Studien. Das therapeutische Vorgehen und die therapeutische Haltung wurden im Blick auf entwicklungspsychologische Aspekte der frühen Beziehungsstörung erarbeitet. Die Methode ist dort indiziert, wo, wie z. B. bei den schweren Persönlichkeitsstörungen, strukturelle Probleme der Selbstregulierung und Beziehungsgestaltung das klinische Bild bestimmen. Hier gilt es, den Patienten zunächst aktiv zu stabilisieren, um ihm dann zunehmend die Verantwortung für seine Selbstregulierung und Lebensgestaltung anzutragen und sie mit ihm gemeinsam zu erarbeiten. Die einzelnen Schritte des therapeutischen Prozesses und die speziellen Interventionen vor dem Hintergrund einer entwicklungsfördernden, beelternden therapeutischen Haltung werden beschrieben. Schlüsselwörter Psychotherapeutische Prozesse Persönlichkeitsstörungen Selbstregulierung Interpersonelle Beziehungen Haltung Psychotherapeut

2 Lernziele Nach der Lektüre dieses Beitrags, F sind Sie in der Lage, die Unterschiede zwischen konfliktaufdeckender und strukturbezogener Psychotherapie darzustellen. F können Sie erklären, welche strukturellen Fähigkeiten die Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD) und die strukturbezogene Psychotherapie zugrunde legen. F sind Sie imstande, verfügbare/nichtverfügbare strukturelle Fähigkeiten und das Strukturniveau Ihres Patienten zu beurteilen. F fühlen Sie sich sicher darin, aktiv eine Veränderung von Einstellungen und den Neuerwerb von regulativen Kompetenzen bei Ihrem Patienten zu erreichen. Psychodynamische Methode Störungsbezogene Variante der psychodynamischen Psychotherapie Strukturbezogene Psychotherapie ist eine störungsbezogene methodische Variante der psychodynamischen Psychotherapie. Der Begriff psychodynamische Psychotherapie umfasst nach dem Vorschlag des Wissenschaftlichen Beirats Psychotherapie (Wissenschaftlicher Beirat Psychotherapie 2004) die Weiterentwicklungen, die aus den psychoanalytischen Konzepten hervorgegangen sind (Rudolf 2010). In Deutschland sind dies v. a. die im Versorgungssystem der Richtlinienpsychotherapie verankerte analytische Psychotherapie und tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (Rüger et al. 2012). Die Charakterisierung der psychodynamischen Psychotherapie als ein Verfahren unterstreicht die konzeptionelle Gemeinsamkeit vieler Ansätze, ähnlich wie der Begriff Verhaltenstherapie viele methodische Vorgehensweisen einer Grundkonzeption zuordnet. Das psychodynamische Verfahren bezieht sich in seinem Störungsverständnis essenziell auf die pathogene Wirksamkeit von lebensgeschichtlich begründeten, unbewussten Konflikten und strukturellen Entwicklungsstörungen; therapeutisch werden diese unter besonderer Berücksichtigung des Beziehungsaspekts von Übertragung und Gegenübertragung bearbeitet. In der Geschichte der Psychoanalyse wurden vielfältige klinische Theorien, Entwicklungs-, Persönlichkeits- und Behandlungstheorien formuliert, die sich auf unterschiedliche Paradigmen (z. B. Trieb, Selbst, Objektbeziehung, Intersubjektivität, Struktur) beziehen. Die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, die als analytisch begründet definiert ist, hat ihrerseits Elemente aus verschiedenen anderen Verfahren einbezogen (Rudolf u. Rüger 2012). Structure-oriented psychotherapy Abstract Structure-oriented psychotherapy is a variant method of the psychodynamic therapeutic procedure concerned with the therapeutic encouragement of insufficiently available structural abilities of patients, in contrast to realization of conflicts. This form of psychotherapy is based on the definitions of Operationalized Psychodynamic Diagnostics (OPD) and the diagnostic and therapeutic studies carried out with this method in the comprehension of structural functions and levels. The therapeutic approach and the therapeutic attitude were formulated with respect to the developmental psychological aspects of early relationship disorders. The method is indicated where, for example in severe personality disorders the clinical picture is determined by the structural problems of self-regulation and relationship formation. In this case the patient should first be actively stabilized in order to then increasingly transfer responsibility for self-regulation and way of life and to work these out together. The individual stages of the therapeutic process and the special interventions against the background of a development promoting, parental-like therapeutic attitude will be described. Keywords Psychotherapeutic processes Personality disorders Self-regulation Interpersonal relations Attitude 358 Psychotherapeut

3 Tab. 1 Strukturelle Funktionen 1 Selbstwahrnehmung und Objektwahrnehmung 1.1 Selbstreflexion 1.4 Selbst-Objekt-Differenzierung 1.2 Affektdifferenzierung 1.5 Ganzheitliche Objektwahrnehmung 1.3 Identität 1.6 Realistisches Objekterleben 2 Selbstregulierung und Regulierung des Objektbezugs 2.1 Impulssteuerung 2.4 Beziehung schützen 2.2 Affekttoleranz 2.5 Interessenausgleich 2.3 Selbstwertregulierung 2.6 Antizipation 3 Kommunikation nach innen und nach außen 3.1 Affekterleben 3.4 Emotionaler Kontakt 3.2 Fantasie nutzen 3.5 Affektausdruck 3.3 Körperselbst 3.6 Empathie 4 Bindung an innere und äußere Objekte 4.1 Internalisierung 4.4 Bindungsfähigkeit 4.2 Introjekte nutzen 4.5 Hilfe annehmen 4.3 Variable Bindungen 4.6 Bindungen lösen Bei aller Vielfalt der Konzeptionen und Anwendungen werden im Blick auf das Störungsverständnis in der heutigen psychodynamischen Psychotherapie im Wesentlichen zwei unterschiedliche ätiopathogenetische Muster unterschieden, die entweder zu vorwiegend konfliktbedingten oder vorwiegend strukturbedingten Störungen führen (Deutsche Gesellschaft für Psychoanalyse, Psychotherapie, Psychosomatik und Tiefenpsychologie 2011). Eine dritte Störungsgruppe, die der Traumafolgestörungen, erscheint derzeit noch ätiologisch heterogen und begrifflich uneindeutig; sie umfasst sowohl die unverarbeiteten Folgen von Akuttraumatisierungen (im Sinne der posttraumatischen Belastungsstörung, PTBS) und zum anderen die strukturellen Folgen von lebensgeschichtlich frühen Belastungserfahrungen, die als Komplextraumatisierung verstanden werden. Die strukturbezogene Psychotherapie beschäftigt sich, im Unterschied zur aufdeckenden, bewusst machenden Bearbeitung der aktualisierten unbewussten Konflikte, mit: F dem psychodynamischen Verständnis und der Bewältigung struktureller Einschränkungen sowie F der Entwicklungsförderung struktureller Funktionen. Entwicklung und Überprüfung des Strukturkonzepts In ihrer multiaxialen psychodynamischen Diagnostik hat der Arbeitskreis OPD (1996) psychodynamisch zwischen den repetitiven dysfunktionalen Beziehungsmustern (Achse II: Beziehung), den lebensbestimmenden unbewussten Konflikten (Achse III: Konflikte) und der eingeschränkten Verfügbarkeit über strukturelle Funktionen (Achse IV: Struktur) unterschieden und diese durch Achse I (Krankheitsvoraussetzungen) und Achse V (ICD-10-Diagnose) ergänzt. Die beiden psychodynamisch maßgeblichen psychogenetischen Aspekte psychischer Störungen werden durch die Dimensionen Konflikt und Struktur beschrieben. Was auf der Beziehungsachse deskriptiv erfasst wird, kann psychodynamisch durch dahinterliegende unbewusste Konflikte oder strukturelle Einschränkungen interpretiert werden. Ein wesentliches Kennzeichen der OPD-Diagnostik ist ihre strikte Operationalisierung: Jeder Konflikt kann anhand von genau beschriebenen Lebensbereichen erfasst. Jedes Strukturmerkmal ist auf 4 Niveaus definiert. Entsprechende Checklisten helfen, die Befunderhebung abzusichern (Begriffsbestimmungen zu Struktur und Niveau:. Tab. 1, 2). Auf diese Weise ist ein diagnostisches Instrument entstanden, dessen Reliabilität und Validität in zahlreichen Studien belegt wurde (Arbeitskreis OPD 2006). Im Unterschied zu der stets individuellen psychoanalytischen Sichtweise und der subjektiven Handhabung psychoanalytischer Begriffe erlaubt das Instrument OPD eine Verständigung über die verwendeten Begriffe und einen Konsens über erhobene Befunde, was im Sinne der Qualitätssicherung v. a. für die Arbeit in Kliniken und Instituten bedeutsam ist. Die OPD-1 hatte darauf verzichtet, sich auf viele psychodynamische Vorannahmen zu stützen und hat stattdessen empfohlen, offene Fragen empirisch zu klären. So wurden seit den 1990er Jahren in Die beiden psychodynamisch maßgeblichen psychogenetischen Aspekte psychischer Störungen betreffen die Dimensionen Konflikt und Struktur Die Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik erlaubt einen Konsens über erhobene Befunde Psychotherapeut

4 Tab. 2 Gut integriert Gut bis mäßig Mäßig integriert Mäßig bis gering Gering integriert Gering bis desintegriert Desintegriert Einschätzung des strukturellen Niveaus Strukturierter psychischer Binnenraum, in dem intrapsychische Konflikte erlebt werden können; gute Verfügbarkeit über strukturelle Fähigkeiten Zentrale Angst: die Zuneigung des Objekts zu verlieren Intrapsychische Konflikte heftiger, Abwehr rigider; Wechsel von Übersteuerung und Impulsdurchbrüchen; Selbstbild und Objektbilder auf wenige Merkmale eingeengt; Beziehungen vorwiegend dyadisch Zentrale Angst: das wichtige Objekt zu verlieren Wenig entwickelter psychischer Binnenraum; Konflikte interpersonell statt intrapsychisch; unreife Abwehrstrategien; Selbstbild entwertet; bedrohliche Objektrepräsentanzen Zentrale Angst: Zerstörung des Selbst durch Verlust des guten Objekts oder durch das böse Objekt Fehlende strukturelle Kohärenz; Selbst- und Objektbilder konfundiert; impulsives Handeln ohne Gefühl der Selbstbestimmtheit; Gegenübertragungsgefühl der Fremdartigkeit und des Bedrohlichen Zentrale Angst: Selbstverlust durch Verschmelzung von Selbst und Objektrepräsentanzen zahlreichen klinischen Untersuchungen und Therapiestudien an stationären und ambulanten Therapien zahlreiche Fragen untersucht. Viele von ihnen betreffen die Bedeutung der Strukturdimension (Überblick über die Studien bei Rudolf u. Doehring 2012): F Zusammenhang zwischen Strukturniveau und Konflikten (bei reduziertem Strukturniveau vorrangig Individuation-Abhängigkeit- und Selbstwertkonflikte oder keine deutlich erkennbaren Konflikte bei reduziertem Strukturniveau), F Zusammenhang zwischen Struktur und Beziehung (bei reduziertem Strukturniveau vorwiegend aversiv-feindselige oder abschottende Beziehungsbereitschaft und entsprechende Gegenübertragungsreaktionen), F Zusammenhang zwischen reduziertem Strukurniveau und eingeschränkten mimischen Ausdrucksmöglichkeiten, F global negative Besetzung der eigenen Selbstrepräsentanz, F Zusammenhang zwischen reduziertem Strukturniveau und entsprechenden Dimensionen von zahlreichen Persönlichkeitstests, F Zusammenhang von Struktur und größerer Symptomschwere bzw. schwerwiegenden ICD-Diagnosen, z. B. schwere Persönlichkeitsstörungen sowie F letztlich auch eingeschränkte Therapieergebnisse bei reduziertem Strukturniveau. Die eingeschränkte Verfügbarkeit über strukturelle Fähigkeiten hat große Bedeutung für die Lebensbewältigung der Patienten Da die eingeschränkte Verfügbarkeit über strukturelle Fähigkeiten eine große Bedeutung für die Lebensbewältigung der Patienten, ihre Beziehungsgestaltung im Alltag und ihre therapeutischen Erfolge zeigte (Rudolf et al. 2002), wuchs das Interesse, die herkömmlichen Behandlungsstrategien strukturbezogen zu modifizieren (Rudolf 2002; Rudolf et al. 2002). Das Ergebnis der in stationären Therapien und ambulanten Praxen gesammelten Erfahrungen wurde schließlich in einem Manual systematisch dargestellt (Rudolf 2004) und fortentwickelt (Rudolf 2004; Rudolf 2009). Dies geschah parallel zur OPD-2, die von der Diagnostik zur Therapieplanung weiterentwickelt wurde (Arbeitskreis OPD 2006). Entwicklungspsychologisches Verständnis der Struktur und therapeutische Konsequenzen Besondere Bedeutung für die Entwicklung der strukturbezogenen Psychotherapie erlangte die entwicklungspsychologische Fundierung der strukturellen Störung als einer biografisch früh erworbenen Störung der Persönlichkeitsentwicklung. Die Ergebnisse der Säuglings- und Kleinkindforschung sowie der Affektforschung (z. B. Fonagy et al. 2002) ließen nicht nur die strukturelle Störung als Folge früher Beziehungsstörung verständlich werden, sondern lieferten damit zugleich eine Heu- 360 Psychotherapeut

5 ristik der zweckmäßigen therapeutischen Haltung und Vorgehensweise. Unzureichend entwickelte strukturelle Fähigkeiten (z. B. der Affektregulierung) versetzen den Patienten situativ in hilflose Verzweiflung, die er ähnlich einem außer sich geratenen Kleinkind nicht allein bewältigen kann. Deutende Erklärungen über vermutete innere Vorgänge von Enttäuschungswut, Autoaggression oder Bedürftigkeit vermögen den Patienten in der Regel therapeutisch nicht zu erreichen, da die strukturelle Fähigkeit zu Selbstreflexion, Selbstverständnis, Selbsterklärung sowie Selbstberuhigung wenig ausgeprägt und situativ überfordert ist. Es ist an dem Therapeuten, eine vorübergehende elterliche Hilfs-Ich-Funktion zu übernehmen, d. h. für den Patienten reflektierend, mentalisierend und regulierend zu wirken. Erst danach kann die dysfunktionale Art der Beziehungsgestaltung angesprochen, die Dynamik der Situation geklärt, das Entwicklungsdefizit unter dem Einfluss früher Erfahrungen verständlich gemacht und nach alternativen Verhaltensmöglichkeiten gesucht werden. Besonders wichtig ist dabei das Verständnis der situativen Kontexte, in denen die strukturelle Störung aufbricht, z. B. im Vorfeld einer Selbstverletzung oder eines bulimischen Anfalls das zunehmende, aber nichtwahrgenommene Gefühl des Verlassenseins, die Nichtregulierbarkeit dieses Affekts, die möglicherweise einsetzende Dissoziation und das Hineingleiten in selbstschädigendes Verhalten als Notfallversuch einer Selbstberuhigung. Die erwähnte elterliche Haltung des Therapeuten bedeutet kein liebevolles Nachfüttern, sondern die Bereitschaft, sich vorübergehend aktiv für einen Patienten zu engagieren, zur Verfügung zu stehen, als Hilfs-Ich die Funktionen der Beruhigung, des Nachdenkens, der Gefühlsklärung zu übernehmen, dann aber gemeinsam Alternativen zu erarbeiten und dem Patienten die Verantwortung für sich zu übergeben. Unzureichend entwickelte strukturelle Fähigkeiten versetzen den Patienten situativ in hilflose Verzweiflung Besonders wichtig ist das Verständnis der situativen Kontexte des Ausbrechens der strukturellen Störung Diagnostik struktureller Störungen Die Goethe sche Feststellung man sieht nur, was man weiß bedeutet, auf die Diagnostik übertragen, dass man nur solche psychischen oder psychodynamischen Phänomene erfassen kann, von deren Funktion und Dysfunktion man eine klare Vorstellung besitzt. Strukturelle Funktionen Die strukturellen Funktionen lassen sich als psychische Werkzeuge verstehen, mit deren Hilfe das eigene Selbst und die Beziehung zu anderen reguliert werden. So ist z. B. die differenzierte Wahrnehmung eigener Affekte im Rahmen der reflexiven Selbstwahrnehmung eine strukturelle Fähigkeit. Wenn sie auf gutem Strukturniveau verfügbar ist, erlaubt sie dem Patienten, das Auftauchen eigener Affekte reflexiv wahrzunehmen, unterschiedliche Affektqualitäten (wie Traurigkeit, Ärger, Beschämung, Enttäuschung etc.) zu unterscheiden und zur Sprache zu bringen. Weitere, damit verwandte strukturelle Funktionen betreffen: F die Fähigkeit, die erlebten Affekte aushalten und regulieren zu können (Affekttoleranz) oder F sie anderen verständlich machen zu können (affektive Kommunikation). Mithilfe struktureller Funktionen werden das eigene Selbst und die Beziehung zu anderen reguliert Die eingeschränkte Verfügbarkeit über die genannten Fähigkeiten bedeutet, dass jemand sich selbst und die anderen nicht verstehen kann und seinen affektiven Zuständen hilflos ausgeliefert ist. Gegebenenfalls muss er seinen unerträglich werdenden Affektspannungen durch Notfallhandlungen, wie z. B. Selbstverletzung, Essanfälle oder Alkoholzufuhr, begegnen. Weitere strukturelle Fähigkeiten betreffen das Verständnis anderer Menschen und den Umgang mit ihnen: F Fehlende Fähigkeit zur Selbst-Objekt-Differenzierung macht die Unterscheidung zwischen eigenen und fremden Gefühlen, Interessen und Gedanken schwer und führt zu verstrickten, stark störungsanfälligen Beziehungen. F Fehlender emotionaler Kontakt zu anderen und fehlende Empathie belasten die Verständigung mit anderen und den Aufbau tragfähiger emotionaler Beziehungen. F Die fehlende Fähigkeit, positive Beziehungserfahrungen in sich aufzubewahren und damit gute innere Objekte zu errichten (Internalisierung) erschwert die Fähigkeit zur Selbstfürsorge und Selbstberuhigung eine Voraussetzung für gelingende Affektregulierung. Psychotherapeut

6 Die strukturellen Funktionen sind vielfältig miteinander verwoben So sind die strukturellen Funktionen vielfältig miteinander verwoben. In der strukturbezogenen Psychotherapie und in OPD-2 werden die in. Tab. 1 zusammengefassten strukturellen Fähigkeiten beschrieben. Strukturniveau Mit absteigendem Strukturniveau sind die strukturellen Funktionen weniger ausgeprägt und andersartig Von besonderem therapeutischen Interesse sind Patienten mit mäßig bis gering eingeschätztem Strukturniveau Struktur als eine psychische Dimension betrifft das Überdauernde des Erlebens, das sich über Jahre hinweg beobachten lässt (unabhängig davon, dass in akuten krankheitsbedingten Zuständen Schwankungen auftreten können). Die OPD unterscheidet 4 Strukturniveaus und 3 Zwischenstufen (. Tab. 2). Das idealtypisch gute Strukturniveau bedeutet, dass strukturelle Fähigkeiten entwickelt und verfügbar sind. Mit absteigendem Strukturniveau sind die Funktionen nicht nur quantitativ weniger ausgeprägt, sondern auch qualitativ andersartig. Das gilt besonders beim Übergang vom mäßigen zum geringen und vom geringen zum desintegrierten Strukturniveau. Patienten mit neurotischen Störungen werden meist als gut bis mäßig oder mäßig integriert eingeschätzt. Je stärker Aspekte der Persönlichkeitsstörung in den Vordergrund treten, desto eingeschränkter ist das Strukturniveau, z. B. bei Borderline-Persönlichkeitsstörung in der Regel gering integriert oder gering bis desintegriert. Von besonderem therapeutischen Interesse sind Patienten, die als mäßig bis gering eingeschätzt werden. Sie wirken vordergründig durch eine neurotische Abwehrstruktur stabiler, als sie aufgrund der verborgenen strukturellen Defizite wirklich sind. Dadurch werden sie häufig überschätzt und durch Therapien, die Einsicht und Zusammenarbeit voraussetzen, wie z. B. unmodifizierte analytische Psychotherapie, überfordert. Strukturelle Störungen Die psychodynamische Diagnostik beginnt mit der Reflexion der initialen Patient-Therapeut-Begegnung Narrative bleiben bruchstückhaft Im Interviewabschnitt wird konkret nach strukturellen Fähigkeiten gefragt Die psychodynamische Diagnostik beginnt üblicherweise mit der Reflexion der initialen Patient- Therapeut-Begegnung und hier speziell mit dem erlebten Beziehungsangebot des Patienten und der dadurch ausgelösten Gegenübertragung. Diese Erfahrung kann die ersten Hinweise auf ein eingeschränktes Strukturniveau liefern. Bei Patienten mit gutem Strukturniveau werden die Selbstzuschreibung des Patienten und sein Übertragungsangebot an den Therapeuten besonders deutlich im Sinne von typisch neurotischen Mustern und Reaktionen (z. B. therapeutische Hilfsbereitschaft bezogen auf bedürftig-abhängige Seiten des Patienten). Patienten mit reduziertem Strukturniveau hingegen mobilisieren u. U. durch ihr Beziehungsverhalten, ihre Symptombeschreibung Irritation, Unbehagen, Ratlosigkeit und Rückzugstendenzen und können meist nur schwer spontane Sympathie auslösen. Ein weiterer Hinweis resultiert aus dem oft vergeblichen diagnostischen Versuch, die aktuelle partnerschaftliche oder berufliche Lebenssituation des Patienten und seine unübersehbaren Schwierigkeiten zu verstehen und konkrete Berichte aus diesen Lebensfeldern zu erhalten. Die Narrative bleiben bruchstückhaft. Die Erlebnisweisen und Überzeugungen des Patienten sind schwer einzuschätzen; seine Zielsetzung und seine Orientierung bleiben unklar. So wird auch häufig die therapeutische Zielsetzung nicht erkennbar, was den Aufbau einer therapeutischen Beziehung erschwert. Die Biografie des Patienten liefert u. U. Hinweise auf strukturelle Einschränkungen. Nicht selten herrscht von der Adoleszenz an das Erleben vor, anders, fremd zu sein und nur schwer eine Zugehörigkeit zu anderen zu entwickeln, es sei denn zu Randgruppen. Möglicherweise ist in den früheren Lebensjahren die familiäre Situation des Patienten durch massive Belastungen gekennzeichnet (psychische Erkrankungen von Angehörigen, soziale Instabilität, familiäre Auseinandersetzungen), wodurch die unzureichende strukturelle Förderung erklärt werden könnte. Da es grundsätzlich keine Erinnerung an sehr frühe Lebensjahre gibt, empfiehlt es sich, den Patienten anzuregen, in der Verwandtschaft nachzufragen und ein quasi fremdanamnestisches Bild seiner frühen Verhältnisse zu gewinnen. Strukturelle Kompetenzen Nach den möglichen diagnostischen Hinweisen kann die eigentliche diagnostische Absicherung der strukturellen Situation durch einen Interviewabschnitt erfolgen, der ( um gemeinsam ein Bild von Ihnen zu gewinnen und besser zu verstehen, wie Sie funktionieren ) ganz konkret nachfragt, inwie- 362 Psychotherapeut

7 weit der Patient über bestimmte strukturelle Fähigkeiten verfügt, z. B. bezüglich Affektdifferenzierung ( Wie gut gelingt es Ihnen, rechtzeitig mitzukriegen, was in Ihnen gefühlsmäßig abläuft und zu unterscheiden, welche Gefühle Sie konkret erleben, z. B. Traurigkeit, Ärger, Angst? ). Für einen Menschen mit gutem Strukturniveau ist diese Fähigkeit selbstverständlich. Ein strukturell beeinträchtigter Patient kann durchaus berichten, dass er nicht sicher zwischen verschiedenen Affekten unterscheiden kann oder situativ von unklaren Affektzuständen geflutet wird. Auch wenn ein Patient nicht gut reflektieren kann, was er erlebt, ist er in der Regel doch in der Lage, zu beschreiben, wie er sich typischerweise verhält. Es genügt meist, einige wichtige Strukturmerkmale anzusprechen, weil sich von da aus Querverbindungen zu anderen Funktionen ergeben. In der Einschätzung der Fähigkeit zur Affektdifferenzierung erlebt der Patient z. B. lediglich die Alternative, es geht mir sehr schlecht es geht mir einigermaßen gut, sodass sich von da aus weitere Formen dieses Schwarz/Weiß-Erlebens (z. B. in der Selbstbewertung oder Einschätzung von Menschen) ansprechen lassen. Der Fragebogen Selbsteinschätzung struktureller Kompetenzen (SSK; Rudolf 2009) übersetzt die 24 strukturellen Items in die Sprache des Patienten und hat sich darin als valide erwiesen (Korrelation der Selbsteinschätzung mit dem OPD-Fremdrating 0,57**, p<0,01). Ein weiteres OPD-nahes Selbsteinschätzungsinstrument ist der OPD-Strukturfragebogen (OPD-SF, Schauenburg et al. 2012). Speziell auf die Struktur der Borderline-Persönlichkeit zugeschnitten sind das Inventar der Borderline-Persönlichkeitsorganisation (IPO, Clarkin et al. 1998), das Borderline-Persönlichkeitsinventar (Leichsenring 1997). Vielfältige Aspekte der strukturellen Diagnostik finden sich in dem Handbuch der Strukturdiagnostik (Doering u. Hörz 2012). Der Fragenbogen Selbsteinschätzung struktureller Kompetenzen übersetzt die 24 strukturellen Items in die Sprache des Patienten Struktureller Befund Als Ergebnis der strukturellen Diagnostik sind folgende Fragen zu beantworten: F Auf welchem globalen Strukturniveau bewegt sich der Patient? F Welche strukturellen Fähigkeiten sind am deutlichsten eingeschränkt, sodass sie das klinische Bild (und damit auch die therapeutische Zielsetzung) bestimmen? Strukturniveau. Nach der diagnostischen Einschätzung der einzelnen strukturellen Items bzw. der strukturellen Dimensionen (Selbstwahrnehmung, Objektwahrnehmung etc.;. Tab. 1) lässt sich als deren Mittelwert ein Gesamtstrukturniveau des Patienten ableiten. Entscheidend für die Einschätzung ist, wie schon gesagt, nicht der Zustand der letzten Tage, sondern das habituelle Erleben in den letzten Jahren. Patienten mit eindeutig gutem Strukturniveau sind sehr selten. Patienten mit konfliktbedingten Störungen finden sich häufig auf mäßigem Strukturniveau, Patienten mit schwerer Persönlichkeitsstörung hingegen auf geringem Strukturniveau. Patienten mit desintegriertem Strukturniveau finden sich selten in der Praxis, am ehesten in psychiatrischen und forensischen Institutionen. Klinisches Bild und therapeutische Zielsetzung. Die eingeschränkte Fähigkeit zur Affektregulierung und Impulskontrolle ist z. B. besonders wichtig für Patienten mit Suchtproblematik und selbstschädigenden Tendenzen. Die beeinträchtigte Fähigkeit zur Selbst-Objekt-Differenzierung schafft u. U. chronische Beziehungskonflikte im Sinne einer unlösbaren Ambivalenz von Nähe und Distanz. Die fehlende Fähigkeit zur Internalisierung von positiven Beziehungserfahrungen kann jedes therapeutische Bemühen leer laufen lassen, weil das jeweils therapeutisch Erarbeitete keine inneren Spuren hinterlässt. Es ist zweckmäßig, die am deutlichsten eingeschränkten strukturellen Fähigkeiten diagnostisch festzuhalten, da sie die Fokusse der späteren Behandlungsplanung bilden. Entscheidend für die Einschätzung ist das habituelle Erleben in den letzten Jahren Die am deutlichsten eingeschränkten strukturellen Fähigkeiten bilden die Fokusse der späteren Behandlungsplanung Auslösende Situation Für die Beantragung einer Richtlinienpsychotherapie genügt es nicht, festzustellen, dass ein Patient seit jeher bestimmte strukturelle Einschränkungen aufweist. Es muss auch die Aktualisierung der strukturellen Psychodynamik verdeutlicht werden. Die Akzentuierung bereitliegender struktureller Einschränkungen erfolgt in der Regel durch Veränderungen der Lebenssituation, häufig im Zusammenhang mit Lebensschwellen und neuen Entwicklungsaufgaben. Bei jungen Erwachsenen betrifft sie z. B.: F die Ablösung aus dem Elternhaus, Die Akzentuierung bereitliegender struktureller Einschränkungen erfolgt in der Regel durch Veränderungen der Lebenssituation Psychotherapeut

8 F das Alleinleben, F die Realisierung eigener beruflicher Zielvorstellungen, F die Kontaktaufnahme zu Peer-Gruppen oder F den Aufbau von Partnerschaften. Jede dieser Aufgaben kann Menschen, die nicht über folgende strukturelle Fähigkeiten verfügen, daran scheitern lassen: F sich emotional anderen zuzuwenden, F sich in andere einzufühlen, F sich auf einen eigenen Identitätsentwurf zu stützen, F die eigenen Affekte steuernd zu nutzen und Affektspannungen auszuhalten F den infrage gestellten Selbstwert rasch zurückzugewinnen etc. Auch im strukturellen Bereich geht es, wie bei den unbewussten Konflikten, psychodynamisch um eine störungsbedingte Aktualisierung der bereitliegenden Disposition. Tab. 3 Beziehungsaufbau und diagnostische Abklärung - Das problematische Beziehungsangebot akzeptieren (ggf. Hinweis auf strukturelle Einschränkungen) - Klärung aktueller Beschwerden und Lebensprobleme (ggf. Hinweise auf strukturelle Einschränkungen) - Überblick über biografische Entwicklung, speziell Adoleszenz (ggf. Hinweise auf frühe strukturelle Entwicklungsstörungen) - Aktive Abklärung struktureller Fähigkeiten und Einschränkungen (generelles Strukturniveau und einzelne Defizite) - Abklärung der aktuellen Symptomauslösung/Verschlimmerung im Blick auf die strukturelle Dynamik - Diagnostische Rückmeldung: Würdigung der Lebensentwicklung, Belastungserfahrungen, Bilanzierung der aktuellen Situation - Diagnostische Rückmeldung: Benennung der strukturellen Schwierigkeiten und ihrer interpersonellen Auswirkungen Konflikt und Struktur Konflikt und Struktur finden sich in einem Ergänzungsverhältnis Struktur beschreibt eine psychische Dimension, die mehr oder weniger gut entwickelt vorliegen kann. Daher finden sich Konflikt und Struktur in einem Ergänzungsverhältnis: Auf dem Pol des besseren Strukturniveaus finden sich eindeutig reife Konflikte. Bei mäßigem Strukturniveau erscheinen Konflikte und Abwehr rigide; strukturelle Einschränkungen kommen hinzu. Bei reduziertem Strukturniveau sind Konflikte schwer zu identifizieren; der dann am ehesten diagnostizierte Individuation- Abhängigkeit-Konflikt ist in seiner basalen Nähe-Distanz-Problematik zugleich durch strukturelle Defizite geprägt. Das gering bis desintegrierte Strukturniveau markiert die extreme Seite des Spektrums. Hier sind die klinischen Bilder ganz durch strukturelle Ausfälle gekennzeichnet. Bei den Persönlichkeitsstörungen spielen strukturelle Aspekte eine wichtige Rolle: F Die schweren Persönlichkeitsstörungen (Borderline-, dissoziale, paranoide Persönlichkeitsstörungen) sind weitgehend durch ihre strukturellen Defizite gekennzeichnet. F Bei den narzisstischen, histrionischen und schizoiden Persönlichkeitsstörungen sind strukturelle Einschränkungen durch neurotische Abwehr- oder Bewältigungsmuster überdeckt. F Deutliche strukturelle Einschränkungen finden sich auch bei vielen Essstörungen, somatoformen Störungen oder Abhängigkeitserkrankungen (Grütering u. Schauenburg 2000; Rudolf 2002; Spitzer et al. 2002, bezüglich der Zuordnung strukturelle Einschränkung und Achse-I-Störungen: Rudolf 2004, Abb. 7-1, S. 170). Diagnostische Rückmeldung und Behandlungsplanung Zur Vorbereitung der Behandlungsplanung empfiehlt es sich, dem Patienten eine Rückmeldung über die diagnostischen Eindrücke zu geben, sie betreffen zweckmäßigerweise (. Tab. 3): F Gesamteindruck und F strukturelle Situation. Die beobachtbaren strukturellen Defizite sollten konkret benannt werden Gesamteindruck. In einer Zusammenfassung von Lebensentwicklung, Belastungserfahrungen und aktueller Problematik können zum einen die (strukturbedingten) aktuellen Lebensschwierigkeiten sowie auch möglicherweise ungünstige Entwicklungsbedingungen bezeugt und zugleich bisherige Entwicklungs- und Bewältigungsbemühungen gewürdigt werden. Strukturelle Situation. Vor dem Hintergrund einer annehmenden therapeutischen Haltung ist es zweckmäßig, die beobachtbaren strukturellen Defizite konkret zu benennen. Der Therapeut teilt 364 Psychotherapeut

9 Tab. 4 Therapeutische Zielsetzung und Behandlungsplanung - Angebot der therapeutischen Unterstützung und aktuellen strukturbedingten Lebensschwierigkeiten - Auswahl der psychodynamischen Fokusse; Abwägung von Konflikt- und Strukturaspekten - Konsensbildung bezüglich der therapeutischen Zielsetzungen (konkrete strukturbedingte dysfunktionale Muster) - Vorschlag eines geeigneten therapeutischen Settings (ambulant/stationär, Kurz-/ Langzeittherapie, Einzel-/Gruppe, tiefenpsychologische/analytische Psychotherapie) - Aufteilung der therapeutischen Verantwortung zwischen Patient und Therapeut dem Patienten mit, über welche strukturellen Fähigkeiten er nach seiner Einschätzung möglicherweise wenig verfügt, sodass er immer wieder in Schwierigkeiten gerät und zu häufig selbstschädigenden Notlösungen gezwungen wird. Die diagnostische Rückmeldung erfolgt am Ende der diagnostischen Sitzungen. Voraussetzung dafür ist, dass der Therapeut sich in den Sprachgebrauch und das Denksystem des Patienten einfühlt und übersetzt, bis er verstanden wird. Wenn der Patient eine solche Erklärung ausdrücklich nicht akzeptiert, könnte es sein, dass der Therapeut nicht den richtigen Ton getroffen oder den Patienten weniger auf strukturelle Einschränkungen als auf neurotische, z. B. narzisstische Überzeugungen hin angesprochen hat. Behandlungsplanung Die diagnostische Rückmeldung erfolgt am Ende der diagnostischen Sitzungen Die genannten Mitteilungen erfolgen unter der Voraussetzung, dass der Therapeut bereit ist, dem Patienten ein therapeutisches Angebot zu machen, d. h. mit ihm gemeinsam an der Veränderung der Situation zu arbeiten. Dabei geht es im Unterschied zur konfliktaufdeckenden therapeutischen Zielsetzung nicht in erster Linie um Verstehenwollen und Einsichtengewinnen, sondern darum, dysfunktionale Verhaltensweisen möglichst rasch zu verändern. Therapeutische Zielsetzung und Auswahl des Settings Nach erfolgter Diagnostik gilt es, die therapeutischen Ziele zu definieren und den Patienten für eine Zusammenarbeit zu gewinnen. Aus dem erhobenen psychodynamischen Befund wählt der Therapeut die zentralen Punkte (Fokusse) aus, die therapeutisch verändert werden müssen, damit der Patient sein Selbsterleben und seine sozialen Beziehungen stabilisieren kann. Wenn strukturelle Störungen das Bild bestimmen, werden einige der in. Tab. 1 genannten Merkmale als Fokusse ausgewählt. Der Therapeut macht dem Patienten das Angebot, mit ihm zusammen diese zentralen strukturellen Themen zu bearbeiten, sodass der Patient in seinen regulativen Kompetenzen gestärkt wird. Die Zielsetzung wird mit dem Patienten besprochen und konsensuell verabredet. In der Verantwortung des Therapeuten liegt es ferner, ein für den Patienten in seiner aktuellen Situation geeignetes Setting auszuwählen (ambulant vs. stationär, Kurz- vs. Langzeittherapie, Einzel- vs. Gruppenbehandlung, tiefenpsychologisch vs. analytisch). Strukturell gestörte Patienten mit ihrer großen Schwierigkeit, sich auf Beziehungen einzulassen, benötigen eine möglichst klare Vorstellung des therapeutischen Vorgehens und der therapeutischen Ziele. Daher ist es wichtig, dem Patienten zu erklären, welches sein Anteil an der Therapie sein wird und was der Therapeut übernimmt, sodass die Behandlung in einer geteilten Verantwortung geplant wird (. Tab. 4). Der Patient soll in seinen regulativen Kompetenzen gestärkt werden Therapeutische Haltung und Technik Unterschiede zwischen konfliktaufdeckender und strukturbezogener Psychotherapie Bezüglich des therapeutischen Vorgehens ist es an dieser Stelle notwendig, die Unterschiede zwischen strukturbezogenem Arbeiten und einer konfliktaufdeckenden psychodynamisch-psychoanalytischen Haltung und Technik hervorzuheben. Die Letztere würde, vereinfacht gesagt, ihren Akzent darauf setzen, die aktualisierten unbewussten konflikthaften Impulse und Affekte des Patienten (bzw. deren Abwehr) möglichst in der Übertragungsbeziehung deutend aufzuzeigen und sie auf die Internalisierung problematischer biografischer Beziehungserfahrungen hin zu interpretieren. Das therapeutische Ziel wäre es dabei, dass der Patient in seinen bewusst werdenden aktualisierten Konfliktthemen die regressive Reinszenierung kindlicher Beziehungserfahrungen und seine Gebundenheit an kindliche Selbst- und Objektvorstellungen verstehen lernt, um stattdessen eine neue selbststän- Ziel der konfliktaufdeckenden Psychotherapie ist das Verständnis der regressiven Reinszenierung kindlicher Beziehungserfahrungen Psychotherapeut

10 dige erwachsene Position zu gewinnen. In der Behandlung struktureller Störungen gibt es wichtige Gründe, anders, und wie im Folgenden beschrieben, zu verfahren. Der Patient soll ein Selbstverständnis für die eigenen strukturellen Einschränkungen gewinnen Verzicht auf Deutungen. Da psychodynamisch nicht die unbewussten abgewehrten Konfliktspannungen, sondern die wenig entwickelten strukturellen Kompetenzen im Vordergrund stehen, zielt das therapeutische Bemühen nicht darauf ab, unbewusste Absichten oder Abwehrhaltungen bewusst zu machen, sondern ein Selbstverständnis für die eigenen strukturellen Einschränkungen zu gewinnen und die fehlenden Kompetenzen therapeutisch zu fördern. Das bedeutet einen weitgehenden Verzicht auf deutende Interventionen, speziell Widerstands- und Übertragungsdeutungen, da diese in ihrer Komplexität einen strukturell beeinträchtigten Patienten kognitiv sowie emotional überfordern und verwirren können. Im Vordergrund stehen stattdessen spiegelnde, klärende, antwortende und konfrontierende Interventionen. Fokussierung auf Themen außerhalb der therapeutischen Beziehung. Der therapeutische Fokus wird generell nicht auf die Bearbeitung der Übertragung--Gegenübertragung-Situation gerichtet, da das Aufzeigen der regressiven Beziehungsmuster oder primärprozesshaften Impulse, bezogen auf den Therapeuten, zu einer langwierig verstrickten, emotional hoch belasteten Beziehung führen kann, die eine konstruktive therapeutische Zusammenarbeit erschwert und Behandlungsabbrüche begünstigt. Stattdessen wird der Akzent auf das selbstregulierende und interpersonelle Verhalten des Patienten gelegt, wie es sich vorwiegend außerhalb der Therapie manifestiert. Kindliche Teilpersönlichkeiten. Psychodynamisch ist es zweckmäßig, im problematischen Beziehungsverhalten des Patienten das Wirken kindlicher Persönlichkeitsanteile aufzuzeigen und die Schwierigkeiten zu verdeutlichen, die ein erwachsenes Gegenüber hat, wenn es damit umgehen muss. Das Geschehen wird auf einer Metaebene sprachlich gefasst Der Akzent liegt auf der therapeutisch geförderten Entwicklung von Alternativen zu bisherigen dysfunktionalen Mustern Position des Dritten. Das therapeutische Geschehen wird nicht auf die dyadische Patient-Therapeut-Beziehung zentriert. Vielmehr ist das Vorgehen triadisch insofern, als Therapeut und Patient gemeinsam die Problematik des Patienten gleichsam als ein Drittes von außen untersuchen und therapeutisch bearbeiten. Damit wird das Geschehen gewissermaßen auf eine Metaebene gehoben und dort sprachlich gefasst, d. h. mentalisiert. Progression statt Regression. Der therapeutische Akzent wird auch nicht auf die regressive Wiederbelebung von Belastungserfahrungen, Verlusten, Enttäuschungen etc. gesetzt. Diese Erfahrungen werden von dem Therapeuten bezeugt und contained, aber nicht gezielt emotional mobilisiert. Stattdessen liegt der Akzent auf der Progression, d. h. auf der therapeutisch geförderten Entwicklung von Alternativen zu den bisherigen dysfunktionalen Mustern. Elterliche Haltung. Die Rolle des Therapeuten ist nicht die eines idealen guten Objekts, das sich dem Patienten uneingeschränkt zur Verfügung stellt, sondern die eines wohlmeinenden Gegenübers, das den Patienten aus einer elterlichen therapeutischen Haltung heraus in seiner Lebensentwicklung aktiv zu fördern versucht, aber auch Grenzen setzt (z. B. bei Selbstschädigungstendenzen) und dem Patienten mehr und mehr Verantwortung für das eigene Leben anträgt. Therapeutisches Vorgehen Der vorhergehende Abschnitt hat die Unterschiede zu der konflikt- und abwehrbearbeitenden Technik und Haltung der Neurosentherapie hervorgehoben. Im Folgenden wird die Prozessgestaltung strukturbezogener Psychotherapie verdeutlicht. Oft übernimmt der Therapeut die sprachliche Formulierung der Erfahrungen des Patienten Zugang zur strukturellen Problematik eröffnen Der strukturell beeinträchtigte Patient hat keine oder nur einschränkt Worte für seine innere Situation und keine Erklärungen für sein Scheitern in äußeren Situationen der Beziehung, der Partnerschaft, in der Schule sowie in Ausbildungs- und Arbeitssituationen. Folglich tut er sich auch schwer, ein therapeutisches Anliegen zu formulieren. Hier ist es Sache des Therapeuten, Hilfs-Ich-Funktionen zu übernehmen, indem er den Patienten in der sprachlichen Formulierung seiner Erfahrungen aktiv unterstützt, oft auch die Aufgabe an seiner Stelle übernimmt. Zugleich gibt er damit ein 366 Psychotherapeut

11 Tab. 5 Zugang zur strukturellen Problematik eröffnen - Narrative Formulierung der Erfahrungen unterstützen (Hilfs-Ich-Funktion zur sprachlichen Erfassung von Situationen) - Problematische Situationen gemeinsam von außen betrachten (wie ein Bild, Buch, Film) - Dysfunktionale Muster herausarbeiten (eigene Erlebens- und Verhaltensmuster sehen lernen) - Biografische Situation des Patienten bezüglich fehlender Entwicklungsförderung und erlebter Belastung reflektieren (fördert die Selbstempathie des Patienten) Beispiel, wie eine äußere Situation und ein psychisches Erleben in Worte gefasst werden können. Diese hohe verbale Anfangsaktivität des Therapeuten macht einen bedeutsamen Unterschied zu der Behandlung strukturell stabilerer Patienten aus, bei der eine größere therapeutische Zurückhaltung am Platz ist. Nachdem er dieses für den Patienten getan hat, versucht er in einem weiteren Schritt, mit ihm gemeinsam Situationen zu betrachten und zu untersuchen, probehalber zu erklären und zu verstehen. Die therapeutische Logik ist, dass Therapeut und Patient gemeinsam problematische Situationen quasi von außen betrachten, wie man ein Bild oder einen Film anschaut oder ein Buch liest. Das gibt Gelegenheit, unterschiedliche Sichtweisen (Therapeut und Patient) nebeneinanderzustellen, aber auch eine emotionale Gemeinsamkeit dieser Bemühung zu erleben. Im Mittelpunkt steht wieder das Bemühen, eine Sprache für das Verhalten und Befinden des Patienten zu finden und auch bereits innere Beweggründe für sein Tun zu diskutieren. Einen weiteren Schritt zur Versprachlichung und zum Verständnis bedeutet es, das Repetitive im Erleben des Patienten herauszuarbeiten, das immer Wiederkehrende seines Verhaltens, die dysfunktionalen Muster seines Reagieren. Damit wird die Ich-Syntonie als etwas keineswegs selbstverständliches, sondern als ein persönliches Schema, das es zu reflektieren gilt, herausgehoben. In diesem Zusammenhang können nochmals die nichtverfügbaren strukturellen Funktionen benannt werden. Der Patient hat bestimmte Fähigkeiten nicht, die für andere Menschen ganz selbstverständlich sind. Um den Erwerb dieser Kompetenzen wird die Behandlung sich bemühen müssen. Die Frage Warum kann ich das nicht? lässt sich häufig aus dem biografischen Zusammenhang erklären: Weil unter den speziell belasteten Lebensbedingungen der Primärfamilie bestimmte Entwicklungen des Kleinkinds nicht gefördert werden konnten (z. B. die Erfahrung gemeinsamer Affektregulierung als Voraussetzung für spätere selbstständige Affektkontrolle). Diese Sicht betont nicht in erster Linie das Leiden des Patienten, seine Benachteiligung und seine Opferrolle, sie fördert vielmehr seine Selbstempathie (. Tab. 5). Beziehungsdynamik des Strukturellen verstehen Nachdem auf diese Weise das unzureichend Verfügbare beim Patienten bestätigt und benannt wurde, gilt es, in einem weiteren Schritt die Auswirkungen auf die Beziehungsdynamik verständlich zu machen und durchzuarbeiten. In dem dysfunktionalen Erleben des Patienten, z. B. in dem Ausgeliefertsein an überflutende Affekte, zeigt sich eine kindlich-hilflos-verzweifelte Seite, die als solche benannt wird. Darüber hinaus lässt sich verdeutlichen, wie diese Seite an das jeweilige Gegenüber appelliert. Im Grunde müsste der andere bereit und in der Lage sein, diesem kindlichen Teil elterlichberuhigend zu begegnen. Aus der Perspektive des anderen bedeutet das jedoch meist eine Überforderung. Hier wird also zusätzlich die Empathie für den anderen eingeführt: Unverständnis, Desinteresse, Zurückweisung des anderen werden aus seiner Sicht verstehbar. Statt sich kindlich-hilflos an den anderen zu wenden, müsste der Patient eigentlich in der Lage sein, auf seine positiven inneren Beziehungserfahrungen, d. h. seine positiven Introjekte zurückzugreifen, um sich zu beruhigen. Daraus leitet sich die therapeutische Aufgabe ab, die Möglichkeiten der fehlenden Selbstaufmerksamkeit, Selbstfürsorge und Selbstbeelterung zu unterstützen (. Tab. 6). Konkrete therapeutische Unterstützung in der Entwicklung struktureller Fähigkeiten Im Laufe der beschriebenen therapeutischen Entwicklung ist deutlich geworden, welche unzureichend verfügbaren strukturellen Fähigkeiten vorrangig erarbeitet werden müssen. Eine wohlwollend supportive Begleitung des Patienten reicht dazu nicht aus. Die klinisch im Vordergrund stehenden defizitären strukturellen Funktionen müssen aktiv erarbeitet und im Lebensalltag des Patienten eingeübt werden. Das geschieht mit aktiver Unterstützung des Therapeuten (. Tab. 7). Therapeut und Patient betrachten gemeinsam problematische Situationen quasi von außen Das Repetitive im Erleben des Patienten wird herausgearbeitet Die strukturbezogene Psychotherapie fördert die Selbstempathie des Patienten Die Empathie für den anderen wird eingeführt Erarbeitete strukturelle Funktionen müssen im Lebensalltag des Patienten eingeübt werden Psychotherapeut

12 Tab. 6 Beziehungsdynamik des Strukturellen verstehen - Kindliche Selbstanteile im dysfunktionalen Erleben benennen, z. B. kindliches Ausgeliefertsein an überflutende Affekte - Klären, welche elterlichen Funktionen das Gegenüber heute übernehmen müsste, um dem kindlichen Anteil gerecht zu werden - Beziehungsdynamik aus der Perspektive der anderen verstehen (Konfrontieren damit, dass ein Gegenüber durch dieses Beziehungsangebot meist überfordert ist) - Notwendigkeit betonen, dass Patient selbst auf innere positive Beziehungserfahrungen zurückgreifen müsste, um sich zu stabilisieren - Selbstbeelterung: Klären, was Patient tun könnte, um Selbstaufmerksamkeit, Selbstfürsorge, Selbstberuhigung leisten zu können Tab. 7 Konkrete therapeutische Unterstützung bei strukturellen Einschränkungen - Förderung der Eigenwahrnehmung des Patienten (z. B. Selbstreflexion, Affektdifferenzierung) durch Zurückspiegeln der Wahrnehmungen des Therapeuten - Förderung der Steuerungsfähigkeit (z. B. Affektregulierung, Impulssteuerung, Kränkungsschutz) durch Erörterung von Fremdbeispielen. (Was tun andere?) - Förderung des Objekterlebens (z. B. Selbst-Objekt-Differenzierung, verzerrte Objektwahrnehmungen, aggressiv entwertende Einstellungen) durch abwechselnde Perspektive auf die Objekte und auf das Selbst - Förderung der Beziehungsgestaltung (z. B. Empathiefähigkeit, affektive Kommunikation, Schutz von Beziehungen) durch das Beziehungsangebot des Therapeuten - Förderung der inneren Objektbeziehungen (Internalisierung positiver Erfahrungen, Selbstberuhigung, Selbstfürsorge) durch Fremdbeispiele Als übergeordnetes Ziel strukturbezogener Psychotherapie lässt sich die Konsolidierung des Selbst beschreiben Der Therapeut nimmt den Patienten aktiv in Schutz Durch ein empathisches Verständnis für die eigenen Familienangehörigen soll der Verzicht auf die eigene Opferposition erreicht werden Der Patient erlebt die Gemeinsamkeit der Bemühung um Verständnis und Veränderung Therapeutische Förderung der Selbstintegration Als übergeordnetes Ziel strukturbezogener Psychotherapie lässt sich die Konsolidierung des Selbst beschreiben. Ausgangspunkt beim Patienten ist häufig das Gefühl der Ratlosigkeit und Leere bezüglich der eigenen Persönlichkeit, ihrer Eigenschaften, Möglichkeiten und Ziele. Daher richtet sich das Interesse des Therapeuten besonders auf die erkennbar werdenden Teilaspekte und Persönlichkeitszüge, auf sich andeutende ungelebte Seiten, die als Bausteine der Identität genutzt werden können. Dazu gehören unbedingt auch die körperlichen Aspekte des Selbst, die anfangs häufig als unlebendig, unvertraut und ungeliebt erfahren werden. Die Beschäftigung mit diesen Themen sucht Antworten auf Fragen, wie Wer bin ich? Wer könnte ich sein? Wer möchte ich sein? Wohin gehöre ich? Wofür bin ich begabt? Auf was könnte ich mein Interesse richten? Die basale Frage strukturell eingeschränkter Patienten lautet: Wie lebt man richtig?. Sie bezieht sich auf die Gegenwart, v. a. aber auch auf den Zukunftsentwurf für das eigene Leben. Damit verknüpft sind Fragen der Selbstbewertung, die bei strukturellen Störungen nahezu regelhaft im Sinne reflektorischer Selbstentwertung beantwortet werden. Dabei werden auch negative innere Stimmen der Selbstkritik, des Selbstzweifels, des Selbstvorwurfs bis hin zu Impulsen der Selbstschädigung und Selbstzerstörung erkennbar. Der Therapeut wird den Patienten nicht diesen inneren Stimmen überlassen, sondern ihn aktiv dagegen in Schutz nehmen, sein Lebensrecht und Recht auf Menschenwürde betonen. Zu den integrativen Leistungen des Selbst gehört es auch, ein biografisches Verständnis zu entwickeln, d. h., die eigene Persönlichkeit aus ihren lebensgeschichtlichen Gegebenheiten und soziokulturellen Bedingungen heraus zu verstehen und diese Fakten zu akzeptieren anstatt enttäuscht, vorwurfsvoll, anklagend dagegen Stellung zu beziehen oder ggf. auf Wiedergutmachung zu hoffen. Durch ein empathisches Verständnis für die eigenen Familienangehörigen, speziell die Eltern, sollte eine versöhnliche Position erlangt und der Verzicht auf die eigene Opferposition erreicht werden. Das Resultat der Selbstintegration ist die Fähigkeit, sich selbst zu verstehen, zu akzeptieren, für sich zu sorgen und Verantwortung für die eigene Person und das eigene Leben zu übernehmen. Das schließt auch die Mitverantwortung für die anderen ein, für das soziale Ganze und für die Zukunft (. Tab. 8). Prozesse der korrigierenden Erfahrung Der Patient, der sich selbst eher distanziert und abweisend verhält, erlebt, dass sich der Therapeut mit Interesse auf seine Persönlichkeit ausrichtet, Hoffnung auf seine Entwicklung ausdrückt, ihn in aktuellen Schwierigkeiten aktiv unterstützt und ihm Wertvorstellungen für seine Lebensgestaltung vermittelt, wozu auch notwendige Begrenzungen gehören. Er erlebt die Gemeinsamkeit der Bemühung um Verständnis und Veränderung. In der Identifikation mit der Einstellung des Therapeuten kann er diese meist zunächst auf andere Menschen und dann auf sich selbst anwenden. Er macht dabei interessante Erfahrungen mit Psychischem, Affekten und Beziehungen und beginnt, andere Menschen und schließlich sich selbst besser zu verstehen. Durch den zunehmend gelingenden Einsatz struktureller Fähigkeiten wächst sein Gefühl der Kompetenz in der Bewältigung von Lebensaufgaben. Gleichwohl wird in der zweiten Hälfte der Behandlung stets auch das Thema der Begrenzung 368 Psychotherapeut