Mögliche körperliche und psychische Reaktionen sind auch bei sanften Übungen nicht immer auszuschließen...

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2 Kathleen Koch Coach & Entspannungspädagogin Aufnahmeformular / Ich heiße Sie herzlich willkommen! Im Rahmen des Coachings / Entspannungstrainings bitte ich Sie, den folgenden Fragebogen sorgfältig und ehrlich auszufüllen. Da verschiedene Techniken bei bestimmten Krankheitsverläufen nicht angewandt werden dürfen, kann ich so besser entscheiden, ob eine Rücksprache mit Ihrem Arzt oder Heilpraktiker sinnvoll ist. Wenn dies der Fall ist, benötige ich ein ärzt... liches Attest.. Die Coachings / psychologischen Beratungen und Entspannungstrainings sind kein Ersatz für medizinische oder psychiatrische Behandlungen, sondern eher als begleitend zu betrachten... Bei Beschwerden oder Veränderungen Ihres Gesundheitszustandes während der Sitzungen bzw. Seminare teilen Sie mir dies bitte ebenfalls mit, damit ich ggfs. Anleitungen zur Schmerzlinderung geben kann... Mögliche körperliche und psychische Reaktionen sind auch bei sanften Übungen nicht immer auszuschließen... Ich empfehle Ihnen, die Entspannungsübungen regelmäßig fortzuführen, da Sie das Gefühl für Ihren Körper so immer weiter verfeinern. Gerade dadurch lernen Sie, auch kleine Signale zu deuten und Schmerzen vorzubeugen... Ich freue mich, wenn Sie sich bei mir wohlfühlen... Sollten Sie Fragen haben, sprechen Sie mich bitte an!... Kathleen Koch Coach & Entspannungspädagogin K. Koch Obergasse Erfurt praxis.kathleen-koch@t-online.de Telefon: Fax: Steuernummer: 151/240/16662 Erfurter Bank eg Kto-Inhaber: Kathleen Koch IBAN: De BIC: ERFBDE8EXXX

3 Aufnahmeformular Persönliche Daten Name Vorname Straße Nr. PLZ Telefon Mobiltelefon Geboren am Ort Bei Minderjährigen bitte zusätzliche Angaben des Erziehungsberechtigten: Name Vorname Geboren am Allgemeine Angaben Familienstand q ledig q verheiratet q Sie stehen viel q verwitwet Beruf Kinder (Name und Geburtsjahr) Art der Tätigkeit q geschieden q Sie sitzen viel q Sie arbeiten körperlich Sind Sie momentan in ärztlicher Behandlung? q Nein q ja, wegen Name des behandelnden Arztes / Heilpraktikers Fachgebiet Wie sind Sie auf meine Akademie aufmerksam geworden?

4 In meiner Praxis richte ich den Fokus auf Ihre persönliche Gesundheit. Das Ziel ist, mich zunächst mit dem Grund Ihres Besuches genauer zu befassen, um Sie dann bestmöglich betreuen zu können. Wir sind täglich physischem und emotionalem Stress ausgesetzt, der auf Dauer seine Spuren im Körper hinterlässt und mit einem Verlust der Gesundheit einhergehen kann, ohne dass wir es gleich bemerken. Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen nach bestem Wissen, damit ich mir ein Bild Ihres spezifischen Stresspegels / Gesundheitszustandes machen kann. Ggfs. benötige ich ein ärztliches Attest Ihres behandelnden Arztes. Herzlichen Dank! Ihre Gesundheit Sie hatten oder haben: Unfälle/Stürze Knochenbrüche Operationen Künstliche Gelenke Krebserkrankungen Allergien/Unverträglichkeiten Alzheimer/Demenz Chronische Erkrankung der Muskeln (Rheuma,...) akute Lumbago (Ischiassyndrom) psychotische Zustände Herzinsuffizienz Akute Arthritiden Bluthochdruck An welchen Krankheiten leiden Sie chronisch?

5 Folgeseite Gibt es derzeit ein Problem/Schmerzen an der Muskulatur? Bitte markieren Sie ggfs. die Problembereiche in der Grafik Seit wann haben Sie das Problem? Tagen Wochen Monaten Jahren q schon immer Seitdem das Problem angefangen hat, ist es: q gleich geblieben q besser geworden q schlechter geworden Ihr Problem verschlimmert sich, wenn Ihr Problem verbessert sich, wenn Ihr Problem beeinträchtigt Sie beim q Arbeiten q Sitzen q Laufen q Schlafen/Entspannen Wurden deshalb andere Therapeuten aufgesucht? q Nein q Ja Haben Voruntersuchungen stattgefunden? (Röntgen, CT, MRT, Orthopäde,...) q Nein q Ja Sie haben keine Beschwerden und sind vorsorglich hier. q Nein q Ja

6 Folgeseite Hier finden Sie sich wieder: q Kopfschmerzen q Ohrgeräusche q Schwaches Immunsystem q Appetitverlust q Blutdruckprobleme q Gelenkprobleme q Veränderte Essgewohnheiten q Unscharfes Sehen q Migräne q Schwindel q Wechseljahresbeschwerden q Doppelbildersehen q Magengeschwüre q Schulterschmerzen q Menstruationsbeschwerden q Sehstörungen q Gedächtnisverlust q Nasenbluten q Übermäßiges Schwitzen q Osteoporose q Rückenschmerzen q Benommenheit q Herpes q Geruchsstörung q Kiefergelenkprobleme q Muskelprobleme q Veränderte Stuhlgewohnheiten q Ohnmachtsanfälle q Nebenhölenprobleme q Gleichgewichtsstörungen q Blasenleiden q Lichtempfindlichkeit q Zahnprobleme q Augenzucken q Tote Zähne q Gewichtsprobleme q Schlaflosigkeit q Verdauungsprobleme q Hautprobleme q Gemütsleiden q Sodbrennen q Ängste q Häufige Blockierungen q Asthma q Geschmacksstörung q Kurzatmigkeit q Schilddrüsenprobleme q Knochenprobleme q Tubercolose q Konzentrationsprobleme q Schleudertrauma Das Alltägliche Std. Schlaf/Nacht Tassen Kaffee/Tag l Wasser, Flüssigkeit/Tag Zigaretten/Tag Std. Sport/Woche Mahlzeiten/Tag Gläser Alkohol/Woche Woche schwanger Sportart Auf einer Skala von 1-6 beschreiben Sie bitte Ihren momentanen Zustand (1 = sehr gut / 6 = ungenügend) Sport /Bewegung Trinken / Essen Schlaf Generelle Gesundheit Emotionale Ausgeglichenheit / Stress Auf einer Skala von 1-6 beschreiben Sie bitte Ihren momentanen Zustand (1 = sehr gut / 6 = ungenügend) Beruf Privat

7 Folgeseite Liebe(r) Frau / Herr, hiermit gebe ich bekannt, dass ich über keine medizinischen Kenntnisse und Fertigkeiten verfüge, wie es bei Ärzten und Heilpraktikern zu finden ist. Als Entspannungspädagogin und Coach stelle ich keine Diagnosen bzw. führe keine Therapien und Behandlungen durch wie es sonst im medizinischen Sinne getan wird. Meine Behandlungen und Coachings sind immer begleitend zu sehen. Medizinische Untersuchungen durch Ärzte oder Heilpraktiker werden von mir empfohlen, um organische Schäden auszuschließen und gesundheitliche Probleme ggfs. durch Medikamente unterstützen zu lassen. Die Verantwortung liegt nur bei Ihnen. Ich arbeite alternativ ganzheitlich, es werden keine Versprechungen von Heilung abgegeben bzw. keine falschen Hoffnungen geweckt. Meine Behandlungen und Coachings basieren auf einer Anleitung zur Selbsthilfe, Sie professionell mit meinem Wissen zu unterstützen und Ihren Selbstheilungsprozess zu fördern. So einzigartig jeder Mensch ist, so unterschiedlich sind auch seine Abläufe im Körper. Heilung ist ein individueller Prozess, den Sie durch Ihre Lebensweise und Achtsamkeit steuern. Ich unterstütze Sie sehr gern mit alternativen Genesungshilfen. Es ist jedoch in Ihrer freien Verantwortung und Entscheidung, die Behandlungen fortzusetzen bzw. abzubrechen. Sie werden darüber aufgeklärt, was Sie bei den vereinbarten Terminen erwartet und wie sich das Honorar zusammensetzt. Vielen Dank für Ihr Verständnis und Ihr Vertrauen, Ihre Kathleen Koch Einverständniserklärung Ich wurde darüber informiert, dass es sich bei den Behandlungen um alternative Genesungshilfen handelt, die einen Besuch beim Arzt bzw. Heilpraktiker nicht ersetzen. Die Behandlungen sind als begleitend zu betrachten, und es liegt in meiner Verantwortung, wenn ich von Ärzten bereits vorgeschlagene Behandlungen oder Operationen ablehne bzw. aufschiebe.. Weiterhin bestätige ich, die Allgemeinen Geschäftsbedingungen gelesen zu haben und diese hiermit anzuerkennen. Demzufolge bin ich damit einverstanden, dass ich eine Ausfallpauschale in Höhe von 25,00 bezahle, wenn ich zu einem vereinbarten Einzeltermin nicht erscheine, ohne 24 Stunden vorher telefonisch oder schriftlich abgesagt zu haben. Für Gruppenkurse gelten andere Ausfallpauschalen (siehe: geschaeftsbedingungen.html). Ich sehe mich im Stande, die anfallenden Honorarkosten selbst zu bezahlen und bin unmittelbar zahlungspflichtiger Vertragspartner von Kathleen Koch - Praxis für Entspannung und Stressmanagement Akademie der Sinneswissenschaften. Ferner bestätige ich die Richtigkeit der gemachten Angaben. Sollte das Coaching, die Ausbildung oder einzelne Seminare vom Arbeitgeber bezuschusst oder gänzlich bezahlt werden, so lege ich ein entsprechendes Schreiben vor. Ort, Datum Unterschrift (Bei Minderjährigen Unterschrift des Erziehungsberechtigten)