Antibiotika-Verbrauchs-Surveillance. Birgitta Schweickert, RKI

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1 Antibiotika-Verbrauchs-Surveillance Birgitta Schweickert, RKI 1

2 Antibiotika-Verbrauchs-Surveillance Gliederung AVS: Stellenwert, Methodik, Gesetzliche Vorgaben Vorstellung AVS-Projekt und Auswertungsmöglichkeiten Assoziierte Projekte 2

3 Antibiotikaverbrauchs-Surveillance Surveillance Antibiotikaresistenz Antibiotikaverbrauch - Infektionen Nationale und internationale Strategien zur Eindämmung von Antibiotikaresistenzen Empfehlungen/Guidelines für Antibiotic Stewardship (ABS) Kern-Komponenten von lokalen ABS-Programmen Schaffung und Aufrechterhaltung von strukturellen und organisatorischen Bedingungen z.b. ABS-Teams Weiterbildung: z.b. ABS-Kurse, klinikinterne Fortbildungen Maßnahmen: z.b. Restriktion oder Autorisierungspflicht bestimmter Antibiotika Verfügbarkeit von Surveillance-Daten: Antibiotikaresistenz und Antibiotikaverbrauch, nosokomialen Infektionen 3

4 Antibiotika-Verbrauchs-Surveillance Guidelines 12/2013: S3-Leitlinie zu Strategien zur Sicherung rationaler Antibiotika- Anwendungen im Krankenhaus. 06/2017: EU guidelines for the prudent use of antimicrobials in human health 4

5 Antibiotika-Verbrauchs-Surveillance, 23, IfSG Gesetzliche Regelungen, Humanmedizin Im Juli 2011 wurde das: Gesetz zur Änderung des Infektionsschutzgesetzes und weiterer Gesetze verabschiedet. In 23 Abs. 4 Satz 2, IfSG werden Leiter von Krankenhäusern und von Einrichtungen für ambulantes Operieren dazu verpflichtet: Fortlaufende Aufzeichnung von Verbrauchsdaten Bewertung Schlussfolgerungen und Maßnahmen Information Personal Implementierung von ABS-Aufgaben Keine Verpflichtung zur Meldung der Daten an eine übergeordnete zentrale Stelle! Keine gesetzlichen Vorgaben zur Überwachung des Antibiotikaverbrauchs im ambulanten Bereich 5

6 AVS Antibiotika-Verbrauchs-Surveillance Inhaltliche Vorgaben des RKI Methode Antiinfektiva: ATC (Anatomical Therapeutic Chemical)/DDD (Defined daily dose)-system der WHO J01 Antibiotika J05 Antivirale Mittel J02 Antimykotika A07AA Intestinale Antibiotika J04A Mittel für Mykobakterien P01AB Nitroimidazolderivate Messgröße: Antibiotikaverbrauchsdichte = Anzahl der Tagesdosen (DDD) eines Wirkstoffes 100 Patiententage (PT) bzw. Fälle Organisationsebene Zeitliche Intervalle einzelne Fachbereiche / alternativ: einzelne Stationen 1 x jährlich Bundesgesundheitblatt 2013, 6

7 Antibiotikaverbrauchs-Surveillance Antibiotikaverbrauchs-Surveillance, warum? Dient der Einschätzung der aktuellen Situation und somit als Grundlage und Ausgangspunkt für Entwicklung, Planung und Fokussierung von Maßnahmen. Kontinuierliches Monitoring erlaubt eine Beurteilung der Entwicklung über die Zeit und die Evaluierung von Interventionsmaßnahmen (z.b. die Restriktion des Einsatzes bestimmter Antibiotika). Unter bestimmten Voraussetzungen kann auch ein Benchmarking nützliche Hinweise zur Optimierung der Antibiotikaanwendung geben. Surveillancedaten liefern somit wichtige Kenngrößen für die Durchführung eines effektiven Antibiotikamanagements. Förderung der Aufmerksamkeit im Hinblick auf einen rationalen Antibiotikaeinsatz und somit einer leitliniengerechten Verordnung von Antibiotika. 7

8 Antibiotikaverbrauchs-Surveillance Aggregierte Verbrauchsdaten, Methoden Auswahl Prozentsatz der Patienten, die eine Antibiotikatherapie erhalten haben (Punktprävalenzstudien) ATC/DDD (Anatomical Therapeutical Classification / Defined Daily Dose)- Methode der WHO. Quantifizierung der Therapietage (Days of Therapy, DOT), dosisunabhängig Anzahl der Verordnungen, dosisunabhängig Standardisierung durch Bezug auf Belegungsdaten (Patiententage, Fälle) im Krankenhaus bzw. die Gesamtpopulation (Antibiotikaverbrauchsdichten) 8

9 Antibiotikaverbrauchs-Surveillance ATC/DDD (Anatomical Therapeutical Classification / Defined Daily Dose)- Methode der WHO Einordnung der Antiinfektiva nach therapeutischen, pharmakologischen und chemischen Kriterien 5 Ebenen der Klassifikation (ATC-Level 01-05) Defined Daily Dose (Tagesdosis) bzw. DDD ist die angenommene mittlere tägliche Einnahmedosis für die Hauptindikation eines Arzneimittels bei Erwachsenen Bezogen auf die Wirkstoffebene (ATC-Level 05) werden den Antiinfektiva DDDs zugeordnet und auf der Basis der DDDs wird der Antibiotika-Verbrauch berechnet. Rechnerische Größe als unabhängige Vergleichsgröße Keine notwendige Übereinstimmung mit der - Recommended Daily Dose (RDD, empfohlene Tagesdosis) - Prescribed Daily Dose (PDD, verordnete Tagesdosis) 9

10 ATC - Klassifkationssystem Level 01 J Antiinfektiva zur systemischen Anwendung Level 02 J02 Antimykotika J04 Mittel für Mykobakterien J05 Antivirale Mittel J01 Antibiotika Level 03 J01A Tetracycline J01B Amphenicole J01C Betalakt., Penicilline J01D Andere Betalaktame J01E Sulfonamide, Trimetoprim J01F Makrolide, Lincosamide J01G Aminoglykoside J01X Andere Antibiotika J01M M Chinolone Darstellung des ATC-Klassifikationssystems am Beispiel der Einordnung von Ciprofloxacin J Antiinfektiva zur systemischen Anwendung J01 Antibiotika J01M Chinolone J01MA Fluorchinolone J01MA02 Ciprofloxacin Level 04 J01MB Andere Chinolone J01MA Fluorchinolone Level 05 J01MA01 Ofloxacin ATC (Anatomical Therapeutic Chemical) / DDD (Defined daily dose)-system der WHO J01MA02 Ciprofloxacin J01MA06 Norfloxacin J01MA12 Levofloxacin J01MA14 Moxifloxacin DDD: oral: 1g; iv: 0,5g 10

11 Antibiotikaverbrauchs-Surveillance ATC/DDD-System, Vorzüge Stetige Betreuung durch AG der WHO; steht frei zur Verfügung DDD: Standardisierte Messgröße für verschiedene Darreichungsformen der Medikamente Ermöglicht Trendanalysen, Vergleich von Krankenhäusern, Regionen, Ländern Sofern nur minimale Unterschiede zwischen PDD und DDD bestehen können Aussagen über die Anzahl der Behandlungstage gemacht werden Die erforderlichen Basisdaten liegen in den elektronischen Systemen des KH und der Apotheke vor. Es müssen keine neuen Daten erhoben werden. 11

12 Limitationen Antibiotikaverbrauchs-Surveillance Sofern größere Unterschiede zwischen PDD und DDD bestehen, können keine exakten Aussagen über das tatsächliche Volumen der Antibiotikaverbrauchsmengen gemacht werden - DDD < PDD Überschätzung des Verbrauches Beispiel: einige Betalaktam-Antibiotika - DDD > PDD Unterschätzung des Verbrauches Beispiel: niereninsuffiziente Patienten Nur näherungsweise geeignet für die Pädiatrie (Neonatologie) Änderungen der DDDs müssen bei Vergleichen berücksichtigt werden 12

13 Antibiotikaverbrauchs-Surveillance Anzahl der Therapietage, Days of Therapy, DOT Dosis-unabhängige Messgröße - wird nicht beeinflusst durch Unterschiede DDD - PDD - daher auch geeignet für die Anwendung in der Pädiatrie - Änderungen in der empfohlenen Dosierung von Medikamenten haben keinen Einfluss Erfordert eine hohen manuellen Aufwand für die Datenextraktion bzw. die Verfügbarkeit von elektronischen Systemen zur Dokumentation von patientenbezogenen Medikamentenverordnungen 13

14 Antibiotikaverbrauchs-Surveillance Limitationen von aggregierten Verbrauchsdaten Die einzelnen Methoden haben verschiedene Vor- und Nachteile, so dass abgewogen werden muss für welche Fragestellungen, welche Methode am besten geeignet ist (Kinder!). Unabhängig davon, welche Methode eingesetzt wird, müssen bei der Interpretation der Daten die jeweiligen Limitationen berücksichtigt werden. Welche der Messgrößen den Antibiotikaverbrauch und den Selektionsdruck auf die Bakterienpopulation am besten quantifiziert ist noch unklar. Aggregierte Verbrauchsdaten sind quantitative Daten! Sie erlauben eine grobe Einschätzung des Antibiotikaverbrauches, lassen aber keine direkten Schlüsse auf die Qualität der Antibiotikaverordnung (z.b. ob ein Antibiotikaeinsatz indiziert war oder nicht) zu. Hierzu sind detaillierte Verordnungsanalysen notwendig. 14

15 Antibiotikaverbrauchs-Surveillance Anteiliger Antibiotikaverbrauch verschiedener Sektoren/Bereiche Abgabemengen in Tonnen, 2014 Humanmedizin Germap

16 AVS Antibiotika - Verbrauchs - Surveillance Verantwortliche Institution: Robert Koch-Institut Kooperation Nationales Referenzzentrum für die Surveillance nosokomialer Infektionen (NRZ) Intention Nutzung bereits bestehender technischer Infrastrukturen ( webkess ) WebKess ist ein elektronisches Datenportal, das vom NRZ etabliert wurde zur Übermittlung von Surveillance-Daten zu nosokomialen Infektionen. Dieses Tool wurde erweitert für den Upload von Antibiotikaverbrauchsdaten Technische Plattform, die eine Vernetzung von Daten verschiedener Surveillance-System erlaubt 16

17 AVS Antibiotika-Verbrauchs-Surveillance Ziele des Projektes Unterstützung der Krankenhäuser in der Durchführung der Antibiotikaverbrauchs- Surveillance entsprechend den gesetzlichen Vorgaben ( 23 Abs. 4 Satz 2) Unterstützung lokaler Antibiotic Stewardship Aktivitäten - zeitnahe Bereitstellung von Feedback-Reports - die Ermöglichung flexibler, individueller Auswertungen Aufbau einer nationalen Datenbank und Bereitstellung von Referenzdaten Ausblick Zusammenführung der Daten verschiedener Surveillance-Systeme 17

18 AVS - Datenmanagement AVS-Support 18

19 AVS Reporting Hochladen bzw. Eingabe der Daten Jederzeit möglich! - Elektron. Datenportal webkess - passwortgeschützter Zugang - interaktive Datenbank Bei aktiver Übertragung an das RKI 1 Std.(anklicken eines Buttons) nach dem Hochladen der Daten ansonsten nach max. 24 Std. Jederzeit möglich! Zeitnahes Abrufen der Reports 19

20 AVS Reporting I. Rückmeldereport Zusammenstellung übermittelten Daten in übersichtlicher Form um dem Teilnehmer ohne großen Zeitaufwand eine grobe inhaltliche Prüfung hinsichtlich Vollständigkeit und Plausibilität zu ermöglichen Interne Qualitätskontrolle des Krankenhauses! II. Feedback-Reports (Auswertung) - Standardreport - Rangliste - Krankenhausinterner Vergleichsreport - Krankenhausvergleichsreport Verschiedene Report-Typen zur Unterstützung verschiedener Auswertungsansätze 20

21 AVS Reporting II. Feedback-Reports für die Krankenhäuser Möglichkeit der Spezifizierung der Abfrage durch die Auswahl verschiedener Parameter Jahr: Zeitintervall: jährlich quartalsweise monatlich Organisationsebene: Fachabteilung Fachbereich Station Verabreichungsform: gesamt oral parenteral alles Organisationseinheit: Gesamt, gesamt ohne Pädiatrie/Psychiatrie, Krankenhausindividuelle Fachbereiche, Stationen Stationstyp: Normalstation Intensivstation Intermediate Care OP sonstige Ambulanz/Poliklinik Berechnungsgrundlage: DDD RDD Wirkstoffgruppen Einzelsubstanzen 21

22 AVS Reporting Abfragemaske Feedback-Reports XXX Dokument Anleitung zur Abfrage von Reports auf der AVS-Webseite des RKI 22

23 AVS Reporting Feedbackreports für die Krankenhäuser Verschiedene Report-Typen Unterstützung verschiedener Auswertungsansätze 1. Longitudinale Betrachtung der Verbrauchsdichten über die Zeit Standardreport In diesem Report werden die aktuellen Daten im Vergleich zu den Vorwerten dargestellt (tabellarisch und graphisch) 23

24 AVS Reporting Beispieltabelle AVS-ARS Workshop,

25 AVS Reporting Wirkstoffgruppen 25

26 AVS Reporting XXX Fluorchinolone 26

27 AVS Reporting Feedbackreports für die Krankenhäuser Verschiedene Report-Typen Unterstützung verschiedener Auswertungsansätze 1. Longitudinale Betrachtung der Verbrauchsdichten über die Zeit Standardreport In diesem Report werden die aktuellen Daten im Vergleich zu den Vorwerten dargestellt (tabellarisch und graphisch) 2. Ranking von Wirkstoffen bzw. Wirkstoffgruppen Rangliste Auflistung einzelner Substanzen entsprechend den Verbrauchsmengen in absteigender Reihenfolge. 27

28 AVS Reporting Feedbackreports für die Krankenhäuser Verschiedene Report-Typen Unterstützung verschiedener Auswertungsansätze 1. Longitudinale Betrachtung der Verbrauchsdichten über die Zeit Standardreport In diesem Report werden die aktuellen Daten im Vergleich zu den Vorwerten dargestellt (tabellarisch und graphisch) 2. Ranking von Wirkstoffen bzw. Wirkstoffgruppen Rangliste Auflistung einzelner Substanzen entsprechend den Verbrauchsmengen in absteigender Reihenfolge. 3. Vergleich bzw. Darstellung der Verbrauchsdichten von Organisationseinheiten (Stationen, Fachbereiche..) innerhalb eines Krankenhauses Krankenhausinterner Vergleichsreport (tabellarisch und graphisch) 28

29 AVS Reporting Auswertungsmöglichkeiten 1. Longitudinale Betrachtung der Verbrauchsdichten über die Zeit 2. Ranking von Wirkstoffen bzw. Wirkstoffgruppen AVS- Basisreports Standardreport Rangliste 3. Internes Benchmarking KH-interner Vergleichsreport 4. Externes Benchmarking Krankenhausinterne Feedback-Reports Krankenhausvergleichsreport Gegenüberstellung der Verbrauchsdichten des individuellen Krankenhauses und der aggregierten Verbrauchsdichten von Referenzkrankenhäusern (Median, 25% und 75% Quartil). 29

30 AVS Reporting Beispiel 30

31 AVS Reporting Antibiotikavergleichsreport, graphische Darstellung 31

32 Antibiotika-Verbrauchs-Surveillance Was muss bei der Bewertung aggregierter Verbrauchsdaten berücksichtigt werden? Lokale Resistenzsituation Lokale Leitlinien zur Antibiotikatherapie Charakteristika der aufgenommenen Patienten (Patientenmix) Anzahl der Infektionen Anzahl der aufgenommenen Patienten, Liegedauer Jahreszeit Arzneiverordnungsanalysen Patientenbezogene Analyse des Antibiotikaeinsatzes hinsichtlich - Indikation, - Substanzwahl, - Applikationsart, - Dosierung, - Therapiedauer - Qualitätsindikatoren - Antiinfektiva-Visiten - Punktprävalenzstudien - retrospektive Analysen Quantitative Daten Qualitative Daten 32

33 AVS Aktueller Stand Pilotphase: 2014 Routinephase: seit 2015 Aktueller Stand Teilnehmer Krankenhäuser Anzahl Anmeldungen 297 Vollständige, kontinuierliche Datenlieferung 158 Versorgungstypen: Grund- und Regelversorgung: 59% Schwerpunkt- und Maximalversorgung: 28% Fachkliniken und Sonstige: 13% 33

34 AVS Antibiotika-Verbrauchs-Surveillance Anmeldung über: 34

35 AVS - Ausblick Weiterentwicklung des Reportings z.b. Möglichkeit der Speicherung von Standardabfragen, Verbrauchsberichte für Krankenhausverbünde Evaluation Teilstrukturierter Fragebogen zu Datenvorbereitung und -Upload, Reporting, Qualität des Supports usw. mit der Möglichkeit eigene Vorschläge einzubringen (2./3.Quartal) Erweiterung Qualitätskontrolle Entwicklung eines Tools zur automatisierten Detektion von Ausreißern und konsekutiver Generierung von Warnmeldungen 35

36 AVS Ausblick Bereitstellung von Referenzdaten für die Fachöffentlichkeit Interaktive Datenbank auf der AVS-Webseite AVS-Workshop ggf. gemeinsam mit dem Schwesterprojekt ARS - Antibiotika Resistenz Surveillance Laborgestütztes nationales Surveillance-System zur kontinuierlichen Erhebung von Resistenzdaten aus der Routinediagnostik für das gesamte Spektrum klinisch relevanter bakterieller Erreger (>400 Krankenhäuser, >3000 niedergelassene Praxen). 36

37 AVS Assoziierte Projekte 1. ESAC-Net-Pilotprojekt 2016 Ziele Bereitstellung einer Grundlage für die Etablierung der Antibiotikaverbrauchssurveillance in europäischen Krankenhäusern mit Nutzung von Krankenhaus- Aktivitätsdaten als Denominator Erfassung von standardisierten Antibiotikaverbrauchsdaten aus dem stationären Bereich auf EU-Level mit der Möglichkeit diese Daten zukünftig mit Antibiotikaresistenzdaten und Krankenhausinfektionsdaten zu vernetzen Unterstützung der Länder im Aufbau einer kontinuierlichen Antibiotikaverbrauchssurveillance und von Antibiotic Stewardship-Programmen im stationären Sektor 37

38 ESAC-Net-Pilot-Projekt Schema Konzept Akteure Krankenhäuser Nationales Public Health Institut ECDC/ESAC-NET 38

39 AVS Assoziierte Projekte 2. Projekt ARVIA - Antibiotika Resistenz und Verbrauch - integrierte Analyse Übergeordnete Ziele 1. Unterstützung von Maßnahmen zur Verbesserung der Antibiotikaverordnungspraxis in Krankenhäusern (Antibiotic Stewardship) 2. Entwicklung eines Modells für die Vernetzung von Antibiotikaverbrauchs- und Antibiotikaresistenzdaten der beiden nationalen Surveillancesysteme ARS und AVS ARVIA Start: Oktober 2016, arvia@rki.de 39

40 AVS Assoziierte Projekte 2. Projekt ARVIA - Antibiotika Resistenz und Verbrauch - integrierte Analyse Ziele 1. Auswertungen auf Krankenhausebene Bereitstellung individueller Reports, die sowohl Verbrauchs- als auch Resistenzdaten enthalten und in geeigneter Weise aufbereitet werden (tabellarisch, graphisch) um dem Anwender einen guten Überblick zu geben webbasierte Anwendung - interaktive Datenbank - jederzeit zugänglich 2. Auswertungen auf regionaler und nationaler Ebene Zielgruppe Krankenhäuser, die sowohl an AVS als auch an ARS (über das Labor) teilnehmen Start: Oktober 2016, arvia@rki.de 40

41 Fachgebiet für Nosokomiale Infektionen und Surveillance von Antibiotikaresistenz und -verbrauch Marcel Feig Marc Schneider Sören Spindler Hermann Claus Doreen Richter Hans-Peter Blank Elke Missa Tim Eckmanns Institut für Hygiene und Umweltmedizin Michael Behnke Luis A. Pena ~ Diaz Philip Swarowsky Petra Gastmeier 41