Gerd Lehmkuhl Fritz Poustka Martin Holtmann Hans Steiner (Hrsg.) Praxishandbuch. Kinder- und Jugendpsychiatrie

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1 Gerd Lehmkuhl Fritz Poustka Martin Holtmann Hans Steiner (Hrsg.) Praxishandbuch Kinder- und Jugendpsychiatrie

2 Praxishandbuch Kinder- und Jugendpsychiatrie

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4 Praxishandbuch Kinder- und Jugendpsychiatrie herausgegeben von Gerd Lehmkuhl, Fritz Poustka, Martin Holtmann und Hans Steiner unter Mitarbeit von Ulla Breuer Mit Illustrationen von Wolf Erlbruch GÖTTINGEN BERN WIEN PARIS OXFORD PRAG TORONTO BOSTON AMSTERDAM KOPENHAGEN STOCKHOLM FLORENZ HELSINKI SÃO PAULO

5 Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Gerd Lehmkuhl, geb Seit 1988 Direktor der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie der Universität zu Köln. Prof. Dr. med. Fritz Poustka, geb Direktor der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters, Universitätsklinikum Frankfurt am Main. Seit Dezember 2008 Privatpraxis in Frankfurt am Main. Prof. Dr. Dr. med. Martin Holtmann, geb Seit 2010 Direktor der LWL-Universitätsklinik Hamm, Fachklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychotherapie, Psychosomatik. Prof. Dr. med. Hans Steiner, geb Seit 2009 Professor emeritus der Psychiatrie, Stanford University, School of Medicine, Professor für Psychiatrie des Kindes- und Jugendalters und Entwicklungswissenschaften an der School of Medicine der Stanford University. Wichtiger Hinweis: Der Verlag hat gemeinsam mit den Autoren bzw. den Herausgebern große Mühe darauf verwandt, dass alle in diesem Buch enthaltenen Informationen (Programme, Verfahren, Mengen, Dosierungen, Applikationen etc.) entsprechend dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes abgedruckt oder in digitaler Form wiedergegeben wurden. Trotz sorgfältiger Manuskriptherstellung und Korrektur des Satzes und der digitalen Produkte können Fehler nicht ganz ausgeschlossen werden. Autoren bzw. Herausgeber und Verlag übernehmen infolgedessen keine Verantwortung und keine daraus folgende oder sonstige Haftung, die auf irgendeine Art aus der Benutzung der in dem Werk enthaltenen Informationen oder Teilen davon entsteht. Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt Hogrefe Verlag GmbH & Co. KG Göttingen Bern Wien Paris Oxford Prag Toronto Boston Amsterdam Kopenhagen Stockholm Florenz Helsinki São Paulo Merkelstraße 3, Göttingen Aktuelle Informationen Weitere Titel zum Thema Ergänzende Materialien Copyright-Hinweis: Das E-Book einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlags unzulässig und strafbar. Der Nutzer verpflichtet sich, die Urheberrechte anzuerkennen und einzuhalten. Illustrationen: Wolf Erlbruch, Wuppertal Satz: ARThür Grafik-Design & Kunst, Weimar Format: PDF Print: ISBN E-Book-Formate: (PDF), (EPUB)

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7 Vorwort Die kleinen Kröteriche von Wolf Erlbruch begleiten auch das vorliegende Praxishandbuch. Es soll eine kurze und pragmatische Einführung in die Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie mit ihren vielfältigen diagnostischen und therapeutischen Fragestellungen sein und die wichtigsten Fakten vermitteln. Wer sich in einzelne Themen weiter vertiefen möchte, findet entsprechende Hinweise auf Textstellen im zweibändigen Lehrbuch der Kinder- und Jugendpsychiatrie (Lehmkuhl et al., 2013). Einleitend werden grundlegende Informationen über Krankheitskonzepte, diagnostische Methoden, Klassifikation und Befunderhebung, therapeutische Prinzipien, Behandlung mit Psychopharmaka, Umgang mit Notfällen und Krisen sowie über zu beachtende rechtliche Aspekte dargestellt. In 15 weiteren Kapiteln wird auf die psychischen Störungsbilder von A bis Z, von affektiven bis Zwangsstörungen näher eingegangen. Warum erschien uns eine solche kompakte Zusammenfassung nach dem Erscheinen des Lehrbuches der Kinder- und Jugendpsychiatrie noch notwendig und sinnvoll? Das Praxishandbuch soll einerseits eine rasche Orientierung bei Fragestellungen in der täglichen klinischen Arbeit ermöglichen und andererseits als Einführung in die Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie dienen. Untersuchungen zur Prävalenz psychischer Störungen, z. B. die bundesweit durchgeführte BELLA -Studie (Ravens-Sieberer et al., 2008), belegen eindrucksvoll, dass bei ca. 15 % der Kinder und Jugend lichen Verhaltensauffälligkeiten vorliegen. Fuchs et al. (2013) weisen darauf hin, dass die Kenntnisse zu Häufigkeit, Bedeutung und weitreichenden Konsequenzen von psychischen Erkrankungen in dieser Altersgruppe im auffälligen Gegensatz zu dem ungenügenden Zugang und der mangelnden Inanspruchnahme von professioneller Hilfe stehen, denn weniger als die Hälfte der Betroffenen befindet sich in Behandlung. Dabei werfen psychische Erkrankungen in Kindheit und Jugend lange Schatten bis weit in das Erwachsenenalter hinein. Aus diesen Gründen kommt Prävention und sachgerechter Behandlung in dieser Lebensspanne, so Fuchs et al. (2013, S. 211), eine immense gesundheitliche und nicht zuletzt ökonomische Bedeutung zu. Ein solches Anliegen lässt sich jedoch nur umsetzen, wenn bereits im Medizinstudium kinder- und jugendpsychiatrische Themen ausreichend vermittelt werden und ein öffentliches Bewusstsein geschaffen wird, das die psychischen Belastungen dieser Altersgruppe ernst nimmt und nicht bagatellisiert. In diesem Sinne soll das Praxishandbuch alle Interessierten ansprechen und motivieren, sich mit Fragen der seelischen Gesundheit von Kindern und Jugend lichen zu beschäftigen. Ein besonderer Dank gilt Frau Dipl.-Psych. Ulla Breuer für die kompetente redaktionelle Planung und Organisation sowie Frau Doris Bürgel für die unermüdliche

8 VI Vorwort Bearbeitung der Texte. Frau Gabriele Meyer-Enders erweiterte mit ihrem Wissen die Liste der störungsspezifischen Kinderbücher. Vom Verlag haben Frau Dipl.- Psych. Susanne Weidinger und Herr Dr. Michael Vogtmeier unser Vorhaben bereitwillig und ermutigend unterstützt. Es bleibt zu hoffen, dass wir mit dem Praxishandbuch viele Leser erreichen und für kinder- und jugendpsychiatrische Themen interessieren können. Köln, Frankfurt, Hamm und Stanford, im März 2015 Gerd Lehmkuhl, Fritz Poustka, Martin Holtmann und Hans Steiner Literatur Fuchs, M., Hayward, Ch. & Steiner, H. (2013). Epidemiologie. In G. Lehmkuhl, F. Poustka, M. Holtmann & H. Steiner (Hrsg.), Lehrbuch der Kinder- und Jugendpsychiatrie. Band 1: Grundlagen (S ). Göttingen: Hogrefe. Lehmkuhl, G., Holtmann, M., Poustka, F. & Steiner, H. (2013). Lehrbuch der Kinder- und Jugendpsychiatrie. Band 1 und 2. Göttingen: Hogrefe. Ravens-Sieberer, U., Wille, N., Erhart, M., Bettge, S., Wittchen, H.-U., Rothenberger, A. et al. (2008). Prevalence of mental health problems among children and adolescents in Germany: results of the BELLA study within the National Health Interview and Examination Survey. European Child and Adolescent Psychiatry, 17 (Suppl. 1),

9 Inhaltsverzeichnis I. Allgemeine Grundlagen 1. Theoretische und klinische Grundlagen und pathogenetische Modelle Martin Holtmann, Hans Steiner, Fritz Poustka und Gerd Lehmkuhl Diagnostische Methoden und Untersuchungsverfahren Gerd Lehmkuhl und Fritz Poustka Diagnostik, Befunddokumentation und Klassifikation Gerd Lehmkuhl und Martin Holtmann Grundlagen für Therapie und Beratung Ulrike Lehmkuhl und Gerd Lehmkuhl Grundlagen der Psychopharmako therapie Christoph Wewetzer Psychiatrische Notfälle und Krisen Paul L. Plener Rechtliche Grundlagen Armin Claus II. Störungsbilder von A bis Z 8. Affektive Störungen: Depression und bipolare Störung Martin Holtmann Angststörungen Bernhard Blanz Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen Gerd Lehmkuhl und Martin Holtmann Ausscheidungsstörungen Alexander von Gontard Autismus und tiefgreifende Entwick lungs störungen: Autismus-Spektrum-Störung (ASS) Fritz Poustka und Luise Poustka Borderline-Persönlichkeitsstörung und Selbstverletzungen Maya K. Krischer

10 VIII Inhaltsverzeichnis 14. Dissoziative Störungen und Konversionsstörungen Romuald Brunner Essstörungen Charlotte Jaite und Harriet Salbach-Andrae Posttraumatische Belastungsstörungen Ulla Breuer und Maya Krischer Schizophrenie Ulf Thiemann, Michael Kaess und Franz Resch Störungen im Säuglings- und Kleinkindalter Eva Möhler Störungen des Sozialverhaltens, Dissozialität und Delinquenz Sabine Völkl-Kernstock, Christina Stadler und Hans Steiner Suchterkrankungen Rainer Thomasius und Anneke Aden Tic-Störungen Sina Wanderer, Sabine Mogwitz und Veit Roessner Zwangsstörungen Luise Poustka und Boris Rothermel III. Perspektiven für die Praxis 23. Kinder- und jugendpsychiatrische Störungen: Perspektiven für die Praxis Gerd Lehmkuhl, Martin Holtmann, Fritz Poustka und Hans Steiner Anhang Die Autorinnen und Autoren des Bandes Sachregister

11 I. Allgemeine Grundlagen

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13 Kapitel 1 Theoretische und klinische Grundlagen und pathogenetische Modelle Martin Holtmann, Hans Steiner, Fritz Poustka und Gerd Lehmkuhl Inhaltsübersicht 1.1 Fallbeispiel Kommentar mit Verlaufs- und Prognose aspekten Nosologie und Epidemiologie: Was sind psy chische Störungen und wie häufig sind sie? Entwicklungspsychopathologie Warum erkrankt dieses Kind? Vulnerabilität und Resilienz: Was tut der Seele gut? Was schadet ihr? Multifaktorielle Krankheitsentstehung Wechselwirkungen von Genen und Umwelt Adoptions- und Zwillingsstudien: Warum unterscheiden sich Menschen? Umweltfaktoren Äqui- und Multifinalität Bindungsforschung und Selbstregulation Welchen Einfluss haben frühe familiäre Interaktionen? Emotions- und Selbstregulation Komorbidität, Verlauf und Prognose Komorbidität Verlauf und Prognose Fallstricke und Konsequenzen für die Therapie Literatur Fallbeispiel Der depressive Nils lebt in einer virtuellen Welt Nils, ein 14-jähriger Realschüler, besucht seit fast 6 Monaten die Schule nicht mehr. Er verbringt bis zu 10 Stunden täglich vor dem PC, beschäftigt sich in dieser Zeit mit Online- Rollenspielen, ist aber auch über soziale Netzwerke mit Jugend lichen in aller Welt in Kontakt. Seine Stimmung ist immer wieder wechselnd, vorherrschend ist eine große Unsicherheit im Kontakt mit Gleichaltrigen. Sein Zimmer verlässt Nils kaum noch, er schläft vom frühen Morgen bis mittags. Schon während der Schwangerschaft hatten Nils Eltern sich getrennt, er wächst bei der Mutter auf, die halbtags berufstätig ist. Zum Vater besteht kein Kontakt. Im Kindergarten war Nils als eher zurückhaltendes Kind erlebt worden. Nils sei nach Angaben der ihm sehr zugewandten Lehrerin in der Grundschule recht gut in die Klassengemeinschaft integriert gewesen, er habe einen engen Freund gehabt. Der Freund sei dann auf ein Gymnasium

14 4 Martin Holtmann, Hans Steiner, Fritz Poustka und Gerd Lehmkuhl gegangen, Nils zur Realschule. Danach sei der Kontakt zwischen beiden nur noch sporadisch gewesen. Nils selbst beschreibt den Wechsel auf die weiterführende Schule als belastenden Einschnitt: Er habe zwar schulisch mithalten können, sich aber in der Klasse überhaupt nicht wohlgefühlt. Die Mutter berichtet, Nils habe sich von einigen Mitschülern gemobbt gefühlt. Obwohl es objektiv nicht zu gravierenden Beleidigungen oder gar Übergriffen gekommen sei, habe Nils sich zunehmend zurückgezogen und aufgrund morgendlicher Bauchschmerzen den Unterricht unregelmäßiger besucht. Sie selbst habe dem nichts entgegensetzen können; eine ambulante Unterstützung durch das Jugendamt sei letztlich wirkungslos geblieben. Die Mutter beschreibt sich selbst als sozial ängstliche Frau; als Jugend liche habe sie eine depressive Phase durchlebt, sei aber nie in therapeutischer Behandlung gewesen. Da Nils selbst eine Behandlung zunächst abgelehnt hatte, erlaubte das Familiengericht eine Unterbringung gegen seinen Willen in einer jugendpsychiatrischen Fachklinik. 1.2 Kommentar mit Verlaufs- und Prognoseaspekten Das Fallbeispiel von Nils soll, stark vereinfachend und reduziert, verdeutlichen, wie eine im Jugendalter auftretende klinische Symptomatik (hier: ängstlich-depressiver Rückzug mit exzessivem Medienkonsum) sich i. S. eines multifaktoriellen Störungsmodells vor dem Hintergrund eines komplexen Bedingungsgefüges von frühem Temperament (schüchtern, zaghaft, slow-to-warm-up), mehreren familiären Belastungsfaktoren (Trennung der Eltern, Fehlen eines männlichen Rollenvorbildes, internalisierende Symptomatik der Mutter) und lebensgeschichtlichen Entwicklungsaufgaben (Schulwechsel) entwickeln kann. Schutzfaktoren (eine wohlwollende Lehrerin in der Grundschule) können zeitweise stabilisierend wirken. Im folgenden Kapitel sollen nach einer kurzen Einführung in die Epidemiologie dann relevante Grundkenntnisse von Entwicklungspsychologie und -psychopathologie, über Schutz- und Risikofaktoren, und die komplexen Wechselwirkungen anlage- und umweltbedingter Einflüsse vermittelt werden. Eine ausführliche, vertiefende Darstellung dieser Themen und weiterer Grundlagen unseres Faches bietet Band 1 von Lehmkuhl und Kollegen (2013). 1.3 Nosologie und Epidemiologie: Was sind psychische Störungen und wie häufig sind sie? Im Rahmen der Psychiatrie hat es immer wieder Grundsatzdiskussionen über die allgemeine Definition von psychischen Störungen gegeben. Eine häufig verwendete Definition betrachtet psychische Störungen als Beeinträchtigungen der normalen Funktionsfähigkeit des Erlebens und Verhaltens, die sich in emotionalen, kognitiven, behavioralen und/oder körperlichen Beeinträchtigungen äußern und

15 Theoretische und klinische Grundlagen und pathogenetische Modelle 5 von der jeweiligen Person nicht oder nur begrenzt beeinflussbar sind. Von besonderer Bedeutung ist in diesem Zusammenhang der Normbegriff. Remschmidt (2000) weist darauf hin, dass sich die Normfrage weniger bei schwerwiegenden psychiatrischen Störungen und Erkrankungen wie Anorexien, Schizophrenien oder schweren Zwangsstörungen stellt, sondern bei einer Reihe von Verhaltensauffälligkeiten, die eher eine Überspitzung des normalen Verhaltens darstellen. Die kategoriale Diagnostik unterteilt in der Tradition somatisch-medizinischer Diagnostik psychische Auffälligkeiten in klar voneinander und von psychischer Normalität abgrenzbare Störungsbilder ( Hat das Kind ADHS oder nicht? ). Kategoriale Diagnosen sind nicht nur die Grundlage und Voraussetzung für epidemiologische und klinische Forschung, sie begründen auch den Zugang zu Therapie und Kostenerstattung. Auch Kinder und Jugend liche, die nicht die kategorialen Kriterien für eine psychiatrische Diagnose erfüllen, sind aber z. T. in ihrem Funktionsniveau erheblich beeinträchtigt. Mit Hilfe eines dimensionalen Ansatzes werden nicht nur die unstrittig pathologischen Fälle identifiziert, sondern auch subklinische Ausprägungen und Normvarianten; dimensionale Verfahren erfassen aber keine Angaben zu Beginn, Verlauf und Prognose einer beschriebenen Störung und dazu, ob einer zunächst rein psychometrisch gewonnenen Störungsdimension eine differenzielle Ätiologie, eine spezifische Pathogenese und ein charakteristischer Verlauf zugeordnet werden können (vgl. Kapitel 3 in diesem Buch). Die Frage nach der Grenze zwischen Normalität und Pathologie, zwischen seelischem Leiden und Krankheit ist u. a. im Zuge der Entstehung des DSM-5 intensiv diskutiert und mit der Warnung vor einer Verschiebung von diagnostischen Grenzen zwischen krank und gesund im Sinne einer Ausweitung psychischen Krankseins verknüpft worden (z. B. DGPPN, 2013; Frances, 2013). Im Kern geht es darum, wie normale Reaktionen auf unvermeidliche Erschütterungen des Lebens von behandlungsbedürftigen Erkrankungen unterschieden werden können. Bei der Unterscheidung von normalem, subklinischem und klinisch relevantem, pathologischem Verhalten ist neben einer fundierten Fachkenntnis eine besondere Sensibilität im Hinblick auf fließende Übergänge von Verhaltensmerkmalen oder Verhaltensauffälligkeiten gefordert; viele bei erwachsenen Menschen auffällige Verhaltensmerkmale gehören bei Kindern und Jugend lichen in verschiedenen Altersbereichen zu einer normgerechten Entwicklung. Epidemiologische Studien führten in den letzten Jahrzehnten zu einem Paradigmenwechsel in der Frage der Existenz, Häufigkeit und Behandlungsbedürftigkeit von psychischen Problemen in Kindheit und Jugend. Mittlerweile gilt als gesichert, dass in etwa die Hälfte aller psychisch erkrankten Erwachsenen weltweit im Teenageralter bereits erkrankt waren. Durch Entwicklung und Einsatz standardisierter Interviewverfahren wurden Resultate international vergleichbar und reproduzierbar (vgl. Lehmkuhl et al., 2013, Kapitel 12). Nicht zuletzt konnte durch epidemiologische Studien gezeigt werden, dass der Anteil an psychisch kranken Menschen in der Gruppe der Kinder und Jugend lichen in etwa gleich groß ist wie in der Gruppe der Erwachsenen.

16 6 Martin Holtmann, Hans Steiner, Fritz Poustka und Gerd Lehmkuhl Merke: Prävalenz Die Prävalenz gibt den Anteil kranker Personen im Vergleich zur untersuchten Bevölkerungsgruppe an. In Abhängigkeit vom Betrachtungszeitraum kann die Prävalenz als Anteil der Erkrankten zu einem bestimmten Zeitpunkt (Punktprävalenz) oder als Anteil der Erkrankten innerhalb eines gewissen Zeitraumes angegeben werden. Die Punktprävalenz ist somit eine Art Bestandsaufnahme der Bevölkerung zu einem bestimmten Zeitpunkt. In vielen Studien wird nur das Wort Prävalenz verwendet, damit ist dann in den meisten Fällen die Punktprävalenz gemeint. Wird die Anzahl der Erkrankten in der bis zum Erhebungszeitpunkt verstrichenen Lebenszeit angegeben, wird von Lebenszeitprävalenz gesprochen. Beobachtungszeiträume in epidemiologischen Studien in der Kinder- und Jugendpsychiatrie können verschieden definiert sein, häufig sind Angaben wie 1 Jahr ( 1-Jahres-Prävalenz ) oder 6 Monate ( 6-Monats-Prävalenz ). Wenn in einer Studie angegeben wird, dass die 6-Monats prä valenz(rate) aller psychischen Störungen im Kinder- und Jugendalter 20 % beträgt, bedeutet das: in einem Beobachtungszeitraum von einem halben Jahr sind im Schnitt 20 % der beobachteten Gruppe erkrankt. Das hieße, praktisch angewendet: In einer durchschnittlichen Schulklasse von 25 Kindern sind in einem Beobachtungszeitraum von einem halben Jahr im Schnitt 20 % der Schulkasse, d. h. 5 Kinder psychisch erkrankt. Wichtige Prävalenzraten sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Die großen 4 der psychiatrischen Diagnosegruppen in Kindheit und Jugend sind demnach: Angststörungen, aggressiv-dissoziale Störungen, emotionale Störungen sowie hyperkinetische Störungen. Tabelle 1: Durchschnittliche Prävalenzraten psychischer Störungen im Kindes- und Jugendalter Störungsbild Durchschnittliche 6-Monats- Prävalenz bis 13 Jahre (Ihle & Esser, 2002) Durchschnittliche 6-Monats-Prävalenz im Kindes- und Jugendalter gesamt (Ihle & Esser, 2002) Ergebnisse der BELLA Studie 7 17 Jahre (Ravens-Sieberer et al., 2008) Angststörungen 7.0 % 10.4 % 10.0 % Aggressiv-dissoziale Störungen Emotionale Störungen Hyperkinetische Störungen 6.5 % 7.5 % 7.6 % 1.5 % 4.4 % 5.4 % 3.5 % 4.4 % 2.2 %

17 Theoretische und klinische Grundlagen und pathogenetische Modelle Entwicklungspsychopathologie Warum erkrankt dieses Kind? Die Wege in eine Störung hinein und aus einer Störung heraus sind sehr individuell. Erklärungsansätze für kinder- und jugendpsychiatrische Erkrankungen haben daher in aller Regel verschiedene Ursachen zu berücksichtigen. Merke: Bei der multifaktoriellen Betrachtung sind sowohl genetische, biologische, psychosoziale, biografische und entwicklungspsychologische Aspekte zu betrachten. Die psychopathologische Symptombildung ist immer im Zusammenhang mit der Lebens- und Zeitgeschichte des einzelnen Kindes im Zusammenleben mit seiner Familie zu begreifen. Fehlanpassungen und psychische Auffälligkeiten können aus der Kombination von normalen Entwicklungsaufgaben, wie Schuleintritt oder Pubertät und kritischen Lebensereignissen entstehen. Lebensereignisse positiver und negativer Art beeinflussen die Entwicklung eines Kindes, müssen jedoch in einem individuellen Kontext betrachtet werden. So kann eine Scheidung für ein Kind positiv sein, wenn es dadurch nicht länger massivsten Streitigkeiten ausgesetzt ist. Eine Heirat kann sich negativ auswirken, wenn der zukünftige Partner der Kindesmutter sich als gewalttätig entpuppt. Durch die Häufung verschiedener Belastungsfaktoren und das Fehlen von gelungenen Bewältigungsstrategien können sich Verhaltensweisen so verändern, dass eine Destabilisierung bis hin zur Erkrankung erfolgt Vulnerabilität und Resilienz: Was tut der Seele gut? Was schadet ihr? Innerhalb der Entwicklungspsychopathologie gewinnt die Untersuchung von Risiko- und Schutzfaktoren zunehmende Bedeutung (vgl. Lehmkuhl et al., 2013, Kapitel 10). Im Zentrum steht die Frage, warum einige Kinder trotz gleicher Risikofaktoren an psychischen Störungen erkranken und andere nicht. Merke: Risikofaktoren Bei einem Risikofaktor handelt es sich um ein Merkmal, bei dessen Vorliegen die Störungswahrscheinlichkeit im Vergleich zu einer unbelasteten Vergleichsgruppe erhöht ist. Man unterscheidet drei Gruppen von Risikofaktoren: biologische Risikofaktoren, wie Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen, genetische Veranlagung, psychologische Risikofaktoren (z. B. Disharmonie in der Partnerschaft, psychische Störung eines Elternteils, Vernachlässigung) und soziale Risikofaktoren (z. B. beengte Wohnverhältnisse, Ein-Eltern-Familie, finanzielle Probleme).

18 8 Martin Holtmann, Hans Steiner, Fritz Poustka und Gerd Lehmkuhl Im klinischen Einzelfall wird die Identifikation von Risikofaktoren für die Entwicklung einer psychischen Störung erschwert durch das Phänomen der Erinnerungsverzerrung; die bereits an einer psychischen Störung leidenden Kinder und Jugend lichen oder ihre Eltern erinnern ihre Vergangenheit anders als die gesunde Normalbevölkerung. Im Kasten 1 sind psychosoziale Risikofaktoren für die Entstehung psychischer Störungen zusammengestellt, die in Längsschnittstudien als relevant identifiziert wurden. Kasten 1: Psychosoziale Risikofaktoren für die Entstehung psychischer Störungen (Häfner et al., 2001a) Chronische Disharmonie und Beziehungspathologie innerhalb der Familie. Psychische Störungen der Mutter oder des Vaters. Häufig wechselnde frühe Bezugspersonen. Kriminalität oder Dissozialität eines Elternteils. Schwere körperliche Erkrankungen der Mutter oder des Vaters. Schlechte Schulbildung der Eltern. Große Familien. Wenig Wohnraum. Verlust der Mutter. Allein erziehende Mutter. Mütterliche Berufstätigkeit im ersten Lebensjahr. Autoritäres väterliches Verhalten. Schlecht ausgeprägte Kontakte zu Gleichaltrigen. Altersabstand zum nächsten Geschwister geringer als 18 Monate. Unerwünschtheit. Nichteheliche Geburt. Junge Mütter bei Geburt des ersten Kindes. Ernste oder häufige Erkrankungen in der Kindheit. Sexueller und/oder aggressiver Missbrauch. Niedriger sozioökonomischer Status. Kontakt mit Einrichtungen der sozialen Kontrolle. Hoher Gesamtrisikoscore/stärkere frühkindliche psychosoziale Belastung. Bedeutsam ist, zu welchem Zeitpunkt in der Entwicklung Belastungen auf ein bestimmtes Kind treffen. Entwicklungsabschnitte, in denen Risikofaktoren einen größeren Einfluss auf die Entstehung von psychischen Störungen haben, werden als kritische Perioden oder Phasen erhöhter Vulnerabilität (Laucht, Esser & Schmidt, 2000) bezeichnet. So gilt das Säuglings- und Kleinkindalter als Phase erhöhter Vulnerabilität, da die Schutz- und Bewältigungsmöglichkeiten noch nicht vollständig ausgebildet sind. Die Risikofaktoren habe in Abhängigkeit von Alter, Geschlecht oder Kontext eine unterschiedliche Auswirkung. Mit zunehmendem Alter verlieren biologische Risiken an Bedeutung, dafür treten die psychosozialen Risiken in den Vordergrund.

19 Theoretische und klinische Grundlagen und pathogenetische Modelle 9 Es treten neben alters- auch geschlechtsspezifische Unterschiede auf, z. B. ist das Erkrankungsrisiko von Jungen (insbesondere für externalisierende Störungen) vor der Pubertät höher. Bei Mädchen hingegen treten vermehrt Störungen (insbesondere Angst und Depression) mit und nach der Pubertät auf. Risikofaktoren können zeitlich nah (proximal) oder mit größerem Abstand (distal) zum Störungsbeginn auftreten. Ein Risikofaktor kann bereits Jahre zurück liegen, ehe eine psychische Störung auftritt. Andere Risiken treten unmittelbar vor Krankheitsbeginn auf: z. B. sind kritische Lebensereignisse (Verlust einer nahe stehenden Person, Umschulung und andere psychosoziale Belastungen) oftmals proximale Risikofaktoren, die einer psychischen Störung unmittelbar vorausgehen. Dass die Auswirkungen von Risikofaktoren (z. B. traumatischen Lebensereignissen) bei einigen Kindern weniger schwerwiegend sind, bzw. psychische Störungen im weiteren Verlauf nicht auftreten, ist eine der wichtigsten Beobachtungen der Entwicklungspsychologie. Trotz widriger, riskanter Umstände und Lebensereignisse entwickeln sich nicht wenige Kinder später zu gesunden Erwachsenen ohne nennenswerte Beeinträchtigungen. Diese Fähigkeit, relativ unbeschadet mit den Folgen belastender und bedrohlicher Lebensumstände umgehen und Bewältigungskompetenzen entwickeln zu können, steht im Zentrum der Resilienzforschung. Merke: Resilienz Mit Resilienz wird die Stärke eines Menschen bezeichnet, relativ unbeschadet mit den Folgen belastender und bedrohlicher Lebensumstände umgehen und Bewältigungskompetenzen entwickeln zu können. Resilienz ist nicht in jedem Fall eine unveränderliche, zeitlich überdauernde Persönlichkeitseigenschaft; vielmehr können Kinder und Jugend liche zu einem Zeitpunkt gegenüber aversiven Erfahrungen resilient sein, sich aber später gegenüber anderen Belastungen als vulnerabel erweisen. Die frühe Resilienzforschung konzentrierte sich besonders auf die personalen Ressourcen der Kinder und belegte in diesem Zusammenhang etwa die Bedeutung von positiven Temperamentsfaktoren, Selbstwirksamkeitsüberzeugungen, positivem Selbstwertgefühl und guter Begabung (Laucht et al., 1997). Im Verlauf wurde zusätzlich berücksichtigt, dass die positive Bewältigung von Risiken oftmals durch außerhalb des Kindes liegende Faktoren gestützt wird, die etwa in der Familie oder der sozialen Umwelt des Kindes in Erscheinung treten. Somit unterscheidet man nunmehr zwischen kindbezogenen Resilienzfaktoren und familiären und sozialen Ressourcen. Bei den protektiven Faktoren geht es nicht nur um die Abwesenheit von Risikound Belastungsmerkmalen, sondern auch um fördernde Faktoren im sozialen Umfeld der Kinder sowie um deren physiologische und psychologische Eigenschaften (vgl. Kasten 2).

20 10 Martin Holtmann, Hans Steiner, Fritz Poustka und Gerd Lehmkuhl Kasten 2: Schutzfaktoren (nach Häfner et al., 2001b) Dauerhafte und gute Beziehung zu mindestens einer primären Bezugsperson. Internale Kontrollüberzeugungen: Ich kann wirksam sein. Aufwachsen in einer Familie mit Entlastung der Mutter, weitere kompensatorische Bezugspersonen. Ein insgesamt positives Elternbild. Mindestens durchschnittliche Intelligenz. Ein robustes, aktives und kontaktfreudiges Temperament. Soziale Förderung (Schule, Kirche, Jugendgruppen). Eine oder mehrere verlässlich unterstützende Bezugspersonen im Erwachsenenalter. Lebenszeitlich späteres Eingehen sogenannter schwer auflösbarer Bindungen. Geringere Risikogesamtbelastung. Statt zu untersuchen, welche Faktoren im Sinne einer einfachen Ursache-Wirkungs-Beziehung mit einer besseren Bewältigung von Belastungen einhergehen, hat sich der Fokus der modernen Resilienzforschung verschoben hin zu einem Bemühen um das Verständnis der spezifischen Prozesse und Mechanismen, die protektiv wirken. Dieses Vorgehen berücksichtigt verschiedenste Ebenen, von den Genen bis zu Beziehungen, und bemüht sich, die Wechselwirkungen zwischen diesen zu erhellen (Holtmann & Schmidt, 2004). 1.5 Multifaktorielle Krankheitsentstehung Wechselwirkungen von Genen und Umwelt Im klinischen Einzelfall wird es nicht immer gelingen, die verschiedenen wirksamen Einflüsse auf die Entstehung einer Störung voneinander zu trennen. Für das Kind einer Mutter mit eigener depressiver Störung ist diese Mutter sowohl prägende Umwelt als auch möglicherweise Vermittlerin einer genetischen Veranlagung für affektive Erkrankungen. Die Forschung zu genetischen und Umwelteinflüssen hilft aber, auch für den individuellen klinischen Fall möglicherweise bedeutsame Mechanismen zu verstehen. Die Mehrzahl psychischer Störungen hat eine multifaktorielle Genese. An ihrer Entstehung sind neben komplexen genetischen Ursachen meist ein oder mehrere Umweltfaktoren beteiligt. Adoptions-, Zwillings- und Familienstudien legen eine starke genetische Komponente für viele kinder- und jugendpsychiatrische Störungen nahe, etwa für die hyperkinetische Störung, das Tourette-Syndrom, affektive Erkrankungen, Schizophrenie, Zwangsstörungen und Dyslexie (vgl. Lehmkuhl et al., 2013, Kapitel 3, S. 69).

21 Theoretische und klinische Grundlagen und pathogenetische Modelle 11 Das Wissen um genetische Grundlagen kann unser Verständnis davon verbessern warum und durch welche Mechanismen Veränderungen der Proteinexpression psychische Erkrankungen bedingen (Molekularbiologie), wie Wechselwirkungen zwischen genetischer Ausstattung und Umwelteinflüssen, wie Erziehungsbedingungen, Traumata und belastenden Lebensereignissen vorstellbar sind (Gen-Umwelt-Interaktion), wie Menschen sich aufgrund ihrer genetischen Ausstattung eine bestimmte Umwelt suchen (Gen-Umwelt-Korrelation), warum manche Individuen nicht mit Störungen auf belastende Lebensereignisse reagieren, sondern gegen diese resilient, d. h. widerstandsfähig sind (Resilienz-Forschung). Das Ausmaß genetischer Einflüsse kann mittels eines Kennwertes quantifiziert werden, der als Erblichkeit bezeichnet wird. Merke: Erblichkeit Erblichkeit (Heritabilität) ist ein statistischer Begriff, der aussagt, in welchem Ausmaß die beobachteten (phänotypischen) Unterschiede (Varianz) zwischen Menschen durch genetische Bedingungen bestimmt werden. Phänotypische Unterschiede, die nicht durch genetische Unterschiede erklärt werden, können der Umwelt zugeschrieben werden. Die Angabe, dass die Erblichkeit der Körpergröße 80 % beträgt, besagt, dass 80 % der Varianz in einer definierten Population auf genetische Differenzen zurückgeht Adoptions- und Zwillingsstudien: Warum unterscheiden sich Menschen? Die Verhaltensgenetik interessiert sich für die genetischen und umweltbedingten Ursachen interindividueller Unterschiede (Plomin et al., 1999). Im Bereich komplexer menschlicher Verhaltensmerkmale macht man sich natürliche, quasi-experimentelle Situationen zunutze, um die kombinierten Einflüsse von genetischer Anlage und Umwelt zu erfassen: Adoptionen und Zwillingsgeburten. Adoptionen stellen den unmittelbarsten Zugang zur Entflechtung von genetischen und umweltbedingten Ursachen der Ähnlichkeit und Unähnlichkeit in Familien dar. Bei Adoptionen existieren genetische Eltern (die leiblichen Eltern, die ihr Kind kurz nach der Geburt zur Adoption freigeben) und Umwelt -Eltern (die die Kinder adoptieren, genetisch aber nicht mit ihnen verwandt sind). Die Ähnlichkeit zwischen den leiblichen Eltern und ihren adoptierten Kindern ist die Grundlage zur Schätzung des Anteils der Familienähnlichkeit, der auf genetische Faktoren zurückgeht. Die Ähnlichkeit zwischen Adoptiveltern und Adoptivkindern ist ein direktes Maß für den Beitrag von Umwelteinflüssen zur Eltern-Kind-Ähnlichkeit. Eine zweite wichtige Methode stützt sich auf Zwillingsgeburten. Vereinfacht dargestellt teilen Zwillinge, gleich ob mono- oder dizygot, miteinander die gleiche

22 12 Martin Holtmann, Hans Steiner, Fritz Poustka und Gerd Lehmkuhl prä-, peri- und postnatale Umgebung. Wenn ein bestimmtes Merkmal bei monound dizygoten Zwillingen gleichermaßen häufig auftritt, ist dieses mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht genetisch bedingt. Als Beispiel mag die Konkordanzrate für die Muttersprache dienen: ob ein Zwilling, wenn sein Co-Zwilling Deutsch spricht, auch Deutsch als Muttersprache aufweist, hängt nicht davon ab, ob es sich um mono- oder dizygote Zwillinge handelt. Die Muttersprache ist vielmehr von nicht genetischen Umweltbedingungen beeinflusst. Wenn das untersuchte Merkmal aber stark genetisch determiniert ist, wird die Konkordanzrate monozygoter Zwillinge weit über derjenigen dizygoter Zwillinge liegen. Neben klassischen Zwillingsuntersuchungen können auch ein- und zweieiige Zwillinge verglichen werden, die kurz nach der Geburt voneinander getrennt und adoptiert wurden und in zwei verschiedenen Umgebungen aufwachsen (twins raised apart) Umweltfaktoren Zwillings- und Adoptionsstudien haben nicht nur das Wissen über den Einfluss genetischer Faktoren auf Verhaltensausprägungen vermehrt, sondern auch den Einfluss der Familienumwelt deutlich gemacht. Interessanterweise spielen Einflüsse der geteilten Umwelt in den meisten Bereichen der Psychopathologie eine untergeordnete Rolle. In der Regel sind es (neben den genetischen Faktoren) die Einflüsse der nicht geteilten Umwelt, auf welche die phänotypische Varianz zurückgeht. Zur Aufdeckung nicht geteilter Umwelteinflüsse ist es notwendig, solche Umweltaspekte zu erheben, die spezifisch für ein Kind sind, anstatt von Geschwistern geteilte Einflüsse zu untersuchen. Die Tatsache, dass Eltern beispielsweise geschieden sind, gilt zunächst für zwei Kinder einer Familie gleichermaßen. Erfasst man ein Lebensereignis wie die Scheidung auf diese allgemeine Weise, kann die Information keine Quelle für Unterschiede in den Merkmalen von Geschwistern sein. Werden aber die unterschiedlichen, spezifischen Wahrnehmungen der Kinder in Bezug auf den durch die Trennung der Eltern ausgelösten Stress erfragt, können diese sich durchaus bei Geschwistern unterscheiden und zu Unterschieden beitragen. Die nicht geteilte Umwelt beschränkt sich aber nicht auf den Familienbereich. Erfahrungen außerhalb der Familie, wie etwa in Gruppen Gleichaltriger, werden von Kindern oft recht unterschiedlich erlebt und sind vermutlich noch wichtigere Quellen nicht geteilter Umwelt. Merke: Die Beziehungen zwischen genetischer Ausstattung und Umwelteinflüssen sind komplex. Studien deuten darauf hin, dass Menschen aktiv an der Schaffung ihrer Erfahrung mitwirken, und dies teilweise aus genetischen Gründen. Dieses Phänomen wird auch als die Genetik der Umwelt oder Gen-Umwelt-Korrelation bezeichnet, weil es zu erklären sucht, wie Menschen sich aufgrund ihrer genetisch bedingten Ausstattung und Neigung eine bestimmte Umwelt schaffen oder suchen. Demgegenüber untersuchen Studien zur Genotyp-Umwelt-Interak-