Arzt-Manual. Eine Arbeitshilfe für Ihre tägliche Arbeit in der Praxis mit. Strukturierten Behandlungsprogrammen. Diagnoseabhängiger Teil

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1 Arzt-Manual Eine Arbeitshilfe für Ihre tägliche Arbeit in der Praxis mit Strukturierten Behandlungsprogrammen Diagnoseabhängiger Teil - Diabetes mellitus Typ 1 - Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt Doctor-Eisenbart-Ring Magdeburg bei Fragen wenden Sie sich bitte an: Fr. Scherbath Fr. Hahne Stand: Februar 2016

2 Inhaltsverzeichnis 1. Definition 3 2. Teilnahme am strukturierten Behandlungsprogramm Koordinierender Arzt Spezialisierte Versorgungsebene Teilnahme des Versicherten Spezielle Teilnahmevoraussetzungen Einschreibekriterien 4 Seite 3. Versorgungsinhalte Ärztliche Kontrolluntersuchungen Augenuntersuchungen Fußambulanzen Dokumentation Patientenschulungen 12 Anlagen Anlage 1 Anlage 2 Anlage 3 Anlage 4 Strukturqualitäten Teilnahmeerklärung des Arztes Kopiervorlage: Augenarztuntersuchungsbogen Liste Fußambulanzen 2

3 1. Definition Als Diabetes mellitus Typ 1 wird die Form des Diabetes bezeichnet, die durch absoluten Insulinmangel auf Grund einer sukzessiven Zerstörung der Betazellen in der Regel im Rahmen eines Autoimmungeschehens entsteht. 2. Teilnahme am strukturierten Behandlungsprogramm 2.1 Koordinierender Arzt Für die Teilnahme des Arztes am Behandlungsprogramm Diabetes mellitus Typ 1 muss der teilnehmende Vertragsarzt die geforderten Strukturqualitäten erfüllen. Teilnahmemöglichkeiten: A B C D Sie können als koordinierender Arzt gemäß 3 des Vertrages teilnehmen: als diabetologisch verantwortlicher Arzt, Erfüllung der Strukturqualität nach Anlage 1.1; zusätzlich können Sie folgende Leistungen erbringen: - Einleitung einer Insulinpumpentherapie und/ oder - Behandlung von Patientinnen bei geplanter oder bestehender Schwangerschaft als diabetologisch besonders qualifizierter Arzt, Erfüllung der Strukturqualität nach Anlage 1.2 Es erfolgt eine bestätigte Kooperation mit einem zuvor benannten Arzt. als Hausarzt, Erfüllung der Strukturqualität nach Anlage 1.3 Es erfolgt eine bestätigte Kooperation mit einem zuvor benannten Arzt. Sie können als koordinierender Vertragsarzt gemäß 3 Abs.4 des Vertrages für die Betreuung von Kindern und Jugendlichen teilnehmen und erfüllen die Strukturqualität. (Anlage 1.4) Sie können als Vertragsarzt gemäß 9 Abs. 4 des Vertrages die Behandlung von Patienten mit diabetischem Fußsyndrom oder Hochrisikofuß übernehmen. (Anlage 1.5) Sie können als Vertragsarzt gemäß 21 Abs. 3 des Vertrages Schulungsleistungen erbringen. (Anlage 1.6) Der Nachweis wird gegenüber der KVSA erbracht. 2.2 Spezialisierte Versorgungsebene Die Betreuung von Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 erfordert die Zusammenarbeit aller Sektoren (ambulant, stationär) und Einrichtungen. Eine qualifizierte Behandlung muss über die gesamte Versorgungskette gewährleistet sein. Bei Vorliegen folgender Indikationen muss der koordinierende Arzt eine Überweisung des Patienten zu anderen Fachärzten oder Einrichtungen veranlassen, soweit die eigene Qualifikation des koordinierenden Arztes für die Behandlung des Patienten nicht ausreicht. Fußläsionen Wagner-Stadium 2 5 und/oder Armstrong-Klasse B, C oder D in eine für die Behandlung des diabetischen Fußes qualifizierte Einrichtung, Augenärztlichen Untersuchung, insbesondere der Untersuchung der Netzhaut, Geplante oder bestehende Schwangerschaft in eine in der Behandlung von Schwangeren mit Diabetes mellitus Typ 1 erfahrene qualifizierte Einrichtung, Einleitung einer Insulinpumpentherapie in eine mit dieser Therapie erfahrene diabetologisch qualifizierte Einrichtung, 3

4 Hypertonie und bei Nichterreichen des Ziel-Blutdruck-Bereiches unterhalb systolisch 140 mmhg und diastolisch 90 mmhg innerhalb eines Zeitraums von höchstens sechs Monaten zum jeweils qualifizierten Facharzt oder zur qualifizierten Einrichtung. Beim Vorliegen folgender Indikationen soll eine Überweisung zur Mitbehandlung erwogen werden: signifikante Kreatinin-Erhöhung beziehungsweise bei Einschränkung der egfr zum Nephrologen, makroangiopathischer, einschließlich kardialer Komplikationen zum jeweils qualifizierten Facharzt oder zur qualifizierten Einrichtung, Alle diabetischen Fuß-Läsionen in eine für die Behandlung des diabetischen Fußsyndroms qualifizierte Einrichtung. Im Übrigen entscheidet der Arzt nach pflichtgemäßem Ermessen über eine Überweisung. 2.3 Teilnahme des Versicherten Spezielle Teilnahmevoraussetzungen Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 können in das strukturierte Behandlungsprogramm eingeschrieben werden, wenn: die Diagnose des Diabetes mellitus Typ 1 gemäß den Einschreibekriterien gesichert ist oder bereits eine Therapie mit diabetesspezifischen, blutglukosesenkenden Medikamenten bereits vorliegt. Patientinnen mit Schwangerschaftsdiabetes werden nicht in ein strukturiertes Behandlungsprogramm aufgenommen Einschreibekriterien Die Diagnose eines Diabetes mellitus Typ 1 gilt als gestellt, wenn die folgenden Kriterien erfüllt sind: Nachweis typischer Symptome des Diabetes mellitus (Polyurie, Polydipsie, unerklärter Gewichtsverlust) und Nüchtern-Glukose vorrangig im Plasma (i.p.) 7,0 mmol/ l ( 126 mg/ dl) oder Nicht-Nüchtern-Glukose i.p. 11,1 mmol/ l ( 200 mg/ dl) und gegebenenfalls laborchemische Hinweise für einen absoluten Insulinmangel (z.b. Nachweis von Ketonkörpern in Blut und/ oder Urin mit und ohne Azidose) Bei verdächtigem klinischen Bild und widersprüchlichen Messergebnissen ist die Diagnosestellung mittels oralem Glukosetoleranztest möglich. Die zur Entscheidung führenden Messungen dürfen nicht während akuter Erkrankungen (z.b. Infektionen) oder während der Einnahme das Ergebnis verfälschender Medikamente (z.b. Glukokortikoide) durchgeführt werden, es sei denn, die Einnahme dieser Medikamente ist wegen einer chronischen Erkrankung langfristig erforderlich. Die Unterscheidung zwischen Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2 erfolgt im strukturierten Behandlungsprogramm demnach anhand der Anamnese, des klinischen Bildes und der Laborparameter. 4

5 3. Versorgungsinhalte Versorgungsinhalte Diabetes mellitus Typ 1 Therapieziele Die Therapie dient der Verbesserung der von einem Diabetes mellitus beeinträchtigten Lebensqualität, der Vermeidung diabetesbedingter und -assoziierter Folgeschäden sowie der Erhöhung der Lebenserwartung. Therapieziele in Abhängigkeit von Alter und Begleiterkrankungen des Patienten sind insbesondere: Vermeidung der mikrovaskulären Folgeschäden (Retinopathie mit schwerer Sehbehinderung oder Erblindung, Niereninsuffizienz mit der Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie), Vermeidung von Neuropathien beziehungsweise Linderung von damit verbundenen Symptomen, insbesondere Schmerzen, Vermeidung des diabetischen Fußsyndroms mit neuro-, angio- und/oder osteoarthropathischen Läsionen und von Amputationen, Reduktion des erhöhten Risikos für kardiale, zerebrovaskuläre und sonstige makroangiopathische Morbidität und Mortalität, Vermeidung von Stoffwechselentgleisungen (Ketoazidosen) und Vermeidung von Nebenwirkungen der Therapie (insbesondere schwere oder rezidivierende Hypoglykämien). Therapeutische Maßnahmen Schulungs- und Jeder Patient mit Diabetes mellitus Typ 1 muss Zugang zu einem Behandlungsprogramme strukturierten, evaluierten, zielgruppenspezifischen und publizierten Schulungs- und Behandlungsprogramm erhalten. Insulinsubstitution Bei gesichertem Diabetes mellitus Typ 1 ist die Substitution von Insulin die lebensnotwendige und lebensrettende Maßnahme. Vorrangig soll Human-Insulin verwendet werden, weil dessen positiver Effekt und Sicherheit im Hinblick auf die Erreichung der genannten Therapieziele in prospektiven, randomisierten, kontrollierten Langzeitstudien mit klinischen Endpunkten nachgewiesen wurden. Sofern im Rahmen der individuellen Therapieplanung anstelle des als vorrangig anzuwendenden Human-Insulins Insulin-Analoga verordnet werden sollen, ist der Patient darüber zu informieren, dass derzeit für Insulin-Analoga noch keine ausreichenden Belege zur Sicherheit im Langzeitgebrauch sowie zur Risikoreduktion klinischer Endpunkte vorliegen. Dies ist für kurzwirksame Insulin-Analoga bei Pumpentherapie (CSII) bisher nur in Kurzzeitstudien nachgewiesen. Die intensivierte Insulintherapie ist der Behandlungsstandard bei Diabetes mellitus Typ 1. Im Rahmen des strukturierten Behandlungs- und Schulungsprogramms sollen die Patienten mit der selbstständigen korrekten Durchführung einer intensivierten Insulintherapie vertraut gemacht werden. Hierzu zählen unter anderem die variablen präprandialen Gaben von kurzwirksamen Insulinen nach Blutglukoseselbstkontrolle. Dabei ist auf einen ausreichenden Wechsel der Insulin-Injektionsstellen zu achten, um Gewebeveränderungen zu vermeiden, die die Insulinresorption nachhaltig beeinflussen. Ziel ist eine selbstbestimmte flexible Lebensführung ohne diabetesbedingte Beschränkung der Auswahl von Nahrungsmitteln. Darüber hinaus sollen unter Berücksichtigung der Kontraindikationen, der Verträglichkeit und der Komorbiditäten vorrangig Medikamente verwendet werden, deren positiver Effekt und deren Sicherheit im Hinblick auf die Erreichung der genannten Therapieziele in prospektiven, randomisierten, kontrollierten Langzeitstudien nachgewiesen wurden. 5

6 Raucherberatung Multimedikation Hypoglykämische und ketoazidotische Stoffwechselentgleisungen Begleit- und Folgeerkrankungen Mikrovaskuläre Folgeerkrankungen Im Rahmen der Therapie klärt der behandelnde Arzt die Patienten über die besonderen Risiken des Rauchens und Passivrauchens für Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 auf, verbunden mit den folgenden spezifischen Beratungsstrategien und der dringenden Empfehlung, das Rauchen aufzugeben. Der Raucherstatus soll bei jedem Patienten bei jeder Konsultation erfragt werden. Raucher sollen in einer klaren, starken und persönlichen Form dazu motiviert werden, mit dem Rauchen aufzuhören. Es ist festzustellen, ob Raucher zu dieser Zeit bereit sind, einen Ausstiegsversuch zu beginnen. Änderungsbereiten Rauchern sollen nicht-medikamentöse Maßnahmen zur Raucherentwöhnung angeboten werden. Dabei sollte ggf. auch eine Beratung zu deren Kombination mit medikamentösen Maßnahmen erfolgen. Es sollen Folgekontakte vereinbart werden, möglichst in der ersten Woche nach dem Ausstiegsdatum. Bei Patienten, bei denen die dauerhafte Verordnung von fünf oder mehr Arzneimitteln auf Grund von Multimorbidität oder der Schwere der Erkrankung erforderlich ist oder die Anamnese Hinweise auf Einnahme von fünf oder mehr Arzneimittel gibt, sind folgende Maßnahmen eines strukturierten Medikamentenmanagements vorzusehen: Der Arzt soll mindestens jährlich sämtliche vom Patienten tatsächlich eingenommene Arzneimittel, einschließlich der Selbstmedikation, strukturiert erfassen und deren mögliche Nebenwirkungen und Interaktionen berücksichtigen, um Therapieänderungen oder Dosisanpassungen frühzeitig vornehmen zu können. Im Rahmen dieser strukturierten Arzneimittelerfassung kann auch eine Prüfung der Indikation für die einzelnen Verordnungen in Rücksprache mit den weiteren an der ärztlichen Behandlung Beteiligten durch die den koordinierenden Arzt erforderlich werden. Gegebenenfalls sollte ein Verzicht auf eine Arzneimittelverordnung im Rahmen einer Priorisierung gemeinsam mit dem Patienten unter Berücksichtigung der eigenen individuellen Therapieziele und der individuellen Situation erwogen werden. In der Patientenakte soll eine aktuelle Medikationsliste vorhanden sein. Diese kann dem Patienten oder einer Betreuungsperson in einer für diese verständlichen Form zur Verfügung gestellt und erläutert werden. Sofern bei der jährlichen Berechnung der glomerulären Filtrationsrate auf der Basis des Serum-Kreatinins nach einer Schätzformel (egfr) eine Einschränkung der Nierenfunktion festgestellt wird, sind die Dosierung renal eliminierter Arzneimittel sowie gegebenenfalls das Untersuchungsintervall der Nierenfunktion anzupassen. Nach einer schweren Hypoglykämie oder Ketoazidose ist wegen des Risikos der Wiederholung solcher metabolischer Ereignisse im Anschluss an die Notfalltherapie zeitnah die Ursachenklärung und ggf. eine Therapie- und/oder Therapiezielanpassung einzuleiten. Allgemeine Maßnahmen Für die Vermeidung des Entstehens mikrovaskulärer Folgeerkrankungen (vor allem diabetische Retinopathie und Nephropathie) ist die Senkung der Blutglukose in einen normnahen Bereich notwendig. Bereits bestehende mikrovaskuläre Komplikationen können zu folgenden Folgeschäden führen, die einzeln oder gemeinsam auftreten können: Sehbehinderung bis zur Erblindung, Niereninsuffizienz bis zur Dialysenotwendigkeit. Zur Hemmung der Progression ist neben der Senkung der Blutglukose die 6

7 Senkung des Blutdrucks in einen normnahen Bereich von entscheidender Bedeutung. Diabetische Nephropathie Patienten mit einer diabetischen Nephropathie bedürfen einer spezialisierten, interdisziplinären Behandlung, einschließlich problemorientierter Beratung. Zum Ausschluss einer diabetischen Nephropathie ist der Nachweis einer normalen Urin-Albumin-Ausscheidungsrate oder einer normalen Urin- Albumin-Konzentration im ersten Morgenurin ausreichend. Für die Diagnosestellung einer diabetischen Nephropathie ist der mindestens zweimalige Nachweis einer pathologisch erhöhten Albumin- Ausscheidungsrate im Urin im Abstand von zwei bis vier Wochen notwendig, insbesondere bei Vorliegen einer Retinopathie. Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 ohne bekannte diabetische Nephropathie erhalten mindestens einmal jährlich eine entsprechende Urin- Untersuchung zum Ausschluss einer diabetischen Nephropathie. Zusätzlich ist jährlich die Bestimmung der glomerulären Filtrationsrate (egfr) auf Basis der Serum-Kreatinin-Bestimmung durchzuführen. Wenn eine diabetische Nephropathie diagnostiziert wurde, sind Interventionen vorzusehen, für die ein positiver Nutzennachweis im Hinblick auf die Vermeidung der Progression und Nierenersatztherapie erbracht ist. Dazu zählen insbesondere eine Senkung des Blutdrucks unter 140/90 mmhg und normnahe Blutglukoseeinstellung, Tabakverzicht und bei pathologisch reduzierter glomerulärer Filtrationsrate die Empfehlung einer adäquat begrenzten Eiweißaufnahme. Patienten mit progredienter Nierenfunktionsstörung sollen spätestens bei Erreichen einer Niereninsuffizienz im Stadium 4 über die Möglichkeit einer Nierenersatztherapie aufgeklärt werden. Eine Schonung der Armvenen proximal des Handgelenks beidseits soll erfolgen. Bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 und fortgeschrittener Niereninsuffizienz mit potentiell reversiblen diabetesassoziierten Komplikationen kann die kombinierte Pankreas-Nieren-Transplantation eine Therapieoption sein. Diabetische Retinopathie Zum Ausschluss einer diabetischen Retinopathie ist in der Regel beginnend fünf Jahre nach Manifestation des Diabetes eine ophthalmologische Netzhautuntersuchung in Mydriasis durchzuführen. Bei unauffälligem Augenhintergrundbefund ist eine Kontrolluntersuchung alle ein bis zwei Jahre durchzuführen. Wenn eine diabetesassoziierte Augenkomplikation diagnostiziert wurde, sind Interventionen vorzusehen, für die ein positiver Nutzennachweis im Hinblick auf die Vermeidung der Erblindung erbracht ist. Dazu zählen eine normnahe Blutglukose- und Blutdruckeinstellung sowie gegebenenfalls eine rechtzeitige und adäquate Laser-Behandlung. Bei proliferativer Retinopathie ist insbesondere die panretinale Laser-Fotokoagulation durchzuführen. Diabetische Neuropathie Zur Behandlung der diabetischen Neuropathie sind stets Maßnahmen durchzuführen, die zur Optimierung der Stoffwechseleinstellung führen. Bei Neuropathien mit für den Patienten störender Symptomatik (vor allem schmerzhafte Polyneuropathie) ist der Einsatz zusätzlicher 7

8 medikamentöser Maßnahmen sinnvoll. Es kommen vorzugsweise Antidepressiva sowie Antikonvulsiva und Opioide in Betracht, die für diese Indikation zugelassen sind. Das diabetische Fußsyndrom Anamnese und Untersuchung auf Neuropathie und pavk sollen jährlich erfolgen. Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1, insbesondere mit peripherer Neuropathie und/oder peripherer arterieller Verschlusskrankheit, sind durch die Entwicklung eines diabetischen Fußsyndroms mit einem erhöhten Amputationsrisiko gefährdet. Deswegen sollen Patienten auf präventive Maßnahmen (z. B. Selbstinspektion) hingewiesen werden. Insbesondere sollen sie hinsichtlich des Tragens geeigneten Schuhwerks beraten werden. Makroangiopathische Erkrankungen Patienten mit ausgeprägter sensibler Neuropathie (vorrangig diagnostiziert durch fehlendes Filamentempfinden) sollten mit konfektionierten diabetischen Schutzschuhen versorgt werden. Die Versorgung des diabetischen Fußsyndroms sollte stadiengerecht orthopädietechnisch unter Berücksichtigung der sekundären diabetogenen Fußschäden, Funktionseinschränkungen und der Fußform erfolgen. Bei Patienten mit erhöhtem Risiko sollen die Füße und das Schuhwerk vierteljährlich durch den Arzt inspiziert werden. Bei Patienten mit Neuro- oder Angiopathie, bei denen eine verletzungsfreie und effektive Hornhautabtragung und/oder Nagelpflege nicht selbst sichergestellt werden kann, ist die Verordnung einer podologischen Therapie zu prüfen. Bei Hinweisen auf ein diabetisches Fußsyndrom (mit Epithelläsion, Verdacht auf beziehungsweise manifester Weichteil- oder Knocheninfektion bzw. Verdacht auf Osteoarthropathie) ist die Mitbehandlung in einer für die Behandlung des diabetischen Fußsyndroms qualifizierten Einrichtung gemäß Überweisungsregeln nach erforderlich. Nach abgeschlossener Behandlung einer Läsion im Rahmen eines diabetischen Fußsyndroms ist die regelmäßige Vorstellung in einer für die Behandlung von Patienten mit diabetischem Fußsyndrom qualifizierten Einrichtung zu prüfen. Die Dokumentation erfolgt nach der Wagner-Armstrong-Klassifikation. Arterielle Hypertonie bei Diabetes Typ 1 Definition: Wenn nicht bereits eine Hypertonie bekannt ist, kann die Diagnose wie folgt gestellt werden: Wenn bei mindestens zwei Gelegenheitsblutdruckmessungen an zwei verschiedenen Tagen Werte von 140 mmhg systolisch und/ oder 90 mmhg diastolisch gemessen werden. Bei Unsicherheiten hinsichtlich der Diagnosestellung auf der Basis von in medizinischen Einrichtungen erhobenen Blutdruckwerten sollten diese durch Selbst- bzw. Langzeitblutdruck-Messungen ergänzt werden. Therapeutische Maßnahmen bei Hypertonie: Durch die antihypertensive Therapie sollen die benannten Therapieziele angestrebt werden. Anzustreben ist in der Regel eine Senkung des Blutdrucks auf Werte systolisch von 130 mmhg bis 139 mmhg und diastolisch von 80 mmhg bis 89 mmhg. Patienten mit arterieller Hypertonie soll Zugang zu einem strukturierten, 8

9 evaluierten und publizierten Schulungs- und Behandlungsprogramm angeboten werden. Medikamentöse Maßnahmen bei Hypertonie: Als Medikamente der ersten Wahl zur Behandlung der Hypertonie sollen vorrangig um folgende Wirkstoffgruppen zum Einsatz kommen: Diuretika: Bei hinreichender Nierenfunktion sind Thiaziddiuretika Schleifendiuretika vorzuziehen. Es gibt Hinweise, dass Chlorthalidon Hydrochlorothiazid vorgezogen werden sollte. Beta1-Rezeptor-selektive Betablocker, Angiotensin-Conversions-Enzym-Hemmer (ACE-Hemmer), bei ACE-Hemmer-Unverträglichkeit oder speziellen Indikationen AT1-Rezeptor-Antagonisten. Sofern im Rahmen der individuellen Therapieplanung Wirkstoffe aus anderen Wirkstoffgruppen verordnet werden sollen, ist die Patientin oder der Patient darüber zu informieren, ob für diese Wirkstoffe Wirksamkeitsbelege zur Risikoreduktion klinischer Endpunkte vorliegen. Statintherapie Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 mit einer koronaren Herzkrankheit sollen mit einem Statin behandelt werden. In der Primärprävention sollte bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 mit einem stark erhöhten Risiko für makroangiopathische Komplikationen (z. B. bei diabetischer Nephropathie) die Therapie mit einem Statin erwogen werden. Thrombozytenaggegationshemmer Grundsätzlich sollen alle Patienten mit makroangiopathischen Erkrankungen Thrombozytenaggregationshemmer bekommen. Psychische, psychosomatische und psychosoziale Betreuung Schwangerschaft bei Diabetes mellitus Typ 1 Behandlung von Kindern und Jugendlichen Vom betreuenden Arzt ist zu prüfen, inwieweit Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 von psychotherapeutischen, psychiatrischen Maßnahmen profitieren können. Die entsprechende Behandlung soll durch qualifizierte Leistungserbringer erfolgen. Auf Grund der häufigen und bedeutsamen Komorbidität soll die Depression besonders berücksichtigt werden. Patientinnen mit geplanter oder bestehender Schwangerschaft bedürfen einer speziellen interdisziplinären Betreuung. Durch Optimierung der Blutglukosewerte vor und während der Schwangerschaft sowie frühzeitige Beratung zur Folsäuresubstitution, können die maternalen und fetalen Komplikationen deutlich reduziert werden. Die Einstellung ist grundsätzlich als intensivierte Therapie mittels Mehrfach-Injektionen oder mit einer programmierbaren Insulinpumpe (CSII) durchzuführen. Die prägkonzeptionelle Einstellung soll mit Humaninsulin erfolgen und in der Schwangerschaft mit diesem Insulin fortgeführt werden. Bei der Behandlung von Schwangeren sind spezifische Zielwerte der Blutglukoseeinstellung zu berücksichtigen. Die besonderen Versorgungsbelange von Kindern und Jugendlichen mit Diabetes mellitus Typ 1 (bis 18. Lebensjahr) erfordern, dass einzelne Aspekte besondere Berücksichtigung finden. 9

10 Therapieziele Folgende Ziele stehen bei der medizinischen Betreuung von Kindern und Jugendlichen mit Diabetes mellitus im Vordergrund: Vermeidung akuter Stoffwechselentgleisungen (Ketoazidose, diabetisches Koma, schwere Hypoglykämie), Reduktion der Häufigkeit diabetesbedingter Folgeerkrankungen, auch im subklinischen Stadium; dies setzt eine möglichst normnahe Blutglukoseeinstellung sowie die frühzeitige Erkennung und Behandlung von zusätzlichen Risikofaktoren (zum Beispiel Hypertonie, Dyslipidämie, Adipositas, Rauchen) voraus, altersentsprechende körperliche Entwicklung (Längenwachstum, Gewichtszunahme, Pubertätsbeginn) sowie geistige und körperliche Leistungsfähigkeit, möglichst geringe Beeinträchtigung der psychosozialen Entwicklung und der sozialen Integration der Kinder und Jugendlichen durch den Diabetes und seine Therapie; die Familie soll in den Behandlungsprozess einbezogen werden, Selbständigkeit und Eigenverantwortung der Patienten sind altersentsprechend zu stärken. Therapie Die Insulinsubstitution in Form einer intensivierten Insulintherapie ist der Behandlungsstandard bei Diabetes mellitus Typ 1 mit Beginn der Adoleszenz sowie im Erwachsenenalter. Angesichts der Überlegenheit dieser Therapieform bei Adoleszenten und Erwachsenen soll mit der intensivierten Therapie begonnen werden, sobald dieses für die Familie und die Kinder möglich ist. Die Durchführung einer intensivierten Insulintherapie CSII kann vor allem bei sehr jungen Kindern oder bei Jugendlichen mit besonderen Problemen Vorteile haben. Die Insulintherapie soll individuell auf das jeweilige Kind oder den jeweiligen Jugendlichen zugeschnitten sein und regelmäßig überdacht werden, um eine möglichst gute Stoffwechselkontrolle bei gleichzeitiger Vermeidung von schweren Hypoglykämien sicherzustellen. Schulung Kinder und Jugendliche mit Diabetes mellitus Typ 1 beziehungsweise deren Betreuungspersonen erhalten Zugang zu strukturierten, nach Möglichkeit evaluierten, zielgruppenspezifischen und publizierten Schulungs- und Behandlungsprogrammen, die in geeigneten Abständen durchgeführt werden. Die Schulungen können als Gruppen- oder Einzelschulung erfolgen und sollen den jeweiligen individuellen Schulungsstand berücksichtigen. Die krankheitsspezifische Beratung und Diabetesschulung in der Pädiatrie soll das Ziel verfolgen, das eigenverantwortliche Krankheitsmanagement der Kinder und Jugendlichen und in besonderem Maße auch die ihrer Betreuungspersonen zu fördern und zu entwickeln. Das Alter und der Entwicklungsstand des Kindes sind zu berücksichtigen. Psychosoziale Betreuung Das Angebot einer psychosozialen Beratung und Betreuung der Kinder und Jugendlichen mit Diabetes mellitus Typ 1 soll integraler Bestandteil der Behandlung sein. Ihr ist in diesem Rahmen ausreichend Zeit einzuräumen. Hierzu kann auch die Beratung über die verschiedenen Möglichkeiten der Rehabilitation gehören. Der behandelnde Arzt soll prüfen, ob die Kinder und Jugendlichen einer weitergehenden Diagnostik oder Behandlung bedürfen. Bei psychischen Beeinträchtigungen mit Krankheitswert (zum Beispiel Essstörungen) soll die Behandlung durch qualifizierte Leistungserbringer erfolgen. 10

11 Ausschluss von Folgeschäden Kinder und Jugendliche mit Diabetes mellitus Typ 1 sollen spätestens nach 5 Jahren Diabetesdauer, grundsätzlich jedoch ab dem elften Lebensjahr, alle ein bis zwei Jahre auf das Vorliegen einer diabetischen Retinopathie sowie jährlich auf Albuminurie untersucht werden. Der Blutdruck soll bei allen Kindern und Jugendlichen mit Diabetes mellitus Typ 1 mindestens ab einem Alter von elf Jahren mindestens jährlich gemessen werden. 3.1 Ärztliche Kontrolluntersuchungen Die folgende Tabelle fasst die regelmäßig durchzuführenden Untersuchungen zusammen. Erwachsene jährlich: Bestimmung der Albuminausscheidung zur Diagnostik einer Mikroalbuminurie und Nephropathie nach fünf Jahren Diabetesdauer. Zusätzlich Berechnung der geschätzten (estimated) glomerulären Filtrationsrate (egfr) ein- bis zweijährlich: augenärztliche Netzhautuntersuchung in Mydriasis zum Ausschluss einer Retinopathie nach 5 Jahren Diabetesdauer mindestens einmal jährlich: Inspektion der Füße einschließlich klinischer Prüfung auf Neuropathie und Prüfung des Pulsstatus vierteljährlich: Untersuchung der Füße bei erhöhtem Risiko, einschließlich Überprüfung des Schuhwerks vierteljährlich, mindestens einmal jährlich: Blutdruckmessung vierteljährlich, mindestens 2 x jährlich: HbA1c- Messung vierteljährlich, mindestens 2 x jährlich: Untersuchung der Spritzstellen, bei starken Blutzuckerschwankungen auch häufiger Kinder und Jugendliche jährlich: Bestimmung der Albuminausscheidung bei Kindern und Jugendlichen ab dem 11. Lebensjahr und nach 5 Jahren Diabetesdauer ein- bis zweijährlich: augenärztliche Netzhautuntersuchung in Mydriasis zum Ausschluss einer Retinopathie (ab dem 11. Lebensjahr und nach 5 Jahren Diabetesdauer) mindestens einmal jährlich: Blutdruckmessung bei Kindern und Jugendlichen (ab einem Alter von elf Jahren) vierteljährlich, mindestens 2x jährlich: HbA1c-Messung vierteljährlich, mindestens 2 x jährlich: Untersuchung der Spritzstellen, bei starken Blutzuckerschwankungen auch häufiger 3.2 Augenuntersuchungen Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 können im Erkrankungsverlauf diabetesassoziierte Augenkomplikationen erleiden. Zur Früherkennung sollte daher für alle am DMP Diabetes Typ 1 oder Typ 2 teilnehmenden Patienten alle ein bis zwei Jahre eine Untersuchung beim Augenarzt erfolgen. Für diese Untersuchung soll der sogenannte Augenarztuntersuchungsbogen verwendet werden. 11

12 Der Augenarztuntersuchungsbogen (Anlage) ist als Befundbogen im Rahmen einer Überweisung der am DMP Diabetes eingeschrieben Diabetiker vom koordinierenden Vertragsarzt an einen Augenarzt zu verwenden. Der Augenarztuntersuchungsbogen ist ein Befundbogen und ersetzt nicht den Überweisungsschein zum Augenarzt. Der Befundbogen muss zusätzlich zum Überweisungsschein dem am DMP Diabetes eingeschrieben Diabetiker zum Augenarzt mitgegeben werden. Ohne den Überweisungsschein kann der Augenarzt die Früherkennungsleistung bei Diabetikern hinsichtlich der Retinopathia diabetica im Rahmen des DMP-Vertrages nicht abrechnen. Der Befundbogen ist nur im Rahmen des DMP Diabetes mellitus Typ 1 oder Typ 2 zu verwenden und hat Gültigkeit für alle Krankenkassen. Zur Kennzeichnung vermerken Sie DMP im mittleren Kästchen in der oberen Zeile. Der Befundbogen muss nicht zur Datenstelle (INTER-FORUM) nach Leipzig geschickt werden, sondern wird in den Patientenunterlagen beim koordinierenden Vertragsarzt oder Augenarzt aufbewahrt. Der Augenarztuntersuchungsbogen kann vom koordinierenden Vertragsarzt als Kopiervorlage in den Formularausgabestellen der KVSA in Magdeburg unter Tel. (03 91) oder in Halle unter Tel. (0345) oder per Mail an Formularwesen@kvsa.de angefordert werden. Auf der Internetseite der KVSA unter Management-Programme ist der Augenarztbefundbogen als Download zu finden. 3.2 Fußambulanzen Eine Übersicht über die derzeit am DMP Diabetes mellitus Typ 1 bzw. Typ 2 teilnehmen Fußambulanzen können Sie der Anlage des Manuals entnehmen. 4. Dokumentation Die ab 1. Juli 2015 aktuellen Formulare weisen folgende Formularschlüssel auf: TE/EWE Diabetes mellitus Typ 1:010D, 010C TE/EWE indikationsübergreifend: 070A sowie 070 Die TE/EWE können in den Formularausgabestellen der KVSA (Tel. 0391/ , 0345/ ) abgefordert werden. Eine Folgedokumentation kann quartalsweise oder jedes zweite Quartal erstellt werden. Sie sollten die Dokumentationsintervalle für die Folgedokumentation mit Ihrem Patienten absprechen. 5. Patientenschulungen Jeder teilnehmende Versicherte erhält Zugang zu den Schulungs- und Behandlungsprogrammen, welche sich an internationalen Qualitätsstandards orientieren. Patientenschulungen dienen der Befähigung des Versicherten zur besseren Bewältigung des Krankheitsverlaufs. Die in der folgenden Tabelle aufgeführten Schulungen können den am jeweiligen strukturierten Behandlungsprogramm teilnehmenden Patienten durch seinen koordinierenden Arzt empfohlen werden. Dabei sind nur Schulungen angebracht, welche entsprechend der Diagnose des Patienten indiziert sind. Bitte beachten Sie, dass z.b. am DMP Diabetes mellitus Typ 1 teilnehmende Patienten auch eine Schulung zum Thema Hypertonie erhalten können auch wenn diese nicht gleichzeitig im DMP KHK eingetragen sind. 12

13 Schulungsprogramm Intensivierte Insulintherapie bzw. DTTP LINDA Diabetes-Selbstmanagement-Schulung Jugendliche mit Diabetes Diabetesbuch für Kinder Hypertonie-Schulung (HBSP) Hypertonie-Schulung (ZI) Modulare Blutdruckschulung IPM HyPOS SPOG (orale Gerinnungsstörung) INRatio - Gerinnungsselbstmanagement NASA/ AFA Schulungsumfang 12 UE für bis zu 4 Pat. 10 UE (Module 1-5) für bis zu 10 Pat. 16 UE für 10 Pat., innerhalb von 6 Tagen 8 UE für Kinder zw. 6 und 12 Jahren 4 UE für 4-6 Pat., innerhalb von 4 Wochen 4 UE für 4 Pat., innerhalb von 4 Wochen 2-10 UE für 8-10 Pat., in wöchentlichen Abständen 5 UE (a 90 Min.) für 4 6 Pat. 4 UE für bis zu 6 Pat., in wöchentlichen Abständen 6 UE á 60 Min. für bis zu 6 Pat. 6 UE á 60 min. für bis zu 8 Pat. Qualitätsmanagement in der Asthmaschulung von Kindern u. Jugendlichen der AG Asthmaschulung im Kindes- u. Jugendalter COBRA/ AFBE 18 UE für Kinder und 12 UE für Eltern für bis zu 8 Pat. 6 UE á 60 Min., für bis zu 8 Pat. Schulung COPD nach Bad Reichenhaller Modell PRIMAS Schulungs- und Behandlungsprogramm für Menschen mit Typ 1-Diabetes und einer Insulintherapie mit mehrmals täglicher Insulininjektion oder einer Insulinpumpentherapie 6 UE á 60 Min. für 8-15 Pat. 12 UE à 90 Minuten für 3 bis 8 Personen, wöchentlich 1-2 Termine (6 12 Wochen Schulungsdauer) 13

14 Anlagen Anlage 1: Anlage 2: Anlage 3: Anlage 4: Strukturqualitäten Anlage 1.1 Koordinierender Arzt als diabetologisch verantwortlicher Arzt Anlage 1.2 Diabetologisch besonders qualifizierter Arzt Anlage 1.3 Strukturqualität Hausarzt Anlage 1.4 Strukturqualität qualifizierter Arzt für die Betreuung von Kindern und Jugendlichen Anlage 1.5 Strukturqualität qualifizierter Arzt zur Behandlung von Patienten mit diabetischem Fußsyndrom oder Hochrisikofuß Anlage 1.6 Schulungsarzt Teilnahmeerklärung des Arztes Kopiervorlage: Augenarztuntersuchungsbogen Liste Fußambulanzen 14

15 Anlage 1 Strukturqualitäten Anlage 1.1 Strukturqualität Koordinierender Arzt als diabetologisch verantwortlicher Arzt Diese Strukturqualität definiert in Sachsen-Anhalt einen diabetologisch verantwortlichen Arzt. Der Nachweis wird gegenüber der KVSA erbracht und mit Unterstützung und Beratung durch die Diabetes-Kommission durch die KVSA überprüft. Voraussetzung persönliche Qualifikation des Arztes Beschreibung/ Zeitpunkt/ Häufigkeit Facharzt für Allgemeinmedizin, Innere Medizin, Kinderheilkunde, Praktischer Arzt oder Arzt ohne Facharztbezeichnung: Anerkennung als Diabetologe DDG oder das Alternativ-Curriculum der DDG oder Nachweis der Zusatzweiterbildung Diabetologie der Ärztekammer oder Qualifikation nach dem Bildungsprogramm Subspezialisierungsordnung Diabetologie der ehemaligen DDR vom oder Nachweis einer fünfjährigen Vollzeittätigkeit 1 in einer ambulanten oder stationären Einrichtung zur Diabetesbehandlung und Regelmäßige Betreuung von mindestens 30 Typ-1 und 200 Typ-2 Diabetespatienten im Quartal (Die KVSA kann nach Rücksprache mit Empfehlung durch die Diabetes-Kommission in begründeten Fällen Ausnahmen hiervon zulassen) und Persönliche Genehmigung des Arztes, Berechtigung zur Schulung für Typ-2-Diabetiker: - Schulungsprogramm für Typ-2-Diabetiker, die nicht Insulin spritzen und - MEDIAS 2 (Mehr Diabetes Selbst-Management für Typ2) und - Schulungsprogramm für Typ-2-Diabetiker, die Insulin spritzen und - Schulungsprogramm für Typ-2-Diabetiker, die Normalinsulin spritzen und - Strukturiertes Hypertonie-Behandlungs- und Schulungsprogramm (HBSP) oder - Behandlungs- und Schulungsprogramm für Patienten mit Hypertonie Das Schulungsprogramm für Typ-2-Diabetiker, die Normalinsulin spritzen, setzt voraus, dass das Schulungsteam bereits den Nachweis der Schulungsberechtigung für das Schulungsprogramm für Typ-2-Diabetiker, die nicht Insulin spritzen und das Schulungsprogramm für Typ-2-Diabetiker, die Insulin spritzen, geführt hat. Das Schulungsprogramm für Typ-2-Diabetiker, die Insulin spritzen setzt voraus, dass das Schulungsteam bereits den Nachweis der Schulungsberechtigung für Typ-2-Diabetiker, die nicht Insulin spritzen, geführt hat und diese Schulung bereits in mindestens sechs Schulungszyklen durchgeführt hat. Praxispersonal und dessen Qualifikation Mindestens ein/e Diabetesberater/ in DDG oder Mindestens ein/e Diabetesberateri/in mit einer DDG vergleichbaren Ausbildung, gekennzeichnet durch: - die Weiterbildung dauert mindestens 1 Jahr und ist in zusammenhängenden Abschnitten konzipiert. 1 Im begründeten Einzelfall kann die KVSA nach Anhörung der Diabetes-Kommission eine Ausnahmegenehmigung erteilen. 15

16 - Die Weiterbildung besteht aus min. 480 Stunden theoretischem Unterricht und 1000 Stunden praktischer Weiterbildung, von denen 250 Stunden als praktische Anleitung bzw. Unterricht sind. 2 oder min. ein/e Diabetesassistent/in DDG mit einer der Diabetesberater/in DDG vergleichbaren Qualifikation, insbesondere: - Erfahrungen in der Insulinanpassung bei Typ-1-Diabetikern Schulungsteam der Praxis muss Berechtigung zur Schulung von Typ-2-Diabetikern nachweisen - Blutdruckmessung nach nationalen Qualitätsstandards Qualitätskontrollierte Methode zur Blutzuckermessung im venösen Plasma mit verfügbarer Labormethode zur nasschemischen Blutglukosebestimmung 3 und HbA1c-Messung 4 oder ggf. Vorhaltung durch beauftragtes Fremdlabor EKG Möglichkeit zur Basisdiagnostik der Polyneuropathie Stimmgabel, Reflexhammer, Monofilament Verbandsmaterial, Möglichkeit zur sterilen Wundversorgung räumliche Ausstattung Qualitätssicherungsmechanismen Schulungsraum Teilnahme an einer Arztinformationsveranstaltung, bzw. Information durch das Arzt-Manual zu Beginn der Teilnahme und Bestätigung der Kenntnisnahme Teilnahme an jährlich mindestens einer diabetesspezifischen Fortbildungsmaßnahme z.b. Qualitätszirkel Regelmäßige Personalkonferenzen mit dem Schulungsteam Zusätzlich erforderliche persönliche Qualifikation des diabetologisch verantwortlichen Arztes zur Teilnahme am strukturierten Behandlungsprogramm Diabetes mellitus Typ 1: Berechtigung zur Durchführung einer Typ-1-Diabetes-Schulung nach Anlage 12 des Vertrages 5 Durchführung einer Typ-1-Diabetes-Schulung nach Anlage 12 des Vertrags innerhalb von 4 Wochen Nachweis von jährlich mindestens 30 geschulten Patienten je Kalenderjahr 24-Stunden-Erreichbarkeit des ärztlichen Personals bei Ersteinstellung Mögliche zusätzliche fachliche Voraussetzungen des diabetologisch verantwortlichen Arztes: zur Einleitung einer Insulinpumpentherapie und Dauerbehandlung von Patienten mit Insulinpumpentherapie: zur Einleitung einer Insulinpumpentherapie sowie zur Mitbehandlung von Komplikationen bei Patienten mit Insulinpumpe mindestens 9 Patienten mit Insulinpumpe pro Jahr, sowie der entsprechende Nachweis gegenüber der KVSA zur Dauerbehandlung ist der Nachweis der Qualifikation als diabetologisch verantwortlicher Arzt ausreichend 2 Seit , Fachkräfte, die bis zu diesem Tag Leistungen i. R. von strukturierten Behandlungsprogrammen erbracht haben und für Fachkräfte, die an diesem Tag die Qualifikationsanforderungen entsprechend der 9. RSA-ÄndV erfüllt haben, gelten die am Tag des Inkrafttretens der 9. RSA-ÄndV maßgeblichen Qualitätsanforderungen. 3 gemäß Richtlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung quantitativer laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen 4 kann auch als Auftragsleistung vergeben werden 5 Solange keine Abrechnungsgenehmigung für Schulungen nach der Anlage 12 durch die KVSA erteilt wurde, sind Patienten mit entsprechendem Schulungsbedarf an schulungsberechtigte Ärzte zu überweisen. 16

17 und/oder zur Behandlung von Patientinnen bei geplanter oder bestehender Schwangerschaft: Behandlung und Betreuung von mindestens 5 Patientinnen in zwei Jahren mit Diabetes mellitus Typ 1 in der Schwangerschaft, sowie der entsprechende Nachweis gegenüber der KVSA Zusammenarbeit mit einem geburtshilflichen Zentrum mit abgeschlossener Neonatologie 17

18 Anlage 1.2 Strukturqualität diabetologisch besonders qualifizierter Vertragsarzt Der Nachweis wird gegenüber der KVSA erbracht und mit Unterstützung und Beratung durch die Diabetes-Kommission durch die KVSA überprüft. Voraussetzung persönliche Qualifikation des Arztes Beschreibung/ Zeitpunkt/ Häufigkeit Facharzt für Innere Medizin, der fachärztlich tätig ist mit mindestens 80 behandelnde Diabetiker pro Quartal; davon 10 Typ- 1-Diabetiker apparative Ausstattung Blutdruckmessung nach nationalen Qualitätsstandards Qualitätskontrollierte Methode zur Blutzuckermessung im venösen Plasma mit verfügbarer Labormethode zur nasschemischen Blutglukosebestimmung 6 und HbA1c-Messung 7 oder ggf. Vorhaltung durch beauftragtes Fremdlabor EKG Möglichkeit zur Basisdiagnostik der Polyneuropathie Stimmgabel, Reflexhammer, Monofilament Verbandsmaterial, Möglichkeit zur sterilen Wundversorgung Organisatorische Voraussetzungen Qualitätssicherungsmechanismen Enge Kooperation mit einem diabetologisch verantwortlichen Arzt Teilnahme an einer Arztinformationsveranstaltung, bzw. Information durch das Arzt-Manual zu Beginn der Teilnahme und Bestätigung der Kenntnisnahme Teilnahme an jährlich mindestens einer diabetesspezifischen Fortbildungsmaßnahme z.b. Qualitätszirkel Erfolgt die Koordination durch einen diabetologisch besonders qualifizierten Arzt ist eine Überweisung bei folgenden Indikationen zum jeweils qualifizierten Arzt zu veranlassen: 1. bei Fußläsionen Wagner-Stadium 2-5 und/oder Armstrong-Klasse B, C oder D in eine für die Behandlung des diabetischen Fußes qualifizierte Einrichtung, 2. zur augenärztlichen Untersuchung insbesondere der Untersuchung der Netzhaut, 3. bei geplanter oder bestehender Schwangerschaft in eine in der Behandlung von Schwangeren mit Diabetes mellitus Typ 1 erfahrene Einrichtung, 4. zur Einleitung einer Insulinpumpentherapie in eine mit dieser Therapie erfahrene diabetologisch qualifizierte Einrichtung, 5. bei bekannter Hypertonie und bei Nichterreichen des Ziel-Blutdruck-Bereiches unterhalb systolisch 140 mmhg und diastolisch 90 mmhg innerhalb eines Zeitraums von höchstens sechs Monaten zum entsprechend qualifizierten Facharzt/Einrichtung, Bei Vorliegen folgender Indikationen soll eine Überweisung zur Mitbehandlung erwogen werden: 1. bei signifikanter Kreatinin-Erhöhung beziehungsweise bei Einschränkung der egfr zum Nephrologen, 2. bei Vorliegen makroangiopathischer, einschließlich kardialer Komplikationen, zum jeweils qualifizierten Facharzt/Einrichtung. 3. bei allen diabetischen Fußläsionen in eine für die Behandlung des diabetischen Fußsyndroms qualifizierte Einrichtung Sofern bei Kindern und Jugendlichen die Koordination (in begründeten Einzelfällen) durch einen diabetologisch besonders qualifizierten Arzt ohne Anerkennung auf dem Gebiet der Kinder- und Jugendmedizin erfolgt, muss bei den folgenden Indikationen eine Überweisung zur diabetologisch qualifizierten Pädiater/Einrichtung veranlasst werden: 6 gemäß Richtlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung quantitativer laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen 7 kann auch als Auftragsleistung vergeben werden 18

19 1. bei Erstmanifestation, 2. bei Neuauftreten mikrovaskulärer Komplikationen (Nephropathie, Retinopathie) oder Neuropathie, 3. bei Vorliegen mikrovaskulärer Komplikationen (Nephropathie, Retinopathie) oder Neuropathie mindestens einmal jährlich, 4. zur Einleitung einer intensivierten Insulintherapie, 5. bei Nichterreichen des HbA1c-Zielwertes (in der Regel < 7,5 % bzw. 58 mmol/mol) nach maximal sechs Monaten, 6. bei Abschluss der akut-medizinischen Versorgung infolge einer schweren Stoffwechseldekompensation (z.b. schwere Hypoglykämie, Ketoazidose). 19

20 Anlage 1.3 Strukturqualität Hausarzt Der Nachweis wird gegenüber der KVSA erbracht und mit Unterstützung und Beratung durch die Diabetes-Kommission durch die KVSA überprüft. Voraussetzung persönliche Qualifikation des Arztes Beschreibung/ Zeitpunkt/ Häufigkeit Facharzt für Allgemeinmedizin, Innere Medizin, Kinderheilkunde (ausschließlich zur Behandlung von Erwachsenen), Praktischer Arzt oder Arzt ohne Fachbezeichnung Teilnahme an der hausärztlichen Versorgung im Sinne von 73 Abs.1 SGB V apparative Ausstattung Blutdruckmessung nach nationalen Qualitätsstandards 8 Qualitätskontrollierte Methode zur Blutzuckermessung im venösen Plasma mit verfügbarer Labormethode zur nasschemischen Blutglukosebestimmung 9 und HbA1c- Messung 10 oder ggf. Vorhaltung durch beauftragtes Fremdlabor EKG Möglichkeit zur Basisdiagnostik der Polyneuropathie Stimmgabel, Reflexhammer, Monofilament Verbandsmaterial, Möglichkeit zur sterilen Wundversorgung Organisatorische Voraussetzungen Qualitätssicherungsmechanismen Enge Kooperation mit einem diabetologisch verantwortlichen Arzt Teilnahme an einer Arztinformationsveranstaltung, bzw. Information durch das Arzt-Manual zu Beginn der Teilnahme und Bestätigung der Kenntnisnahme Teilnahme an jährlich mindestens einer diabetesspezifischen Fortbildungsmaßnahme z.b. Qualitätszirkel Erfolgt die Koordination durch einen Hausarzt, ist ergänzend zu den unter 1.2 aufgeführten Indikationen eine Überweisung bei folgenden Indikationen zum jeweils qualifizierten Arzt gemäß 1.1 zu veranlassen: 1. bei Erstmanifestation, 2. bei Neuauftreten mikrovaskulärer Komplikationen (Nephropathie, Retinopathie) oder Neuropathie, 3. bei Vorliegen mikrovaskulärer Komplikationen (Nephropathie, Retinopathie) oder Neuropathie mindestens einmal jährlich, 4. zur Einleitung einer intensivierten Insulintherapie, 5. bei Nichterreichen des HbA 1c -Zielwertes (in der Regel < 7,5 Prozent bzw. 58mmol/mol) nach maximal sechs Monaten Behandlungsdauer, 6. bei Abschluss der akut-medizinischen Versorgung infolge einer schweren Stoffwechseldekompensation (z. B. schwere Hypoglykämie, Ketoazidose) 8 Qualitätsstandards gemäß den Empfehlungen in der Begründung zur 9. RSA-Änderungsverordnung 9 gemäß Richtlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung quantitativer laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen 10 kann auch als Auftragsleistung vergeben werden 20

21 Anlage 1.4 Strukturqualität qualifizierter Arzt für die Betreuung von Kindern und Jugendlichen Der Nachweis wird gegenüber der KVSA erbracht und mit Unterstützung und Beratung durch die Diabetes-Kommission durch die KVSA überprüft. Voraussetzung persönliche Qualifikation des Arztes Beschreibung/ Zeitpunkt/ Häufigkeit Facharzt für Kinderheilkunde mit einer dem Diabetologen DDG vergleichbaren Fort- und/ oder Weiterbildung und 5 behandelten Kindern und Jugendlichen mit Diabetes mellitus Typ 1 pro Jahr und 5 behandelten Kindern und Jugendlichen mit Diabetes mellitus Typ 1 pro Jahr apparative Ausstattung Blutdruckmessung nach nationalen Qualitätsstandards 11 Qualitätskontrollierte Methode zur Blutzuckermessung im venösen Plasma mit verfügbarer Labormethode zur nasschemischen Blutglukosebestimmung 12 und HbA1c- Messung 13 oder ggf. Vorhaltung durch beauftragtes Fremdlabor EKG Möglichkeit zur Basisdiagnostik der Polyneuropathie Stimmgabel, Reflexhammer, Monofilament Verbandsmaterial, Möglichkeit zur sterilen Wundversorgung räumliche Ausstattung Qualitätssicherungsmechanismen Schulungsraum Teilnahme an einer Arztinformationsveranstaltung, bzw. Information durch das Arzt-Manual zu Beginn der Teilnahme und Bestätigung der Kenntnisnahme Teilnahme an jährlich mindestens einer diabetesspezifischen Fortbildungsmaßnahme z.b. Qualitätszirkel 11 Qualitätsstandards gemäß den Empfehlungen in der Begründung zur 9. RSA-Änderungsverordnung 12 gemäß Richtlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung quantitativer laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen 13 kann auch als Auftragsleistung vergeben werden 21

22 Anlage 1.5 Strukturqualität qualifizierter Arzt zur Behandlung von Patienten mit diabetischen Fußsyndrom oder Hochrisikofuß Voraussetzung persönliche Qualifikation des Arztes Beschreibung/ Zeitpunkt/ Häufigkeit Diabetologisch verantwortlicher Arzt mit nachweisbaren Erfahrungen (Anzahl der behandelten Füße: mindestens 10 pro Woche) bei der Behandlung des Diabetischen Fußsyndroms Praxispersonal und dessen Qualifikation oder in Kooperation mit einem diabetologisch verantwortlichen Arzt: Dermatologisch mit entsprechender Qualifikation und Erfahrung (Nachweis 16h Hospitation in einer erfahrenen Fußambulanz lt. DDG) oder FA für Chirurgie oder ggf. mit Schwerpunkt Gefäßchirurgie mit entsprechender Qualifikation und Erfahrung (Nachweis 16h Hospitation in einer erfahrenen Fußambulance lt. DDG) oder FA für Orthopädie mit entsprechender Qualifikation und Erfahrung (Nachweis 16h Hospitation in einer erfahrenen Fußambulanz lt. DDG) Medizinisches Fachpersonal (Praxispersonal) mit Kompetenz (Nachweis einer einwöchigen Hospitation in einer erfahrenen Fußambulanz lt. DDG sowie Teilnahme an einem Workshop und mindestens eine jährliche Fortbildung) in lokaler Wundversorgung apparative Ausstattung Behandlungsstuhl oder liege mit ausreichender Lichtquelle und Neurologische Basisdiagnostik (Stimmgabel, Reflexhammer, Warm-Kalt- und Spitz-Stupf-Diskriminierung, Handy-Doppler) und Apparative Ausstattung zur angiologischen Basisdiagnostik in Eigenleistung (bidirektionaler Doppler) oder Nachweis der Zusammenarbeit mit einer angiologisch tätigen Praxis zur angiologischen Basisdiagnostik per Auftragsleistung und Sterile Wundversorgung (Skalpelle, Pinzette, Nagelzange mit Übersetzung, Scheren, Verbandsmaterial, scharfer Löffel, sterile und unsterile Handschuhe, Mundschutz, sterile Abdecktücher) und Sterilisation (Dampfsterilisator oder Autoklav) und Fotoapparat Zusammenarbeit Qualitätssicherungsmechanismen Zusammenarbeit mit entsprechend qualifizierten Fachdisziplinen und berufen (z.b. Gefäßchirurgie, Chirurgie, Orthopädie, Mikrobiologie, Angiologie, Interventionelle Radiologie, Orthopädie-Schumacher, Orthopädietechniker, Podologe) Mindestens zwei diabetesspezifische Weiterbildungen pro Kalenderjahr, davon eine zum Diabetischen Fußsyndrom (ganztägige Veranstaltung bzw. Workshop) 22

23 Anlage 1.6 Strukturqualität Schulungsarzt Der Nachweis wird gegenüber der KVSA erbracht und mit Unterstützung und Beratung durch die Diabetes-Kommission durch die KVSA überprüft. Voraussetzung persönliche Qualifikation des Arztes Beschreibung/ Zeitpunkt/ Häufigkeit Facharzt für Allgemeinmedizin, Innere Medizin, Kinderheilkunde, Praktischer Arzt und Arzt ohne Fachbezeichnung: Persönliche Genehmigung des Arztes durch die KVSA, Berechtigung zur Schulung für Typ-1-Diabetiker und/ oder von Patienten mit Hypertonie und/ oder für Patienten mit oraler Gerinnungshemmung Praxispersonal und dessen Qualifikation Schulungsteam der Praxis muss entsprechende Berechtigung zur Schulung von Patienten nachweisen apparative Ausstattung Blutdruckmessung nach nationalen Qualitätsstandards Qualitätskontrollierte Methode zur Blutzuckermessung mit verfügbarer Labormethode zur nasschemischen Blutglukosebestimmung 14 und HbA1c-Messung 15 oder ggf. Vorhaltung durch beauftragtes Fremdlabor EKG Möglichkeit zur Basisdiagnostik der Polyneuropathie Stimmgabel, Reflexhammer, Monofilament Verbandsmaterial, Möglichkeit zur sterilen Wundversorgung räumliche Ausstattung Einzel- und Gruppenschulungen müssen möglich sein Curricula und Medien der angebotenen Schulung müssen vorhanden sein Qualitätssicherungsmechanismen Teilnahme an einer Arztinformationsveranstaltung, bzw. Information durch das Arzt-Manual zu Beginn der Teilnahme und Bestätigung der Kenntnisnahme Teilnahme an jährlich mindestens einer diabetesspezifischen Fortbildungsmaßnahme z.b. Teilnahme an diabetes-spezifischen Qualitätszirkel regelmäßige Personalkonferenzen mit dem Schulungsteam 14 gemäß Richtlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung quantitativer laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen 15 kann auch als Auftragsleistung vergeben werden 23