POLITIK. BERATUNG. INFORMATION. BEL II

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1 POLITIK. BERATUNG. INFORMATION. BEL II Gemeinsames Rundschreiben zur Einführung des BEL II zum

2 Gemeinsames Rundschreiben zur Einführung des BEL II zum Spitzenverband Bund der Krankenkassen/ Verband Deutscher Zahntechniker-Innungen Berlin, am 10. Oktober 2013 Inhalt Vorbemerkungen und allgemeine Hinweise 1. Erläuterungen zu den Änderungen der Einleitenden Bestimmungen 1.1 Auftragsvergabe 1 Abs Lotmaterial 2 Nr Material Stützstifte Copyright 2013 by Verband Deutscher Zahntechniker-Innungen Große Präsidentenstraße 10, Berlin 2. Erläuterungen zu den Änderungen im Verzeichnisteil 2.1 Änderungen der Struktur der Erläuterungen Erläuterungen zum Leistungsinhalt Obligatorische und fakultative Leistungen Herstellungsverfahren Herstellungsart Kronen Erläuterungen zur Abrechnung Zusammenfassung der Klammer-Positionen Überführung der KFO-Reparatur-Positionen 2.2 Weitere Erläuterungen zu einzelnen Positionen 2 3

3 Vorbemerkungen Die Vereinbarung zwischen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) und dem Verband Deutscher Zahntechniker-Innungen (VDZI) über ein bundeseinheitliches Verzeichnis der abrechnungsfähigen zahntechnischen Leistungen ist auf der Grundlage des 88 Abs. 1 SGB V erfolgt. Die Vereinbarung erstreckt sich ausschließlich auf den Geltungsbereich des SGB V. Das bundeseinheitliche Leistungsverzeichnis bestimmt den Inhalt der abrechnungsfähigen zahntechnischen Leistungen, soweit die gewählte Versorgung mit Zahnersatz der Regelversorgung nach 56 Abs. 2 SGB V entspricht, und die Leistungen, die im Rahmen der kieferorthopädischen Behandlung und der Behandlung mit Aufbissbehelfen anfallen. Diese Vereinbarung erhält Rechtskraft zum Sie löst die derzeit fortgeltende Vereinbarung vom mit Geltungsbeginn zum ab. Allgemeine Hinweise Ziel der Neufassung des bundeseinheitlichen Leistungsverzeichnisses war die fachliche Präzisierung der in den jeweiligen Abrechnungspositionen enthaltenen Leistungsinhalte. Generell erfolgt dabei eine Trennung der Beschreibungen in Erläuterungen zum Leistungsinhalt und in Erläuterungen zur Abrechnung. Die fachlichen Beschreibungen in den Erläuterungen zum Leistungsinhalt entsprechen dem Stand der Zahntechnik, wie sie von den Vertragsparteien für eine ausreichende, zweckmäßige und notwendige Versorgung als erforderlich erachtet werden. Die Erläuterungen zur Abrechnung beziehen sich dagegen ausdrücklich nur auf konkrete Abrechnungsinhalte, wie z. B. die Nebeneinanderabrechnung oder Häufigkeitsbegrenzungen. Damit soll Klarheit und Transparenz geschaffen werden, welche Verfahren und welche Ergebnisqualität für die Leistungen der Regelversorgung zu erfüllen sind. Für den Zahntechniker bedeutet dies, dass er einerseits einen bestimmten Mindeststandard bei der Erstellung des Werkstücks einhalten muss, andererseits aber auch vor übermäßigen Anforderungen an die Leistungsausführung geschützt wird. Dies trägt zur Sicherheit der Qualität bei und kommt dabei den Versicherten zugute. Mit der fachlichen Konkretisierung der Leistungsinhalte dieses Verzeichnisses ist weder eine Leistungsausweitung noch eine Leistungsausgrenzung beabsichtigt. 1. Erläuterungen zu den Änderungen der Einleitenden Bestimmungen 1.1 Auftragsvergabe 1 Abs. 3 Zur Herstellung der Transparenz für die richtige Anwendung der unterschiedlichen Berechnungsgrundlagen (BEL II 2014 oder BEB) wurde durch Beschluss des Bundesschiedsamtes für die zahntechnische Versorgung vom in den Einleitenden Bestimmungen folgende Regelung zur Verbesserung des Informationsaustausches geschaffen: 1 Abs. 3 der Einleitenden Bestimmungen Für die Auftragsvergabe nach dieser Vereinbarung ist der Vertragszahnarzt gehalten, dem zahntechnischen Labor den Versichertenstatus (GKV) des Patienten und im Falle der Versorgung mit Zahnersatz die im genehmigten Heil- und Kostenplan ausgewiesenen Befundnummern mitzuteilen. Vor diesem Hintergrund haben es die Vertragsparteien auch für notwendig erachtet, den fachlichen Leistungsinhalt der BEL II- Abrechnungspositionen zu präzisieren. Diese fachliche Beschreibung ist zwischen den Vertragspartnern GKV-Spitzenverband und VDZI unter Beteiligung der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV) erfolgt. Dies dient dem Ziel einer bundeseinheitlichen Interpretation und Anwendung des BEL II durch alle Beteiligten. 4 5

4 1.2 Lotmaterial 2 Nr. 4 (s. auch L-Nr Metallverbindung bei Instandsetzung/Erweiterung) Das erforderliche Lotmaterial kann nach 2 Nr. 4 der Einleitenden Bestimmungen nunmehr zusätzlich zur L-Nr in Höhe von 75 Prozent der tatsächlich entstandenen Kosten berechnet werden. Bei der Berechnung der Festzuschüsse wird vom Gemeinsamen Bundesausschuss eine durchschnittliche Materialpauschale berücksichtigt. 1.3 Material Stützstifte Das Registrierbesteck für Stützstiftregistrierung ist in den Einleitenden Bestimmungen in 2 Nr. 4 aufgenommen worden und kann abgerechnet werden. 2. Erläuterungen zu den Veränderungen im Verzeichnisteil 2.1 Änderungen der Struktur der Erläuterungen Die bisherigen Erläuterungen wurden im neuen BEL II nach Erläuterungen zum Leistungsinhalt und Erläuterungen zur Abrechnung getrennt. Die fachliche Erläuterung wurde dabei erweitert Erläuterungen zum Leistungsinhalt Obligatorische und fakultative Leistungen Eine L-Nr. des BEL II kann mehrere zahntechnische Einzelleistungen aufführen, die in allen Fällen oder auch nur in auftragsspezifischen Fällen, aber immer im herstellungstechnischen Zusammenhang den ganzen Leistungsinhalt der L-Nr. erfüllen. Im ersten Fall stellen die aufgeführten Einzelleistungen obliga- torische und im letzten Fall fakultative Einzelleistungen dar. Letztere sind dann in der Aufzählung mit einem vorangestellten ggf. für gegebenenfalls gekennzeichnet. Beispiele: Individuelles Geschiebe Erläuterung zum Leistungsinhalt Herstellen eines individuellen Geschiebes als Brückenteilungsgeschiebe und Einarbeiten des Primär- und Sekundärteils in die Krone oder das Brückenglied Geschiebefräsung ggf. Vorlötung, unterschiedliche Metalle Lötung, einfach Lötung, aufwändig bei Vorlötung oder besonderere Qualitätsanforderung Lötmodell Lotfreie Verbindung Unter ggf. sind jene Einzelleistungen aufgeführt, die fakultativ, d. h. nicht in jedem Auftragsfall bei der Fertigung anfallen, aber erforderlich sein können und damit Teil des Leistungsinhaltes der L-Nr. sind Herstellungsverfahren Zwischen dem Ziel einer möglichst präzisen Leistungsbeschreibung einer L-Nr. und dem Ziel die Übersichtlichkeit des Verzeichnisses zu wahren, wurde ein pragmatischer Mittelweg gewählt. So kann eine L.-Nr. zahntechnische Einzelleistungen enthalten, die sich entweder im Herstellungsverfahren oder aber im Anwendungszweck unterscheiden und daher als vergleichbare bzw. alternative Leistungen zu verstehen sind. Sie wurden dann in einer L.-Nr. zusammengefasst. 6 7

5 Beispiele: Modell Erläuterung zum Leistungsinhalt Modell aus Hartgips oder Superhartgips, z. B. als Reparaturmodell, anatomisches Modell (auch für Löffel), Funktionsrandmodell, Unterfütterungsmodell, Modell für Metallbasis, KFO-Modell, Modell zur diagnostischen Auswertung und Planung, Gegenkiefermodell, Kontrollmodell, Planungsmodell, Hilfsmodell (Gipskonter bei Unterfütterung, Gipsschlüssel bei Unterfütterung) In dieser Leistungsposition sind die je nach zu fertigender Arbeit erforderlichen alternativen Modellvarianten aufgeführt Modellpaar sockeln Erläuterung zum Leistungsinhalt Modellpaar sockeln, dreidimensional orientiert Modellpaar sockeln, dreidimensional orientiert in Sockelschalen In dieser Leistungsposition sind die je nach gewählter Fertigungsweise alternativen Einzelleistungen benannt, die mit der L-Nr berechenbar sind Sonstige gebogene Halte- und/oder Stützvorrichtung Erläuterung zum Leistungsinhalt Hierzu zählen die Doppelarmklammer, Doppelarmklammer mit Auflage, Bonyhardklammer mit Gegenlager, Bonyhardklammer mit Gegenlager und Auflage, Überwurfklammer, Doppelbogenklammer mit Gegenlager, Doppelbogenklammer mit Gegenlager und Auflage. In dieser Leistungsposition sind alle sonstigen Halte- und/oder Stützvorrichtungen enthalten, die gebogen sind und nicht zu den einfachen gebogenen Halte- und oder Stützvorrichtungen zählen Herstellungsart Kronen Bei Kronen gilt das Gussverfahren als Herstellungsverfahren, das in der Mehrzahl der Fälle angewendet wird. Dementsprechend wird dies im BEL II 2014 bei den Erläuterungen zum Leistungsinhalt bei allen Kronenarten berücksichtigt. Beispiel: Vollkrone/Metall Erläuterung zum Leistungsinhalt Vollgusskrone aus Metall unter Verwendung eines Mittelwertartikulators Pin setzen, je Segment, auch im Bereich des Kieferkammes und des an die Versorgung angrenzenden Zahnes Sägeschnitt, Segment beschleifen und vorbereiten Präparationsgrenze darstellen, ggf. ausblocken, versiegeln oder lackieren ggf. Einzelstumpf aus Superhartgips oder aus Kunststoff, Frässtumpf, Stumpf für reponierte Elemente einschließlich Reponieren Vorlötung, unterschiedliche Metalle Lötung, einfach Lötung, aufwändig bei Vorlötung oder besonderer Qualitätsanforderung Lötmodell Erläuterungen zur Abrechnung Die Erläuterungen zur Abrechnung enthalten anders als im bisherigen BEL II ausschließlich Abrechnungsinhalte, die sich auf die Zulässigkeit von Abrechnungen der jeweiligen L-Nr. im Zusammenhang mit anderen L-Nrn. beziehen oder auf die individuelle Häufigkeit. Dabei wurden die Verweise auf andere stattdessen abrechenbare L-Nrn., aus Gründen der deutlicheren Darstellung auf das notwendige Mindestmaß, beschränkt und eine stringente Abgrenzung zum Leistungsinhalt eingehalten. 8 9

6 Beispiele: L-Nr Modell zur Stumpfherstellung - Sägemodell Erläuterungen zur Abrechnung Wird ein Kunststoffmodell gefertigt, so ist zur L-Nr die L-Nr abrechenbar. L-Nr LE Kunststoffsattel Erläuterungen zur Abrechnung Die L-Nr ist je Sattel einmal abrechenbar. Darüber hinaus wird auf folgende, besondere Veränderungen hingewiesen: L-Nr Zahnkranz Die Erläuterungen zur Abrechnung wurden den arbeitsteiligen Möglichkeiten zwischen Labor und Zahnarzt angepasst. Diese Leistung ist dann für das gewerbliche Labor abrechenbar, wenn beispielsweise ein gewerbliches Labor die Leistung in der Zahnarztpraxis des Zahnarztes erbringt. L-Nr Zahnkranz sockeln Die Erläuterungen zur Abrechnung wurden den arbeitsteiligen Möglichkeiten zwischen Labor und Zahnarzt angepasst. Diese Leistung ist dann für das Praxislabor abrechenbar, wenn die L-Nr von einem gewerblichen Labor erbracht wurde. Da es sich hierbei um eine arbeitsteilige Herstellung eines Sägemodells handelt, können die beiden L-Nrn Zahnkranz und Zahnkranz sockeln nicht vom gleichen Leistungserbringer abgerechnet werden. L-Nr Fixator Bei der Herstellung von definitivem Zahnersatz ist die Verwendung des Fixators nicht ausreichend. Daher sind im Leistungsinhalt die Anwendungsbereiche konkret beschrieben worden. L-Nr Mittelwertartikulator L-Nr Mittelwertartikulator bei Implantatversorgung Die Erläuterungen zur Abrechnungen wurden in beiden L-Nrn. durch folgenden Zusatz ergänzt: Die Montage eines Modellpaares in einem Artikulator unter Anwendung von Systemteilen (z.b. Gesichtsbogen) ist nicht nach L-Nr abrechenbar Zusammenfassung der Klammer-Positionen Die bis zum BEL II geltenden Darstellungen der alternativen Klammern als Unterpositionen zu den L-Nrn. 202, 203, 204 sowie 380 und 381 erschienen den Vertragspartnern verzichtbar, weil sie nicht, wie erwartet, zu einer größeren Transparenz bei der Abrechnung zahntechnischer Leistungen geführt haben; sie sind in den nachfolgend dargestellten Sammelpositionen zusammengefasst worden. L-Nr Einarmige gegossene Haltevorrichtung Die bisher geltenden Leistungspositionen Einarmige Klammer, Inlayklammer, Fortlaufende Klammer und Bonyhardklammer wurden in die L-Nr zusammengefasst. Die bis zum BEL II-2006 geltenden Darstellungen der alternativen Klammern als Unterpositionen zur L-Nr. 202 erschienen verzichtbar. Die L-Nr wird daher nach der Zahl der tatsächlich erbrachten und hier aufgeführten Klammern berechnet

7 L-Nr Zweiarmige gegossene Haltevorrichtung Die bisher geltenden Leistungspositionen Zweiarmige Klammer, Approximalklammer, Ringklammer, Rücklaufklammer, Bonyhardklammer mit Gegenlager und Doppelbogenklammer wurden in die L-Nr zusammengefasst. Die bis zum BEL II-2006 geltenden Darstellungen der alternativen Klammern als Unterpositionen zur L-Nr. 203 erschienen verzichtbar. Die L-Nr wird daher nach der Zahl der tatsächlich erbrachten und hier aufgeführten Klammern berechnet. L-Nr Zweiarmige gegossene Halte- und Stützvorrichtung/Auflage Die bisher geltenden Leistungspositionen Zweiarmige Klammer/Auflage, Approximalklammer/Auflage, Ringklammer/Auflage, Rücklaufklammer/Auflage, Bonyhardklammer mit Gegenlager/Auflage und Überwurfklammer/Auflage wurden in der L-Nr zusammengefasst. Die bis zum BEL II-2006 geltenden Darstellungen der alternativen Klammern als Unterpositionen zur L-Nr. 204 erschienen verzichtbar. Die L-Nr wird daher nach der Zahl der tatsächlich erbrachten und hier aufgeführten Klammern berechnet. L-Nr Einfache gebogene Halte- /Stützvorrichtung Die einfachen gebogenen Halte-/Stützvorrichtungen wurden in der L-Nr zusammengefasst und um die gebogene Lösungshilfe für Kombinationszahnersatz ergänzt. Die bis zum BEL II geltenden Darstellungen der alternativen Klammern als Unterpositionen zur L-Nr. 380 erschienen verzichtbar. Die L-Nr. 380 wird daher nach der Zahl der tatsächlich erbrachten und hier aufgeführten Klammern (alte L-Nrn , 380 2, 380 3, 380 4, und 380 6) berechnet. L-Nr Sonstige gebogene Halte- und/oder Stützvorrichtung Die sonstigen gebogenen Halte-/ Stützvorrichtungen wurden in einer L-Nr zusammengefasst. Die bis zum BEL II geltenden Darstellungen der alternativen Klammern als Unterpositionen zur L-Nr. 381 erschienen verzichtbar. Die L-Nr. 381 wird daher nach der Zahl der tatsächlich erbrachten und hier aufgeführten Klammern (alte L-Nrn , 381 2, und 381 4) berechnet Überführung der KFO-Reparatur-Positionen Die kieferorthopädischen Reparaturleistungen wurden aus dem speziellen Leistungsteil der Gruppe 7 in die für Reparaturen und Erweiterungen maßgebliche Gruppe 8 überführt. Damit soll eine über alle Leistungsbereiche gleichermaßen strukturierte Zuordnung sichergestellt werden. Zahntechnische Leistungen aus allen Bereichen, die sich mit Reparaturen und Erweiterungen befassen, sind in der Gruppe 8 zusammengefasst

8 L-Nr Grundeinheit/Instands. KFO oder Aufbissbehelf erhält die neue L-Nr Grundeinheit/Instands. KFO oder Aufbissbehelf. L-Nr LE Einfügen Regulierungs- oder Halteelement erhält die neue L-Nr LE Einfügen Regulierungs- oder Halteelement. L-Nr Remontieren KFO-Gerät erhält die neue L-Nr Remontieren KFO-Gerät. 2.2 Weitere Erläuterungen zu einzelnen Positionen In den nachfolgenden Erläuterungen werden weitere individuelle Veränderungen, Klarstellungen oder Anpassungen aufgeführt: L-Nr Basis für Aufstellung Die Berechenbarkeit der Leistung ist nun auch für Teil- und Interimsprothesen gegeben. L-Nr Registrierplatte und -stift auf Basen Das Material für das Registrierbesteck kann gesondert abgerechnet werden. Siehe hierzu die Änderungen in 2 Nr. 4 der Einleitenden Bestimmungen. L-Nr Flügel für Adhäsivbrücke, je Flügel Die Berechenbarkeit der L-Nr Konditionierung je Zahn/Flügel zur Vorbereitung des adhäsiven Befestigens setzt keinen gesonderten Auftrag des Zahnarztes mehr voraus. L-Nr Primär-/Sek.-Teil Konf.-Anker Die Erläuterungen zur Abrechnung wurden verändert. Die L-Nr ist nicht abrechenbar, wenn bei einem Sekundärteil eines Kugelknopfankers ein Kunststofffertigteil ausgetauscht wird. Hierfür ist die L-Nr Auswechseln Konfektionsteil abrechenbar. L-Nr Zahnfleisch Kunststoff Die L-Nr Zahnfleisch Kunststoff ist in Verbindung mit einer Verblendung nach L-Nr vestibuläre Verblendung Kunststoff oder in Verbindung mit der Herstellung eines Zahnes aus zahnfarbenem Kunststoff nach L-Nr oder an einem mit zahnfarbenem Kunststoff hinterlegten Zahn nach L-Nr abrechenbar. Die L-Nr Zahnfleisch Kunststoff bezieht sich auf ein zweizeitiges Verfahren, nicht jedoch auf Anteile eines Kunststoffsattels. L-Nr Zahnfleisch Komposit Die L-Nr Zahnfleisch Komposit ist in Verbindung mit einer Verblendung nach L-Nr vestibuläre Verblendung Komposit oder in Verbindung mit der Herstellung eines Zahnes aus zahnfarbenem Kunststoff nach L-Nr oder an einem mit zahnfarbenem Kunststoff hinterlegten Zahn nach L-Nr abrechenbar. Die L-Nr Zahnfleisch Komposit bezieht sich auf ein zweizeitiges Verfahren, nicht jedoch auf Anteile eines Kunststoffsattels. L-Nr Kralle Bei der Kralle handelt es sich um ein einarmiges, gegossenes Halteelement, das einen Frontzahn von mesial oder distal umfasst und sich inzisal abstützt

9 L-Nr Ney-Stiel Gegossenes Element an einer Klammer oder einer teleskopierenden Krone für eine sattelferne Verbindung mit der Modellgussbasis. Der Ney-Stiel ist ein kleiner Verbinder zwischen Modellgussbasis und Halte-oder Stützelement oder Teleskopkrone, der nicht vom Sattel ausgeht. L-Nr Lösungshilfe Die Lösungshilfe ist eine gegossene Vorrichtung, die der Lösung des herausnehmbaren Teils eines Kombinationszahnersatzes durch den Patienten dient. Eine gebogene Lösungshilfe für Kombinationszahnersatz ist nach L-Nr Einfache gebogene Halte-/Stützvorrichtung berechenbar und nicht Bestandteil der Leistung L-Nr L-Nr Aufstellung Grundeinheit L-Nr Aufstellung Grundeinheit bei Implantatv. Der Leistungsinhalt ist nur dann erfüllt, wenn die Herstellung unter Verwendung eines Mittelwertartikulators nach L-Nr oder erfolgt. L-Nr Fertigstellung Grundeinheit L-Nr Fertigst. Grundeinheit bei Implantatv. Der Leistungsinhalt ist nur dann erfüllt, wenn die Herstellung unter Verwendung eines Mittelwertartikulators nach L-Nr oder erfolgt. L-Nr Zahn zahnfarben hergestellt L-Nr Zahn zahnfarben hinterlegt Die Leistungsposition Zahnfleisch Kunststoff oder Zahnfleisch Komposit zum Ausgleich von Alveolaratrophien, Stellungsanomalien und Kieferdefekten ist zusätzlich abrechenbar. L-Nr Aufbissbehelf m. adj. Oberfläche Die Aufbissbehelfe mit adjustierter Oberfläche wurden in der L-Nr. zusammengefasst. Der Leistungsinhalt ist nur dann erfüllt, wenn die Herstellung unter Verwendung eines Mittelwertartikulators nach L-Nr erfolgt. L-Nr Aufbissbehelf o. adj. Oberfläche Die Aufbissbehelfe ohne adjustierte Oberfläche wurden in der L-Nr. zusammengefasst. L-Nr Semipermanente Schiene aus Metall, je Zahn Die Erläuterung zur Abrechnung wurde durch folgenden Passus ergänzt: Die L-Nr ist bei semipermanenter Schienung mit verseilten Drähten nicht abrechenbar. L-Nr Semipermante Schiene aus Kunststoff, je Zahn Diese Leistungsposition wurde aus dem Leistungsverzeichnis gestrichen. L-Nr Metallverbindung bei Instandsetzung/ Erweiterung Es besteht Konsens darüber, dass die L-Nr nicht abgerechnet werden kann, wenn an demselben Zahn Leistungen nach den L-Nrn , 120 1, 134 3, und erbracht werden

10 L-Nr Teilunterfütterung einer Basis L-Nr Vollständige Unterfütterung L-Nr Prothesenbasis erneuern Fallen neben einer Unterfütterung einer Prothese oder KFO/FKO Basis oder der Basiserneuerung einer Prothese nach den L-Nrn , und weitere Instandsetzungsmaßnahmen an, so sind zusätzlich die L-Nr bzw und die dazu entsprechende/n Leistungsnummer/n abrechenbar. L-Nr Teilunterfütterung/implantatgest. L-Nr Vollst. Unterfütterung /implantatgest. L-Nr Prothesenbasis erneuern/implantatv. Fallen neben einer Unterfütterung oder Basiserneuerung eines implantatgestützten Zahnersatzes nach Nr. 36b der Zahnersatzrichtlinien nach den L-Nrn , und weitere Instandsetzungsmaßnahmen an, so ist zusätzlich die L-Nr und die dazu entsprechenden Leistungsnummern abrechenbar. L-Nr KFO-Basis erneuern erhält die neue L-Nr KFO-Basis erneuern L-Nr LE Erneuerung eines Elementes/intermaxillär Hierbei handelt es sich um eine Neuaufnahme der L-Nr Protokollnotiz der Vertragspartner: Für die Festsetzung der Vergütung sind 50 Prozent der Vergütung der L-Nr anzusetzen. L-Nr Verarbeitungsaufwand NEM-Legierung Ist als Verarbeitungsaufwand auch für die Übertragungskappe aus Metall nach L-Nr abrechenbar

11 Verband Deutscher Zahntechniker-Innungen Große Präsidentenstraße Berlin Tel.: Fax: VDZI-Servicezentrum Gerbermühlstraße Frankfurt am Main Tel.: Fax: info@vdzi.de