MINIMAL INVASIVE REKONSTRUKTION DES MEDIALEN PATELLOFEMORALEN LIGAMENTS ( MPFL ) MIT DER QUADRIZEPSSEHNE

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1 MINIMAL INVASIVE REKONSTRUKTION DES MEDIALEN PATELLOFEMORALEN LIGAMENTS ( MPFL ) MIT DER QUADRIZEPSSEHNE Christian FINK Christian HOSER

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3 MINIMAL INVASIVE REKONSTRUKTION DES MEDIALEN PATELLOFEMORALEN LIGAMENTS ( MPFL ) MIT DER QUADRIZEPSSEHNE Christian FINK Christian HOSER Innsbruck, Österreich

4 4 Minimal invasive Rekonstruktion des medialen patellofemoralen Ligaments (MPFL) mit der Quadrizepssehne Illustration: Harald Konopatzki Grünewaldstraße 3a D Heidelberg Bitte beachten: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in dieser Broschüre eine Dosierung oder eine Applikationsform erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angaben dem Wissensstand bei Fertigstellung dieser Publikation entsprechen. Auch für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikations formen kann vom Verlag bzw. Autor keine Gewähr übernommen werden. Die in dieser Publikation enthaltenen Informationen richten sich primär an Ärzte und sonstiges Fachpersonal aus dem Bereich der Gesundheitsberufe. Sie sind in keinem Fall umfassend genug, um als alleinige Grundlage von Behandlungsentscheidungen verwendet zu werden und ersetzen auch nicht die Konsultation eines Spezialisten und/oder das Studium aktueller medizinischer Fachliteratur. Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht immer besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Die Benutzung dieses Werkes und die Umsetzung der darin enthaltenen Informationen erfolgen ausdrücklich auf eigenes Risiko. Insgesamt wird seitens des Verlags, des Herausgebers, des Autors oder anderer Personen, die an dem Werk mitgewirkt haben, für das Werk keine Gewähr übernommen. Dies gilt insbesondere auch für den Inhalt, die Aktualität, die Korrektheit, die Vollständigkeit und die Qualität des Werkes; Druckfehler und Falschinformationen können nicht vollständig ausgeschlossen werden. Sowohl der Verlag als auch der Autor oder andere Rechteinhaber an diesem Werk übernehmen insbesondere für jegliche Schäden, die aus oder im Zusammenhang mit der Nutzung dieses Werkes entstehen, keine Haftung. Jegliche Rechts- und Schadensersatzansprüche sind ausgeschlossen. Sofern dieses Werk auf andere Werke oder Internetseiten verweist, wird klargestellt, dass weder der Verlag noch der Autor oder andere Rechteinhaber an diesem Werk Einfluss auf andere Werke oder Internetseiten haben und daher auch insoweit keine Gewähr übernehmen. Minimal invasive Rekonstruktion des medialen patellofemoralen Ligaments (MPFL) mit der Quadrizepssehne Christian Fink und Christian Hoser Innsbruck, Österreich Korrespondenzadresse: Ao. Univ. Prof. Dr. Christian Fink Gelenkpunkt - Zentrum für Sport- und Gelenkchirurgie Olympiastr Innsbruck, Österreich c.fink@gelenkpunkt.com Alle Rechte vorbehalten 1. Ausgabe GmbH Postfach, Tuttlingen, Germany Telefon: +49 (0) 74 61/ Fax: +49 (0) 74 61/ endopress@t-online.de Dieses Werk ist in allen Teilen urheberrechtlich geschützt. Jegliche Verwendung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechts bedarf der schriftlichen Zustimmung des Verlages. Dies gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Mikroverfilmungen, Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Medien sowie Übersetzungen. Neben Deutsch und Englisch ist diese Publikation auch in weiteren Sprachen erhältlich. Ihre Anfragen und Bestellungen richten Sie bitte an die oben stehende Adresse des Verlages GmbH. Konzeption und Gestaltung: GmbH Druck und Bindung: Straub Druck + Medien AG Max-Planck-Straße 17, Schramberg, Germany ISBN

5 Minimal invasive Rekonstruktion des medialen patellofemoralen Ligaments (MPFL) mit der Quadrizepssehne 5 Inhalt 1.0 Einleitung Operationstechnik Lagerung Transplantatentnahme Transplantatpräparation Femorale Verankerung Nachbehandlung Zusammenfassung Literatur

6 6 Minimal invasive Rekonstruktion des medialen patellofemoralen Ligaments (MPFL) mit der Quadrizepssehne 1.0 Einleitung Die Rekonstruktion des medialen patellofemoralen Ligaments (MPFL) zur Behandlung der patellofemoralen Instabilität hat in den letzten Jahren zunehmendes Interesse erlangt. Zahlreiche Operationstechniken wurden publiziert, wobei vor allem die Sehnen von M. semitendinosus oder M. gracilis als Transplantat verwendet werden. 2, 5, 8, 9, 12, 13 In den meisten dieser Techniken werden Bohrkanäle und/oder Ankersysteme zur Transplantatfixation an der Patella verwendet. Trotz überwiegend sehr guter klinischer Ergebnisse dieser Operationsmethoden 3 haben sich auch einige Probleme gezeigt. 1, 9 In einer Metaanalyse über MPFL-Rekonstruktionen beschrieben Shah et al. 14 eine Komplikationsrate von 26,1%. Vor allem Einschränkungen der Knieflexion oder Patellarfrakturen (durch vorhandene Knochenkanäle) wurden dabei gefunden. Als Alternative zu den Hamstringsehnen als Transplantat zur MPFL-Rekonstruktion wurden Operationstechniken unter Verwendung eines Quadrizepssehnenstreifens, die ohne Bohrkanäle oder Ankersysteme in der Patella auskommen, 7, 11, 15 beschrieben. Morphologisch ist ein Quadrizepssehnenstreifen dem nativen MPFL ähnlicher (Abb. 1a, b). a b 1 Anatomische Struktur des nativen MPFL dargestellt an einem präparierten Humanpräparat. Auch die biomechanischen Eigenschaften (Maximale Ausrisskraft, Steifigkeit) entsprechen dem nativen MPFL. 4 Demgegenüber ist die Steifigkeit eines Hamstringsehnen-Konstrukts etwa 3x höher als die des nativen MPFLs. 6 Möglicherweise haben aber die kosmetischen Nachteile einer longitudinalen Hautinzision am Oberschenkel (Abb. 2) und die technisch schwierige Entnahme eines Quadrizepssehnenstreifens in konstanter Dicke bis dato eine größere Verbreitung dieser Techniken verhindert. Wir beschreiben eine Modifikation der bestehenden Techniken. Die minimal invasive Operationstechnik mit speziellem Instrumentarium gewährleistet dabei eine sichere und konstante Entnahme des Quadrizepssehnenstreifens. 2 Aufsicht auf eine vernarbte longitudinale Hautinzision nach konventioneller Sehnenentnahme.

7 Minimal invasive Rekonstruktion des medialen patellofemoralen Ligaments (MPFL) mit der Quadrizepssehne Operationstechnik 2.1 Lagerung Für die MPFL-Rekonstruktion wird der Patient in Rückenlagerung platziert. Das Kniegelenk sollte idealerweise zwischen 0 und 120 frei beweglich sein. Dies lässt sich mittels Beinhalter oder auch auf dem normalen Operationstisch erreichen. Wichtig ist bereits präoperativ darauf zu achten, dass intraoperativ eine exakt seitliche Röntgenaufnahme mit dem Bildwandler angefertigt werden kann. Wir bevorzugen die Lagerung des zu operierenden Beines am elektrischen Beinhalter und des gesunden Beines in Steinschnittposition. Dies ermöglicht gute Operationszugänge und flexible intraoperative Verwendung des Bildwandlers (Abb. 3). 3 Patientenlagerung im Operationssaal. a a 4 Anzeichnen der Landmarken und Darstellen der Hautinzision. b Schematische Darstellung der Positionierung der Hautinzision. b 2.2 Transplantatentnahme Zur Entnahme eines Quadrizepssehnenstreifens wird in 90 -Beugung des Kniegelenkes eine ca. 3 cm lange transversale Hautinzision über dem superomedialen Patella pol angelegt (Abb. 4a, b). Es folgt die subkutane Präparation und Darstellung der Quadrizepssehne, wobei zu beachten gilt, dass die oberflächliche Bursaschicht exakt abpräpariert wird, um die Sehnenoberfläche sicher identifizieren zu können. Nun kann ein Langenbeck-Hacken nach proximal eingesetzt werden, um eine gute Sicht auf die Oberfläche der Quadrizepssehne zu erhalten. Anschließend wird das Sehnenmesser mit einer Breite von 10 mm oder 12 mm (je nach Größe des Patienten) über dem mittleren Drittel des Patellaoberandes angesetzt und nach proximal 8 10 cm (je nach Grösse des Patienten) subkutan vorgeschoben. Die Längen messung erfolgt über die Skala am Messerhandgriff (Abb. 5a c). c 5 Darstellung der Sehne und Einführen des Sehnenmessers (a). Subkutanes Schneiden der Sehnenbreite mit Längenkontrolle über den Instrumentenhandgriff (b). Schematische Darstellung (c).

8 8 Minimal invasive Rekonstruktion des medialen patellofemoralen Ligaments (MPFL) mit der Quadrizepssehne a Es folgt die subkutane horizontale Durchtrennung der Sehne zur Bestimmung der Dicke mit dem Sehnenseparator. Hierzu stehen zwei Sehnenseparatoren zur Verfügung 2 mm / 3 mm (je nach Größe des Patienten). Der Sehnenseparator wird von lateral in die vertikale Schnittführung eingefädelt (Abb. 6a). Die horizontale Schnittkante sollte an der medialen Schnittkante wieder zu sehen sein. Der Sehnenseparator wird subkutan wieder 8 10 cm nach proximal geschoben (Abb. 6b, c). Es kann nun die Sehnenstanze zur endständigen subkutanen Durchtrennung der Sehne am proximalen Sehnenende von lateral eingeführt werden (Abb. 7a). Für das Einfädeln des Quadrizepssehnenstreifens in die Stanze sollte das Kniegelenk etwas gestreckt werden (ca. 50 Flexion). Nun wird die Stanze bis zur gewünschten Transplantatlänge (8 10 cm) vorgeschoben (Abb. 7b). Nach Durchtrennung der Sehne kann diese anschließend nach distal umgeschlagen werden (Abb. 8). Diese Technik ermöglicht es die Quadrizepssehne atraumatisch und partial in der gewünschten Breite (10 / 12 mm) und Dicke (2 / 3 mm) zu entnehmen. b a c 6 Einführen des Sehnenseparators von lateral (a). Schematische Darstellung der subkutanen Separierens der Sehnendicke mit Längenkontrolle über den Instrumentenhandgriff (b, c). b 7 Einführen der Sehnenstanze von lateral (a). Schematische Darstellung des subkutanen Vorschiebens der Stanze bis zur gewünschten Sehnenlänge und Abschneiden der Sehne (b). 8 Der gelöste Sehnenstreifen wird nach distal umgeschlagen.

9 Minimal invasive Rekonstruktion des medialen patellofemoralen Ligaments (MPFL) mit der Quadrizepssehne Transplantatpräparation Für die MPFL-Rekonstruktion bleibt das entnommene Transplantat distal gestielt. Am proximalen Ende wird es in der Webstichtechnik mit einem resorbierbaren 2-0 Faden armiert. Nach distal hin werden die Hautschnitte in der Breite des Transplantats über die Patella 1,5 2 cm verlängert und der Sehnenstreifen dann subperiostal vorsichtig von der Vorderfläche der Patella abpräpariert (medial 0,5 1 cm und lateral 1,5 2 cm) (Abb. 9a, b). Es folgt die Darstellung des medialen Patellarandes. Der Knochen des Patella randes sollte mit Hilfe eines Luers angefrischt werden, um eine schnelle Anheilung zu gewährleisten (Abb. 10). Jetzt wird das präpatelläre Gewebe von lateral bis zur medialen Begrenzung des Quadrizepssehnenstreifens unterminiert. Am besten geschieht dies mit einem Raspatorium (Abb. 11). Es wird eine Klemme von medial unter das unterminierte Geweben eingebracht und die Enden der Fäden, mit denen das proximale Ende des Quadrizepssehnenstreifen armiert wurden, gefasst (Abb. 12). Die Fäden werden nach medial herausgebracht, das Transplantat 90 umgeklappt und durchgezogen. a 10 Anfrischen des Patellarandes. 11 Unterminierung des präpatellaren Gewebes. b 9 Subperiostale Abpräparation des Sehnenstreifens von der Patella. 12 Eingebrachte Klemme zum Durchziehen des Sehnenstreifens durch das präpatel lare Gewebe. a 13 Der durch das Gewebe geführte Sehnen streifen wird mit Sicherungsnähten fixiert (a). Schematische Darstellung (b). b Am medialen Patellarand wird das Transplantat nun mit zwei Sicherungsnähten proxi mal und distal fixiert (Resorbierbares Nahtmaterial 2.0) (Abb. 13a, b).

10 10 Minimal invasive Rekonstruktion des medialen patellofemoralen Ligaments (MPFL) mit der Quadrizepssehne 14 Gehaltene Röntgenaufnahme zur Bestimmung des femoralen Insertionspunktes. 2.4 Femorale Verankerung Das Tuberculum adductorium wird getastet und darüber eine ca. 1,5 cm lange Hautinzision angelegt. Mit einer gebogenen Klemme wird vom medialen Patellarand ein Gewebekanal bis zu dieser Inzision angelegt. Dieser sollte unterhalb der Insertion des M. vastus medialis, aber extrakapsulär liegen. In diesen Kanal wird eine Fadenschlinge eingelegt, mit der dann das Transplantat durchgezogen werden kann. Unter Bildwandlerkontrolle wird ein 2,4 mm-ösendraht am Insertionspunkt des MPFL 12 eingebracht (Abb. 14). Die Fäden des Transplantats können um den Ösendraht gewickelt werden und das Kniegelenk wird dann von vollständiger Extension bis Flexion durchbewegt (Isometriekontrolle). Dabei sollte es in Beugung zu keiner vermehrten Spannung des Transplantats kommen. Bei korrekter Lage wird der Ösendraht mit einem kanülierten Bohrer (6 8 mm je nach Transplantatdimension, die mit einer konventionellen Messlehre im Voraus bestimmt werden kann) bis zu einer Tiefe von ca. 30 mm überbohrt. Die Fäden des Transplantates werden nun in die Öse des Drahtes eingebracht und das Transplantat in den Bohrkanal eingezogen. Das Kniegelenk wird nochmals durchbewegt und anschließend das Transplantat in 20 Flexion mit einer dem Durch messer des Bohrkanals entsprechenden MEGAFIX -Interferenzschraube fixiert (Abb. 15). Dabei soll der laterale Patellarand bündig mit dem lateralen Rand der Trochlea sein. Anmerkung: Bei offenen Wachstumsfugen wird die Transplantatfixation am Femur mittels eines Knochenankers durchgeführt. Dieser soll dabei distal der Wachstumsfüge am medialen Femurkondyl liegen. Es ist wichtig die korrekte Lage hier in zwei Ebenen mit dem Bildwandler zu kontrollieren. 10 (Abb. 16a, b). 15 Femorale Fixierung mit einer MEGAFIX - Interferenzschraube. a 16 b Femorale Transplantatfixation mit einem Nahtanker bei offener Wachstumsfuge. 2.5 Nachbehandlung Postoperativ wird eine einstellbare Knieschiene im Bewegungsausmaß von 0º/90º angelegt. Teilbelastung mit ca. 20 kg Körpergewicht sollte für die ersten 3 postoperativen Wochen eingehalten werden, anschließend kann schrittweise zur Vollbelastung übergegangen werden. Passive und aktiv-assistierte Bewegungsübungen zwischen 0º 90 können bereits ab dem ersten postoperativen Tag begonnen werden. Standradfahren ist meist nach der 6. postoperativen Woche möglich. Mit einer vollen Sportfähigkeit ist etwa nach 4 5 Monaten zu rechnen.

11 Minimal invasive Rekonstruktion des medialen patellofemoralen Ligaments (MPFL) mit der Quadrizepssehne Zusammenfassung Die MPFL-Rekonstruktion mit einem gestielten Streifen der Quadrizepssehne stellt eine gute Alternative zu den gängigen MPFL-Rekonstruktionstechniken mit Hamstringssehnen dar. Im Gegensatz zu diesen, ist eine Implantat- und bohr kanalfreie Verankerung an der Patella gegeben. Aus diesem Grund eignet sich diese Operationsmethode auch als Revisionsoption bei fehlgeschlagener MPFL- Rekonstruktion im Speziellen dann, wenn bereits Bohrkanäle oder Implantate in der Patella vorhanden sind. Da eine Verankerung am Femur auch mittels Knochenanker durchgeführt werden kann, ist diese Technik auch im Falle offener Wachstumsfugen optimal anwendbar. Die minimal invasive Entnahmetechnik des Quadrizepssehnenstreifens ist zudem mit ausgezeichneten kosmetischen Ergebnissen verbunden (Abb. 17). 17 Darstellung der Narbe nach MPFL- Rekonstruktion mit der minimal invasiv entnommenen Quadrizepssehne. 4.0 Literatur 1. BOLLIER M, FULKERSON J, COSGAREA A, TANAKA M. Technical failure of medial patellofemoral ligament reconstruction. Arthroscopy. 2011;27(8): CHRISTIANSEN SE, JACOBSEN BW, LUND B, LIND M. Reconstruction of the medial patellofemoral ligament with gracilis tendon autograft in transverse patellar drill holes. Arthroscopy. 2008;24(1): FISHER B, NYLAND J, BRAND E, CURTIN B. Medial patellofemoral ligament recon struction for recurrent patellar dislocation: a systematic review including rehabilitation and return-to-sports efficacy. Arthroscopy. 2010;26(10): HERBORT M, HOSER C, LENSCHOW S, SCHLIEMANN B, KOESTERS C, RASCHKE M, et al. Biomechanical properties of a new MPFL reconstruction technique using quadriceps tendon in comparison to the intact MPFL. A human cadaveric study. Book of Abstracts, 9th Biennial ISAKOS Congress 2012; Toronto, Canada LEGRAND AB, GREIS PE, DOBBS RE, BURKS RT. MPFL reconstruction. Sports Med Arthrosc. 2007;15(2): LENSCHOW S, SCHLIEMANN B, GESTRING J, HERBORT M, SCHULZE M, KOSTERS C. Medial patellofemoral ligament reconstruction: fixation strength of 5 different techniques for graft fixation at the patella. Arthroscopy. 2013;29(4): MACURA M, VESELKO M. Simultaneous reconstruction of ruptured anterior cruciate ligament and medial patellofemoral ligament with ipsilateral quadriceps grafts. Arthroscopy. 2010;26(9): MAENO S, HASHIMOTO D, OTANI T, MASUMOTO K, FUKUI Y, NISHIYAMA M, et al. Medial patellofemoral ligament reconstruction with hanger lifting procedure. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010;18(2): MATTHEWS JJ, SCHRANZ P. Reconstruction of the medial patellofemoral ligament using a longitudinal patellar tunnel technique. Int Orthop. 2010;34(8): NELITZ M, DORNACHER D, DREYHAUPT J, REICHEL H, LIPPACHER S. The relation of the distal femoral physis and the medial patellofemoral ligament. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011;19(12): NOYES FR, ALBRIGHT JC. Reconstruction of the medial patellofemoral ligament with autologous quadriceps tendon. Arthroscopy. 2006;22(8):904 e SCHOTTLE P, SCHMELING A, ROMERO J, WEILER A. Anatomical reconstruction of the medial patellofemoral ligament using a free gracilis autograft. Arch Orthop Trauma Surg. 2009;129(3): SCHOTTLE PB, HENSLER D, IMHOFF AB. Anatomical double-bundle MPFL reconstruction with an aperture fixation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010;18(2): SHAH JN, HOWARD JS, FLANIGAN DC, BROPHY RH, CAREY JL, LATTERMANN C. A systematic review of complications and failures associated with medial patellofemoral ligament reconstruction for recurrent patellar dislocation. Am J Sports Med. 2012;40(8): STEENSEN RN, DOPIRAK RM, MAURUS PB. A simple technique for reconstruction of the medial patellofemoral ligament using a quadriceps tendon graft. Arthroscopy. 2005;21(3):

12 12 Minimal invasive Rekonstruktion des medialen patellofemoralen Ligaments (MPFL) mit der Quadrizepssehne Instrumentarium zur Entnahme der Quadrizepssehne für die MPFL-Rekonstruktion QS QS Quadrizepssehnenstanze, zur subkutanen, endständigen Entnahme der Quadrizepssehne MH MH Handgriff, zur Verwendung mit Quadrizepssehnenmessern 28185EA-EC und Quadrizepssehnenseparatoren 28185FA-FF FA EA FA Sehnenmesser, zur Entnahme der Quadrizepssehne für die MPFL Rekonstruktion, vertikal parallel schneidend, Breite 10 mm, Höhe 4 mm, zur Verwendung mit Handgriff MH, steril FB Desgleichen, Breite 12 mm EA Sehnenseparator, zur Entnahme der Quadrizepssehne für die MPFL Rekonstruktion, horizontal parallel schneidend, Höhe 2 mm, zur Verwendung mit Handgriff MH, steril EB Desgleichen, Höhe 3 mm Es wird empfohlen, vor der Verwendung die Eignung der Produkte für den geplanten Eingriff zu überprüfen.

13 Minimal invasive Rekonstruktion des medialen patellofemoralen Ligaments (MPFL) mit der Quadrizepssehne 13 Instrumentarium für die MPFL-Rekonstruktion Knochenzange n. BEYER, schlank, gebogen, Länge 17 cm D D Bohrdraht, Ø 2,4 mm, Länge 38 cm, Spiralanschliff, mit Öse HD HD Einfädelhilfe, zur Verwendung mit den Nahtküretten HA-HC. Ermöglicht das problemlose Einfädeln der Nahtfäden in die Nahtkürette

14 14 Minimal invasive Rekonstruktion des medialen patellofemoralen Ligaments (MPFL) mit der Quadrizepssehne Instrumentarium für die MPFL-Rekonstruktion BA-BH BA Knochenbohrer, Ø 4,5 mm, kanüliert zur Verwendung mit Ø 2,4 mm Bohrdraht BB Desgleichen, Ø 5 mm BI Desgleichen, Ø 5,5 mm BC Desgleichen, Ø 6 mm BK Desgleichen, Ø 6,5 mm BD Desgleichen, Ø 7 mm BL Desgleichen, Ø 7,5 mm BE Desgleichen, Ø 8 mm BM Desgleichen, Ø 8,5 mm BF Desgleichen, Ø 9 mm BN Desgleichen, Ø 9,5 mm BG Desgleichen, Ø 10 mm BO Desgleichen, Ø 10,5 mm BH Desgleichen, Ø 11 mm Der CrossDrive -Antrieb Spezieller kreuzförmiger Antrieb Optimale Torsionsstabilität durch gleichzeitig dosierte Kraftübertragung zwischen Schraubendreher und Interferenzschraube SK SK CrossDrive Schraubendreher, kanüliert, Größe 8 11, zur Verwendung mit bioresorbierbaren Mega Fix Schrauben Ø 8 11 mm SK CrossDrive Schraubendreher, kanüliert, Größe 7, zur Verwendung mit bioresorbierbaren Mega Fix Schrauben Ø 7 mm SK CrossDrive Schraubendreher, kanüliert, Größe 6, zur Verwendung mit bioresorbierbaren Mega Fix Schrauben Ø 6 mm GW Nitinol-Führungsdraht, Ø 1,1 mm, Länge 38,5 cm KW Nitinol-Führungsdraht, kurz, Ø 1,1 mm, Länge 25,5 cm

15 Minimal invasive Rekonstruktion des medialen patellofemoralen Ligaments (MPFL) mit der Quadrizepssehne 15 Implantate für die MPFL-Rekonstruktion Mega Fix B B Mega Fix B, bioresorbierbare Interferenzschraube, Ø 6 mm, Länge 19 mm, steril B Desgleichen, Länge 23 mm B Mega Fix B, bioresorbierbare Interferenzschraube, Ø 7 mm, Länge 19 mm, steril B Desgleichen, Länge 23 mm B Desgleichen, Länge 28 mm B Mega Fix B, bioresorbierbare Interferenzschraube, Ø 8 mm, Länge 19 mm, steril B Desgleichen, Länge 23 mm B Desgleichen, Länge 28 mm B Mega Fix B, bioresorbierbare Interferenzschraube, Ø 9 mm, Länge 23 mm, steril B Desgleichen, Länge 28 mm Mega Fix P P Mega Fix P, bioresorbierbare Interferenzschraube, perforiert, Ø 8 mm, Länge 23 mm, steril P Desgleichen, Länge 28 mm P Mega Fix P, bioresorbierbare Interferenzschraube, perforiert, Ø 9 mm, Länge 23 mm, steril P Desgleichen, Länge 28 mm P Desgleichen, Länge 35 mm P Mega Fix P, bioresorbierbare Interferenzschraube, perforiert, Ø 10 mm, Länge 28 mm, steril P Desgleichen, Länge 35 mm P Mega Fix P, bioresorbierbare Interferenzschraube, perforiert, Ø 11 mm, Länge 35 mm, steril

16 16 Minimal invasive Rekonstruktion des medialen patellofemoralen Ligaments (MPFL) mit der Quadrizepssehne Implantate für die MPFL-Rekonstruktion Mega Fix C C Mega Fix C, bioresorbierbare Composite Interferenz schraube, Ø 6 mm, Länge 19 mm, steril C Desgleichen, Länge 23 mm C Mega Fix C, bioresorbierbare Composite Interferenzschraube, Ø 7 mm, Länge 19 mm, steril C Desgleichen, Länge 23 mm C Desgleichen, Länge 28 mm C Mega Fix C, bioresorbierbare Composite Interferenzschraube, Ø 8 mm, Länge 19 mm, steril C Desgleichen, Länge 23 mm C Desgleichen, Länge 28 mm C Mega Fix C, bioresorbierbare Composite Interferenzschraube, Ø 9 mm, Länge 23 mm, steril C Desgleichen, Länge 28 mm Mega Fix CP CP Mega Fix CP, bioresorbierbare Composite Interferenzschraube, perforiert, Ø 8 mm, Länge 23 mm, steril CP Desgleichen, Länge 28 mm CP Mega Fix CP, bioresorbierbare Composite Interferenzschraube, perforiert, Ø 9 mm, Länge 23 mm, steril CP Desgleichen, Länge 28 mm CP Desgleichen, Länge 35 mm CP Mega Fix CP, bioresorbierbare Composite Interferenzschraube, perforiert, Ø 10 mm, Länge 28 mm, steril CP Desgleichen, Länge 35 mm CP Mega Fix CP, bioresorbierbare Composite Interferenzschraube, perforiert, Ø 11 mm, Länge 35 mm, steril

17 Minimal invasive Rekonstruktion des medialen patellofemoralen Ligaments (MPFL) mit der Quadrizepssehne 17 Übersicht über Arthroskopie und Sportmedizin von KARL STORZ HOPKINS Optiken und Schäfte SILCUT 1 Stanzen SILCUT Stanzen, Zangen und Scheren Gelenk- und Knochenrekonstruktion Instrumentarium für die Meniskus- und Patella-Chirurgie Instrumentarium für die Kreuzbandrekonstruktion Instrumentarium für die Hüftarthroskopie Instrumente für die Handgelenkarthroskopie und zur Behandlung des Karpaltunnelsyndroms Instrumentarium für die Rheumatologie Wirbelsäule HD Imaging mit Operationsmikroskopen VITOM System Visualisierungssystem für die offene Chirurgie mit Minimalzugang Haltesysteme Extrakorporale Stosswellentherapie ESWT KARL STORZ OR1 NEO, Telepräsenz, Hygiene, Endoprotect1

18 18 Minimal invasive Rekonstruktion des medialen patellofemoralen Ligaments (MPFL) mit der Quadrizepssehne Notizen:

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20 mit freundlicher Empfehlung KARL STORZ ENDOSKOPE