«es geht nicht mehr» «Es geht nicht mehr»

Größe: px

Ab Seite anzeigen:

Download "«es geht nicht mehr» «Es geht nicht mehr»"

Helmuth Becker
vor 6 Jahren
Abrufe

1 «Es geht nicht mehr»

Schmerz - Definition Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- oder Gefühlserlebnis, das mit tatsächlicher oder potenzieller Gewebsschädigung einhergeht oder so beschrieben wird, als wäre eine solche

2 Schmerz - Definition Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- oder Gefühlserlebnis, das mit tatsächlicher oder potenzieller Gewebsschädigung einhergeht oder so beschrieben wird, als wäre eine solche Gewebsschädigung die Ursache..... Die Empfindung Schmerz wird als komplexe Wechselwirkungen zwischen biologischen, psychischen und sozialen Faktoren angenommen (biopsychosoziales Schmerzkonzept)... IASP (International Association for the Study of Pain)

Vermeidung von Mehrfachuntersuchungen und

3 Diagnostik Sorgfältige Anamnese Gründliche körperliche Untersuchung Vermeidung der Durchführung unnötiger apparativer bildgebender Verfahren Vermeidung von Mehrfachuntersuchungen und Fixierung des Patienten auf pseudokausale pathologische Veränderungen

«Red flags» Fraktur: Trauma, Osteoporose, Steroidtherapie,... Tumor: Höheres Alter, Anamnese, B-Symptomatik,... Infektion: Allgemeine Symptome: Fieber, reduzierter AZ, i.v.

4 «Red flags» Fraktur: Trauma, Osteoporose, Steroidtherapie,... Tumor: Höheres Alter, Anamnese, B-Symptomatik,... Infektion: Allgemeine Symptome: Fieber, reduzierter AZ, i.v. Drogen, Immunsuppression, vorangegangene OP/Infiltration,... Radikulopathie / Neuropathien: Radikuläre Schmerzen mit Hypästhesien, Parästhesien, Schwächen, Lähmungen,... Kaudasymptomatik: Blasen- / Mastdarmstörungen, Parästhesien perianal... Zunehmende neurolog. Defizite,...

Stress), schmerzbezogene Kognition (Katastrophisieren, Hilflosigkeit, Angst-

5 «Yellow flags» - Chronifizierung Starke Evidenz: Moderate Evidenz: Begrenzte Evidenz: Depressivität, Distress (neg. Stress), schmerzbezogene Kognition (Katastrophisieren, Hilflosigkeit, Angst- Vermeidungsverhalten,...) Schmerzbezogene Kognition (Gedanken unterdrücken), überaktives Schmerzverhalten (beharrliche Achtsamkeit), Somatisierungstendenz,... Persönlichkeitsmerkmale

6 «Blue flags» - berufliche Faktoren Körperliche Schwerarbeit Monotone Körperhaltungen Vibrationsexposition Geringe berufliche Qualifikation Berufliche Unzufriedenheit Arbeitsplatzverlust Kränkungen am Arbeitsplatz, Mobbing

Krankschreibungen Förderung passiver Therapiekonzepte (Massagen,.

7 Iatrogene Faktoren Mangelnde Beachtung der multifaktoriellen Genese Überbewertung somatischer/bildgebender Befunde bei unspezifischen Schmerzen Lange, schwer begründbare Krankschreibungen Förderung passiver Therapiekonzepte (Massagen,...) Übertriebener Einsatz diagnostischer Massnahmen Nicht indizierte / unreflektierte Infiltrationen / Operationen

8 Chronifizierte Schmerzen Chronischer Schmerz mit konsekutiver Beeinträchtigung auf somatischer, psychischer und sozialer Ebene. Somatisch: Psychisch: Sozial: Ausbreitung der schmerzhaften Areale, Veränderung der Schmerzqualität, Mobilitätsverlust und Funktionseinschränkung Störung der Befindlichkeit, der Stimmung und des Denkens überwiegend schmerzbezogenes Verhalten Sozialer Rückzug und Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit

9 Chronifizierungsstadien n. Gerbershagen

10 Chronifizierungsstadien n. Gerbershagen

11 Bildgebende Verfahren Grundsätzlich: Liegen Hinweise auf «Red flags» vor, müssen entsprechende Labor- und bildgebende Untersuchungen durchgeführt werden, ggf. mit Zuweisung zu anderen Fachdisziplinen Empfehlungen am Bsp. Rückenschmerzen: Akuter Rückenschmerz: Subakuter Rückenschmerz : (> 6 Wochen) keine Bildgebung, kein Labor einmalige Bildgebung Chronische Rückenschmerzen: einmalige Bildgebung nach Ausschluss (> 12 Wochen) psychosoz. Chronifizierungsfaktoren Bei Vorliegen psy. Chronifizierungsfaktoren nur bei klinischem Anhalt für Organpathologie 11

12 Therapie - Grundsätze symptomatisch: medikamentös nichtmedikamentös Aktivierung Erkennen von Chronifizierungsrisiken Möglichst früh multi- und interdisziplinäre Behandlungskonzepte in Betracht ziehen Orientierung der Therapie an Schmerzen und Funktionsstatus. Patient aktiv einbinden Medikamentöse Therapie zur Unterstützung der Nichtmedikamentösen (kann zur Umsetzung der aktivierenden Massnahmen erforderlich sein)

13 Nichtmedikamentöse Therapien (am Bsp. unspez. Rückenschmerzen) Chron. unspez. Rüsckenschmerzen Verhaltenstherapie ++ Bewegungstherapie ++ Patientenedukation ++ Rückenschule (biopsychosoz. Ansatz) + Ergotherapie + Progressive Muskelentspannung + Empfehlungsgrad Akupunktur/Massagen/Manipulation (kann) TENS - Mod. nach NVL Kreuzschmerz August 2013

14 Medikamentöse Therapien (am Bsp. unspez. Rückenschmerzen) Chron. unspez. Rüsckenschmerzen Paracetamol Empfehlungsgrad (kann) tnsar + Cox 2 - Hemmer Muskelrelaxantien Opioide Antidepressiva (kann) (kann) (kann) (kann) Antiepileptika - Mod. nach NVL Kreuzschmerz August 2013 Die medikamentöse Therapie steht nicht im Vordergrund!

15 Medikamentöse Therapien Indikation für Opioide bei fehlendem Ansprechen auf Analgetika wie Paracetamol, tnsar Reevaluation einer Opioidtherapie: akut nach spätestens vier Wochen, chronisch nach spätestens drei Monaten, ohne gewünschte Schmerzlinderung/ Funktionsverbesserung ist Fortsetzung der Opioidtherapie kontraindiziert kein Einsatz transdermaler Opioide bei akutem/subakutem Schmerzen (z.b. Kreuzschmerz) vorzugsweise Opioide mit langsamem Wirkungseintritt, Gabe nach festem Zeitschema Starke Opioide möglichst nur im Rahmen einer multimodalen Therapie

16 Multimodale Schmerztherapie «Gleichzeitige, inhaltlich, zeitlich und in der Vorgehensweise aufeinander abgestimmte umfassende Behandlung von Patienten mit chronifizierten Schmerzsyndromen, in die verschiedene somatische, körperlich übende, psychologisch übende und psychotherapeutische Verfahren nach einem vorgegebenen Behandlungsplan mit identischem, unter den Therapeuten abgesprochenem Therapieziel eingebunden sind» Arnold B, Brinkschmidt T, Casser HR et al (2009), Schmerz 23:

17 Gruppentherapien Beispiele (Schmerzzentrum KSSG) ISP Interdisziplinäres Schmerzprogramm: Den Schmerz zu akzeptieren und trotzdem wieder in einen möglichst normalen Alltag zu finden, ist Ziel des ambulanten Programmes. Dabei geht es in erster Linie um «Hilfe zur Selbsthilfe». ACTIVE steht für Aktivität, Coping, Training, Information, Verhaltenstherapie, Entspannung - mit dem Ziel, die Angst vor den Schmerzen abzubauen, wieder Freude an der Bewegung zu finden und die Aktivität im körperlichen und psychosozialen Bereich zu steigern. Wasser Gruppe Aktivierungs-Programm im warmen Wasser; Erleichterung von Bewegungen durch den Wasserauftrieb und Kräftigung gegen den Wasserwiderstand. Psychodynamische Gruppe ca. sechs monatige Therapie mit einer Informationsund Motivationsphase, einer Arbeitsphase in der die Patienten bestimmte Verhaltensweisen ausprobieren und das Erlernte resp. Erlebte in einem Schmerzund Emotionstagebuch festhalten. In der Transferphase erfolgt die Integration des Erarbeiteten in den Lebensalltag. Selbsthilfegruppe (mit Edukation) Gegenseitige Motivation und Zielsetzung

18 Zusammenfassung Indikationen für wiederholte Bildgebungen, Infiltrationen, Operationen kritisch hinterfragen Konsequenz?, Chronifizierung! Förderung eines adäquaten biopsychosozialen Krankheitsverständnisses Favorisierung aktivierender Massnahmen / Vermeidung passiver Massnahmen Frühzeitig multimodale Therapieansätze erwägen unter Einbindung psychotherapeutischer Kompetenz

19 Literaturhinweise Links: Leitlinien: Opioidtherapie: Unspez. Rückenschmerz:

Ähnliche Dokumente

Therapie chronischer Rückenschmerzen

Therapie chronischer Rückenschmerzen Dr. med. Alexander Ott Leitender Arzt Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin Administrativer Leiter Schmerzzentrum Kantonsspital St.Gallen