PSA-Test. Colon-Hydro-Therapie. Schallwellentherapie. Dermatoskopie. Laserbehandlung. Thrombose-Check. Früherkennung auf Grünen Star

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1 Toxoplasmosetest für Schwangere Dermatoskopie PSA-Test Laserbehandlung Hyaluronsäure und Blutegeltherapie Thrombose-Check Colon-Hydro-Therapie Früherkennung auf Grünen Star Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs Schallwellentherapie

2 11 Wissenswertes über IGeL Was sind Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL)? Der Frauenarzt fragt, ob Sie mit einer zusätzlichen Ultraschalluntersuchung sichergehen wollen, dass sich in der Brust oder an den Eierstöcken kein Krebs entwickelt. Der Urologe fragt, ob Sie mit einem PSA-Test abklären möchten, ob die Prostata gesund ist. Der Hautarzt empfiehlt das Auflichtmikroskop zur besseren Hautkrebsfrüherkennung. Ein Arzt mit ästhetischem Schwerpunkt kann Ihnen das Absaugen von Fett oder eine Reduktion der Schweißdrüsen anbieten und ein Orthopäde eine Stoßwellentherapie für den Tennisarm oder eine Funktionsanalyse der Wirbelsäule. Die Liste ist keinesfalls vollständig, aber alle Optionen haben eines gemeinsam: Wer gesetzlich krankenversichert ist, muss sie selbst bezahlen. Seit 1998 heißen solche Selbstzahlerleistungen Individuelle Gesundheitsleistungen, abgekürzt IGeL. Die Krankenkassen tragen die Kosten nicht, weil diese Methoden der Diagnose oder Therapie nicht zum festgelegten Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gehören. Eine einheitliche Definition für IGeL gibt es allerdings nicht. Der kleinste gemeinsame Nenner: Als Individuelle Gesundheitsleistung gilt das, was keine Kassenleistung ist. Weil in einer solidarisch finanzierten Krankenversicherung abgewogen werden muss, was die Allgemeinheit bezahlt, lautet der Grundsatz der gesetzlichen Krankenversicherung: Die Leistungen, die aus der Gemeinschaft finanziert werden, müssen laut Gesetz ausreichend, zweckmäßig und wirt-

3 12 Wissenswertes über IGeL schaftlich sein, und sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Das bedeutet: Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen die Kosten für Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die medizinisch notwendig sind. Was darüber hinausgeht, müssen Patienten selbst bezahlen. Wie entschieden wird, welche Leistungen in der ambulanten Versorgung Kassenleistung sind, welche nicht und welche Schlupflöcher es gibt, wird im 2. Kapitel erläutert. Wer Individuelle Gesundheitsleistungen angeboten bekommt oder in Anspruch nehmen möchte, sollte vor allem wissen: Eine Qualitätskontrolle gibt es nicht. Theoretisch, so kritisieren die Autoren einer Studie im Gesundheitsmonitor der Bertelsmann-Stiftung zum Ärzte-Image, könnten Mediziner unter dem Begriff IGeL jede denkbare medizinische Leistung anbieten. Auch das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) stellte in einem Bericht über IGeL 2011 fest, dass keine unabhängige Instanz existiert, die die Qualität und Angemessenheit der IGeL kontrolliert. IGeL könnten weitestgehend ohne Kontrolle angeboten und durchgeführt werden. Von sinnvoll bis zweifelhaft: Welche IGeL gibt es? Früherkennung und ästhetische oder kosmetische Leistungen machen einen großen Teil der IGeL-Angebote aus. Ultraschalluntersuchungen sind als IGeL bei vielen Arztgruppen weit verbreitet: Nach Einschätzung der Krankenkassen ist etwa jede fünfte angebotene IGeL ein Ultraschall. Auf dem zweiten Platz folgen Leistungen im Rahmen der Glaukomfrüherkennung. Diese beiden IGeL-Gruppen machen nach Angaben der AOK mehr als 40 Prozent des IGeL-Marktes aus. Aber auch bei schon vorliegenden Krankheiten können Menschen mit Individuellen Gesundheitsleistungen konfrontiert

4 Von sinnvoll bis zweifelhaft: Welche IGeL gibt es? 13 Eine Frage des Nutzens Wenn Ärzte IGeL-Leistungen anbieten, argumentieren sie häufig damit, dass der Test oder die Untersuchung neuer und besser ist als das, was die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen. Das ist allerdings nicht immer richtig. Es gibt auch IGeL-Leistungen, bei denen nachgewiesen ist, dass sie keinen Nutzen haben oder dass sie sogar Schaden anrichten können. Ob eine Methode zur Kassenleistung wird, entscheidet der Gemeinsame Bundesausschuss, das höchste Beschlussgremium der gesetzlichen Krankenversicherung. Mehrere Voraussetzungen sind dafür nötig: Die Methode muss der Behandlung oder der Früherkennung von Krankheiten dienen, wirtschaftlich sein, und ihr Nutzen muss positiv bewertet worden sein. werden. Zu den Behandlungen zählen beispielsweise die Lichttherapie bei Winterdepression oder alternative Verfahren wie die Biofeedback-Therapie bei Migräne sowie etwa die Blutegeltherapie bei Kniearthrose. Tatsächlich ist IGeL nicht gleich IGeL. Selbstzahlerleistungen sind nicht per se schlecht und sollten nicht pauschal verurteilt werden. Doch der Beratungsbedarf ist groß. Vor allem, wenn gar keine Beratung stattfindet, wenn Selbstzahlerleistungen aufdringlich angeboten werden oder die Kosten unklar sind, bleiben Patienten oft mit Fragen, Sorgen und Unsicherheit zurück. Für einen besseren Überblick lassen sich Individuelle Gesundheitsleistungen in verschiedene Gruppen einteilen: Früherkennung: Dazu gehören etwa der PSA-Test für Männer, Ultraschalluntersuchungen beim Frauenarzt, die Knochendichtemessung oder die Früherkennung des Grünen Stars (Glaukom), ebenso ein zusätzlicher Ultraschall in der

5 14 Wissenswertes über IGeL Schwangerschaft. Solche Leistungen werden nur bei einem begründeten Krankheitsverdacht oder in bestimmten Risiko fällen von den gesetzlichen Kassen bezahlt. Laboruntersuchungen: etwa für die Bestimmung des Hormonstatus, der Blutfette oder des Arteriosklerose-Risikos. Freizeit und Sport: Dazu gehören Reiseimpfungen oder Sport-Tauglichkeitsbescheinigungen etwa für Tauchkurse also medizinische Maßnahmen, die nicht zu den Aufgaben der gesetzlichen Krankenkassen zählen, weil sie weder Krankenbehandlung noch Früherkennung sind, die aber im Einzelfall sinnvoll sein können. Ästhetisch-kosmetische Leistungen: etwa Schönheitsoperationen oder die Entfernung von Tätowierungen, die auf Wunsch des Patienten erfolgen. IGeL-Angebote bei psychotherapeutischen Leistungen. Auch Kinderärzte bieten privat zu zahlende Zusatzleistungen an. Das können zusätzliche Vorsorgeuntersuchungen sein, ein zusätzlicher Sehtest (etwa die sogenannte Refraktionsmessung), ein prophylaktischer Ultraschall der Nieren oder das Ausstellen von Bescheinigungen für Schule oder Sport. Laut einer bundesweiten Online-Umfrage der Verbraucherzentralen im Jahr 2012 verkauften Ärzte besonders häufig die Glaukomfrüherkennung (41 Prozent), einen Zusatzultraschall in der Schwangerschaft (18 Prozent), den PSA-Test zur Früherkennung von Prostatakrebs und zahnärztliche Behandlungen. Welche IGeL-Angebote gut sind und welche zweifelhaft, lässt sich pauschal nicht beantworten. Doch gibt es unter IGeL zahlreiche Unter suchungen und Behandlungsmethoden, für die bislang ein Nutzennachweis fehlt und/oder ein Beleg für Schäden vorliegt. Dies gilt etwa für die Ozontherapie oder die Colon-Hydro-Therapie. Wissenschaftliche Bewertungen durch die Krankenkassen fallen mehrheitlich schlecht aus. Seit 2012 begutachtet der IGeL-Monitor des Medizinischen

6 Warum gibt es IGeL? 15 Dienstes des Spitzenverbandes der Kranken kassen (MDS) Individuelle Gesundheitsleistungen. Rund 40 Bewertungen und Beschreibungen sind mittlerweile auf der Internetplattform aufgeführt. Am Anfang jeder Analyse steht eine Fragestellung nach möglichem Nutzen und Schaden. Akupunktur zur Migräneprophylaxe etwa wäre nützlich, wenn dadurch Migräneschübe seltener oder schwächer würden. Eine Laserbehandlung von Krampfadern wäre nützlich, wenn die behandelte Krampfader nicht mehr stört und sich die damit verbundenen Beschwerden bessern oder verschwinden. Eine Kernspintomographie (MRT) zur Früherkennung einer Alzheimer- Demenz wäre nützlich, wenn mit ihrer Hilfe eine Alzheimer- Demenz verhindert, deren Ausbruch verzögert oder deren Entwicklung verlangsamt werden könnte. Der überwiegende Teil der von uns analysierten Selbstzahlerleistungen hat keinen nachweisbaren Nutzen für den Patienten, sagte Peter Pick, Geschäftsführer des MDS, Anfang 2015 bei der Drei-Jahres-Bilanz des IGeL-Monitors. Patienten sollten sich deshalb nicht allein auf den Rat des Arztes verlassen. Warum gibt es IGeL? IGeL sind privatärztliche Leistungen, die über das Maß einer medizinisch notwendigen ärztlichen Versorgung hinaus gehen. Deshalb sind Selbstzahlerleistungen im System eigentlich unvermeidlich. Und sie sind auch nicht neu. Aber 1998 ging die Ärzteschaft mit einem konkreten Konzept an die Öffentlichkeit. Auf einer Pressekonferenz stellte die Kassenärztliche Bundesvereinigung einen Katalog solcher Leistungen jenseits der gesetzlichen Versorgung vor. Seither

7 16 Wissenswertes über IGeL gibt es den Begriff IGeL, und seither, so urteilte die Stiftung Warentest 2001, bieten Ärzte gesetzlich Versicherten systematisch privatärztliche Leistungen an. Ob Individuelle Gesundheitsleistungen notwendig sind, wird seit der Veröffentlichung der ersten offiziellen IGeL-Liste 1998 diskutiert. Der damalige Vorsitzende der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, Winfried Schnorre, betonte, es gehe den Kassenärzten nicht um Leistungsausgrenzung, sondern um eine Klarstellung, was GKV-Leistung ist beziehungsweise nicht ist. Ziel des Konzepts sei es, das System der gesetzlichen Krankenversicherung von Ausgaben zu befreien, die eine Solidargemeinschaft von Versicherten nicht belasten dürfen. In der Tat wurden zuvor auch Wunschleistungen außerhalb der Kassenleistung über die Chipkarte in Anspruch genommen. Der Mann, der den Begriff IGeL und das Konzept dahinter geprägt hat, ist Lothar Krimmel, Arzt und ehemaliger Vizeverwaltungschef der Kassenärztlichen Bundesvereinigung. Er spricht von Privatmedizin für Kassenpatienten. Aus seiner Sicht ist das zukunftssicher. Vermutlich auch deshalb gründete Krimmel im Jahr 2000 eine Gesundheits-AG, die privatmedizinisch orientierte Ärzte unterstützt, um Kassenpatienten Zugang zu den Möglichkeiten einer budgetfreien Privat- und Komfortmedizin zu verschaffen. Die aktuell letzte Neuauflage seines IGeL-Verzeichnisses erschien 2011 mit 287 Seiten und 386 Individuellen Gesundheitsleistungen. Bei der Vorstellung des Konzepts 1998 waren es rund 70 Leistungen. Das stürmische Wachstum, das Individuelle Gesundheitsleistungen nicht nur aus der Sicht von Lothar Krimmel in den letzten Jahren hingelegt haben, freut die Befürworter dieser Art von Zusatzmedizin. Die Ärzteschaft begründete den Vorstoß mit den Leistungskürzungen und Kostendeckelungen in der gesetzlichen

8 Wie häufig sind IGeL? 17 Krankenversicherung. Lothar Krimmel, der Vater des IGeL-Konzepts, sagte 2008, es sei eine Antwort auf Budgetierung und Verweigerung der Finanzierung neuer Leistungen gewesen. Kritiker sagen, es sei von Anfang an nicht nur um mögliche Vorteile für Patienten gegangen, denen Leistungen angeboten werden können, die die Kasse nicht zahlt. Es ging immer auch um die Einnahmesituation der Ärzte, um eine finanzielle Kompensation für Einkommensverluste. Denn da die Mehrzahl der IGeL-Angebote sich an Gesunde richtet und bei den Leistungen für Kranke vieles ohne gesicherten Nutzennachweis ist, kann es nicht als Rationierung der Kassenleistungen gelten, wenn solche Leistungen privat bezahlt werden müssen. Wie häufig sind IGeL? Wie viele Individuelle Gesundheitsleistungen pro Jahr in Deutschland abgerechnet werden, lässt sich nur schätzen. Genaue Zahlen gibt es nicht, da IGeL nicht systematisch erfasst werden. Vermutlich sind es etwa 18 Millionen. Vermutlich gut eine Milliarde Euro geben Patienten dafür aus. Das sind Schätzungen der Krankenkassen aus Versichertenbefragungen. Vor allem das Wissenschaftliche Institut der AOK (WIdO) gehört zu den wenigen Einrichtungen, die den IGeL- Markt immer wieder wissenschaftlich untersuchen. Eine WIdO-Befragung unter rund gesetzlich Versicherten aller Kassen Anfang 2015 ergab, dass jedem Dritten (33,3 Prozent) in den zurückliegenden 12 Monaten eine Privatleistung angeboten oder in Rechnung gestellt wurde. Damit ist die Zahl stetig gestiegen. Bei der ersten WIdO- Befragung 2001 lag sie noch bei 8,9 Prozent. Auch die Bertelsmann-Stiftung ermittelte 2012 in einer repräsentativen Umfrage zum Ärzteimage in der Bevölkerung: Im Schatten von IGeL und Zweiklassenmedizin die Verbreitung

9 18 Wissenswertes über IGeL von IGeL. Mit 66 Prozent bejahten gut zwei Drittel der Versicherten, dass ihnen schon einmal IGeL angeboten wurden, zum großen Teil mehrfach. Nur etwa jeder Vierte (27 Prozent) lehnte das Angebot ab. Im Jahr 2014, bei einer Befragung der Techniker-Krankenkasse, sagten bereits mehr als die Hälfte (52 Prozent) der gesetzlich Versicherten, dass sie von ihrem Arzt schon einmal ein solches Angebot bekommen haben, jeder Dritte (34 Prozent) sogar schon öfter. Am häufigsten mit Selbstzahlerleistungen konfrontiert werden Frauen zwischen 30 und 50 Jahren. Ihnen wird beispielsweise eine Ultraschalluntersuchung der Brust oder der Eierstöcke oder ein Test zur Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs angeboten. Weil viele Menschen heute aktiv etwas für ihre Gesundheit tun möchten, gehören Hochrechnung aus Versichertenbefragung Das Wissenschaftliche Institut der AOK (WIdO) befragt regelmäßig seit 2001 gesetzlich Versicherte telefonisch, ob sie im Lauf der letzten zwölf Monate in einer Arztpraxis eine ärztliche Leistung als Privatleistung angeboten oder in Rechnung gestellt bekamen. Die Stichprobe ist repräsentativ und umfasst meist etwa Personen. Von 2001 bis 2012 stieg die Menge angebotener und realisierter IGeL stetig an schließlich wurden den Befragten laut WIdO 24,1 Millionen IGeL angeboten, oder sie hatten selbst danach gefragt. Bei einem Anteil von 72,2 Prozent tatsächlich durchgeführter Leistungen sind damit hochgerechnet auf alle gesetzlich Versicherten in Deutschland im Jahr 2014 rund 17,4 Millionen IGeL erbracht worden. Bei einem durchschnittlichen Preis von rund 59 Euro umfasst der IGeL-Markt somit 2014 grob geschätzt rund 1,03 Milliarden Euro.

10 Wie häufig sind IGeL? 19 Die Häufigkeit angebotener Privatleistungen Ist Ihnen im Lauf der letzten zwölf Monate in einer Arztpraxis ohne Zahnarzt eine ärztliche Leistung als Privatleistung angeboten oder in Rechnung gestellt worden? Jahr Anzahl befragter GKV-Versicherter Zustimmung in Prozent ,9 16,0 23,1 25,2 26,7 28,3 29,9 33,3 Der Anteil der GKV-Versicherten mit IGeL-Erfahrung ist im Zeitverlauf kontinuierlich angestiegen. Zok, K. (2015): Die Häufigkeit angebotener Privatleistungen, in: WIdOmonitor 1/2015 Untersuchungen zur Vorsorge und Früherkennung zu den häufigsten Selbstzahlerleistungen. Das betrifft die Krebsfrüherkennung etwa mit dem PSA-Test bei Männern zur Früherkennung von Prostata krebs und den Ultraschall beim Frauenarzt, aber auch die allgemeine Krankheitsfrüherkennung. Die Augen innendruckmessung als Einzelleistung ist laut mehreren Studien die häufigste Individuelle Gesundheitsleistung. Sie macht nach einer Untersuchung des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) bis zu 40 Prozent aller IGeL-Angebote aus.

11 20 Wissenswertes über IGeL Anteil der Arztgruppen an privatärztlichen Leistungen und Modellrechnung zur durchschnittlichen Anzahl der IGeL-Angebote pro Arzt und Jahr Anteil der Arztgruppen an privatärztlichen Leistungen in % Durchschnittliche Anzahl der IGeL-Angebote pro Arzt und Jahr Frauenarzt 30,1 609 Augenarzt 20,5 840 Praktischer Arzt/ 19,1 112 Allgemeinmediziner Orthopäde 10,9 404 Hautarzt 5,7 362 Urologe 4,6 352 Internist 3,8 36 Sonstige Fachrichtungen 5,3 28 Bei der Frage nach der Fachrichtung des IGeL-Anbieters werden vor allem Frauenärzte, Allgemeinmediziner und Augenärzte genannt. Berücksichtigt man aber die Größe der einzelnen Arztgruppen, so machen Fachärzte deutlich häufiger IGeL-Angebote als die größere Gruppe der Allgemeinmediziner. Zok, K. (2015): Anteil der Arztgruppen an privatärztlichen Leistungen und Modellrechnung zur durchschnittlichen Anzahl der IGeL-Angebote pro Arzt und Jahr, in: WIdOmonitor 1/2015 Welches Image haben IGeL? Nach vielen Debatten in der Öffentlichkeit sind die Ansichten über diese medizinischen Angebote sehr widersprüchlich: Ärzte bieten mit den Selbstzahlerleistungen auch medizinisch unnötige Untersuchungen an das glaubten 90 Prozent von befragten Bürgern in einer Untersuchung der Bertelsmann-Stiftung zur Qualitätssicherung medizinischer Leistungen 2011.

12 Welches Image haben IGeL? 21 Oft und sehr oft würden überflüssige Leistungen erbracht, die Patienten selbst bezahlen müssen das glaubten in der gleichen Befragung 65 Prozent von denen, die sich tatsächlich ein Urteil zutrauen. Bei der Vermittlung von IGeL steht der finan zielle Profit der Ärzte im Vordergrund und nicht die Gesundheit des Patienten davon waren 42 Prozent der gesetzlich Ver sicherten in einer Befragung aus dem Jahr 2012 zum Ärzteimage in der Bevölkerung: Im Schatten von IGeL und Zweiklassen medizin der Bertelsmann-Stiftung überzeugt. Dass sich durch die Igelei das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient verschlechtere, gaben in der gleichen Umfrage 46 Prozent an. IGeL sind gut, aber teuer das sagten andererseits in jener Untersuchung 82 Prozent der gesetzlich Versicherten. Wie individuell sind Individuelle Gesundheitsleistungen? Der klangvolle Begriff Individuelle Gesundheitsleistungen dient als Abgrenzung zu den kollektiven Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen. Doch sind diese Leistungen wirklich individuell? Nein, sagt der Verein demokratischer Ärztinnen und Ärzte (vdää). Denn IGeL würden in der Regel eben nicht bei ungewöhnlichen Krankheitsverläufen eingesetzt, für die das Standardvorgehen möglicherweise unzureichend ist. Sie sind also keine Art der personali sierten Medizin. Es gehe um Leistungen, die relativ häufig bei relativ vielen Patienten in relativ kurzer Zeit erbracht werden können. Schon der frühere Präsident der Bundesärztekammer, Jörg-Dietrich Hoppe, fand den Begriff der Individuellen Gesundheitsleistungen nicht glücklich. Er favorisierte den Begriff Individualvertragliche Leistungen. Individuell sei lediglich der Vertrag, der mit dem Patienten abgeschlossen werde.

13 22 Wissenswertes über IGeL 88 Prozent stimmten dort der Aussage zu, IGeL-Angebote würden von den Krankenkassen nicht bezahlt, weil diese um jeden Preis Kosten senken wollten. Teilweise sind also falsche Vorstellungen verbreitet. So etwa hatten in der Patientenbefragung der Bertelsmann-Stiftung ( Bürgerorientierung im Gesundheitswesen ) 53 Prozent der Befragten angekreuzt, die besten Therapien seien auch häufig die teuersten. Weitaus mehr noch, 75 Prozent, waren der Ansicht, neue medizinische Untersuchungsmethoden seien meistens besser als ältere. Das aber muss keinesfalls so sein. Als der IGeL-Monitor, das Prüfportal des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS), Ende 2012 mit der professionellen Zahnreinigung erstmals eine privat zu zahlende zahnärztliche Leistung bewertete, zeigte auch die Reaktion der Zahnärzteschaft, dass IGeL teils ein schlechtes Image haben. Private Zusatzleistungen beim Zahnarzt dürften auf keinen Fall mit sogenannten IGeL-Leistungen verwechselt werden, betonte die Kassenzahnärztliche Vereinigung. Man wollte offenbar nicht in einen Topf geworfen werden mit Leistungen, bei denen weder die Notwendigkeit noch die Wirksamkeit klar anerkannt sei. Das Wort IGeL hat also mittlerweile einen negativen Beigeschmack. Deshalb vermeiden Anbieter es häufig in der Außendarstellung. Stattdessen findet man Formulierungen wie Servicemedizin, Private Mehrleistung oder Vorsorge plus. Verbreitet sind auch Schlagworte wie Innovation und Spitzenmedizin, Komfortmedizin sowie Lifestyle- und Wellnessmedizin.

14 Autorin Tanja Wolf ist Medizinjournalistin. Eines ihrer Schwerpunktthemen ist die Patienten information. Sie arbeitet für Spiegel online, das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) und für verschiedene Tageszeitungen. 1. Auflage 2015 Verbraucherzentrale NRW, Düsseldorf ISBN Hinweis zum Kopierschutz Dieses E-Book einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung der Verbraucherzentrale NRW. Wir haben darauf verzichtet, dieses Buch mit einem Kopierschutz zu versehen, damit Sie es ohne Probleme auf mehreren Geräten verwenden und Textteile zum privaten Gebrauch kopieren können. Wir bitten Sie aber, von der Weitergabe einer Kopie an andere abzusehen.