Basiskurs 1: Schmerzdiagnose und Anamnese

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1 Basiskurs 1: Schmerzdiagnose und Anamnese Referentin: Dr. Ina Schmitzer, Leipzig 31. Mai 2013, 14 bis h Mit freundlicher Unterstützung von

2 Programmübersicht 1. Schmerz was ist das? 2. Anatomische und physiologische Grundlagen des Schmerzes 3. Akuter Schmerz/Chronischer Schmerz 4. Schmerzmessung 5. Abrechnung in der Praxis 2

3 1. Schmerz was ist das? Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit einer echten oder potenziellen Gewebsschädigung einhergeht oder als solches beschrieben wird. Definition der IASP ( International Association for the Study of Pain) Ist diese Definition ausreichend? 3

4 1. Schmerz was ist das? Der empfundene Schmerz ist nicht einfach ein Sinneseindruck Er ist eine Wahrnehmung, in die der Weltbezug und die Erfahrung des Individuums mit dem Schmerz eingeht 4

5 1. Schmerz was ist das? Wen der Schmerz trifft, in dem weckt er das Gefühl eines Unglücks, das ihn keinen Moment loslässt Schmerz lähmt die Denktätigkeit und den Alltag. Er belastet das Liebesleben und die sozialen Bindungen. David Le Breton 5

6 1. Schmerz was ist das? Schmerzdeutung im Laufe der Geschichte: Aristotelische Tradition: Schmerz war eine besondere Form der Rührung, er war das Maß des in seinem Innersten berührten Menschen. Aristoteles hielt den Schmerz für ein Leiden der Seele. Mechanistische Philosophie (Descartes): eine von der Körpermaschine erzeugte Empfindung, Folge einer Überreizung der Sinne 6

7 1. Schmerz was ist das? Schmerzdeutung im Laufe der Geschichte: Um 1500 Beginn der Neuzeit Umbruch in Geistesgeschichte und Naturwissenschaften Gehirn als Ort der Wahrnehmung und Gefühle entdeckt In der Antike und auch im Mittelalter stand der Schmerz im Ansehen einer besonderen Gnade (regt zur Demut an und stärkt den Glauben) Schmerzmittel zu verabreichen oder zu nehmen, stand im Mittelalter unter Verdacht der Ketzerei 7

8 1. Schmerz was ist das? Schmerzbewältigungsstrategien in verschiedenen Kulturen Fatalistisch Religiös Willentlich Familiär Rational (nach Norbert Kohnen) 8

9 1. Schmerz was ist das? Schmerzbewältigungsstrategien in verschiedenen Kulturen Fatalistisch ( z.b. Filipinos) Duldendes Verhalten dem Schmerz gegenüber Nur Gott kann wirklich helfen Krankheit erzeugt weniger Stress Magische Behandlungsformen noch verbreitet 9

10 1. Schmerz was ist das? Schmerzbewältigungsstrategien in verschiedenen Kulturen Religiös (gläubige Christen, Juden, Moslems, Buddhisten) Krankheit und Schmerz können Zeichen Gottes sein Schmerz muss ertragen und erduldet werden Schmerz erhält besonderen Sinn Zeichen und Botschaft Gottes sollten erkannt werden 10

11 1. Schmerz was ist das? Schmerzbewältigungsstrategien in verschiedenen Kulturen Willentliche Schmerzbewältigung (z.b. Indianer) geprägt von starker Selbstbeherrschung Rückzug (Leid wird nicht gezeigt) Indianer lernten früh, Schmerz nicht zu zeigen (Maß der Einschätzung der Gefährlichkeit des Gegners) 11

12 1. Schmerz was ist das? Schmerzbewältigungsstrategien in verschiedenen Kulturen Familiär (z.b. Italiener, Türken) Unterstützung der Familie in schwierigen Lebenssituationen Laut und deutliche Äußerung der Hilfsbedürftigkeit Schmerzen werden zugelassen Wunsch nach Zuwendung 12

13 1. Schmerz was ist das? Schmerzbewältigungsstrategien in verschiedenen Kulturen Rational (Nordeuropäer, Nordamerikaner) Präzise Schmerzbeobachtung Schmerzen sollten technisch und fachlich bewältigt werden Sofortiges Handeln, fachliche Beratung 13

14 1. Schmerz was ist das? Bei unseren Patienten finden wir eine Mischung verschiedener Schmerzbewältigungsstrategien Schmerz ist wahr jene, die leiden, leiden wirklich so, wie sie es sagen René Leriche 14

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16 2. Anatomische und physiologische Grundlagen Ca. 20 Millionen Menschen in Deutschland leiden an länger andauernden oder wiederkehrenden Schmerzen Ca. 6-8 Millionen Menschen sind chronisch schmerzkrank: Schmerz hat sich verselbstständigt (Quelle: Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie) 16

17 2. Anatomische und physiologische Grundlagen Chronische Verläufe nehmen mit zunehmendem Lebensalter zu Ab dem 75. Lebensjahr haben ca. 47 % der Menschen chronische Schmerzen (Quelle: Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie) 17

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19 2. Anatomische und physiologische Grundlagen Der Schmerz informiert uns über die Bedrohung unseres Organismus wird durch gewebsschädigende Reize aktiviert ist für ein normales Leben unentbehrlich führt den Patienten zum Arzt DER SCHMERZ TUT WEH 19

20 2. Anatomische und physiologische Grundlagen Schmerzen entstehen durch mechanische, thermische oder chemische Erregung von Nozizeptoren Nozizeptoren sind freie Nervenendigungen Bei traumatischer oder entzündlicher Gewebeschädigung erfolgt Freisetzung von Substanzen, z.b. Histamin, Serotonin, Bradykinin, Prostaglandine Diese Substanzen erregen die Schmerzrezeptoren 20

21 2. Anatomische und physiologische Grundlagen Schmerzentstehung Der Schmerz wird über das Rückenmark zum Gehirn geleitet und dort verarbeitet 21

22 2. Anatomische und physiologische Grundlagen 22

23 2. Anatomische und physiologische Grundlagen Die schmerzleitende Nervenzelle 23

24 2. Anatomische und physiologische Grundlagen Schmerzentstehung 24

25 2. Anatomische und physiologische Grundlagen Die Schmerzleitung erfolgt über Aδ- Fasern => schnell-leitend, 10-30m/s, dick myelinisiert, 2-5µm Durchmesser C-Fasern=> langsam leitend, 0,5-2m/s, 0,5-1,5µm Durchmesser 25

26 2. Anatomische und physiologische Grundlagen Schmerzqualitäten: somatisch viszeral neuropathisch Oberflächenschmerz Tiefenschmerz Haut Knochen, Muskeln, Gelenke Eingeweide Nerven 26

27 2. Anatomische und physiologische Grundlagen Somatischer Schmerz Oberflächenschmerz: heller Charakter, gut lokalisierbar, schnell abklingend nach kurzem Reiz (Nadelstich) Tiefenschmerz: dumpfer Charakter, oft schlecht lokalisierbar, Ausstrahlung in die Umgebung (Nackenschmerzen, Rückenschmerzen, Kopfschmerzen) 27

28 2. Anatomische und physiologische Grundlagen Viszeraler Schmerz Eingeweideschmerz : dumpfer Charakter, entsteht durch Dehnung, Spasmen oder Durchblutungsstörungen der Hohlorgane ( Gallenkolik, Blinddarmentzündung) 28

29 2. Anatomische und physiologische Grundlagen Neuropathischer Schmerz Schädigung peripherer oder zentraler nervaler Strukturen Charakter: brennend, stechend, ziehend, einschießend, Dys-und Hyperästhesie (z.b. Trigeminusneuralgie) 29

30 2. Anatomische und physiologische Grundlagen Somatoformer Schmerz Schmerzen ohne Nachweis einer somatischen Ursache (z.b. Fibromyalgie) 30

31 2. Anatomische und physiologische Grundlagen Schmerzkomponenten Sensorische Komponente Aufnahme und Weiterleitung noxischer Signale Motorische Komponente Vegetative Komponente Kognitive Komponente, Schmerzbewertung Affektive Komponente Schmerz 31

32 2. Anatomische und physiologische Grundlagen Sensorische Komponenten reißend scharf schneidend stechend brennend krampfartig dumpf kribbelnd Rhythmik pochend klopfend hämmernd pulsierend bohrend ausstrahlend 32

33 2. Anatomische und physiologische Grundlagen Affektive Komponenten Schmerzleiden scheußlich quälend zermürbend schrecklich unerträglich schwer unangenehm Affektive Komponenten Angst unheilvoll beängstigend beklemmend gefährlich beunruhigend bedrohlich bedrückend 33

34 2. Anatomische und physiologische Grundlagen Vegetative Komponente Gefäßerweiterung/Gefäßverengung Vermehrte/verminderte Schweißproduktion Veränderung an Haut, Nägeln und Haaren Ödeme 34

35 2. Anatomische und physiologische Grundlagen Motorische Komponente Flucht- und Schutzreflexe auf Schmerzreize Muskelabwehrspannung bei viszeralem Schmerz 35

37 3. Akuter Schmerz Chronischer Schmerz Akuter Schmerz Durch Schadensreize im Gewebe Aktivierung von Nozizeptoren Sinnvolle, evtl. sogar lebenserhaltende Funktion; Alarmanlage Schmerzwahrnehmung löst Schutzreaktion aus Auslösen eines heilungsfördernden Verhaltens (Humpeln, Bettruhe) Relativ einfache psychische Verarbeitung Große Akzeptanz durch Mitmenschen Beispiel: postoperativer Schmerz, Zahnschmerz 37

38 3. Akuter Schmerz Chronischer Schmerz Chronischer Schmerz Schmerz, der über die üblicherweise erwartete Heilungszeit anhält ( > 6 Mon.)-> komplizierte Veränderungen im Schmerzsystem Keine Melde- Schutz- und Heilfunktion Wird zur eigenständigen Schmerzkrankheit Physische, psychische und soziale Zermürbung Wenig Akzeptanz durch Mitmenschen Beispiel: Rückenschmerzen, Schmerz bei Arthrose, Osteoporose, rheumatoider Arthritis, Tumorleiden, peripherer arterieller Verschlusskrankheit, Postzosterneuralgie, Phantomschmerz, Migräne 38

39 3. Akuter Schmerz Chronischer Schmerz 39

40 3. Akuter Schmerz Chronischer Schmerz Akuter Schmerz Chronischer Schmerz Ursache meist monokausal oft multifaktoriell Symptomatik verständlich komplex Diagnostik einfach aufwendig Therapie wenig problematisch schwierig, interdisziplinär 40

41 3. Akuter Schmerz Chronischer Schmerz Wie wird der Schmerz chronisch? Akute Schmerzen werden über die Nervenzellen an das Gehirn weitergeleitet, dort wahrgenommen und verarbeitet Bei wiederholten Schmerzreizen reagiert die Nervenzelle mit einer Erhöhung der Zahl ihrer spontanen Entladungen Schließlich weist sie ohne erhöhten Reiz eine gesteigerte Entladungsrate auf 41

42 3. Akuter Schmerz Chronischer Schmerz Wie wird der Schmerz chronisch? Die durch diese wiederholten Schmerzreize ausgelöste Reaktionsbereitschaft bleibt der Nervenzelle erhalten Es kommt zu molekularen Veränderungen in der Nervenzelle (Neuroplastizität) 42

43 3. Akuter Schmerz Chronischer Schmerz Wie wird der Schmerz chronisch? Im Endstadium der Chronifizierung kann die Nervenzelle die Schmerzempfindung nicht mehr vergessen. Der Schmerz wird zur eigenen Krankheit. 43

44 Schmerzspirale Schmerz schränkt ein Die allgemeine Aktivität am Tag Die Schlafqualität nachts Schmerzverstärkung Unbehandelter Schmerz Fehlende Bewegung führt zu Fehlhaltung, Verspannung Mangelnder Regeneration Isolation, Depression Degeneration Schmerzende Bewegung wird vermieden Dauerschmerz belastet Tag und Nacht Lässt den Körper nicht zur Ruhe kommen 44

45 3. Akuter Schmerz Chronischer Schmerz Fazit: Eine konsequente Behandlung akuter Schmerzen ist notwendig, um eine Chronifizierung zu vermeiden. 45

47 4. Schmerzmessung Schmerzanamnese Schmerzskala Schmerztagebuch 47

48 4. Schmerzmessung Anamneseleitfaden Wo haben Sie Schmerzen? Strahlen die Schmerzen aus? Seit wann bestehen die Schmerzen? Beschreiben Sie den Charakter der Schmerzen Wie stark ist Ihr Schmerz? 48

49 4. Schmerzmessung Anamneseleitfaden Was verringert die Schmerzen? Was verstärkt die Schmerzen? Wie wurden die Schmerzen bisher behandelt? Berufsanamnese Sozialanamnese (Fragen zur psychischen Befindlichkeit) Welche Erwartungen haben Sie? 49

50 4. Schmerzmessung Im Rahmen der speziellen Schmerztherapie erfolgt die Befragung über einen detaillierten Fragebogen (z.b. Schmerzfragebogen der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie) Alle Komponenten der Schmerzwahrnehmung werden erfragt Wichtig auch: psychische Befindlichkeit! 50

51 4. Schmerzmessung 51

52 4. Schmerzmessung VAS = visuelle Analogskala (10 cm lange Linie ohne Skalierung) NRS = numerische Ratingskala (0 = kein Schmerz, 10 = stärkster Schmerz) Verbale Ratingskala Wichtig: Im Verlauf die gleiche Skala anwenden 52

53 4. Schmerzmessung Die Visuelle Analogskala 53

54 4. Schmerzmessung 54

55 4. Schmerzmessung Patienten mit Demenz Demenzkranke sind zunehmend weniger in der Lage, Schmerzempfindungen verbal zu äußern und zu beschreiben (Wortfindungsstörungen, sprachliche Einschränkungen) Demenzkranke entwickeln ein verändertes oder gestörtes Körpergefühl (es fällt ihnen zunehmend schwer, Empfindungen am und im Körper richtig zuzuordnen, wo tritt der Schmerz auf?)

56 4. Schmerzmessung Patienten mit Demenz Durch den Verlust des Wissens, was ein Schmerz ist, können Demenzkranke auch andere unangenehme Empfindungen und Gefühle für sich als Schmerzen interpretieren.

57 4. Schmerzmessung Wie beurteilt man den Schmerz bei Demenzkranken? Einfache Verfahren zur Selbsteinschätzung (Smiley-Skala) meist nicht mehr möglich Fremdeinschätzung notwendig

58 4. Schmerzmessung Wie beurteilt man den Schmerz bei Demenzkranken? Verlässlich und bei fortgeschrittener Demenz ausschließlich einsetzbar: Skalen zur Beobachtung von Verhaltensreaktionen auf Schmerz Z.B. BESD: Beurteilung von Schmerzen bei Demenz

59 4. Schmerzmessung Für den Einsatz beider Verfahren vorherige Schulung der Pflegemitarbeiter nötig Derzeit die verlässlichsten standardisierten Verfahren bei Demenzkranken Trotzdem: ein Wert von O heißt nicht in jedem Fall kein Schmerz! Hohe Werte können andererseits eventuell andere Ursachen haben.

60 4. Schmerzmessung Wichtig immer auch andere Informationen Angehörige, Ärzte können Auskunft über frühere schmerzhafte Erkrankungen und den Bedarf an Schmerzmitteln geben

61 4. Schmerzmessung Handlungsmöglichkeit bei Unklarheit Möglichkeit der Probatorischen Therapie Wichtig: Verhaltensbeobachtung vor Gabe des Schmerzmittels und nach Wirkungseintritt dokumentieren

62 4. Schmerzmessung Handlungsmöglichkeit bei Unklarheit Weitere, über die Schmerztherapie hinausgehende Möglichkeiten: Wie bei Nicht-Demenzkranken!! Menschliche Zuwendung, Aufgaben, Beschäftigung, Trost, Kommunikation, Aufheiterung

64 5. Abrechnung in der Praxis Die Abrechnung der ärztlichen Leistungen richtet sich Bei gesetzlichen versicherten Patienten nach dem einheitlichen Bewertungsmaßstab EBM und ist in Gebührenordnungspositionen GOP dargestellt Bei privat versicherten Patienten nach der Gebührenordnung für Ärzte GOÄ

65 5. Abrechnung in der Praxis Die Abrechnung der GOP für die spezielle Schmerztherapie erfordern bestimmte Voraussetzungen, die der abrechnende Arzt erfüllen muss, zudem ist eine Genehmigung der zuständigen KV erforderlich

66 5. Abrechnung in der Praxis 30700: Grundpauschale schmerztherapeutischer Patient Grundpauschale für einen Patienten im Rahmen der Versorgung gemäß der Qualitätssicherungsvereinbarung zur schmerztherapeutischen Versorgung chronisch schmerzkranker Patienten Einmal im Behandlungsfall abrechenbar

67 5. Abrechnung in der Praxis 30702: Zusatzpauschale Schmerztherapie Zusatzpauschale für die schmerztherapeutische Versorgungchronisch schmerzkranker Patienten

68 5. Abrechnung in der Praxis Die Abrechnung einer chirotherapeutischen Behandlung erfordert ebenfalls eine entsprechende Ausbildung des abrechnenden Arztes und eine Genehmigung der KV 30200: chirotherapeutischer Eingriff 30201: chirotherapeutischer Eingriff an der Wirbelsäule

69 5. Abrechnung in der Praxis Die Abrechnung der Akupunktur erfolgt mit folgenden GOP: 30790: Eingangsdiagnostik und Abschlussuntersuchung zur Behandlung mittels Körperakupunktur 30791: Durchführung einer Körperakupunktur

70 5. Abrechnung in der Praxis Weitere abrechenbare Leistungen im Rahmen einer allgemeinen schmerztherapeutisch Behandlung sind z.b : Anleitung des Patienten zur Selbstanwendung der transkutanen elektrischen Nervenstimulation

71 5. Abrechnung in der Praxis 02510: Wärmetherapie (Mikrowelle, Heißluft, Infrarotbestrahlung) 02511: Elektrotherapie (Reizstrom)

72 5. Abrechnung in der Praxis In der GOÄ sind die ärztlichen Leistungen durch Nummern abgebildet, die mit einer festgelegten Gebühr unterlegt sind Therapeutische Maßnahmen im Rahmen der Schmerztherapie werden nach den entsprechenden Nummern einzeln abgerechnet, nicht als Pauschale.

73 5. Abrechnung in der Praxis Z.B. Nummer 1,3, und 34 für eine schmerztherapeutische Beratung Weitere Nummern sind im Kapitel Anästhesie zu finden Besondere Abrechnungskenntnisse sind erforderlich Privatabrechnungen werden häufig an externe Abrechnungsunternehmen delegiert

74 Basiskurs 1: Schmerzdiagnose und Anamnese Vielen Dank für Ihre Teilnahme! 74