Qualitätsbericht Lungenklinik Ballenstedt/Harz ggmbh

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1 Lungenklinik Ballenstedt/Harz ggmbh Evang. Fachkrankenhaus für Lungen- und Bronchialkrankheiten Einrichtung der Evang. Stiftung Neinstedter Anstalten Qualitätsbericht

2 Inhaltsangabe Einführung: Seite Qualitätsmanagement... 3 Basisteil: A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten Allgemeine Merkmale des Krankenhauses... 6 Top-30 DRG des Krankenhauses... 7 Apparative Ausstattung... 8 Therapeutische Möglichkeiten... 9 B1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten Innere Medizin/ Pneumologie B2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten Ambulantes Operieren Personalqualifikation C Externe Qualitätssicherung Leistungsbereiche Maßnahmen Systemteil: Qualitätsmanagement Leitbild D Qualitätspolitik E Qualitätsmanagement und deren Bewertung F Qualitätsmanagementprojekte Weitergehende Informationen G Kontakt und Ansprechpartner... 21

3 Einführung Qualitätsmanagement Die Klinik Onkologie, Palliativpflege und Anästhesie- und Intensivmedizin. Das Personal der Lungenklinik ist für seine hervorragende pflegerische Betreuung der Patienten seit vielen Jahren bekannt. Durch die geringe Fluktuation von Mitarbeitern existieren stabile Teams in allen Arbeitsbereichen, die ein freundliches, patientenorientiertes Klima in der Klinik garantieren. Die Lungenklinik Ballenstedt ist ein evangelisches Fachkrankenhaus für Lungen- und Bronchialkrankheiten in Trägerschaft der Stiftung Neinstedter Anstalten. Das Leistungspektrum der Klinik umfasst die gesamte Diagnostik und Therapie pneumologischer Erkrankungen außer Thoraxchirurgie und Strahlentherapie. Besondere Schwerpunkte der Versorgung liegen in der Diagnostik und der Behandlung von: chronischen Atemwegserkrankungen wie z.b. chronische Bronchitis, Asthma bronchiale, Lungenentzündung, Sarkoidose, Lungenfibrose allergischen Atemwegserkrankungen, bösartigen Neubildungen der Lunge, schlafbezogenen Atmungsstörungen (Schlafapnoe) Infektionskrankheiten, z. B. Tuberkulose. Zur Diagnostik und Therapie stehen moderne Geräte und Einrichtungen zur Verfügung. Das Klinikpersonal hat einen sehr hohen Ausbildungsstand. Von 14 Ärztinnen und Ärzten sind elf Fachärzte für Innere Medizin und eine Fachärztin für Anaesthesie und Intensivmedizin. 7 Ärztinnen und Ärzte verfügen über die Subspezialisierungen Pneumologie. Zusätzliche ärztliche Qualifikationen sind: Allergologie, Umweltmedizin, Schlafmedizin, Palliativmedizin und Krankenhausmanagement. Von 55 Krankenschwestern sind 96 % examinierte Pflegekräfte. 35 % von ihnen verfügen über Zusatzqualifikationen wie Stationsleitung, Die Lungenklinik verfügt über alle diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten einer modernen Pneumologie. Thoraxchirurgische und strahlentherapeutische Behandlungen werden über kompetente Kooperationspartner erbracht. Spezielle Untersuchungverfahren, wie z. B. transoesophagealer Ultraschall mit Punktionsmöglichkeit des Mediastinums und die Endospirometrie, die zurzeit nur in wenigen Zentren Deutschlands erbracht werden, stehen den Patienten der Lungenklinik Ballenstedt ebenfalls zur Verfügung. Leistungen der Fachabteilungen: Lungenfunktionsdiagnostik: Bodyplethysmographie, Rhinomanometrie, bronchiale Provokationstestungen, Diffusionsmessung, Blutgasanalyse, EKG, Langzeit-EKG, Belastungs-EKG, Langzeit-Blutdruckmessung, Spiroergometrie, 6-Minuten-Gehtest Allergologie: Hauttestungen, inhalative Provokationstestungen (nasal und bronchial),in vitro-diagnostik, spezifische Immuntherapie, Schwerpunkt Insektengiftallergosen Endoskopie: Bronchoskopie in flexibler Technik mit modernen Videoendoskopen, Autofluoreszenzdiagnostik, Bronchoskopie in Narkose mit modernsten Beatmungsgeräten, diffizile Probengewinnung aus dem Bronchial- und Lungengewebe (BAL, TBNA, TBLB), Endospirometrie, Laryngoskopie, interventionelle endobronchiale Therapie, (Argonbeamer, Kryotherapie, Stentimplantation), Thorakoskopie, Pleurodese, Pneumothoraxbehandlung, Gastroskopie, ph-metrie, diverse Organpunktionen unter Ultraschallsicht, transoesophagealer Ultraschall mit Darstellung des Mediastinums, zentraler Lungenstrukturen, der Nebenniere links und der Leber. 3

4 Zytologie: Möglichkeit der Onside-Zytologie (Schnellzytologie), d.h. innerhalb weniger Minuten nach einer Probeentnahme, z.b. aus dem Bronchialsystem, ist eine Diagnosestellung möglich. Schlaflabor: Polysomnographie, Polygraphie, MSLT, MWT. Einen zentralen Schwerpunkt in der Klinik bildet die Versorgung von Patienten mit bösartigen Neubildungen der Lunge. Hier verfügen wir über große Erfahrungen in der bronchologischen und zytologischen Diagnostik sowie der Therapie mittels Chemotherapie. Für ergänzende Diagnostik- und Therapieverfahren wie Operationen und Bestrahlungen arbeiten wir seit vielen Jahren sehr gut mit Kooperationspartnern in der Region und dem Tumorzentrum Halle zusammen. Patienten mit fortgeschrittenen Tumorerkrankungen und anderen schweren Leiden am Ende ihres Lebens behandeln wir mit besonderer Profession auf der Palliativstation. Zurzeit stehen hier 5 Betten zur Verfügung. Ein hochqualifiziertes und motiviertes interdisziplinäres Team bemüht sich hier, die Leiden der Patienten zu lindern und organisiert und begleitet beratend die weitere häusliche Betreuung der Patienten und ihrer Angehörigen. Dabei spielt auch die Arbeit der ehrenamtlichen Mitarbeiter eine große Rolle. Die Klinikseelsorgerin, die Pflegenden, der Sozialdienst und die Ehrenamtlichen leisten darüber hinaus für die gesamte Klinik sehr wertvolle Arbeit in der psychisch-seelischen Begleitung und sozialen Unterstützung unserer Patienten und ihrer Angehörigen. Für Patienten mit chronischen Atemwegserkrankungen und Ateminsuffizienz ist die Einstellung auf eine häuslich Sauerstofftherapie oder eine Heimbeatmung die einzige Möglichkeit, wieder am gesellschaftlichem Leben teilzunehmen. Das Team der Beatmungsstation verfügt für diese Patienten über große Erfahrungen und kann diesbezüglich auf gute Behandlungsergebnisse verweisen. Die Prävention und Rehabilitation von Lungenerkrankungen ist ein wesentliches Anliegen der Klinikmitarbeiter und wird in Raucherentwöhnungskursen und im Rahmen der ambulanten Lungensportgruppe realisiert. Für die Patienten stehen überwiegend freundliche 2-Bettzimmer mit in- bzw. anliegendem Sanitärbereich, Fernseh- und Telefonanschluss zur Verfügung. Nach Fertigstellung des Klinikneubaus im August 2005 werden die Patienten in allen Bereichen der Klinik auf eine sehr moderne Einrichtung treffen. Die Lungenklinik Ballenstedt ist engagiert in der pneumologischen und pallivmedizinischen Weiterbildung für Ärzte, Pflegepersonal und Sozialdienste. Es werden jährlich deutschlandweit gefragte Seminare angeboten. Dazu gehören die Kurse und Fortbildungsveranstaltungen Thorakale Endoskopie, Thorakaler Ultraschall und Palliativtag. Ärzte der Klinik sind auch bei nationalen Veranstaltungen als kompetente Referenten aktiv und arbeiten in verschiedenen Verbänden und Institutionen mit. Im Landkreis ist die Lungenklinik für Aktivitäten zur Gesundheitserziehung und Prävention bekannt. Neben dem jährlich statt-findenden Lungentag in der Klinik, der auf ein sehr breites Interesse der Bevölkerung stößt und dem Gesundheitstag des Landkreises engagieren sich Mitarbeiter der Klinik ehrenamtlich in der Jugendarbeit, speziell in Antirauchprojekten in mehreren Schulen. Qualität als permanenter Prozess Eine hohe medizinische, strukturelle und organisatorische Qualität ist das Fundament, auf dem die Lungenklinik Ballenstedt steht. Seit vielen Jahren unterzieht sich die Klinik nicht nur den gesetzlich vorgeschriebenen Qualitätsmaßnahmen, sondern auch einer Vielzahl freiwilliger interner und externer Qualitätskontrollen. Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Lungenklinik Ballenstedt sind in einen ständigen Prozess zur Verbesserung der erbrachten medizinischen Dienstleistungen, Serviceangebote und Organisationsabläufe eingebunden. Die Erfüllung aller Aufgaben in hoher Qualität ist selbstverständlicher Bestandteil ihrer täglichen Arbeit und ein bedeutender Faktor für die Weiterentwicklung des Krankenhauses. Das Qualitätsmanagement hat die Verbesserung aller Handlungen am Patienten sowie der organisatorischen Abläufe zum Ziel. 4

5 Basisteil

6 A Allgemeine Merkmale des Krankenhauses A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses Lungenklinik Ballenstedt/Harz ggmbh Robert-Koch-Straße 26-27, Ballenstedt Tel (0) , Fax + 49 (0) / info@lungenklinik-ballenstedt.de Web: A-1.2 Wie lautet das Institutionskennzeichen des Krankenhauses? A-1.3 Wie lautet der Name des Krankenhausträgers? Evangelische Stiftung Neinstedter Anstalten A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? Die Lungenklinik Ballenstedt ist kein akademisches Lehrkrankenhaus. A-1.5 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108, 109 SGB V (Stichtag des Berichtsjahres) Anzahl der Betten: 125 A-1.6 Gesamtzahl der behandelten Patienten im Berichtsjahr Stationäre Patienten: A-1.7A Fachabteilungen Zahl Hauptabteilung (HA) Poliklinik Schlüssel nach Zahl der statiönäre oder Ambulanz 301 SGB V Name der Klinik Betten Fälle Belegabteilung (BA) ja/nein O108 Innere Medizin Schwerpunkt Pneumologie HA 6

7 A-1.7 B Mindestens Top-30 DRG* (nach absoluter Fallzahl) des Gesamtkrankenhauses im Berichtsjahr Rang DRG 3- Beschreibung Fallzahl stellig 1 E63 Atemstillstandsphasen im Schlaf (Schlafapnoe) E71 Tumore der Atmungsorgane Z62 Behandlung von Bienen- und Wespengiftallergien E65 Chronische Atemwegserkrankung mit Verengung der Bronchien E62 Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane E74 Lungengerüsterkrankung E64 Flüssigkeitslunge (Lungenödem) und Einschränkung der Atemleistung E67 Funktionsstörungen der Atmung (z.b. Husten, Luftnot, Blut im Sputum) 96 9 E69 Bronchitis und Asthma F62 Herzschwäche (= Herzinsuffizienz) und Schock E76 Tuberkulose E02 spezielle diagnostische und therapeutische Eingriffe an den Atmungsorganen E73 Flüssigkeitsansammlung im Brustkorb (Pleuraerguß) G67 Entzündungen und andere Erkrankungen der Speiseröhre und des Magen-Darm- Traktes R62 verschiedene Neubildungen des Blutes und anderer Organe bzw. Neubildungen unklaren Ursprungs E75 Sonstige Krankheiten der Atmungsorgane (z. B. Zustand nach Strahleneinwirkung, Fremdkörper in den Atemwegen) E70 Keuchhusten und akute Entzündung der kleinsten Bronchien E61 Verschluss von Lungen-Blutgefäßen (= Lungenembolie) Q61 Krankheiten der roten Blutkörperchen z.b. Anämie (=Blutarmut) Q60 Krankheiten des körpereigenen Abwehrsystems E68 Lungenkollaps D63 Mittelohrentzündung und Infektionen der oberen Atemwege 8 23 F75 Sonstige Krankheiten des Kreislaufsystems 5 24 I66 Sonstige Krankheiten des Bindegewebes (z. B. Autoimmunerkrankungen) 5 25 R61 Lymphknotenkrebs (Lymphom) und Blutkrebs außer akuter Leukämie 5 26 U60 Psychiatrische Behandlung, ein Behandlungstag 4 Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen, z. B. Beobachtung von 27 Z64 Verdachtsfällen 4 28 D66 verschiedene Krankheiten an Ohr, Nase, Mund oder Hals 3 29 D68 Krankheiten an Ohr, Nase, Mund oder Hals, ein Behandlungstag 3 30 F66 Verkalkung der Herzkranzgefäße 3 * diagnosebezogene Fallgruppen (Stand 2004) A-1.8.A Welche Besonderen Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote werden vom Krankenhaus wahrgenommen? allgemeine Pneumologie Onkologie Palliativmedizin Infektionskrankheiten, speziell Tuberkulose Allergologie und immunologisch bedingte Lungenkrankheiten Schlafmedizin nichtinvasive Heimbeatmung endobronchiale Diagnostik und Therapie 7

8 A-1.8.B Welche serviceorientierten Leistungsangebote werden vom Krankenhaus wahrgenommen? Beschwerdemanagement Besondere Verpflegung möglich (vegetarisch, koscher...) Cafeteria computergestützte Patienteninformationsysteme Elektrisch verstellbare Betten Fernsehen kostenlos Fernsehgerät am Bett Fortbildungsangebote für Patienten bzw. Öffentlichkeit Freie wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Friseur im Haus Kiosk / Einkaufsmöglichkeiten Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Raum der Stille) Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Parkanlagen Regelmäßige Fortbildungsveranstaltungen für Hausärzte Seelsorge Telefon Unterbringung Begleitperson Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer Zweibettzimmer mit eigener Nasszelle Regelleistung ehrenamtlicher Besuchsdienst Bezahlung mit EC/Kredit-Karte A-1.9 Welche ambulanten Behandlungsmöglichkeiten bestehen? pneumologische Problemfälle Onkologie schlafbezogene Atmungstörungen Sonographie des Brustkorbes Raucherentwöhnung Lungensport-Gruppe A-2.0 Welche Abteilungen haben Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft? Keine A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten A Apparative Ausstattung Apparative Ausstattung Computertomographie (CT) * Magnetresonanztomographie (MRT) * Herzkatheterlabor * Verfügbarkeit 24 Stunden vorhanden sichergestellt 8

9 Szintigraphie * Positronenemissionstomographie (PET) Angiographie Schlaflabor Sonographie Röntgendiagnostik Bronchoskopie Autofluoreszenzdiagnostik Gastroskopie EUS und TEE Mikrobiologie Lungenfunktion und Spiroergometrie Endospirometrie Klinisches Labor Nichtinvasive und invasive Beatmung Behandlung mit Sauerstoff in jedem Zimmer * in Kooperation mit niedergelassenen Radiologen und anderer Kliniken A Therapeutische Möglichkeiten Therapeutische Möglichkeiten Physiotherapie Dialyse Logopädie Ergotherapie Schmerztherapie Eigenblutspende Gruppenpsychotherapie Einzelpsychotherapie Psychoedukation Thrombolyse Bestrahlung Beatmung (invasiv und nichtinvasiv) Interventionelle Bronchologie (Laser, Argon-Plasma-Koagulation, Stentimplantation) Chemotherapie bösartiger Neubildungen Palliativmedizin Pneumothoraxbehandlung (Pleuradrainage) Pleurodese Spezifische Immuntherapie (Schwerpunkt Bienen- und Wespengiftallergien) Medikamentöse Inhalationstherapien vorhanden 9

10 B1 Fachabteilungbezogene Struktur-und Leistungsdaten B-1.1 Name der Fachabteilung Innere Medizin/ Pneumologie B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung Allgemeine Lungenerkrankungen Behandlung von Tumorerkrankungen Palliativmedizin (symptomlindernde Behandlung) Infektionskrankheiten speziell Tuberkulose Allergologie und immunologisch bedingte Lungenkrankheiten schlafbezogene Atmungsstörungen endobronchiale Diagnostik und Therapie nichtinvasive Heimbeatmung B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung Palliativmedizin interventionelle Bronchologie Tuberkulose Interstitielle Lungenkrankheiten Chemotherapie von bösartigen Erkrankungen des Brustkorbes Insektengiftallergien Obstruktive Atemwegserkrankungen Versorgung von Patienten mit erschöpfter Atempumpe Schlafmedizin Sekundärmaligne Pleuraergüsse B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung Raucherentwöhnung Lungensport B-1.5 Top-10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilungen im Berichtsjahr Rang DRG Beschreibung Fallzahl 1 E63 Atemstillstandsphasen im Schlaf (Schlafapnoe) E71 Tumore der Atmungsorgane Z62 Behandlung von Bienen- und Wespengiftallergien E65 Chronische Atemwegserkrankung mit Verengung der Bronchien E62 Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane E74 Lungengerüsterkrankung E64 Flüssigkeitslunge (Lungenödem) und Einschränkung der Atemleistung E67 Funktionsstörungen der Atmung (z.b. Husten, Luftnot, Blut im Sputum) 96 9 E69 Bronchitis und Asthma F62 Herzschwäche (= Herzinsuffizienz) und Schock 50 10

11 B-1.6 Die 10 häufigsten Hauptdiagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr Rang ICD 10 Beschreibung Fallzahl 1 G47 Schlafstörungen C34 Lungenkrebs Z51 Tagesklinik: Bienen- und Wespengiftallergien J44 chronische Bronchitis mit Verengung der Bronchien J18 Lungenentzündung J96 mangelnde Atemleistung (die zu einem Sauerstoffmangel im Blut führt) J84 Lungengerüsterkrankungen (z.b.fibrose) J42 chronische Bronchitis 95 9 D86 Sarkoidose C78 Lungenmetastasen 80 B-1.7 Die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr Rang OPS 301 Beschreibung Fallzahl Ganzkörperplethysmografie (umfassende Lungenfunktionsprüfung) Bestimmung der CO-Diffusionskapazität (Methode zur Überprüfung der Atemleistung) Diagnostische Tracheobronchoskopie (Spiegelung der Luftröhre und Bronchien) Narkose über eine intravenöse Gabe von Narkosemitteln Kardiorespiratorische Polysomnografie (umfassende Diagnostik von schlafbezogenen Atmungsstörungen) Rhinomanometrie (Messung der Luftdurchgängikeit der Nase) Einstellung einer nasalen oder oronasalen Überdrucktherapie (Beatmung bei Schlafapnoe) Diagnostische Aspiration aus dem Bronchus (Sekretentnahme aus den Bronchien während Spiegelung) Endoskopische Biopsie an respiratorischen Organen (Gewebeprobenentnahme aus den Bronchien während Spiegelung) Kardiorespiratorische Polygrafie ( Diagnostik von schlafbezogenen Atmungsstörungen)

12 B2 Fachabteilungsübergreifende Strukturund Leistungsdaten B-2.1 Ambulante Operationen nach 115 bsgb V Gesamtzahl (nach absoluter Fallzahl) im Berichtsjahr Ambulante Operationen werden von der Lungenklinik nicht durchgeführt. B-2.2 Top-5 der ambulanten Operationen der Fachabteilung Entfällt, da keine ambulanten Operationen von der Lungenklinik durchgeführt werden. B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen (Fallzahl für das Berichtsjahr) Hochschulambulanz ( 117 SGB V) Psychiatrische Institutsambulanz ( 118 SGB V) Sozialpädiatrisches Zentrum ( 119 SGB V) nicht vorhanden nicht vorhanden nicht vorhanden B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst (Stichtag ) Schlüssel Anzahl Anzahl Anzahl Ärzte mit nach Abteilung der beschäftigten der Ärzte in der abgeschlossener 301 SGB V Ärzte insgesamt Weiterbildung Weiterbildung O108 Pneumologie * Gesamt * * Erklärung : 7 Ärztinnen und Ärzte haben die Zusatzbezeichnung Pneumologe B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst Schlüssel Anzahl %- Anteil der %- Anteil Pflege- %- Anteil nach Abteilung Pflegekräfte examinierten kräfte mit Fach- Krankenpflege- 301 SGB V insgesamt Pflegekräfte weiterbildung helfer/ -in O108 Pneumologie 60 96,7 46,7 3,3 Gesamt 60 96,7 46,7 3,3 12

13 C Externe Qualitätssicherung C-1 Externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V Die in der nachfolgenden Tabelle vorgegebenen Leistungsbereiche treffen für die Lungenklinik Ballenstedt nicht zu. C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach 115 b SGB V (Eine Aufstellung der einbezogenen Leistungsbereiche findet im Qualitätsbericht im Jahr 2007 Berücksichtigung.) C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGB V) Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease-Management- Programmen (DMP) Die Lungenklinik Ballenstedt erbringt gemäß ihrem Leistungsspektrum keine Leistungen für die DMP. C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S.3 Nr.3 SGB V Die Lungenklinik Ballenstedt führt keine Leistungen im Rahmen der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs.1 Satz 3 durch. 13

14 Systemteil

15 Qualitätsmanagement Leitbild Gemeinsam dem Patienten verpflichtet Die Lungenklinik Ballenstedt/Harz ist eine pneumologische Fachklinik in Trägerschaft der evangelischen Stiftung Neinstedter Anstalten. Als Mitglied im Diakonischen Werk der evangelischen Kirche engagieren wir uns in besonderer Weise für Menschen, die unserer medizinischen Behandlung bedürfen, unabhängig von deren Konfession, sozialem Stand, Geschlecht, Wohnsitz oder Staatsangehörigkeit. Als Geschöpf Gottes hat jeder Mensch Würde, von seiner Geburt bis zu seinem Tod. In allen Lebensphasen, auch in Krankheit und Sterben, gebührt ihm unsere Achtung und Hilfe. Wir sehen es als unsere vorrangige Pflicht und tägliche Herausforderung an, Menschen in allen Lebenssituationen zu behandeln und zu pflegen, zu trösten und zu stärken. Durch eine ständige Verbesserung unserer Leistungen in Medizin, Pflege und im Service möchten wir erreichen, dass unsere Patienten entsprechend der Leitlinien und nach neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen behandelt werden und eine individuelle und bedürfnisorientierte Pflege erfahren. Die Patienten werden umfassend informiert und aufgeklärt und wirken aktiv an ihrem Behandlungsprozess mit. Wir sehen den Menschen in seiner Ganzheit und Einheit von Körper, Seele und Geist und ermöglichen eine kontinuierliche psychisch-seelische Stützung unserer Patienten. Wir beziehen Angehörige in die Sorge um die Patienten mit ein. Dies gilt in besonderer Weise bei der Begleitung Sterbender. Wir sind eine Dienstgemeinschaft von Frauen und Männern, in der wir uns mit sozialer und fachlicher Kompetenz begegnen. Wir nutzen die Erkenntnisse moderner Umwelttechnologie und beachten in unserer Arbeit auf allen Ebenen das Gebot der Wirtschaftlichkeit. Durch gegenseitige betriebliche Informationen schaffen wir Vertrauen und Transparenz. Wir fördern Eigeninitiative und fachliche Kompetenz. Ständige Aus-, Fort- und Weiterbildung sichert unsere Professionalität. Wir bemühen uns um Arbeitsstrukturen und eine Atmosphäre, die Eigenverantwortung und Kreativität anregen und schaffen möglichst gesundheitsschonende Arbeitsbedingungen. Wir übernehmen als Einrichtung der Diakonie gesellschaftliche Verantwortung. Mit regionalen und überregionalen Institutionen arbeiten wir partnerschaftlich zum Wohle unserer Patienten zusammen. Wir fördern ehrenamtliche Mitarbeit. Dieses Leitbild ist die Grundlage unserer täglichen Arbeit. 15

16 D Qualitätspolitik Unternehmensphilosophie ihrer individuellen Bedürfnisse. Dem wollen die Mitarbeiter der Lungenklinik Ballenstedt gerecht werden, daran orientieren sie sich. Folgende Qualitätsschwerpunkte sind für uns verbindlich: Die Lungenklinik Ballenstedt verbindet hohe medizinische Qualität mit hoher Wirtschaftlichkeit. Daher unterzieht sich unsere Klinik nicht nur den gesetzlich vorgeschriebenen Kontrollen, sondern arbeitet aktiv an der Verbesserung der Behandlungs-, Struktur- und Prozessqualität und wird dies über den gesetzlichen Rahmen hinaus auch überprüfen lassen. Unsere Mitarbeiter suchen in einem permanenten Prozess nach Verbesserungsmöglichkeiten in der Klinik. Dazu gehören die Vereinfachung, Beschleunigung und sichere wirtschaftliche Steuerung von Abläufen. Zur Qualität gehören ganz entscheidende Faktoren wie fachliche und soziale Kompetenz. Durch ein zielorientiertes breit angelegtes Fortund Weiterbildungsangebot für alle Berufsgruppen sind unsere Mitarbeiter stets auf dem aktuellen Stand des Wissens und der notwendigen Kompetenzen. Die Patienten im Krankenhaus messen die Qualität einer Leistung am Behandlungsergebnis. Sie wünschen eine würde- und respektvolle Behandlung und Pflege unter Beachtung Die Sicherung der medizinischen Versorgung erfolgt über eine qualitätsgerechte Umsetzung der Unternehmensziele gemäß unserem Versorgungsauftrag. Der Patient steht im Mittelpunkt der Leistungserbringung der Lungenklinik. Die patientenorientierte Leistungserbringung der Lungenklinik Ballenstedt erfolgt auf der Basis der geltenden und einheitlicher Standards in Medizin, Pflege, Hygiene sowie der vor- und nachgelagerten Bereiche für Diagnose und Therapie. Ausrichtung unseres Handelns auf das christliche Leitbild der Klinik. Die Sicherung des Versorgungsauftrages soll medizinisch zweckmäßig, wirtschaftlich effizient und ausreichend erfolgen. Zur Absicherung der qualitätsgerechten Leistungserbringung wird in der Lungenklinik Ballenstedt ein Qualitätsmanagement-System, basierend auf den Leitlinien christlicher Grundsätze und Normen eingerichtet, das systematisch zu einem umfassenden Qualitätsmanagement (UQM) ausgebaut wird. Die qualitätsgerechte Leistungserbringung in der Lungenklinik Ballenstedt soll den Patienten und einweisenden Ärzten sowie der Öffentlichkeit angemessen dargelegt werden. 16

17 E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung E 1 Aufbau des Qualitätsmanagements ren. Zu diesem Zweck wurden zwei anteilige Stellen als Beauftragte für Qualitätsmanagements geschaffen, welche den Aufbau des Qualitätsmanagements initiieren, begleiten und koordinieren. Der Geschäftsführung der Klinik berichten die Qualitätsmanagementbeauftragten und erhalten von hier ihre Arbeitsaufträge. Durch die Organisation der Qualitätsbeauftragten als Stabsstelle, sind sie den einzelnen Mitarbeitern der Klinik gegenüber unabhängig. Die seit Februar 2002 bestehende Steuerungsgruppe für Qualitätsmanagement, welche interdisziplinär besetzt ist, unterstützt die Arbeit der Qualitätsmanagementbeauftragten entsprechend. Weitere beratende Gremien sind die Hygienekommission, die Transfusionsverantwortlichen, der Arbeitsschutzausschuss, die Medizinprodukteverantwortliche, Datenschutzbeauftragte, Strahlenschutzbeauftragte, DRG-Beauftragte, Brandschutz- und Gefahrgutbeauftragter sowie die Arzneimittelkommission in Zusammenarbeit mit dem Klinikum Quedlinburg. Qualitätsplanung: Neben den gesetzlichen Vorgaben bildet das Leitbild der Lungenklinik Ballenstedt/Harz ggmbh die Basis unseres Qualitätsmanagements. Die Qualitätsplanung erfolgt halbjährlich durch die Geschäftsführung und den Qualitätsmanagementbeauftragten. Alle Mitarbeiter mit Entscheidungskompetenzen werden nach Bedarf im Rahmen von Regelbesprechungen informiert, integriert und erhalten zu dem eine detaillierte Übersicht zu geplanten Maßnahmen und dem jeweils angestrebten Umsetzungszeitpunkt. Struktur des QM- Systems: Im Frühjahr 2002 fasste die Klinikleitung den Entschluss, ein Qualitätsmanagement einzufüh- Projektbezogene Arbeitsgruppen werden nach Bedarf und Umfang gegründet. Zu einem festen Bestandteil zählt beispielgebend die Projektgruppe Palliativstation, welche sich u.a. aus Ärzten, Mitarbeitern des Pflegedienstes, des Sozialdienstes, der Physiotherapie und der Seelsorge zusammensetzt. Die in den o.g. Gremien und Arbeitsgruppen vertretenden Mitarbeiter engagieren sich in besonderem Maße und über ihre täglichen Aufgaben hinaus für das Wohl des Krankenhauses, d.h. für Patienten, deren Angehörige und Mitarbeiter. Dokumente des QM- Systems: Nachfolgende Dokumente sind u.a. Bestandteil des QM- Systems: Dienstanweisungen, klinische Behandlungspfade, Organisationsanweisungen, Verfahrensanweisungen, verbindliche Arbeitsrichtlinien, Ablaufdiagramme, Hygienestandards, Pflegestandards, Transfusionsordnung, Medizinprodukte- BetreiberVerordnung, Brandschutzordnung. Seit Anfang 2004 stehen diese QM- Dokumente den Mitarbeitern im digitalen Organisations- Handbuch (Intranet) zur Verfügung. Diese Maßnahme ermöglicht einen einfachen und schnellen Zugriff sowie eine gesicherte und wesentlich vereinfachte Dokumentenlenkung und - aktualisierung. 17

18 Information/Integration der Mitarbeiter Eine große Zahl von Mitarbeitern beteiligt sich aktiv an den Projekten des Qualitätsmanagements. Die übrigen Mitarbeiter des Krankenhauses werden über Mitarbeiterversammlungen und Teambesprechungen zeitnah darüber informiert. Ferner stehen für Mitarbeiter, Patienten und Angehörige Informationen auf der Klinik-homepage: zur Verfügung. Durch das klinikinterne Intranet sowie eine regelmäßig erscheinende Mitarbeiterzeitung werden die aktuellen Informationen bekannt gegeben. Mitarbeiter werden je nach Erfordernis in Projekte und Maßnahmen eingebunden. E2 Beteiligung an externer Qualitätssicherung Innerhalb des Arbeitskreises pneumologischer Kliniken der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie unterzieht sich die Lungenklinik einer jährlich regelmäßigen externen Qualitätskontrolle durch das Institut für Qualitätssicherung. Zusätzlich nimmt sie an allen weiteren externen Qualitätskontrollen teil und hat sich im Berichtszeitraum an folgenden Maßnahmen zur Bewertung der Qualität bzw. des Qualitätsmanagements beteiligt: Fallkonferenzen: - monatliche Thoraxkonferenz im Tumorzentrum Halle - tägliche Fallkonferenz in der Lungenklinik Ballenstedt Qualitätszirkel: - Arbeitskreis pneumologischer Kliniken der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie in Deutschland - Sicherung der Ergebnisqualität im akkreditierten Schlaflabor (DGSM) - Sicherung der Prozessqualität im akkreditierten Schlaflabor (DGSM) Benchmarking- Projekte: - Bundesweites IMC- Projekt - Benchmarking- Projekt der pneumologischen Fachkliniken Folgende Zertifikate wurden erworben: Sicherung der Ergebnisqualität im akkreditierten Schlaflabor (Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin) Peer- Review- Verfahren zur Sicherung der Prozessqualität (Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin und Deutsche Gesellschaft für Pneumologie) Überwachung der Qualitätssicherung in medizinischen Laboratorien (Landeseichamt Sachsen- Anhalt) Kontrolle der Strukturqualität im Rahmen der Krankenhausbegehung (Institut für Qualitätskontrolle) Kontrolle der Prozess- und Ergebnisqualität im Bereich der medizinischen Patientenversorgung (Institut für Qualitätskontrolle) 18

19 F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum Im Berichtszeitraum sind in der Lungenklinik folgende Projekte durchgeführt worden: stationsinterne Kommunikation wird verbessert, Mehrfacherfassungen werden vermieden und die Überprüfung der erfolgten Maßnahmen ist leichter möglich. Aus einer korrekt durchgeführten Pflegeplanung wird gleichzeitig eine Liste der pflegerelevanten Nebendiagnosen vorgeschlagen und ergibt automatisch die PPR- Einstufung. Gründung eines Qualitätsmanagement-Verbundes diakonischer Krankenhäuser in Sachsen- Anhalt Ausgehend von der gesetzlichen Forderung des Aufbaus eines internen Qualitätsmanagementsystems, forciert durch steigende Wettbewerbsanforderungen an die Krankenhäuser und die Möglichkeit der Zertifizierung gingen sieben diakonische Krankenhäuser aus Sachsen-Anhalt eine Vereinbarung zur Etablierung eines gemeinsamen QM- Verbundes mit insgesamt vier langfristigen Zielstellungen ein: Pflegeplanung und dokumentation Im Jahr 2004 wurde in der Lungenklinik eine online-gestützte Pflegeplanung und -dokumentation eingeführt und auf allen Stationen umgesetzt. Durch eine Standardisierung der Pflegepläne mit einer zeitnahen und umfassende Dokumentation aller erbrachten Pflegeleistungen und -aufwendungen konnte eine qualitativ hochwertige und effiziente Pflege, die erforderliche Transparenz und dadurch mehr Sicherheit für Patienten, Angehörige, Pflege- und Leitungskräfte erreicht werden. Die Pflegeplanung ist trotzdem immer patientenorientiert und lässt sich individuell an die Bedürfnisse jedes Kranken anpassen. Das System erleichtert das Erkennen von Pflegeproblemen und das Erstellen von Pflegediagnosen. Vorhandene Ressourcen können effektiver genutzt werden, die - Aufbau eines funktionierenden Qualitätsmanagementsystems in allen beteiligten Krankenhäusern, - Schaffung einer einheitlichen Wissensbasis im Qualitätsmanagement, - Schaffung einer validen Datenbasis zur Beurteilung der Kundenzufriedenheit, - Etablierung eines dauerhaft funktionierenden QM- Verbundes als Ausdruck der gemeinsamen Bestrebungen zur ständigen Qualitätsverbesserung der Patientenversorgung im diakonischen Auftrag. Die Zusammenarbeit der QM-Beauftragten der beteiligten Häuser dient dem Dialog und dem regen Austausch von Wissen und Erfahrungen, um bei der Lösung von Problemen im beruflichen Alltag wertvolle Unterstützung zu bieten. 19

20 Klinische Behandlungspfade Arztbriefschreibung Mit dem Ziel die arbeitsaufwendige und kostenintensive, hauptsächlich papiergestützte medizinische Patientendokumentation durch eine überwiegend elektronisch geführte Patientenakte zu ersetzen, alle medizinischen und pflegerisch relevanten Informationen leicht recherchierbar und übersichtlich zusammenzufassen und eine kostensparende Langzeitarchivierung zu erreichen, ist die Phase 1 Arztbriefschreibung verwirklicht worden. Der Patient verlässt die Klinik mit einem digital erstellten vorläufigen Entlassungsbrief und Medikamentenplan. Über das digitale Diktat werden zusätzlich alle ärztlichen Aufzeichnungsverpflichtungen an die Dokumentationsassistenten übertragen. Alle digital erstellten Befunde, Diagnosen und Schriftstücke können sofort in den abschließenden Entlassungsbrief übernommen werden und reduzieren somit den Dikatund Schreibaufwand. Durch die Einführung von klinischen Pfaden wird eine an Leitlinien orientierte, auf einheitlichem Qualitätsniveau organisierte effiziente Diagnostik und Therapie gewährleistet, die einer ständigen Qualitätskontrolle unterliegt. In der Lungenklinik Ballenstedt wurde 2004 mit der Einführung von klinischen Pfaden in der Endoskopie begonnen. Es wurden Standards erarbeitet, Abläufe optimiert und neue Soft- und Hardware eingeführt. Erste sichtbare Ergebnisse waren eine Verbesserung der Endoskopieplanung, eine Verbesserung der Effektivität und Effizienz der Diagnostik, eine Einsparung von Schreibbürotätigkeit, eine Optimierung der Leistungserfassung,die Schaffung eines jederzeit möglichen Zugriffes auf die Leitlinien über das Intranet und eine Verbesserung des Patientenservice. Patientenzufriedenheitsbefragung Das grundlegende Ziel der Patientenzufriedenheitsbefragung ist, konkrete Vorstellungen für die Qualitätsentwicklung aus der Sicht des Patienten zu erhalten und dadurch qualitätsfördernde Projekte zu initiieren. Die Versorgungswirklichkeit mit den Augen der Patienten betrachtet, kann sowohl Stärken als auch Schwachstellen aufdecken und schafft damit Verbesserungspotentiale. Daher ist von entscheidender Bedeutung, die Befragungsergebnisse mit den jeweils dafür zuständigen Mitarbeitern zu diskutieren (z.b. in Qualitätszirkeln), um Hintergründe und mögliche Ursachen herauszuarbeiten, besser zu verstehen und darauf fußend geeignete kurz-, mittel- und langfristige Qualitätsentwicklungsmaßnahmen zu planen. 20

21 G Kontakt und Ansprechpartner Verantwortlich für den Qualitätsbericht Ingeborg Juschkat Kaufmännische Geschäftsführerin Tel. +49 (0) Dr. med. Jörg Friedemann Fischer Ärztlicher Geschäftsführer Tel. +49 (0) Jutta Bock Pflegedienstleitung Tel. +49 (0) Heiko Schumann Qualitätsbeauftragter Tel. +49 (0) Lungenklinik Ballenstedt/Harz ggmbh Robert- Koch- Straße Ballenstedt Tel. +49 (0) Fax +49 (0)