JUNG, HERAUSFORDERND, VER-RÜCKT, WAS NUN?

Transkript

1 JUNG, HERAUSFORDERND, VER-RÜCKT, WAS NUN? Anregungen für die sozialpsychiatrische Praxis Fachtag für Leitungskräfte, Fachkräfte und Mitarbeiter/-innen in Einrichtungen und Diensten der Caritas Behindertenhilfe und Psychiatrie am 03. Dezember 2013 in Köln

2 Dateienübersicht Ordnungsnummer Beitrag Referent(in) 00 Programm 01 Vortrag: Was muss gute Praxis wissen? Stand der psychiatrischen Sichtweise in der Arbeit mit jungen Erwachsenen Dr. med. Michael Kaess 02 Praxisbeispiel 1: Helmut Sieker 03 Praxisbeispiel 2: Gabriela Brinkmann 04 Gesprächsforen Coffee to speak Elisabeth Graw Prof. Dr. Wolfgang Schwarzer Heidrun Helldörfer Steffen Hensel Corinna Tröndle PROGRAMM Dienstag, 03. Dezember 2013 Tagesmoderation: Heidrun Helldörfer und Steffen Hensel 10:30 Uhr Ankommen 11:00 Uhr Begrüßung und Einführung in den Fachtag Heidrun Helldörfer, Vorsitzende des CBP-Fachbeirates Psychiatrie 11:30 Uhr Was muss gute Praxis wissen? Stand der psychiatrischen Sichtweise in der Arbeit mit jungen Erwachsenen Dr. med. Michael Kaess, Klinik für Kinder-und Jugendpsychiatrie der Universität Heidelberg anschließend Nachfragen und Diskussion 12:30 Uhr Mittagsimbiss

3 13:30 Uhr Erfahrungen aus der Praxis unter Berücksichtigung von Vernetzung und Kooperation sowie den Thesen des CBP für die Arbeit mit jungen psychisch erkrankten Erwachsenen Praxisbeispiel 1 Helmut Sieker, Wohnverbund Schmallenberg, Sozialwerk St. Georg e.v. Praxisbeispiel 2 Gabriela Brinkmann, Elbe-Werkstätten GmbH, BBB Dock4, Hamburg 14:30 Uhr Gesprächsforen Coffee to speak 1 - Praxisbeispiel 1 (Moderation: Elisabeth Graw) - Praxisbeispiel 2 (Moderation: Prof. Dr. Wolfgang Schwarzer) - Wohnen (Moderation: Heidrun Helldörfer) - Lebensgestaltung (Moderation: Steffen Hensel) - Erwartungen auf verbandlicher und politischer Ebene (Moderation: Corinna Tröndle) 15:45 Uhr Abschlussreflektion Prof. Dr. Wolfgang Schwarzer, Mitglied im CBP-Fachbeirat Psychiatrie in der Caritas Verabschiedung Heidrun Helldörfer 16:00 Uhr Ende des Fachtages 1 Bei den Gesprächsforen handelt es ich um eine Moderationsform analog des World Cafés, bei der sich die Teilnehmenden nicht für ein Forum entscheiden müssen, sondern Wechsel zwischen den einzelnen Foren möglich und erwünscht sind.

4 JUNG, HERAUSFORDERND, VER- RÜCKT, WAS NUN? Was muss gute Praxis wissen? Dr. med. Michael Kaess Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie Universitätsklinikum Heidelberg Die jungen Wilden

5 Selbstschädigung Definitionen Nicht-suizidale Selbstverletzung: bewußte, freiwillige und direkte Zerstörung von Körpergewebe ohne suizidale Absicht (Lloyd-Richardson et al. 2007)

6 Definitionen Suizid: Der Suizid ist das willentliche Beenden des eigenen Lebens, sei es durch beabsichtigtes Handeln oder absichtliches Unterlassen Suizidversuch: Von einem Suizidversuch spricht man, wenn eine vorsätzlich gegen das eigene Leben gerichtete Handlung oder Unterlassung nicht direkt zum Tod geführt hat. Man versteht darunter die erfolglos umgesetzte Absicht, das eigene Leben zu beenden. Akute Suizidalität: Imminente Gefahr, dass der Patient einen ernstzunehmenden Suizidversuch begeht mit der Intention, sich das Leben zu nehmen. Suizidalität im Kindes- und Jugendalter Suizide dritthäufigste Todesursache bei Kindern zwischen 10 und 19 Jahren (USA) (Gould et al., 2003) Lebensjahr 1.5 Fälle pro Lebensjahr 8.2 Fälle pro x häufiger bei Jungen Suizide zweithäufigste Todesursache bei Jugendlichen zwischen 15 und 29 Jahren in Europa (WHO, 2002) Suizidideen bei 10-19%, Suizidpläne bei 6-15% und Suizidversuche bei ca. 8% der Jugendlichen (Evans et al. 2005)

7 Suizidales Verhalten im Verlauf Suizidversuch vor 18. Lebensjahr führt zwischen Jahr (Fergusson et al., 2005) Suizidale Ideen (OR 5.7) Suizidversuch (OR 17.8) Major Depression (1.5) Je häufiger die Anzahl der Suizidversuche, desto höher das Risiko für Suizid (Feuerlein, 2001) Auch nicht-suizidale Selbstverletzung ist einer der stärksten Prädiktoren für einen Suizidversuch im Jugendalter 4% von Jugendlichen mit einem Suizidversuch im Jugendalter versterben im weiteren Lebenslauf (Warnke, 2007) Risikoverhalten

8 Kontinuum der Selbstschädigung Suizidales VH Selbstverletzung Risikoverhalten Erhängen, Erschießen, Sturz aus großer Höhe, Ertränken Überdosis Schneiden Verbrennen Beißen Kratzen Ritzen Nadelstechen Wunden aufkratzen Schlagen Haare ausreißen Körperliche Überlastung Selbstbestrafung Medikamente Absetzen Drogengebrauch Rasen mit Fahrzeug Modif. nach Skegg 2005 Nichtsuizidale Selbstverletzung (international) Land NSSV (mehr als 5 Mal) NSSV (1-4 Mal) Gesamt n % n % n % Estland , Deutschland , Ungarn , Irland , Israel , Italien , Rumänien , Spanien , Gesamt , ,

9 Suizidalität (international) Land Suizidversuche Suizidgedanken Gesamt n % n % n % Estland , Deutschland , Ungarn , Irland , Israel , Italien , Rumänien , Spanien , Gesamt , , Trinkt Alkohol Angaben der SchülerInnen Angaben der Eltern Prozent nie einmal/woche täglich gelegentlich mehrmals/woche Prozent nie einmal/woche täglich gelegentlich mehrmals/woche männlich weiblich männlich weiblich

10 Nimmt Drogen Prozent Angaben der SchülerInnen nie einmal/woche täglich gelegentlich mehrmals/woche Prozent nie Angaben der Eltern einmal/woche täglich gelegentlich mehrmals/woche männlich weiblich männlich weiblich Selbstmordversuch Prozent Angaben der SchülerInnen nein einmal 2-3 mal >3 mal Prozent Angaben der Eltern nein einmal 2-3 mal >3 mal männlich weiblich männlich weiblich

11 Angst/Depressivität nie 1-3 pro Jahr >3 pro Jahr Selbstverletzendes Verhalten Körperliche Beschwerden nie 1-3 pro Jahr >3 pro Jahr Selbstverletzendes Verhalten

12 Prozent nie 1-3 pro Jahr >3 pro Jahr Suchtverhalten keines deutlich mittel Geschlecht, selbstverletzendes Verhalten und Substanzkonsum Signifikante Interaktion SVV X Geschlecht

13 Verlauf von selbstverletzendem Verhalten in der Adoleszenz (2 Jahre) Verlauf von Suizidalität in der Adoleszenz (2 Jahre)

14 Verlauf von Substanzkonsum in der Adoleszenz (2 Jahre) Das Risk-behavior -Syndrom

15 Die Borderline-Persönlichkeitsstörung Diagnostische Kriterien nach DSM-IV Verzweifeltes Bemühen, tatsächliches oder vermutetes Verlassenwerden zu vermeiden Ein Muster instabiler, aber intensiver zwischenmenschlicher Beziehungen, die durch einen Wechsel zwischen den Extremen der Idealisierung und Entwertung gekennzeichnet ist Identitätsstörung: ausgeprägte und andauernde Instabilität des Selbstbildes und der Selbstwahrnehmung Impulsivität in mindestens zwei potentiell selbstschädigenden Bereichen (Geldausgaben, Sexualität, Substanzmittelmissbrauch, rücksichtsloses Fahren, "Fressanfälle") Wiederkehrendes suizidales Verhalten, Drohungen oder Selbstverletzungen Affektivie Istabilität bei erheblichen Gefühlsschwankungen (bzw. starke zeitweilige Dysphorie, Irritabilität, kurzzeitige Ängste) Chronisches Gefühl der inneren Leere Unangemessene, starke Wut oder Schwierigkeiten Wut zu kontrollieren (wiederholte Wutausbrüche, ständige Wut, wiederholte Auseinandersetzungen) Vorrübergehende, belastungsabhängige paranoide Gedanken und Vorstellungen oder schwere dissoziative Symptome Hochrisikogruppen und Borderline- Persönlichkeitstraits High risk 7.33 Moderate risk 4.11 Low risk 1.35

16 Behandlung nach Selbstverletzung Professionelles Screening

17 Prädiktoren der Interviewteilnahme Was können SIE tun? Selbstverletzendes und riskantes Verhalten nicht ignorieren, sondern ansprechen (neutrale Grundhaltung) Evtl. Familie bzw. Freunde in das Gespräch miteinbeziehen WICHTIG: Medizinische Versorgung! Bei Intoxikationen, Suizidversuchen oder tieferen Selbstverletzungen immer auch ärztliche Vorstellung. CAVE: Suizidalität! Immer Vorstellung beim Psychiater/-psychotherapeut zur Diagnostik In der Regel ist die Aufnahme einer Psychotherapie indiziert

18 Aufgaben der Therapie 1. Commitment herstellen und aufrecht erhalten Pro und Contra Advocatus Diaboli Fuß in der Tür/ Tür im Gesicht Erinnern an frühere Zustimmung Betonen der freien Wahlmöglichkeit (Limonade aus Limonen) Cheerleading 2. Fertigkeiten vermitteln (Skills) 3. Ressourcen aktivieren 4. Generalisieren des Erlernten in den Lebensalltag Hierarchie der Therapieziele 1. Verhindern beziehungsweise Verringern suizidaler und parasuizidaler Verhaltensmuster. 2. Reduktion von Verhaltensmustern, die die Teilnahme an einer effektiven Therapie verhindern oder zu einem Abbruch der Therapie führen können. 3. Verringern von Verhalten, das die Lebensqualität ernsthaft beeinträchtigt (z.b. Substanzmittelmissbrauch, Schule schwänzen, etc.). 4. Erlernen und Verbessern von Verhaltensfertigkeiten (skills).

19 Dialektik Akzeptanz Validierung für die Klientin sorgen im Moment sein miteinander warme, zugewandte Kommunikation Veränderung Veränderungsstrategien wohlwollendes Fordern Zielhierarchie folgen eigene Grenzen beachten provokative, freche Kommunikation DBT Grundannahmen für Jugendliche und ihre Familien (nach Miller et al., 2007) 1. Alle Beteiligten tun ihr Bestes 2. Alle Beteiligten wollen sich positiv verändern 3. Alle Beteiligten müssen sich mehr anstrengen, härter arbeiten und stärker motiviert sein, um sich zu verändern 4. Die Beteiligten haben ihre Probleme nicht unbedingt alle selbst verursacht, müssen sie aber selbst lösen 5. Das Leben aller Beteiligter ist so, wie es zur Zeit gelebt wird, schmerzhaft

20 DBT Grundannahmen für Jugendliche und ihre Familien (nach Miller et al., 2007) 6. Alle Beteiligten müssen neue Verhaltensweisen in allen wichtigen Situationen ihres Lebens erlernen 7. Es gibt keine absolute Wahrheit 8. Es ist wirkungsvoller, Dinge als gut-gemeint zu verstehen als vom Schlimmsten auszugehen 9. Sowohl die Patienten als auch ihre Familien können in der DBT nicht versagen Vorstellung der Module Identitätsstörung (Du weißt nicht, wie Du Dich fühlst) Impulsivität (Du handelst, ohne vorher darüber nachzudenken) Emotionale Instabilität (Schnelle intensive Stimmungswechsel, ohne viel Kontrolle) Zwischenmenschliche Probleme (Schwierigkeiten, mit anderen klar zu kommen) Jugendlichen- und Familiendilemmata (Extremes Denken, Fühlen und Handlen; z.b. Alles- oder Nichts- Denken ) Achtsamkeitsgruppe Stresstoleranz Emotionsregulation Zwischenmenschliche Fertigkeiten Walking the Middle Path

21 AtR!Sk Ambulanz für Risikoverhalten und Selbstschädigung Regelmäßige Selbstverletzung (zum Beispiel Ritzen ), Selbsttötungsideen und versuche Koma-Trinken (oftmals in Kombination mit anderem Substanzmissbrauch) oder Drogenkonsum Medien- und Internetabhängigkeit Sexuelles Risikoverhalten (z.b. häufiger ungeschützter Geschlechtsverkehr) Schulschwänzen Impulsives und delinquentes Verhalten Das Staging -Modell AtRiSk ist nach dem sogenannten Staging -Prinzip konzipiert Dieses Prinzip kommt ursprünglich aus der Krebsbehandlung: hier werden je nach Schwere und Fortschreiten der Erkrankung unterschiedlich intensive und invasive therapeutische Maßnahmen vorgenommen Prof Patrick McGorry (Orygen Youth Health, Melbourne) etablierte dieses Prinzip für die Frühintervention psychischer Störungen

22 AtR!Sk Ambulanz für Risikoverhalten und Selbstschädigung Bei niedriger Gefährdung ohne Psychopathologie: Keine weiteren Maßnahmen ODER Verweis an Erziehungsberatungsstelle / psychotherapeutische Ambulanz STUFE 1 (Screening) Offene Sprechstunde Gezielte Evaluation von Gefährdung und Psychopathologie Bei niedriger Gefährdung ohne Psychopathologie: Keine weiteren Maßnahmen ODER Verweis an Erziehungsberatungsstelle / psychotherapeutische Ambulanz Bei Kapazitätsüberlastung: Verweis an Erziehungsberatungsstelle / psychotherapeutische Ambulanz STUFE 2 (Diagnostik) 2 Termine a 90 Minuten Interviews für SRV, Psychopathologie & Persönlichkeit + Fragebögen Besprechung der Diagnostik im 2. Termin STUFE 3 (Therapie) Flexibel, je nach begleitender Achse-1- und Persönlichkeitspathologie Therapeutische Weiterbetreuung durch AtRiSk STUFE 4 (Eskalation) Bei akuter Eigen- und Fremdgefährdung Gezielte Kriseninterventionen im stationären Setting Bei SRV ohne Psychopathologie: Kurzzeittherapie (10 Sitzungen CBT) Bei SRV mit Persönlichkeitspathologie: DBT (20 Sitzungen Einzel + Gruppe) Bei primär psychiatrischer Achse- 1-Störung: Behandlung in anderen Settings der Klinik oder Überweisung an niedergelassene Kollegen Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Noch Fragen?

23 Referat zum Fachtag des CBP am in Köln Jung, herausfordernd, ver-rückt Das Sozialwerk St. Georg betreut seit den 1970er Jahren Menschen mit Behinderungen. Früher ausschließlich im Rahmen der Eingliederungshilfe, seit Anfang 2001 in meinem Wohnverbund Schmallenberg auch mit der Jugendhilfe. Unsere Zielklientel sind Jugendliche und junge Erwachsene mit psychischen Störungen im weitesten Sinne, mit psychotischen Störungen und seit einigen Jahren, mit Folgestörungen des ADHS. 60% der Plätze im Wohnverbund sind mit Klienten belegt, die die Diagnose Persönlichkeitsstörung haben. Das macht das Arbeiten und Leben in unseren Einrichtungen nicht gerade einfach. Seit Januar d. Jahres zählt auch das Jugendhilfeinternat Bad Fredeburg zu unserem Wohnverbund, eine Einrichtung für Kinder und Jugendliche, bei denen das Lernen und der Schulabschluss deutlich im Vordergrund steht. Es sind junge Menschen mit ADHS und auch mit Bindungsstörungen. Das Internat versteht sich nicht als eine psychiatrische oder der Behindertenhilfe zugehörige Einrichtung, was ich mit Blick auf das Verhalten vieler Kinder dort mitunter deutlich in Frage stellen muss. Damit wären wir schon voll im Thema: Jung, herausfordernd, ver-rückt dem ist eigentlich nichts mehr hinzuzufügen. Der Titel beschreibt die Situation doch recht treffend. Frau Graw von der Vorbereitungsgruppe zum heutigen Fachtag stellte mir ein Thesenpapier des CBP für die Arbeit mit sogenannten jungen Wilden zur Verfügung. Junge Wilde gibt es in vielen Lebensbereichen, zum Beispiel in der Kunst bis hin zu einer Richtung der Kochkunst, die mit althergebrachten Methoden und Mitteln in der Regel brechen. Ferner findet man in dem Thesenpapier den Begriff Systemsprenger. Den allerdings findet man nur in der Psychiatrie und in der Jugendhilfe. Ich selbst habe mit diesem Begriff so meine Probleme, weil er ausschließlich den jungen Menschen im Fokus hat und nicht die Systeme, in denen er sich bewegt, die durchaus auch untauglich für und inkompatibel mit dem jeweiligen Hilfesuchenden sein können. Zum Systemsprengen bedarf es immer Zwei, einerseits den Menschen, der sprengen will oder kann, und andererseits ein System, welches sich sprengen lässt. Ich bin sicher, dass fast jeder bei diesem Thema sofort einen Klienten im Kopf hat, der ihn an seine Grenzen und manchmal auch darüber hinaus, gebracht hat. Vermutlich die Wenigsten denken dabei an die Begleitumstände, den Kontext, wie zum Beispiel die Familie, die Schule, das Heim, in der oder dem sich der systemsprengende Klient bewegt hat. Systeme in unserem Sinne sind grundsätzlich störanfällig, weil sie oft die Gruppe, nicht das Individuum im Blick haben, von Regeln leben, die ein Zusammenwirken ermöglichen sollen und zudem zumeist oder immer von Bediensteten dominiert werden, deren Aufgabe es u.a. ist, für die Gruppe Regeln festzulegen und durchzusetzen. Da kann ein Mensch mit originellem Verhalten eigentlich nur störend wirken. Ich erzähle Ihnen mal eine ganz kurze Anekdote: Sie ist einem ehemaligen ärztlichen Leiter der Kinder- und Jugendpsychiatrie in Marl-Sinsen zugeschrieben. Der hat, auf die Frage hin, was ist eigentlich eine Verhaltensstörung, geantwortet, das ist ein Verhalten, das mich stört. 1

24 In dieser Antwort aber äußert sich auch das ganze Dilemma der Verhaltensstörungen. Das, was mich stört, muss nicht zwangsläufig auch Sie stören und umgekehrt. Das heißt, Verhaltensstörungen entstehen immer auch aus dem Blickwinkel des Betrachters und sind somit in der Bewertung extrem subjektiv.(hinweis auf die Arbeitsgruppe) Und mitunter muss ich feststellen, dass es Systeme gibt, in denen ich selbst vermutlich auch Systemsprenger wäre, weil ich so etwas wie Selbstachtung habe und klare Vorstellungen davon, wie man mit mir umgehen darf. Natürlich gibt es Verhalten, das subjektiv wie objektiv falsch ist. Immer dann, wenn andere zu leiden haben, Delinquenz im Spiel ist oder das Verhalten Suchtgefährdung beinhaltet, hört der Spaß auf, muss man, müssen wir, intervenieren. Jung, herausfordernd, verrückt was nun? Ich bin schon lange davon überzeugt, dass es zu diesem Thema keinen Königsweg, keine besondere Strategie und kein Allheilmittel gibt. Ich kann Ihnen erzählen, wie wir in Schmallenberg uns jeden Tag erneut der Herausforderung stellen, vielen unterschiedlichen Jungen und Mädchen, Männern und Frauen einerseits gerecht zu werden, andererseits aber auch versuchen, ihnen so etwas wie Selbstachtung, Selbstvertrauen und Achtung vor dem Anderen zu vermitteln. Aber zunächst ein Versuch, die Klientel einzugrenzen, zu beschreiben, über welche Gruppe ich hier gerade referiere. Wenn ich über psychisch kranke junge Menschen rede, meine ich nicht allein den klassischen Psychotiker, den hebephrenen Menschen, der uns mit seinen affektiven Eskapaden immer wieder auf Trab halten kann. Ich meine auch nicht den depressiven Menschen, zu dem man nur schwer durchdringt. Sie alle gibt es zwar in unserem Wohnverbund, bilden aber eindeutig die Minderheit. Und sie machen uns auch nicht die große Arbeit. Ich impliziere darüber hinaus mit dem Begriff junge psychisch Kranke eine Gruppe von Menschen, bei denen man eher so recht nicht weiß, was sie antreibt. In der Regel laufen sie unter der Diagnose Persönlichkeitsstörung, was sicher auch stimmt, wenn man PS darin definiert, dass Persönlichkeitsmerkmale und Charakterzüge so angelegt sein müssen, dass die Person selbst und ihr Umfeld darunter leiden. Legt man aber die DSM IV-Definition zugrunde, kommt man schnell ins Straucheln; irgendwie passt bei vielen jungen Menschen die Beschreibung nicht zur realen Person oder der Mensch passt nicht zur Diagnose, wobei letztere nicht falsch sein muss. Man weiß eben oft nicht, was ist der kranke Anteil im psycho-pathologischem Sinne, und was ist angelernt und erworben. Was ist krank und was ist Rebellion. Ich weigere mich zu glauben, dass unsere Kinder im Internat, die zwischen 7 und 18 Jahre alt sind, mehr oder weniger psychisch krank sein sollen. Sind sie auch nicht. Wenn ich aber ihr Verhalten sehe und dieses bewerte, komme ich in vielen Fällen zu dem Ergebnis, dass sie es wohl sein müssen, oder sie sind auf dem besten Weg dahin. Ich will damit sagen, dass, wenn man den Begriff psychisch krank über den ICD und DSM hinaus öffnet, wir es mit Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen zu tun haben, denen scheinbar keine Zukunft in unserer Gesellschaft gegeben ist und sie auch nicht einmal ansatzweise versuchen, einen angemessenen Platz in der Gesellschaft zu suchen. Sie bieten oft kein Packende, an dem man anfangen könnte, ihnen zu helfen. Sie gleiten uns durch die Finger, machen uns hilflos. 2

25 Sie bieten nicht einmal klare Symptome, mit denen wir arbeiten können. Sie sind einfach nur mies drauf, und das in so grundsätzlicher Art, dass es uns die Luft raubt. Sie okkupieren unsere Aufmerksamkeit und unser Kraft, so dass für andere Klienten oft nicht mehr viel übrig bleibt. Sie stellen Systeme ebenso in Frage wie Autoritäten und Werte, die uns wichtig sind. Und sie kamen urplötzlich. Mit einem Mal waren sie da. Ich habe bis jetzt 38 Jahre in der Psychiatrie gearbeitet. Ich frage mich, wo waren sie früher? Ich habe viele Bereiche der Psychiatrie kennen gelernt, auch die Forensik. Nie aber bin ich auf Menschen gestoßen, die vergleichbare Anforderungen an ihre Umwelt gestellt haben. Was also treibt diese Menschen an? In dem Thesenpapier der CBP zu dem Thema Arbeit mit jungen Erwachsenen fand ich unter Punkt 7 folgenden Satz: Gesellschaftliche und mediale Veränderungen scheinen dazu zu führen, dass Adoleszenz immer früher einsetzt. Respekt, sagt dieser Satz doch alles aus, was auch ich meine, nur nicht so prägnant formulieren konnte. Das ist das Thema, meine lieben Kolleginnen und Kollegen. Die Kluft zwischen emotionalem und Lebensalter geht immer weiter auseinander. Der junge Mensch muss immer früher Rollen einnehmen, die ihm eigentlich noch nicht zustehen. Wenn ich mir die Situation der Kinder und Jugendlichen in unserer Republik ansehe und sehe, dass immer mehr Kinder in Tagesstätten und in der Schule groß werden, statt in der Familie, kann ich kaum glauben, dass dies ohne Folgen sein wird. Kinder, die den Schutz und die Nähe der Eltern brauchen, verbringen heute den größten Teil ihres Tages in Einrichtungen mit hohem Stresslevel. Das beginnt schon im Alter unter einem Jahr und geht weiter, bis sie schließlich die Schule beendet haben. Sie müssen stark sein, sie müssen selbstständig sein und sie müssen mit ihren Gefühlen allein klar kommen, sonst gehen sie unter. Sie müssen erwachsener sein, als sie eigentlich sein dürften. Aber was passiert mit den Schwachen, den seelisch Verletzten und den Anlehnungsbedürftigen, die nicht diese Stärke aufbringen können? Wir wissen zudem, dass unsere jungen Menschen mitunter Lebenswege hinter sich haben, von denen wir nur erahnen können, was sie bislang erleben mussten. Wir wissen, dass sie oftmals aus Familien stammen, aus denen heraus sie weder Werte noch Chancen mitbringen. Wir wissen, dass es Jugendliche gibt, die wir als wohlstandsvernachlässigt bezeichnen. Ich jedenfalls sehe mit Bange in die Zukunft, weil nichts da ist, was unsere Kinder schützt vor den Möglichkeiten, die sich ihnen bieten. Wenn mir von einem Jugendamt gesagt wird, dass sie händeringend nach Heimplätzen für Kinder deutlich unter 10 Jahren suchen, bekomme ich schiere Angst. Mein Fazit deshalb: Kinder brauchen keine Teilzeiteltern. Dafür aber brauchen sie Orientierung in allen Lebensfeldern. Jetzt haben wir uns heute zusammengefunden und beraten darüber, wie wir zukünftig, und auch jetzt schon, mit solchen Menschen, denen gar nichts heilig zu sein scheint, umgehen sollen. Da wir die gesellschaftlichen Bedingungen hier und heute nicht ändern können, müssen wir uns wohl diesem Thema inhaltlich zuwenden. 3

26 Mit Blick auf die Zeit, die mir eingeräumt wurde, werde ich jetzt stramm meine Punkte abarbeiten: 1.Wir geben ihnen weniger Angriffsflächen: Systeme neigen dazu, alle möglichen Prozesse zu regeln. Damit erhält der Mitarbeiter, aber auch der Klient, eine Orientierung. Problem: Was ist, wenn jemand diese Regeln missachtet? Ist damit nicht auch für andere Tür und Tor geöffnet? Wir haben gute Erfahrungen damit gemacht, die Menge an Regeln einfach zu reduzieren, bzw. die Allgemeingültigkeit dieser Regeln aufzuheben. Es gibt bei uns keine Hausordnung. Alles, was es zu regeln gilt, wird mit dem einzelnen Klienten geregelt und auch nur das, was wir wirklich durchsetzen können. Somit muss jede Regel auch konfliktfest sein. Regeln, die nicht konfliktfest sind, lassen wir gerne erst einmal außer Acht. Das heißt, ein Klient kann nicht eine Regel brechen, wenn wir sie nicht vorher aufgestellt haben. Und nicht bestehende Regeln kann man ebenfalls nicht verletzen. Das setzt allerdings voraus, dass man bereit ist, dem Klienten ein hohes Maß an persönlicher Freiheit einzuräumen, mit der er fast immer weit überfordert ist. Wenn dann sein Verhalten ein Eingreifen erfordert, ist unsere Verhandlungsposition wesentlich besser, als wenn wir quasi hypothetisch und präventiv Dinge regeln, von denen weder wir noch der Klient wissen, ob sie überhaupt eintreten. (Beispiel Alkoholkonsum) Regeln müssen besprochen, ihr Sinn vermittelt werden. Regeln haben heutzutage keine Berechtigung, nur weil es sie gibt. 2.Wir schaffen (Arbeits)bündnisse: Wir haben von Klaus Dörner gelernt, jeder Mensch will gebraucht sein. Mit gebraucht sein meinte Dörner seinerzeit, vor allem Arbeits- und Beschäftigungsmöglichkeiten für Menschen mit psychischen Erkrankungen. Ich dehne diesen Begriff etwas aus und unterstelle, jeder will von einem anderen gebraucht sein. Anders gesagt, jeder will für einen anderen wichtig sein. Wenn wir professionellen Mitarbeiter es schaffen, unseren Klienten zu vermitteln, dass sie uns persönlich wichtig sind, und das auch wirklich so meinen und so leben, werden Sie feststellen, dass Klienten Dinge tun, zu denen sie bis dahin oft nicht bereit waren. Dies ist kein linearer Weg, es wird immer auch Einbrüche geben, vermutlich auch um zu sehen, wie es mit der Solidarität der Mitarbeiter wirklich bestellt ist, aber es ist ein Weg, der über Umwegen zum Ziel führen kann. Hier ist die Qualität der Beziehung zwischen Mitarbeiter und Klient das eigentliche Therapeutikum. Deshalb ist es bei uns auch verpönt, in der Betreuungsarbeit die Beziehung als Druckmittel zu benutzen. Es gibt auch bei uns mal gelegentlich disziplinarische Rausschmisse, diese sind aber eher selten und immer eine ultima-ratio-lösung, wenn gar nichts anderes mehr geht, bzw. massive Kollateralschäden bei anderen Klienten feststellbar sind. 3.Wir schaffen Netzwerke: Alles schöne Reden mag nicht darüber hinwegtäuschen, dass es auch Menschen gibt, die sich nicht andocken können oder wollen. Das sind die Schwierigsten. Die auszuhalten, bedarf es eines guten Teams und eines Netzwerkes mit Kliniken, anderen Heimen, mit den Herkunftsfamilien oder anderen Institutionen und Personen, die bereit sind, gelegentlich mit ins Rad zu greifen. Manche Klienten kann man nur ertragen, wenn man auch mal eine Pause einlegen kann und den Klienten vorübergehend woanders betreuen lässt. Das geht aber nur, wenn klar 4

27 ist, dass die abgebende Einrichtung die Fallverantwortlichkeit behält und selbstverständlich bereit ist, nach einer abgestimmten Zeit den Klienten wieder zurückzunehmen. Das hat weniger mit Beziehungskontinuität gegenüber dem Klienten zu tun, sondern eher mit Psychohygiene ggü. den Mitarbeitern. Ausgebrannte Mitarbeiter können keine tragfähigen und belastbaren Beziehungen aufrechterhalten. 4.Wir betreuen und behandeln: Bei Menschen, die schlimmste Lebenserfahrungen mitunter schon im Kindesalter machen mussten, reicht m.e. eine auch noch so wohlwollende Begleitung und Betreuung allein nicht aus. Sie brauchen darüber hinaus kontinuierlich auch therapeutischen Input. Da wir aber eine Trennung nach SGB V und SGB XII haben, gibt das System der verschiedenen Kostenträger eine Verquickung von Leistungen nicht her oder nur im engen zeitlichen Rahmen. Deshalb haben wir schon vor vielen Jahren damit begonnen, unseren MitarbeiterInnen im Betreuungsdienst therapeutisches Wissen und Fertigkeiten zu vermitteln. Zurzeit bieten wir folgende therapeutische Angebote an: Soziales Kompetenztraining Emotionales Kompetenztraining Antigewalttraining Psychoedukation Stressreduktionstraining MBSR.am Anfang Systemische Familientherapie Traumapädagogik Fachkräfte für ADHS (Internat) Alle diese Angebote werden zusätzlich zu der normalen Betreuungsarbeit von unseren Mitarbeiter geleistet. Einerseits macht es ihnen viel Spaß, mit neuen Mitteln und Methoden Klienten zu betreuen und zu behandeln, andererseits wissen sie manchmal nicht mehr, woher sie die Zeit dazu nehmen sollen. 5.Unser System ist flexibel: Natürlich gibt es einige Essentials in unserer Arbeit, mit denen wir immer wieder in die Betreuung von Menschen hinein gehen. Es ist aber auch so, dass wir den Anspruch haben, nicht der Klient muss sich unserem System anpassen, sondern unser System sich dem Klienten. Dass das nicht immer funktioniert, können Sie sich vermutlich denken. Ein System ist eben seiner Natur nach eher starr. Aber wir versuchen es zumindest. Dazu haben wir einen externen Fachberater, der einmal in der Woche zu uns kommt, der nicht beim Sozialwerk arbeitet, sondern in der WKP Marsberg, und der einen völlig unverstellten Blick auf den Klienten, das Team und die ganze Einrichtung werfen kann. Wir machen mit ihm Fallbesprechungen und er gibt seine Sicht der Dinge ein. Mehr nicht. Das ist aber schon sehr viel, weil wir daraus lernen, unsere eigenen blinden Flecken und unsere Unzulänglichkeiten zu erkennen. Und daran können wir arbeiten. 6.Wir setzten Grenzen: Situationen, die ein unmittelbares Eingreifen erfordern, kennen Sie alle. Es kann die gewalttätige Aktion gegen Mitklienten oder Mitarbeiter sein, es kann aber auch ein massives Agieren gegen sich selbst sein. Tiefste Schnittwunden mit Durchtrennung aller Sehnen und Nerven, Knochen, die sich selbst vorsätzlich gebrochen werden oder das Einführung von Gegenständen, die dem Körper gefährlich werden können, sind solche Aktionen, 5

28 bei denen wir nicht einfach nur zuschauen dürfen. Im sogenannten Haupthaus unseres Wohnverbunds haben wir deshalb einen Time-out-Raum, der es uns ermöglicht, mit dem Mittel der vorübergehenden Freiheitsentziehung, Klienten über solche Krisen hinwegzuhelfen. Es ist ein Raum, der geschützt und von innen weich ist, dessen Verlassen ohne unser Zutun aber nicht möglich ist. Wir bekommen mit, was dort drinnen geschieht, weil wir ein Monitoring haben wie auch eine Gegensprechanlage. Dieser Raum ermöglicht, Krisen aufzufangen, für die wir ansonsten die Einweisung in Kliniken benötigten. Das aber wollen wir nicht, weil zum Leben in unserer Einrichtung mit unseren Klienten auch die Krise gehört, und jede Einweisung einen Abbruch unserer Arbeit bedeutet. Deshalb praktizieren wir ein mit unserem Amtsgericht abgestimmtes Krisenmanagement, das immer den Verbleib des Klienten zum Ziel hat. Ein wichtiges Kriterium, welches zum Erfolg in der Betreuung von insbesondere jungen Menschen führen kann, ist die - Gelassenheit. Gelassenheit heißt, nicht auf alles, was der Klient bietet, gleich zu reagieren. Gelassenheit heißt aber auch, auf alles (oder zumindest vieles) vorbereitet zu sein, was der Klient zu bieten in der Lage ist. Gelassenheit heißt auch, sich den Anforderungen zu stellen wie sie sind und nicht, wie wir sie gerne hätten. Und Gelassenheit heißt auch, bereit zu sein, mit dem Klienten durch dick und dünn zu gehen. Ich habe hier einige Beispiele unserer Arbeit vorgestellt. Hätte ich mehr Zeit, könnte ich noch viel mehr in die Tiefe gehen. Ich hätte Ihnen gerne noch etwas zu dem Thema frühkindliche Bindungsstörungen gesagt und zu den Folgen eines unbehandelten ADHS. Aber vielleicht können wir das ja im Rahmen des Coffee to speak noch nachholen. Ich bedanke mich für Ihre Aufmerksamkeit Helmut Sieker

29 Arbeitsweltorientiertes Basistraining für Jungerwachsene Elbe Werkstätten GmbH Betrieb Elbe 4 Übersicht Theoretische Grundlagen Die vier Phasen der Anbindung Inhalte und Ablauf Ausstattung der Räumlichkeiten Methodik und Angebote Fragen 1

30 Zielsetzung von Dock 4 Langfristige Ziele: Eingliederung in schulische od. berufliche Kontexte möglichst auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt Mittelfristige Ziele: Herstellung od. Steigerung einer Arbeits- und Lernmotivation Entwickeln einer positiven Identität Steigerung des Selbstwertgefühls und der Frustrationstoleranz Erlangung einer positiven Selbsteinschätzung Erste Zielsetzung: Anbindung an eine Bezugsperson Ablauf der Maßnahme - Datenerhebung - Hypothesenbildung -- Bindungsarbeit -- Aufbau von Schlüsselqualifikationen - Kennenlernen verschiedener Arbeitsfelder - Vertiefung von fachlichen Anforderungen - Anbindungsanbahnung an die nächste Bindungsperson 2

31 Typische Störungsbilder bei Menschen mit Bindungsstörungen Überwiegend normale Intelligenz Früher Komplettverlust familiärer Beziehungen Oder Diskontinuität der Bezugspersonen/strukturlose Ursprungsfamilie oder sich auflösende Familienstrukturen ( z.b. Alkoholiker in der Familie) Folgen: Starke Ängste, Rauschmittelkonsum, Cliquenzugehörigkeit, Suchttendenzen, Delinquenz, Verwahrlosung Besonderheiten der Aufnahme Informationen über die Familie sind weitestgehend unbekannt Oder enthält große Lücken Der Teilnehmer ist nicht in der Lage seinen Tag zu strukturieren Das Vertrauen, eine tragfähige und kontinuierliche Beziehung aufzubauen ist erschüttert. Typische Diagnosen: Borderline Persönlichkeitsstörung, aggressive Verhaltensstörung, Störung der Impulskontrolle etc. 3

32 Spezifische Betreuung von Entwurzelten Die Klienten zeigen oft eine starke Ambivalenz: Einerseits brauchen sie feste Strukturen und enge Anbindung, aber dann wieder weigern sie sich, in so einen Schema zu leben. Sie testen häufig die Grenzen aus. Krisen und Wohlbefinden hängen direkt mit Strukturverlusten zusammen! Hier ist Teameinigkeit Bedingung. Personelle Anforderungen an die Betreuung Die Betreuer sollten Struktur und Autorität vermitteln können, am Besten schon durch ihr auftreten Viel Einsatz und Engagement sind gefordert Ohne das der Betreuer dafür etwas zurück haben möchte Der Betreuer benötigt Gespür wie eng die Strukturen und die Anbindung sein darf.( Achtung durch zuviel kann auch Überforderung entstehen) Ein softer Betreuungsstil wird vom Betreuten ohne Hemmungen ausgenutzt! Und ist ein guter Weg in die nächste Krise. 4

33 Personelle Anforderungen an die Betreuung Ein gefühlswarmer, klarer, wohlwollender Betreuungsstil ist wichtig Dennoch ist Konsequenz das A&O Wohlwollen muss von Schwäche unterscheidbar sein! Es muss eine Eindeutigkeit auf allen Ebenen der Kommunikation geben. Ungeeignet sind vorübergehende Aushilfskräfte Teamfähigkeit Bereitschaft zur Elternarbeit Maßnahmen zur Entwicklung einer positiven Identität und zum Erweitern und Erhalten positiver Ressourcen Fotos und Gespräche über die Ursprungsfamilie Insbesondere über Bezugspersonen der Kindheit Genogrammarbeit! Falls möglich die Eltern mit einbeziehen Zum Aufbau der positiven Ressourcen empfiehlt es sich direkte Bezüge zur familiären Identität herzustellen z.b. Mutter konnte leckeren Kuchen backen, mit dem Betreuten auch Kuchen backen.. 5

34 Nach Bildung der Hypothese, Bindungsaufbau- aber wie? Bindung benötigt Zeit! Bindung muss ehrlich sein, ich muss den zu Betreuenden mögen! Der Stiefmutterkonflikt muss vermieden werden! Wie setzen wir das nun in die Praxis um? 1. Phase, Dauer etwa 6 Wochen Körperkontakt Keine anspruchsvollen Diskussionen Den Tag mit Kleinkindritualen gestalten Wenige, aber praktikable Grenzen Keine aggressiven Symbole zulassen( Musik, Kleidung etc.) 6

35 2. Phase etwa ab der 7. Woche Regeln und Grenzen werden konsequent eingeführt Die Bindungsperson hat Vorbildfunktion Werte, Normen und Regeln werden nur über die Identifikation mit der Bindungsperson übernommen. 3.Phase Aufbau einer positiven Identifikation Informationserfassung über die Lebensgeschichte des Jungerwachsenen( weitere Datenerhebung) Informationen über die Eltern ( keine Beziehungsgeschichten ) Übertragung von Eigenschaften der Eltern auf die Jungerwachsenen 7

36 4. Phase Reifung Etwa Monate benötigen die Jungerwachsenen zum Nachreifen Jetzt beginnt die Phase des Ablösens Es beginnt nun mehr und mehr der Kopf zu arbeiten. Die nutzbaren Ressourcen der Ursprungsfamilie müssen genutzt werden. Die Bindungsperson spielt aber dennoch weiter eine wichtige Rolle im Leben des Jugendlichen Eine Woche bei Dock 4 ( etwa in der zweiten Phase/dritten Phase der Anbindung) Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Frühstück Frühstück Musik (Trommeln) Frühstück Frühstück Sport Thai-Chi Sport Thai-Chi Arbeit/Stefan+ Tim bis 15:00Uhr Arbeit Musik (Tommeln) Kuscheln!/ Stefan, Tim Benny bis 15:00UhrV/M Arbeit/ Stefan, den ganzen Tag Arbeit/ Tim schwimmen Werken/ Stefan V/M Werken Stefan V/M Mittag Mittag Mittag Mittag Mittag Arbeitsproben, Papier, Holz Metall Spiele Kreativ Tag Spiele Vorbereitung auf das Wochenende 8

37 Das besondere Angebot in Dock 4 Thai Chi zum Erlernen von Körperwahrnehmungen Trommeln zum Fördern von Kreativität und zum Spaß haben Schwimmen als Einzelmaßnahme, dient dem Bindungsaufbau Arbeitsproben entsprechend dem Rahmenplan Spiele und kreatives Arbeiten dient dem Bindungsaufbau Gemeinsames Frühstück sich wohl fühlen, heimisch fühlen Immer wieder Gelegenheiten für die Einzelarbeit anbieten Methodik und Angebote Der Rahmenplan für den besonderen Berufsbildungsbereich unterscheidet sich im Aufbau nicht von unseren Rahmenplänen im Berufsbildungsbereich. Die langfristige Zielsetzung ist gleich, das Grundgerüst an Arbeitsinhalten auch. Methodik und begleitende Themen und Angebote unterscheiden sich sowie die Anforderungen an das Personal und die räumliche Ausstattung. 9

38 Jung, herausfordernd, ver-rückt, was nun? Anregungen für die sozialpsychiatrische Praxis am 3. Dezember 2013 in Köln Gesprächsforen Coffee to speak - Praxisbeispiel 1 (Moderation: Elisabeth Graw) - Praxisbeispiel 2 (Moderation: Prof. Dr. Wolfgang Schwarzer) - Wohnen (Moderation: Heidrun Helldörfer) - Lebensgestaltung (Moderation: Steffen Hensel) - Erwartungen auf verbandlicher und politischer Ebene (Moderation: Corinna Tröndle) In den fünf Gesprächsforen fanden intensive Diskussionen und ein reger Erfahrungsaustausch u.a. zu folgenden Themen statt: Keine Regeln wenige Regeln, wie gehen wir mit Regeln und dem Nichteinhalten von Regeln in der Arbeit mit jungen psychisch erkrankten Menschen um. Regeln, Orientierung, Klarheit und individuelle Absprachen sind wichtig und notwendig. Der Schutzraum im eigenen Wohnraum, in der Wohngruppe, wo sind Grenzen, Notwendigkeit einer klinischen Behandlung. Positive Verstärkung und Ermutigung als wesentliches Element in der Arbeit mit jungen Menschen. Verbindliche Tagesstruktur: Anreiz und Motivation zum morgendlichen Aufstehen, zum pünktlichen Start in die Schule, zur Arbeit, zum Praktikum oder zum gemeinsamen Frühstück. Unterstützung durch kontinuierliche Anwesenheit von Mitarbeitern. Klarheit und Eindeutigkeit von Mitarbeitenden, einen sicheren Halt bieten. Haltung der Mitarbeitenden zur Arbeit mit jungen psychisch kranken Menschen. Konstante und verlässliche Beziehungen, feste Ansprechpartner. Stationäre Wohnangebote ambulante Wohn-und Betreuungsangebote, individuelle Bedarfe und entsprechende Hilfen als Basis, verschiedene Angebote, Wahlmöglichkeit. Wieviel können wir den jungen Menschen zumuten und zutrauen? Gegenseitiges Vertrauen als Grundlage der Beziehung. Die Anforderungen an Betroffene sind vergleichsweise viel höher, weil sie ihre Lebenswelten umfangreicher gestalten (müssen) als nicht-behinderte. Führt der Druck von Mitarbeitern kompakte Leistungen in definierter Zeit mit zeitlich befristeten Unterzielen zu erbringen wirklich zu selbstbestimmter Lebensgestaltung? Ressourcen als Basis für die Rückkehr bzw. der Wechsel aus dem Schutzraum der Einrichtung in den ungeschützten Sozialraum der Gemeinde. Betriebsblindheit wegen überwiegender Kontakte und Bezugspunkte im psycho-sozialen Hilfesystem.

39 Die Netzwerkbildung Sozialraum ist eine zentrale Herausforderung. Für den erforderlichen intensiven Kontakt mit Multiplikatoren im Sozialraum fehlen personelle Ressourcen. Der Aufwand bei Kontaktaufnahme und Begleitung von Kooperationspartnern in Betrieben oder in sozialen und kulturellen Vereinigungen wird von Kostenträgern und Vorgesetzten häufig unterschätzt. Sportvereine können motiviert werden, sich für Menschen mit Behinderung zu öffnen. Wo können wir von den jungen Wilden lernen? Folgende Themen wurden benannt, die auf verbandlicher und politischer Ebene bearbeitet werden sollen: Schnittstelle Eingliederungshilfe/Jugendhilfe: Übergänge sind problematisch, Folgerung: Mehr Vernetzung zwischen Jugendhilfe und Psychiatrie. Problemanzeige: Keine Refinanzierung der gestiegenen Kosten (Personalkosten, Nebenkosten). Junge Erwachsene möchten keine Diagnose und nicht mit Psychiatrie in Verbindung gebracht werden. Prävention an Schulen, Jugendhäusern, Streetwork sollte verstärkt werden. Fachleistungsstunden im stationären Bereich? Finanzierung problematisch. Abstimmung der Kostenträger (nicht Aufgabe der Einrichtungen). Mehr gemeindepsychiatrische Verbünde. Fachkräftemangel aufgrund der ungünstigen Arbeitszeiten und schlechte Bezahlung.